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EVALUACI ÓN DEL ADULTO CON MONOARTRI TI S Y POLI ARTRI TI S
Mar ía Eugenia Alvarez Cor nej o
La hist or ia y ex am en físico cuidadoso y com plet o es el inst r um ent o diagnóst ico
m ás im port ant e en t odo pacient e que se pr esent a con m onoart r it is o poliart r it is.
Los exám enes de laborat or io e im ágenes y raram ent e la biopsia deben usarse com o
com plem ent os para apoyar o descart ar un diagnóst ico.
El clínico debe int erpret ar los hallazgos para r esponder pregunt as cruciales com o:
• Si los sínt om as est án or iginados en el sist em a m úsculo esquelét ico o r eflej an
enferm edades que prim ar iam ent e afect an ot ros sist em as ( enferm edades
neurológicas, enferm edades vasculares et c.)
• Si el com prom iso es art icular o no art icular . Puede haber problem as
m ecánicos localizados o no específicos de t ej idos blandos. Ej m . bursit is
anser ina que sem ej a un problem a int raart icular de rodilla, t endinit is del
ext ensor de pulgar sem ej a un com prom iso de m uñeca. Enferm edades óseas
prim arias ( enferm edad de Paget , ost eom a ost eoide) , infilt rat ivos ( linfom as)
y lít icos ( enferm edad m et ast asica) que pueden provocar dolor r efer ido a la
art iculación.
• Si el pacient e t iene art r algias o art r it is. Art ralgia es el dolor localizado en la
art iculación y art rit is es la ev idencia obj et iva de cam bios inflam at orios.
• Si hay ev idencia de com prom iso de ot ros órganos ( ej m m esenquim opat ias)
o par ece ser un problem a solo art icular.
• Si el pr oblem a art icular es inflam at orio, o no inflam at or io
• Si la enferm edad afect a solo est ruct uras ar t icular es per ifér icas, axiales
( colum na y art iculaciones localizadas cent ralm ent e) o am bas.
Si el m edico est ableció que el problem a es art icular, se deben considerar ot ros
aspect os para delinear el r econocim ient o de la art r it is ( t abla1)
SI NTOMAS ARTI CULARES.
Es im port ant e obt ener una hist or ia det allada del caráct er del dolor art icular,
incluy endo calidad del dolor, t iem po de com ienzo, fact or es que lo exacerban o
rem it en, y duración.
Las dos principales t ipos de art r it is inflam at or ia y no inflam at or ia se dist inguen por
el caráct er del dolor.
• En casi t odas las form as de art r it is inflam at oria, los sínt om as em peoran con
la inm ov ilidad ( rigidez m at inal) .
La r igidez m ás de una hora reflej a
severidad que rara vez ocurr e en ot ras enferm edades difer ent es a la
Art r it is Reum at oide ( AR) .

El dolor de la Art r osis ( OA) , el m ás com ún de las art r it is no inflam at or ias,
usualm ent e es agrav ado con el uso y soport e de peso y aliv iado con el
reposo.
• El com prom iso art icular en la AR es usualm ent e sim ét r ico, m ient ras que la
asim et r ía es frecuent e en la OA, especialm ent e en las grandes
art iculaciones.
• Evaluar , la hist or ia pr evia de dolor art icular o hinchazón, si es único o
m últ iple, sim ét r ico o asim ét rico, m igrat or io o adit ivo, de pequeñas o
grandes art iculaciones.
• Ant ecedent e de t raum a puede apunt ar hacia una fract ura, desgarro
m eniscal, o hem art rosis.
• Dolor present e por sem anas es m enos pr obable que sea por got a aguda o
art r it is bact er iana, pero podr ía ser una got a t ofacea crónica, TBC, art rit is
por hongos o Pelviespondilopat ías ( PEP) .

