You are on page 1of 44

LAPORAN SOSIALISASI SD

INKLUSIF
INSTRUMEN EVALUASI DIRI
ASSESMENT
RPP MODIFIKASI
RUBRIK PENILAIAN UNTUK ABK

SDN SEKARAN I
KECAMATAN KASIMAN KABUPATEN
BOJONEGORO

INSTRUMEN
EVALUASI DIRI

SEKOLAH PENYELENGGARA
PENDIDIKAN INKLUSIF

UNTUK SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR SEKARAN I Kec
KASIMAN

DATA UMUM SEKOLAH
1. Nama Sekolah
2. Nomor Identitas Sekolah
(NIS)
3. Nomor Statistik Sekolah
(NSS)
4. Alamat Sekolah
a. Jalan dan No,
Desa/Kampung
b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota
d. Provinsi
e. No Telp, dan faksimili
f. Alamat E-mail (kalau ada)
5. Status Sekolah*)(pilih yang
sesuai)
6. Tahun Berdiri Sekolah
7. Nama yayasan (untuk
sekolah swasta)
8. No. Akte Pendirian yayasan
(swasta)
9. No. Surat izin pendirian
sekolah
10.
Luas tanah sekolah
(m2)
11.
Luas bangunan
sekolah (m2)
12.
Status Kepemilikan
tanah dan bangunan
sekolah*)(pilih yang
sesuai)

13.
Status Akreditasi
sekolah dan Tahun
14.
No. Surat ket.
Akreditasi sekolah
15.
Visi sekolah
16.
Misi Sekolah

SDN SEKARAN I

101050512020

JL.Wonosari No.10 Sekaran
Kasiman
Bojonegoro
Jawa Timur
1. Negeri *
2. Swasta
1930

2340M2

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Milik Pribadi
Milik yayasan / wakaf
Milik pemerintah
Menyewa / hak pakai
Menumpang
Lainnya :
…………………….
B Tahun 2007
Dd025167

Kabupaten / kota e. Pernah 3. Desa / kampung c.Pd 19601209 197907 2 002 PEREMPUAN Bojonegoro.S. Tempat dan tanggal lahir 5. Nomor hp dan alamat Email 10. Provinsi f.Tidak Sering 1. Nomor Telp dan faksimili g. Kecamatan d. Nama lengkap (dengan gelar) 2. Pengelola program inklusi*) 11.IDENTITAS KEPALA SEKOLAH 1. Pernah 2.Pernah .Tidak Sering 1. N I P (NIK bagi swasta) 3.9 Desember 1960 Pembina TK I / IV b S1 Bahasa Indonesia 1 Oktober 1999 Islam Desa Kawengan Kec.Tidak Sering 1. Peserta sosialisasi / diklat inklusi*) b. Inklusif a.Kedewan Bojonegoro Jawa Timur 082142982725 1. pernah 2.Tidak pernah 2. Pernah 3. Pernah 3. Studi banding ke sekolah Inklusi*) d. b. Pembicara tentang inklusi*) c. Keterangan lain ( jika ada ) DEWI SRI LESTARI. Pendidikan terakhir 7. pernah 2. Jalan dan No. Jenis kelamin 4. Alamat Tempat Tinggal Kepala Sekolah a. Pangkat / Golongan 6. Agama 9. Pengalaman dalam pend. Jabatan Kepala Sekolah sejak tahun 8.

Ruiang Komite Sekolah 8. 12 Ruang kantin . Perpustakaan 15 Ruang Komputer ( IT ) 16 Ruang . Ruang Tamu 6. Ruang Guru 4. untuk Pembina jalan 14 Ruang . sekolah 13 Ruang kelas . Kamar mandi 18 Instalasi Listrik . Ruang Uks 7. tidak V Luas (m2)/ Jumla h Fungsi ya tidak V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V . Ruang aula /Gedung Serba guna 10 Ruang Gudang . Ruang wakil kepala sekolah 3.DATA KHUSUS SEKOLAH ( Data Kuantitatif ) 1. Ruang layanan Bimbingan / Kons 5. Ruang Pos Keamanan 9. 11 Halaman Sekolah . Data sarana dan prasarana sekolah N o Jenis Sarana prasarana Ruang Kepala Sekolah 2. Laboratorium 17 Ruang WC / . 19 Instalasi air / PAM Keberad aan Ada 1.

Ya Td. 4. 3. 5. 2. 22 . an Yay. Data Guru Pembibing Khusus / Guru Kunjung ( kalau ada ) No Nama L/P Latar Keahlia Status Pendidik n (PNS . 7. Jenis SDM Juml ah Status Ketenagaan PN Ttp. 6.Tt S y p 4 2 Tingkat Pendidikan S1 Dip SLT >SLT > I A A 6 Guru 6 Karyawan 1 Jumlah 7 3. 2. Data Tenaga Penuduk Dan Kependidikan No 1. Relawa n) 1. Kesiswaan ( tahun pengisian data ini ) Untuk SD / MI Bertug as Di sekola h ini sejak tahun .. 20 . 21 . Kontra k. Khusus Ttp . Jaringan Telepon V Jaringan Internet V V V Lain – lain (sebutkan) 2. 4.