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Puede reflej ar una enferm edad neurológica. fiebr e r eum át ica. enfer m edad de St ill. • Sínt om as gast roint est inales o genit our inar ios y r ecient e exposición sex ual sugier en puert a de ent rada infecciosa. y enferm edades m uco cut áneas. o r uidos r espirat or ios secundarios a enferm edad pulm onar int erst icial pulm onar. psoriasis. Ot r os hallazgos ext ra ar t icular es: • • I nvest igar pr esencia de nódulos subcut áneos ( nódulos reum at oides. o est a asociado con hinchazón y ot r os signos de inflam ación que se ext ienden por sobre o baj o la art iculación com prom et ida. sinov it is y / o anorm alidad est ruct ural. com o bursit is. Fiebr e alt a t am bién sugiere infección. t endinít is. sequedad ocular y de boca) . o asociación con PEP ( art r it is react iva. o daño m uscular. derram e pleural. alopecia. cuando los m ovim ient os act ivos y pasivos est án dism inuidos.1) • Fiebre. ulceras or ales. o fract ura se debe sospechar cuando el pacient e t iene incapacidad para soport ar peso. sarcoidosis. o enferm edad inflam at or ia int est inal) . sudoración noct ur na. Est os hallazgos incluy en linfadenopat ia. soplos cardiacos. Por ot r o lado. son com unes en pacient es con enferm edades reum át icas sist ém icas. seudogot a) Ot ras enferm edades com o cáncer. enferm edad inflam at oria int est inal) Art r it is Reum at oide y enferm edad de St ill Enferm edad r eum át ica sist ém ica ( vasculit is. y baj a de peso pueden suger ir enferm edad sist ém ica.SI NTOMAS ASOCI ADOS La presencia de sínt om as ext raart iculares puede ayudar a lim it ar el diagnost ico difer encial. La art r it is sépt ica. EXAMEN GENERAL Los hallazgos al exam en general pueden apunt ar a una condición sist ém ica. EXAMEN ARTI CULAR El obj et ivo en el exam en físico es est ablecer la presencia o ausencia de sinov it is y evaluar el rango de m ovim ient o art icular. exant em a viral. art r it is inducida por crist ales. se debe considerar cont ract ura de t ej idos blandos. raynaud.( Fig. hipert r ofia parot idea. aunque febr ículas pueden acom pañar a la art r opat ía por crist ales. per o puede t am bién ser por dolor en la art iculación o t ej idos periart icular es. t ofos) Evaluar piel ya que algunas enferm edades est án asociadas con rush caract eríst ico ( psor iasis. • Debilidad puede ser un sínt om a de un síndr om e com part am ent al o una m ielopat ía aguda. r ush.( Tabla 2) El det ect ar sinov it is lim it a el diagnost ico difer encial a las art r it is inflam at or ias y enferm edades reum át icas sist ém icas. • Signos y sínt om as de com pr om iso m ult isist em ico ( fat iga. La fiebr e sugier e enfer m edades infecciosas o r eum át icas incluy endo: • • • • • • Art r it is infecciosa ( bact eriana o v iral) Art r it is react iv a o post infecciosa ( infección ent er ica. Los m arcadores de sinov it is son: • Hinchazón • Calor sobr e la art iculación • Der ram e art icular Un rango de m ov im ient o act ivo dism inuido con rango de m ov im ient o pasiv o preservado sugier e enferm edad de t ej idos blandos. adenopat ía. per icardico. ulceras orales o nasales. lupus) Art r it is inducida por cr ist ales ( got a. dolor pleur ít ico. y ot ras) 3 .

enroj ecim ient o. uv eít is. I RC o AR son m ás suscept ibles a est as infecciones. Se caract er iza por dolor sev ero. faringe. per o a veces perdidas de conciencia ( sobr edosis de dr ogas. no se recuerda el t raum a art icular. Est as infecciones t ípicam ent e afect an a grandes art iculaciones com o cader as y rodillas. o con un cáncer asociado. t erapia ant icoagulant e. desgarros o r upt uras com plet as de ligam ent os ( ligam ent os cruzados ant er ior o post erior de r odilla) daño en los m eniscos est a asociado con hem art r osis.1)(&&. . Punt os dolorosos en t ej idos blandos son caract eríst icos de la fibrom ialgia ( FM) .21%$&7(5. . A v eces la inflam ación se ext iende a los alrededores de la art iculación que est a prim ariam ent e com pr om et ida. exam en físico y cult iv os de liquido sinov ial ( LS) .67$/(6 El t ípico at aque de got a incluy e los siguient es caract er íst icas clínicas: • I nt ensam ent e inflam at oria. cult iv os de cualquier lesión de piel. esguinces. seguido por St r ept ococo Pneum oniae. lesiones en piel v esiculopust ular es y poliart r algias sin art r it is pur ulent a ( Fig. cer vix.3) El St afilococo Aur eus es la bact er ia m ás frecuent e que afect a art iculaciones adult as ( 60% ) .