Data Siswa Anak Berkebutuhan Khusus ( ABK ) Urutkan dari kelas I sd Kelas VI sesuai dengan data isian butir 4 diatas. 6. 5. I II III JUMLA H Jumla h Siswa semua Jumlah Siswa anak berkebutu han khusus (ABK) 5. 4. Lahir Saat ini duduk di kelas Jenis Kelaina n/ hamba tan yang dialami anak Gejala fisik / Perilaku lain yang bermas alah . I II III IV V VI JUMLA H 11 14 7 13 21 20 85 Jumlah siswa anak berkebutu han khusus ( ABK ) Jumla h Siswa tidak naik kelas - Jumlah siswa putus sekola h Jumlah siswa katego ri miskin - - Jumla h Siswa tidak naik kelas Jumlah siswa putus sekola h Jumlah siswa katego ri miskin Untuk SMP . N o 1. 2. SMA . 2. 3. MA No Kelas 1. 3. SMK . 3.No Kelas Jumla h Siswa semul a 1. Nama anak L/ P Umur / Tgl. 2.

1 9.4. 2. 1 2. 9. 1 3. 6. 2 0. 6. 1 5. 3. 1 7. 1 1. 4. 5. 7. 8. 1 8. Sumber Jumlah ( RP Dari jumlah Pembiayaan ) tsb. 5. 1 6. Berapa Sekolah ( untuk alokasi dana sekolah negeri luar untuk gaji ) penyelengga raan Pendidikan Inklusif ( jika ada ) APBN APBD Provinsi APBD Kab/ kota Orang tua/ wali siswa Sumber lain . 1 0. Data Pembiaan Sekolah Tahun Sedang Belajar No 1. 1 4.

kab/kota) Jumlah besarnya dsana subsidi Keteranga n (kalau ada) .JUMLAH 7. prov . Dana Subsidi Program Inklusi yang pernah diperoleh ( kalau ada ) No Tahun Menerima subsidi Instansi pemberi subsidi (pusat .

Diputuskan sendiri oleh kepala sekolah b. Tahun mulai membuka program inklusi 2. Proses Penetapan sebagai coordinator program inklusi 4. Ditetapkan melalui rapat dewan guru a. Instansi yang mengeluarkan SK (Surat lainnya) 4.Tahun b. Masa jabatan manajer / coordinator program inklusi a. tulis nomor dan tanggal sk) 3. Dirangkap oleh kepala sekolah b. Dirangkap oleh wakil kepala sekolah c. Nama manejer / coordinator program 5. Ada guru khusus yang ditugaskan d. KELEMBAGAAN 1. Pendidikan terakhir coordinator program B. Tidak ada Dokumen a. Ada berapa tahun………. Tahun mulai mendapat tugas coordinator 7. SK kepala sekolah b. Legalitas manajer / coordinator program inklusi 3. Surat Tugas c.PROFIL PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSIF A. Landasan ( SK ) Penyelenggaraan (kalau ada . SK penugasan coordinator program (kalau ada) 6. Tidak ada koordinataor / manajer a. UMUM 1. Tidak ada masa . Diputuskan oleh kepal dan WKS c. Manajer / coordinator program inklusi 2.

Tidak ada a.5. Ada b. Kurikulum yang digunakan untuk ABK program inklusi a. Ada b. Ada b. Tidak ada C. Kurikulum lainnya a. Kurikulum umum (KTSP . Tidak ada a. Kurikulum 1994 c. Tidak ada a. Dokumen program jangka panjang untuk pengembangan program inklusi Dokumen program tahunan untuk penyelenggaraan program inklusi Dokumen buku pedoman penyelenggaraan pendidikan inklusi Sekolah memiliki program peningkatan klemampuan guru dalam implementasi program inklusi Sekolah menylenggrakan pertemuan internal secara berkala / periodic untu membahas penyelenggaraan program inklusi Sekolah Menyelenggarakan pertemuan secara berkala / periodic dengan orang tua siswa dan stakeholder lainnya untuk membahas penyelenggaraan program inklusi Sekolah memiliki notulen hasil-hasil pertemuan yang membahas penyelenggraan program inklusi jabatan a. 10. 11. Kurikulum yang digunakan disekolah ini 2. Ada b. 7. Tidak ada a. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN 1. Tidak ada a. Ada b. Ada b. Kurikulum khusus (KTSP Dimodifikasi) b. Tidak ada a. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) b. 6. Ada b. 9. 8.