• • • Enferm edad ocular en algunas enferm edades reum át icas ( querat o conj unt iv it is sicca. Se debe evaluar la sensibilidad. conj unt iv it is y epiescler it is) Algunos t ipos de r eum at ism o poliart icular afect an colum na y t am bién art iculaciones per ifér icas ( PEP) . aunque m ano y t obillos pueden t am bién com prom et erse ( Fig. con pr ót esis art icular. (1)(50('$'325&5.(172$/3$&. ingest a de alcohol o una cont usión) . ent r e ot ras causas. ur et r a o rect o.(17(&210212$575. Los pacient es se present an con uno de los 2 síndrom es: • Tr iada de: t enosinov it is.7. drogadict os EV.2) • Art r it is pur ulent a sin lesiones en piel El diagnost ico se basa en la hist or ia.Ï1*212&2&. t um ores int rart icular es y enferm edad por cr ist ales. hem ocult ivos.$1$12*212&2&.6  En el caso de m onoar t rit is siem pre es im port ant e un diagnost ico precoz para descart ar infección. deform idad y rango de m ov im ient o de colum na en t odo pacient e con dolor art icular.1)(&&. hinchazón e incapacidad. 4 .( Tabla 3) 75$80$ El dat o anam nest ico se r ecoge del pacient e. gonorr heae)  La infección gonocócica disem inada ( I GD) es la causa m ás com ún de m onoart r it is u oligoart r it is en el adult o j oven. Es así que cuando hay hist or ia de t r aum a o perdida de conciencia se debe descart ar una fract ur a o esguince ant es de proceder con el exam en físico de la art iculación. Las fract uras int raart iculares. El sangram ient o int raart icular t am bién puede est ar relacionado a coagulopat ias. Los 3 pr incipales diagnóst icos a considerar son t raum a. Tam bién se debe considerar la enferm edad de Lym e y ot ras enferm edades sist ém icas en el diagnost ico difer encial.&$ ( N. $&(5&$0.&$ Form a m ás dest ruct iv a y pot encialm ent e peligrosa de la m onoart r it is. y m enos fr ecuent e organism os Gram negat iv os. infección y enferm edad por crist ales ( got a y seudogot a) . Los pacient es inm unocom pr om et idos.

m uñecas. En la enferm edad por crist ales de pirofosfat o calcio ( CPPD) o pseudogot a. El derram e puede ser im port ant e cuando la rodilla est a afect ada. 5 ./23$7. La $5puede present arse r aram ent e com o una m onoart r it is en est adios precoces.  (1)(50('$''(/<0( Est adios t ardíos de la enferm edad de Ly m e pueden desar rollar sinov it is m onoart icular . art r it is asociada a enferm edad inflam at or ia int est inal pueden pr esent arse com o m onoar t rit is. El cult ivo del liquido sinov ial o t ej ido es rut inar iam ent e negat iv o. que puede im it ar infección.6 La OA de una sola art iculación. El com pr om iso art icular dist al y de ext r em idades infer ior es predom ina.$6 Las especies de m icobact erias y hongos pueden producir una m onoart r it is progresiva ( cr ónica) y no dolorosa. Más fr ecuent e en episodios recurrent es de ar t rit is got osa.1)(&&.( Fig. El 80% del at aque inicial es m onoart icular. t ípicam ent e com prom et iendo ext r em idades infer ior es. 275$6&$86$6 Las QHRSODVLDVPDOLJQDV\EHQLJQDV y uxt aart iculares o m enos a m enudo. Se requier e un alt o índice de sospecha para est ablecer est e diagnost ico. t um ores en la sinovial o de ot r os t ej idos blandos de la art iculación. t obillo y ocasionalm ent e art iculaciones m ás pequeñas pueden t am bién ser blancos. hom bro.4) La severidad m áx im a del at aque se alcanza en algunas horas. art r it is psoriat ica. especialm ent e en at aques pr ecoses e iniciales. m uñecas y hom bros pueden inflam arse y causar confusión diagnost ica.• • • • pudiendo dar la im presión de art r it is en algunas art iculaciones cont iguas.&2%$&7(5. La art ralgia. y el com prom iso bilat eral de m uñecas es fr ecuent e en ancianos. usualm ent e poliart icular . La SHULDUWULWLVVDUFRLGH t ípicam ent e se pr esent a con dolor e hinchazón rodeando la art iculación del t obillo. El com pr om iso del t obillo o ant epié. Sin em bargo.  $57526.Ï1325+21*2620. rodilla es la m ás frecuent em ent e com pr om et ida. dedos o bursa olecraniana puede ocur r ir inicialm ent e. El diagnost ico debe considerarse si un pacient e fracasa en r esponder a t rat am ient o ant ibiót ico o si los cult iv os de LS fracasan para ident ificar el organism o causant e. m ient ras que las art iculaciones pequeñas del pie pueden parecer com o salchicha debido a la hinchazón del com prom iso óseo periost al.5 ) o en la r odilla. t ípicam ent e ext rem idades infer ior es. la rodilla es la art iculación m ás com prom et ida.