b. Tidak ada . tanpa modifikasi) Ada (lampiran contoh) Tidak ada Ada (lampirkan contoh) Tidak ada Kelas regular sepanjang waktu/hari Kelas regular bagian waktu dan kelas khusus sebagian waktu Kelas khusus sepenjang waktu/hari Bimbingan khusus diluar jam sekolah Lainnya……… Tersedia media khusus/berbasi s ICT Tidak tersedia media khusus Ada (contoh laporan tambahan) Tidak ada Ada Tidak ada D. a. b. b. a. a.KETENAGAAN 1. b. Ya ( jumlahnya………) b. Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran individual (PPI) untuk ABK program inklusi Sekolah memiliki pedoman khusus penilaian hasil pembelajaran untuk ABK program inklusi Modal pengelolaan kelas yang digunakan disekolah ini untuk siswa ABK program inklusi (bolah lebih dari satu) 4. 7. Semua guru b.3. b. a. 6. 2. Sekolah memiliki program supervise internal terhadap pelaksanaan pembelajaran program inklusi a. Sekolah membuat laporan hasil belajar tambahn khusus untuk ABK program inklusi 8. 5. a. d. Sebagian guru a. c. b. Jumlah guru yang dilibatkan dalam pengelolaan program inklusi Sekolah inklusi memiliki Guru Pembimbing Khusus / atau guru pendamping / a. Media pembelajaran yang digunakan untuk siswa program inklusi e.

Laporan atau informasi dari orang tua d. Jika Ya. Digunakan (lampirkan data hasil tes) b. 2. penetapan status ABK oleh sekolah menggunakan dasar apa ? (boleh lebih dari satu a. Tidak ada E. Ya b. Ada b. Hasil . PNS / guru tetap yaaysan b. apa status Guru Pembimbing Khusus / Guru Pendamping / Terapis / lainnnya tersebut Program Inklusi memiliki tenaga ahli bidang Psikologi yang bukan berstatus guru disekolah yang bersangkutan a. Guru sendiri c. pelaksana tes kecerdasan (tes psikologi lainnya) tersebut dilakukan oleh 3. Sekolah melaksanakan tes kecerdasan (tes psikologi lainnya) kepada ABK program inklusi Jika Ya. jika ya berapa jumlahnya Jika ya .3. Lainnya : ………. Tidak digunakan a. Guru tidak tetap a. terapi selainnya . Guru SLB terdekat c. KESISWAAN 1. 4. Jika tidak ada tes khusus. apakah data hasil tes psikologi tersebut digunakan oleh sekolah untuk keperluan pembelajaran 4. Tidak a. Tanaga profesional (psikolog / biro/ lembaga resmi) b. Pengamatan terhadap perilaku anak c. Prestasi / hasil pembelajara n siswa b.. a.

……………. Ada b.identifikasi khusus yang dilakukan guru e. apakah data hasil a. Ya b. Sekolah memiliki ruang kelas tersendiri untuk pelayanan khusus siswa ABK program inklusi Jika ada ruang tersendiri. Papan tulis / white board c. ……………. ……………. sarana yang tersedia diruang tersebut meliputi (bisa lebih dari satu pilihan) a. SARANA PRASARANA 1. Beberapa meja dan kursi b. 11.……. …………… F. Tidak ada a. 10. 8. …………… Pembinaan bakat khusus apa saja a. Buku perpustakaan kelas . b. 12. Tidak 5. 6. …………… yang diberikan sekolah untuk siswa c. orang yang tidak naik kelas (tahun berjalan) Jumlah siswa ABK program inkklusi ………… orang yang tidak lulus UN (tahun berjalan) Nilai rata-rata tertinggi UN yang pernah diraih siswa ABK program inklusi Nilai rata-rata terendah UN yang pernah diraih siswa ABK Program inklusi Kegiatan extrakurikuler yang a. 2. 7. …………… b. Lainnya sebutkan : a. Tersedia b. Tidak pemeriksaan kesehatan ABK tersedia program inklusi tersedia Jumlah siswa ABK program inklusi …. Apakah sekolah melakukaan pemeriksaan khsus bidang kesehetan untk ABK program inklusi Jika Ya. Almari buku d. inklusi d. …………… ABK pada saat ini (kalau ada) d. 9. didikuti oelh sisawa ABK program c.

c. 3. Lemari catalog c. Ada memadai b. Tersedia tidak memdai c. Jika tidak tersedia ruang tersendiri. Komputer d. Tersedia memadai b. Sarana yang tersedia di ruang perpustakaan (pilih yang sesuai) 6. pelayanan khusus ABK dilakukan dimana (boleh lebih dari satu) Sekolah memiliki sarana dan prasarana perpustakaan sekolah 5. Tidak tersedia a. b. h. a. f. Sekolah memiliki vasilitas pembinaan bakat dibidang seni berikut ini (pilih yang sesuai) j. g. i. Tidak ada a. e. h. b. a. f. d. Basket Volly Futsal / sepak bola Bulu tangkis Tenis meja Lintasa atletik Lapangan olahraga indoor …………… Seni music Seni lukis Seni tari Seni panggung / drama Lainnya : . e. ………………… a. 8. Jaringan internet e. Komputer / laptop LCD / OHP AC Alat peraga / media pembelajaran Alat permainan / terpati edukatif Lainnya sebutkan : Dikelas regular Diruang guru Diruang UKS Lainnya : a.e. AC b. Ada tidak memadai c. d. b. d. c. Sekolah memiliki tempat / kebun praktek bidang perkebunan / pertanian / perikanan Sekolah memiliki vasilitas pembinaan bakat olahraga seperti berikut ini (pilih yang sesuai) 7. g. 4. c.

IDENTIFIKASI DAN ASSESMEN ABK No Indikator 1. Kesulitan dan lambat belajar (normal tapi prestasi ya tdk _ _ _ _ Keterangan (isian kualitatif sesuai indicator) Jumlah ………………… ……… Jumlah ………………… ……… Jumlah ………………… ……… Jumlah ………………… ……… Jumlah ………………… ……… Jumlah ………………… ……… Jumlah ………………… ……… Jumlah . Gangguan wicara / komunikasi d.IMPLEMENTASI PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSI DI SEKOLAH I. Apakah di sekolah ini ada anak berkebutuhan khusus (ABK) Berapa jumlah keseluruhan ABK di sekolah ini Berapa % jumlah ABK disbanding jumlah total siswa Dari jumlah tersebut . ada berapa jenis kelainan / hambatan : 2. Gangguan pendengaran c. Kecerdasan tinggi (indikasi cerdas istimewa) f. Gangguan penglihatan (berapa anak .) b. dst. Gangguan gizi dan motorik (cacat fisik / tunadaksa) g. 3. Gangguan emosi dan sosial (indikasi tunalaras/nakal) h. a. 4. Kecerdasan rendah (indikasi tunarahita) e.

rendah) i. Gangguan konsentrasi / ADHD (indikasi Autis) j. Lainnya (sebutkan) : ………………………… ………….. _ _ _ _ Lampirkan contoh hasil . siapa saja yang di ikutkan dalam pembahasan kasus Apa ada dokumen tertulis hasil pembahasan kasus Apa ada kesulitan dalam identifikasi dalam assesmen ABK ………………… ……… Jumlah ………………… ……. hasilnya digunakan untuk apa Apa ada proses pembahasan hasil identifikasi / assesmen ABK Kalau ada . 11. 9.. Jumlah ………………… ……. 13. 6. 10. 8. 5.. 12. Apa ada seleksi / assesmen khusus dalam penetapan ABK Apa dibantu tenaga professional dalam seleksi ABK Apa seleksi ABK dilakukan sebelum siswa masuk Alat / Instrumen / tes apa yang digunakan seleksi ABK Jika dilakukan assesmen . 7.

PEMBELAJARAN DAN PELAYANAN KHUSUS ABK No. waktu. 8. cara. KURIKULUM . siapa yang dilibatkan dalam modifikasi kurikulum Apa ada modifikasi tujuan (SK-KD. tenpat. INDIKATOR 1. cara. media) Apa ada modifikasi penilaian hasil belajar bagi ABK (isi. Ya Tdk - Keterangan (isian kulatitatif penjelas sesuai indikator) . 11. 6. Apakah sekolah melakukan modifikasi kurikulum bagi ABK Jika Ya. 5. alat) Apa ada modifikasi silabus Apa ada modifikasi rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP) Apa guru menyusun RPP khusus atau program pembelajaran individual (PPI) untuk ABK tertentu Apa ada dokumen tertulis RPP yang dimodidfikasi dan atau PPI Apa guru mengalami kesuliatan dalam modifikasi kurikulum Apa guru mengalami kesulitan dalam 2. 7. 10. dan indikator) Apa ada modifikasi materi pembalajaran (pokok bahasan) Apa ada modifikasi proses pemeblajaran (waktu. 4. sumber.II. 3. 9. 12.

- Ya Tdk - - Ketranangan (isisan kualitatif penjelas sesuai indikator) . pelayanan terapeutik apa saja yang disediakan sekolah Apaka layanan khusus bersifat harian atau berkala III.13. 17. 16. sekolah melibatkan orang tua ABK Dalam menyusun pernecnaan pembalajaran untuk ABK sekoalh melibatkan : a. pihak lain (sebutkan kalau ada) : 2. kepala sekolah b. guru pembimbing khusus / guru kunjung / guru SLB f. - KOLABORASI DALAM PEMBELAJARAN No. guru mapel lain d. Dalam asesmen anak. 14. guru kelas c. modifikasi RPP Apa guru mengalami kesulitan dalam pelaksanaan pembelajaran Apa guru mengalami kesulitan dalam evaluasi pembalajaran Apa sekolah menyediakan layanan bersifat terapeutik Jika Ya. INDIKATOR 1. orang tua ABK e. 15.