$6 Art r it is r eact iva. conocido com o podagra ( Fig. desordenes leucém icos y m ielodisplásicos puede causar dolor m onoart icular. puede acom pañar al er it em a nodoso que puede ocur r ir en infección pulm onar con est os organism os. los dedos. la confirm ación diagnost ica requier e pruebas serologicas.(6321'. aunque usualm ent e asociada con sínt om as lev es y liquido sinovial no inflam at or io ( Leucocit os < 2000 cel/ m m 3) . . puede present arse com o una sinov it is aguda. t enosinov it is o celulit is. el erit em a nodoso sobr e la región t ibial dist al puede serv ir de sospecha diagnóst ica. m ás frecuent e la base del ort ej o m ayor ( 1era m et at arsofalangica ( MTF) . Dificult ades clínicas en el diagnóst ico incluy en la falt a de picadura de B burdorferi o un ant ecedent e de r ush de piel. 3(/9. hongos u ot ros. con com plet a resolución a los pocos días o sem anas aún en no t rat ados. el est ado inm unológico com pr om et ido y viaj e a ár eas endém icas son fact or es de r iesgo. La m uñeca.

y que puede ser m uy dolorosa y casi nunca es erosiva. Puede haber com prom iso cardiaco o del SNC.(1)248('(/3$&. • LUPUS ERI TEMATOSO SI STEMI CO ( LES) Puede com enzar com o poliart r it is que t ípicam ent e es int erm it ent e. ( Fig.( Fig. • ARTRI TI S VI RALES Pueden producir poliart r it is que pueden durar sem anas o m eses. part icularm ent e en ext rem idades inferiores de t ipo m igrat or io. 2/. • 2° det erm inar el N° y t ipo de art iculación afect ada.6.$575. Com prom iso especialm ent e de ext r em idades inferior es.$575. Típicam ent e la art r it is es asim ét r ica. son por 32/. con com pr om iso de m anos esencialm ent e.(17(&2132/.8) • ARTRI TI S GONOCOCI CA No es fr ecuent e el com prom iso poliart icular. • ENFERMEDAD DE BEHCET 6 .*2$575. com prom iso de piel. Ciert am ent e la pr esencia de Ray naud. r espet ando las int erfalangicas díst ales ( I FD) ( Fig. Sospechar en presencia de oligoart r it is generalm ent e de com ienzo agudo.)(5. • ESCLERODERMI A Suele com enzar con infilt ración dolor osa de las m anos y cont ract ur as precoses.1)/$0$725. Cuadr os asociados a la infección por par vovirus B19. nódulos subcut áneos y der ram es pleurales.7.7) • ARTRI TI S PSORI ATI CA En algunos casos puede ev olucionar a una enferm edad poliart icular parecido a la AR. per o se puede pr esent ar. • FI EBRE REUMATI CA Más frecuent e en niños.7. Est e t ipo de art rit is t am bién puede verse en la enferm edad m ixt a del t ej ido conect iv o ( EMTC) . Puede ex ist ir en algunas form as com pr om iso de esquelet o ax ial y de Sacr oilíacas. fiebr e.6  El 60% de las poliart r it is pesquisadas dent ro de un año de apar ición Art r it is Reum at oide ( AR) o pelv iespóndilo art ropat ías ( PEP) ( Tabla 4) • 1er o det erm inar si se t rat a de una art rit is inflam at or ia. nódulos subcut áneos.9) • ARTRI TI S REACTI VA I ncluido el síndr om e de Reit er ( art rit is.63(5. rubéola y VI H son algunos ej em plos.( Fig. hepat it is B.10) • CCPD ( CONDROCALCI NOSI S) Puede pr esent arse en el t ranscurso del t iem po com o poliart r it is cr ónica. conj unt iv it is y lesiones m ucosas o cut áneas) . incluso años ant es or ient a al diagnost ico.( Fig. Puede ex ist ir com prom iso de Sacroilíacas.$ • ARTRI TI S REUMATOI DE ( AR) Com ienza t ípicam ent e con com pr om iso sim ét rico de las pequeñas art iculaciones de las m anos y pies que t ienden a ser las pr im eras en afect arse. En ocasiones se puede pr esent ar con m anifest aciones ext raart icular es com o epiescler it is.7. Pueden ev olucionar a com prom iso poliart icular • ARTRI TI S PSORI ATI CA Cuando hay com prom iso de m anos ex ist e en algunos dedos la apariencia de salchicha que t raduce la art r it is con per iost it is.&$ Cuando hay m ás de 1 o igual o m enor a 3 art iculaciones com prom et idas.6) La afect ación art icular es adit iva y secuencial. La presencia de t ofos ay uda al diagnóst ico. La art rit is suele ser asim ét r ica y con t enosinov it is ( t endón de Aquiles) . • GOTA Cuando el com pr om iso es crónico y se sobr epone a la art r osis puede afect ar las m anos de un m odo poliart icular.

1)/$0$725.2 Los exám enes de laborat or io e im ágenes se deben indicar orient ados al diagnost ico de sospecha post er ior a la realización de hist or ia y exam en físico com plet o.612.6 Puede m anifest arse com o OA de las art iculaciones MCF. con com prom iso oligoart icular de ext r em idades infer iores. com ienza en la edad m adura y afect a pr incipalm ent e. • $&520(*$/.327.Poco frecuent e.6<32/.$575.126.(17(&210212$575. En ocasiones después de años de evolución desarr ollan una art r it is er osiva dest r uct iva sem ej ant e a la AR • ENFERMEDAD DE LYME Habit ualm ent e es m ono u oligoart icular.$ Puede ex ist ir poliart rit is secundar io al cr ecim ient o óseo y cart ilaginoso. caderas y r odillas. especialm ent e a niv el de colum na y caderas.7. que apar ece en relación a la m enopausia. • &21'52&$/&. • ESPONDI LOARTRI TI S ANQUI LOSANTE Se pr esent a esencialm ent e en hom br es j óv enes. Hay casos descrit os de com prom iso poliart icular crónico sim ét r ico.$ Más frecuent e en m uj eres act ivas y en edad m adura. genit ales y com pr om iso ocular.6 Puede afect ar art iculaciones que no est án afect adas en la OA generalizada com o m uñeca y art iculación pat elofem oral.12) • ARTROSI S PRI MARI A GENERALI ZADA Heredit ar ia. Puede present ar sínt om as ocasionales de poliart rit is.7. 7 . No siem pr e necesar ios par a plant ear un diagnost ico. m ás frecuent e en m uj er es. m anos.$575. Puede ex ist ir inflam ación lev e de las art iculaciones I FD al inicio de la enferm edad.602 Se asocia con sinov it is sim ét r ica no inflam at or ia en art iculaciones con OA prev ia.6  /$%25$725.'. lum bago inflam at orio y com prom iso de Sacroilíacas bilat eral( Fig.$6 Ausencia de sínt om as de inflam ación • ARTROSI S DE MANOS Tendencia heredit aria. • +.2'(/3$&.52. asociado a ulceras orales. • &21'520$/$&.7. Se puede encont rar lax it ud de ligam ent os rot ulianos.11) • ARTRI TI S ENTEROPATI CAS Secundaria a enferm edad inflam at or ia int est inal. per o puede ser poliart icular. crepit ación y der ram es pequeños (678'. Hay casos descrit os de com prom iso de art iculaciones que soport an car ga. post er ior m ent e no es dolorosa y se aprecia deform idad art icular por ensancham ient o óseo de las I FD e I FP ( Fig. • ARTROSI S ASOCI ADA A ENFERMEDADES METABOLI CAS • +(0$&520$726. • SARCOI DOSI S Su com prom iso art icular m ás fr ecuent e es de rodillas y t obillos asociado con er it em a nodoso y adenopat ías hiliares. poco fr ecuent e. En ocasiones com prom iso axial 32/. en part icular la 2ª y 3ª. El com pr om iso bilat eral de hom bros produce ensancham ient o art icular conocido com o “ Signo de la Charr et era” . En general com prom iso oligoart icular de ext r em idades infer ior es asim ét rico. • ARTROPATI A AMI LOI DEA Mayor com pr om iso de ext r em idades superior es.