……………………… ……… Dalam pelaksanaan pembelajaran untuk ABK sekolah melibatkan a.. Apa ada program khusus untuk pembinaan bakat / ya tdk _ Keteranga n (isian kualitatif sesuai indicator) . 2. Sekolah melibatkan tenaga professional dari luar dalam pengelolaan ABK (dokter.3. 5. Guru pembimbing khusus / guru kunjung / guru SLB e. guru kelas b. guru SLB. guru mapel lain c. siapa yang _ melakukan tes bakat / minat khusus tsb. psikolog. 3. dll) Sekolah menggunakan tenga khusus dari luar sekolah untuk membantu mengemebangkan keterampialan dan bakat khusus ABK IV. Pihak lain (sebutkan kalau ada) : ……………………… ……. 4. No 1. herapist. orang tua ABK d. PEMBINAAN BAKAT DAN MINAT KHUSUS ABK INDIKATOR Apakah sekolah melakukan tes bakat / minat khusus pada ABK Jika ya .

kendala apa yang paling dirasakan sekolah _ _ _ _ _ _ _ _ . 5. tari . Kesenian (seni suara . bakat / minat khusus apa saja yang dipilih ABK dan fasilitas sekolah saat ini : a. musik . 6 7. 9. darai mana sumber biaya khusus tersebut diperoleh Apa sekolah merasa menghadapi kendala dalam pembinaan bakat / minat khusus ABK Jika ya . dalam bentuk apa saja promosi dilakukan Apa sekolah mengeluarkan biaya khusus untuk pembinaan bakat / minat ABK Jika ya . Olahraga ( sebutkan ) b. 10. 11. Lainnya (sebutkan) : ………………………… ………… Jika ada pembinaan bakat . 8. Ketrampilan kerja (sebutkan) e. Sebutkan) c.4.dll. minat ABK Jika ada . apa sudah ada hasilnya Apa sekolah melakukan promosi karya / prestasi ABK Jika ya . Kerajinan (sebutkan) d.

SUMBER DAYA MANUSIA ( GURU DAN NON GURU ) No. 3. berapa orang tenaga therapist tersebut Jika ya . 7. dll) Apa GPK merupakan pegawai disekolah ini Apa sekolah mengaji GPK secara rutin bulanan Apa sekolah mempunyai tenaga therapist khusus untuk ABK Jika ya . Dst) Apa bidang keilmuan GPK disekolah ini (psikologi. PLB. 12. Ya Tdk - - - - - - _ _ _ _ Keteranga n (isian kulatitatif sesuai indikator) . 11. INDIKATOR 1. 5. 9. 6. 8. Apakah sekolah mempunyai tenaga guru pembimbing khusus Jika Ya.V. 4. berapa jumlah GPK disekolah ini Apa kualifikasi pendidikan mereka (SLA / Dip / S1. 10. apa sekolah menyediakan gaji khusus untuk mereka Apa keberadaan GPK sangat diperlukan disekolah ini Apa sekolah ini memerlukan tenaga therapist khusus untuk ABK Apa guru disekolah ini telah mendapatkan pelatihan khusus tentang pendidikan inklusif 2.

_ ya tdk Keteranga n (isian kualitatif sesuai indikator) .13. 16. 4. 15. 14. SARANA DN PRASARANA ( Aksebilitas fisik ) No INDIKATOR 1. Apakah pelatihan tersebut cukup membantu dalam mengelola program pendidikan inklusif Apakah guru – guru di sekolah ini masih memerlukan tambahan pengetahuan / keterampilan pendidikan inklusif Materi apa yang sangat _ dibutuhkan untuk mendukung keberhasilan program inklusi di sekolah ini Apa sekolah ini mempunyai guru berlatar pendidikan psikologi / PLB VI. Untuk semua jenis ABK 2. 3. Sekolah mempunyai ruang khusus untuk penganan ABK Lingkungan fisik sekolah aksesibel untuk mobilitas ABK Bangunan sekolah telah dilengkapi dengan sarana dan prasarana khusus untuk ABK Sekolah mempunyai sarana / media pembelajaran khusus ABK sebagai berikut : a.

Untuk peserta didik tunadaksa (cacat fisik dan motorik) g. Pengadaan ruang khsusu untuk pengelola program inklusi c. Pengadaan ruang khusus untuk layanan ABK b. RAB sekolah telah memasukkan pembiayaan program inklusi Program inklusi yan dibiayai sekolah meliputi : a. Untuk peserta didik tunanetra c. INDIKATOR 1. Untuk peserta didik tunarungu d. Penyediaan sarana Ya Tdk Keteranga n (isian kualitatif sesuai indikator) . Peserta didik autistic dan lainnya Sekolah mempunyai ruang khusus pengelola program inklusi VII. Peserta didik cerdas istimeawa dan bakat istimewa h. 2. Untuk peserta didik tunawicara e. PEMBIAYAAN PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSIF No. Untuk peserta didik tunagrahita dan lambat belajar f. Peseta didik tunalaras i. b.5.

Dari pemerintah pusat b. Dari tokoh masyarakat / dermawan. Guru pembimbing khusus / pendamping / kunjung i. …………………………… ……….3. Lainnya (sebutkan) : …………………………………… VIII. MANAJEMEN PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSIF No INDIKATOR Ya Tdk Keteranga n (isian kualitatif . Biaya penyelenggaraan dan asesmen ABK g. Dari pemerintah provinsi c. dll g. Sekolah mengusahakan dana khsus untuk membiayai program inklusi dari berbagai sumber : a. Biaya penyusususan pemeblajaran khsus h. Dari orang tua ABK e. Dari iuran rtin sekolah (komite sekolah) f. Peneyediaan sarana / media pembelajaran khsus ABK e. Dari pemerintah kabupaten / kota d. Biaya rapat-rapat koordinasi k.. Biaya pengelola program inklusi j. aksesbilitas ABK d. Biaya lainnya (sebutkan) . Penyediaan beasiswa bagi ABK f.

4.. 2.. Dari Dikpora Kecamatan setempat (berupa…….... 6..sesuai indikator) 1.. 7. Sekolah mempunyai pengelola khusus program inklusi Pengelola program inklusi tergambar dalam struktur organisasi sekolah Sekolah menyelenggarakan sosialisasi kepada warga sekolah tentang penyelenggaraan pendidikan inklusif Sekolah mempunyai program tertulis dalam peneyelenggaraan pedndidikan inklusif (program tahunan..) b. ataua lebih) Sekolah melakukan monitoring dan evaluasi secara periodik terhadap pelakasanaan program inklusif Sekolah melibatkan SLB terdekat dalam penyelenggaraan pendidikan inklusif Lampirkan . Dari kepala sekolah atau komite sekolah (berupa……. 3. Dari Dikpora Kab / kota setempat (berupa. Lainnya sebutkan : …………………………… …. 5.) d.) c. Sekolah memiliki ijin atau surat keterangan lain sebagai alndasan penyelenggara pendidikan inklusi (lampirkan) : a.

Kerjasama dengan puskesmas terdekat d. Lampirkan . Sekolah melakukan MoU (kerjasama) dengan pihak luar sekolah untuk kelancaran pendidikan inklusif : a. Kerjasama dengan lainnya (sebutkan) : ………………………….. Kersama dengan SLB terdekat c.8. Kerjasama dengan perguruan tinggi terdekat b.

dan sebagainya NAMA SISWA YANG DIAMATI(BERDASARKAN NOMOR URUT) 1 2 3 4 5 6 7 8 dst NAMA SISWA YANG DIAMATI (BERDASARKAN NOMOR URUT) 1 2 3 4 5 6 7 8 dst .ASSESMENT Gejala Yang Diamati Merespon dengan emosi dan isyarat sosial b Tidak bias menunjukkan perbedaan eksprsi muka secara jelas C kurang memiliki perasaan dan empeti D ekspresinemo si yang kaku E sering menunjukkan perilaku dan meledakledak F menunjukkan perilaku yang bersifat streotip G sulit untuk diajak berkomunikas i secara verbal H cendrung menyendiri I sering mengabaikan situasi disekelilingny a Gejala Yang Diamati Menulis (disgrafia) A kalau menyali tulisan sering terlambat selesai B sering salah menulis huruf b dengan p.p dengan 9.

2 dengan 5.x.<.3 dengan 8 dan sebagainya Sulit membedakan bangun geometri 9 Anak Autis A kesulitan mengenal dan Gejala Yang Diamati 3.-.>.= b sulit mengoperasika n hitungan/bilang an C sering salah membilang dengan urut D sering salah membedakan angka 9 dengan 6. E sulit menulis dengan urus pada kertas bergaris Nilai setandar 4 8.C hasil tulisannya jelek dan hamper tidak terbaca D tulisannya banyak salah/terbalik/h uruf hilang. 17 dengan 71.3 Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung A sulit membedakan tanda-tanda +.:. Tunagrahita 1 Kecerdasan 2 Ringan: a Memiliki IQ 50-70 (dari WISC) NAMA SISWA YANG DIAMATI (BERDASARKAN NOMOR URUT) 1 2 3 4 5 6 7 8 Dst .

menulis dan berhitung sederhana d Tidak dapat berfikir secara abstrak Perilaku adaptif a Kurang perhatian terhadap lingkungan b Sulit menyesuaikan diri dengan situasi (interaksi social) B. Sedang a Memiliki IQ 25-50 ( dari WISC ) b Tidak dapat berfikir secara abstrak Hanya mampu membaca kalimat tunggal Mengalami kesulitan dalam berhitungsekalipun sederhana Perilaku adaptif c d a b c Perkembangan interaksi dan komunikasinya terlabat Mengalami kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkunganyang baru ( penyesuian diri ) Kurang mampu untuk mengurus diri sendiri NAMA SISWA YANG DIAMATI (BERDASARKAN NOMOR URUT) 1 2 3 4 5 6 7 8 Dst .Gejala Yang Diamati b Dua kali berturut-turut tidak naik kelas c Masih mampu membaca.

Berat a Memiliki IQ 25-ke bawah ( dari WISC ) b Hanya mampu membac a satu kata c Sama sekali tidak dapat berfikir secara abstrak Perilaku adaptif Gejala Yang NAMA SISWA YANG DIAMAATI ( BERDASARKAN NOMOR URUT ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Diamati 1 Gangguan Pelihatan ( TUNANETRA ) 1.Gejala Yang Diamati NAMA SISWA YANG DIAMATI ( BERDASARKAN NOMOR URUT ) 1 2 3 4 5 6 7 8 DST C. Gangguan Penglihatan ( LOW VISION ) : A Kurang melihat ( kabur ) tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter B Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya C Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus D Sering meraba dan tersandung waktu berjalan .

Gangguan Pendengaran (Tunarungu) 1 Kurang pendengara n (hard of hearing) a Sering memiringka n kepala dalam usaha mendengar b Banyak perhatian terhadap getaran c tidak ada reaksi terhadap bunyi /suara di dekatnya d terlambat dalam perkembangan bahasa NAMA SISWA YANG DIAMATI ( BERDASARKAN NOMOR URUT ) 1 2 3 4 5 6 7 8 DST .E F Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/ bersisik/ kering Mata bergoyang terus G Peradangan hebat pada kedua bola mata H Kerusakan nyata pada kedua bola mata 2 Tidak Melihat ( Tunanetra Total ) Gejala Yang Diamati a Tidak dapat membedaka n cahaya 2.

e Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi f Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara 2 Tuli (deaf) a Tidak mampu mendengar .

VI.Siswa dan guru membahas dan menyimpulkan hasil diskusi . III. :32 siswa regular dan 1 siswa ABK yang mengalami Standar Kompetensi : Melakukan operasi hitung bilangan sampai tiga angka Kompetensi Dasar : Melakukan perkalian yang hasilnya bilangan tiga angka dan pembagian bilangan tiga Angka Indikator Keberhasilan :  Melakukan perkalian bersusun dua bilangan dua angkan yang hasilnya tiga angka  Menyelesaikan soal cerita yang berhubungan dengan perkalian dua bilangan dua angka yang hasilnya tiga angka  Menjumlahkan berulang dua bilangan 1 angka (modifikasi)  Menjumlahkan berulang tiga bilangan 1 angka (modifikasi) Tujuan Pembelajaran : Setelah penjelasan dan pemberian contoh dari guru siswa dapat melakukan perkalian bersusun dua bilangan dua angka yang hasilnya tiga angka dengan benar  Melalui diskusi.Siswa mengerjakan soal evaluasi . VIII. siswa dapat menjumlahkan berulang dua bilangan 1 angka dengan benar (modifikasi)  Dengan bimbingan guru. II. siswa dapat menyelesaikan soal cerita yang berhubungan dengan perkalian dua bilangan dua angka yang hasilnya tiga angka  Dengan bimbingan guru.Siswa ABK memasang kartu bilangan untuk menunjukkan hasil penjumlahan berulang di papan tulis (modifikasi) .Guru menyampaikan tujuan pembelajaran yang diharapkan  Kegiatan Inti ( 45 Menit ) .RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN Mata Pelajaran Kelas/ Semester Pertemuan : Matematika : III/1 :1 Peserta Didik kesulitan belajar I. diskusi Kegiatan Pembelajaran:  Kegiatan Awal ( 10 menit) .Siswa memperhatikan pemberian contoh tentang perkalian bersusun dua bilangan dua angka yang hasilnya tiga angka . IV. penugasan. V.Siswa dan guru menyimpulkan materi yang telah dipelajari .Berdoa bersama . VII.Tanya jawab tentang materi sebelumnya .Siswa diajak menyanyikan lagu 1 X 1 .Siswa berdiskusi menyelesaikan soal cerita .Siswa mengerjakan latihan perkalian bersusun .Siswa dan guru membahas latihan .Guru membimbing ABK untuk menjumlahkan berulang dua bilangan 1 angka dengan menggunakan manik – manik (modifikasi) Guru membimbing ABK untuk menjumlahkan berulang tiga bilangan 1 angka dengan menggunakan manik – manik (modifikasi) .Guru memberi penguatan  Kegiatan Akhir ( 15 Menit) . siswa dapat menjumlahkan berulang tiga bilangan 1 angka (modifikasi)  Materi Pokok : Perkalian dua bilangan dua angka dengan hasil tiga angka Penjumlahan berulang 1 angka ( modifikasi) Alokasi Waktu : 2X 35 Menit Metode : Ceramah.Refleksi terhadap proses pembelajaran .

 Penilaian Guru menyampaikan pesan-pesan moral Tindak lanjut Teknik - Tes . 14 Pebruari 2014 Guru Kelas V . Media/ Sumber Belajar  Buku Matematika kelas  Manik-manik  Kartu bilangan  Tabel perkalian Bojonegoro.Lisan .Non tes  BentukTes .Pengamatan X.IX.Tertulis .

24 23 X …. Berapa jumlah kelereng adik seluruhnya ? SOAL EVALUASI ABK 1. Tiap kantong berisi 15 kelereng. 22 X 16 = 3. 4. 15 Lampiran 2 PEDOMAN PENSKORAN SOAL EVALUASI . 4 + 4 = … 3.. 5. 6 4.. 150 butir SOAL EVALUASI ABK 1. 180 2.. 8 3. Adik mempunyai 10 kantong plastic. 12 X 15 = …. 2+ 2+2 = … 4. 352 3. KUNCI JAWABAN SOAL EVALUASI 1. 224 4. 6 2. 5 + 5+ 5 = ….LAMPIRAN I SOAL EVALUASI Kerjakan latihan berikut ini ! 1. 552 5. 2. = 2.. 14 16 X .

masing-masing skor 10. masing –masing skor 10. skor maksimal 50 Nilai Akhir = Skor yang diperoleh Skor maksimal(50) X 100 SOAL EVALUASI ABK Soal 4. skor maksimal 40 Nilai Akhir = Skor yang diperoleh Skor maksimal(40) X 100 .Soal 5.

Modifikasi Unsur cerita (judul. Mnenetukan bagian-bagian cerita yang akan dikomentari Rubrik Penilaian:  Regular : Menentukan unsur/bagian yang dikomentari  Modifikasi : Menentukan bagian-bagian cerita No . Bagian cerita 2. latar) Skor yang diperoleh Nilai akhir= Skor maksimal(3) II. Skor Regular 3 2 1 0 Modifikasi Nilai Kualitatif A = lengkap B = kurang lengkap C = tidak lengkap 3 A x 100 Mengemukakan komentar mengenai buku cerita dibaca dengan alasan yang logis dan bahasa yang santun  Regular : Mengomentari cerita anak yang dibaca siswa No .RUBRIK PENILAIAN ABK PENGETAHUAN I. Criteria Penilaian Regular Modifikasi Keberanian untuk Keberanian untuk tampil tampil Keefektifan kalimat Ketepatan yang digunakan pemasangan gambar Regular 3 2 Skor Modifikasi Nilai Kualitatif A = lengkap B = kurang . Unsur atau bagian tidak lengkap 3. Criteria Penilaian Regular Unsur atau bagian lengkap 2. Bahasa santun Aspek Nilai akhir= Skor yang diperoleh Skor maksimal(10) Descriptor Skor Lengkap Cukup lengkap Kurang lengkap Tidak lengkap Ada alasan logis Ada alasan kurang logis Ada alasan tapi tidak logis Tidak ada alasan Bahasa santun Bahasa kurang santun Bahasa tidak santun 4 3 2 1 3 2 1 0 3 2 1 x 100 KETERAMPILAN Mempresentasikan komentar cerita di depan kelas No . tokoh dan perwatakannya. Alasan Logis 3. Unsur atau bagian tidak sesuai 4. 2. 1. Siswa tidak menulis unsur atau bagian Jumlah skor maksimal 1. 1.

3. Kerja sama Nilai akhir= Descriptor Mendengakan selalu Mendengarkan sebagian Tidak mendengarkan Bertanya dan perpendapat 1 kali Berpendapat saja Bertanya saja Tidak bertanya dan berpendapat Aktif dalam kelompok Kurang aktif dalam kelompok Tidak aktif Skor yang diperoleh Skor maksimal (7) x 100 Skor 2 1 0 3 2 1 0 2 1 1 . 1. 1. Aspek Pendengar yang baik 2. dan mengumpulkan tugas Dua descriptor Satu descriptor Tidak sama sekali 3 Skor yang diperoleh Skor maksimal (6) 2 1 0 3 2 1 0 x 100 KETERAMPILAN SOSIAL No . Bertanya dan berpendapat 3. bersemangat. Aspek Disiplin kesungguhan Nilai akhir= Descriptor Skor Saat membaca (tidak bersuara) Menentukan bagian cerita (tepat waktu) dan berkomentar (sesuai waktu tersedia) Dua descriptor Satu descriptor Tidak sama sekali Mengerjakan latihan. untuk berkomentar Performance saat tampil Jumlah skor secara berurutan 1 lengkap C = tidak lengkap 3 Skor yang diperoleh Nilai akhir= Skor maksimal(3) A x 100 SIKAP Rubruk penilaian sikap : perilaku berkarakter No . 2.