PCR un indicador m ás confiable de respuest a de fase aguda que VHS. es m ás probable que el pacient e t enga LES u ot ra enferm edad asociada a ANA.  • $17. Podr ía ser apr opiado solicit ar un ANA dado que una pr ueba negat iva esencialm ent e descart a el diagnost ico de LES. no se ordenan rut inar iam ent e. 2.CCP pueden predecir una enferm edad erosiv a. En art rit is no inflam at oria.CCP) parecen ser m ás específicos para AR que el FR. • )$&7255(80$72./DERUDWRULR JHQHUDO RULQD FRPSOHWD SHUILO ELRTXtPLFR ( r enal y hepát ico) pueden ay udar a ident ificar pacient es con enferm edades sist ém icas. diabet es. • $&$17. puede ser diagnost ico o al m enos lim it ar el diagnost ico diferencial. Los Ant i. est a prueba t iene un v alor diagnost ico lim it ado. est ados inflam at orios y m alignidad. Tienden a est ar elevados en infección. • • $17.&8(53263$5$3(37. Aprox im adam ent e 25% de pacient es con AR son sero negat iv os en el curso de la enferm edad. o B burdorfer i.) . C. El FR det ect ado puede est ar present e en una v ariedad de enferm edades reum át icas y m uchos pacient es con AR t ienen FR negat iv o. Ej em plos de VHS no consist ent es con pr ocesos reum at ológicos act uales: 1. • 9+6\3URWHtQD&5HDFWLYD ( PCR) I ndicador es no específicos de inflam ación. Est os Ac. Un t it ulo m ás alt o de ANA. En una ser ie de AR. deben ser reservados para casos especiales con sospecha clínica razonable. VHS norm al en un 3% . Muchos ot r os pacient es con ot ras enferm edades inflam at or ias o infecciosas ( LES. sin em bargo.CCP negat iv o argum ent a fuert em ent e cont r a el diagnost ico de AR. VHS puede aum ent ar con la edad en la población general. El ant i. Pueden ser m ás út iles en pacient es con ex am en art icular dudoso. un ANA posit ivo.1$'26 Los ant icuerpos para el pépt ido cit r ulinado ( ant i. puede ocurr ir en m uchas enferm edades reum át icas. virus t ales com o parv ov irus o hepat it is B . infección de Lym e o VI H respect ivam ent e. endocardit is infecciosa.CCP se encuent ra fr ecuent em ent e en pacient es con AR.&8(5326 Pueden ident ificar un pot encial pat ógeno ( st r ept ococo del gr upo A.18&/($5(6 El ant icuerpo ant inuclear ( ANA) t iene alt a sensibilidad per o baj a especificidad para LES. com o insuficiencia r enal. 3. VHS o PCR elevada hacen m ás probable que una art r it is sea inflam at or ia. • +/$%6HURORJLDSDUD/\PH\9. dislipidem ia. t ales com o un ant iDNA. Por ot ra part e. si se ha sospechado basado en la hist oria y exam en físico.+ Se deben solicit ar cuando la sospecha clínica es alt a para una PEP. dispr ot einem ia o m alignidad ocult a. VHS puede est ar elev ada por ot ro problem a. Pruebas ser ológicas adicionales.758/. infección v iral) pueden t ener est e t est posit ivo.'26&. Est e fenóm eno puede ser la base de la elev ación en algunos pacient es con OA. Un FR posit ivo a t it ulo alt o t iene un m ej or valor predict iv o para AR y puede pr edecir peor pronost ico. vasculit is. 8 . part icularm ent e en la m onoart r it is. La com binación de un FR negat iv o y un ant i.'( El fact or Reum at oide ( FR) debe ser solicit ado si hay al m enos una m oderada sospecha de AR. Algunos pacient es con enferm edad r eum át ica inflam at or ia t ienen VHS norm al.

con m enos del 75% de PMN.6. especialm ent e en el com pr om iso poliart icular . $1$/. niv eles nor m ales son fr ecuent es durant e el at aque agudo de got a.'26.&2 Los niv eles de acido úr ico est án elevados en la got a.6'(//Ë48.&$<325&5.66(37. per o.26'(. Los niv eles de com plem ent o y análisis de com plej os inm unes del LS t am bién son de uso lim it ado y no se recom iendan para propósit os diagnóst icos.13) Un cr ist al int racelular dent ro de un leucocit o PMN es m arcador de got a. aunque crist ales de urat o libres se pueden v er en indiv iduos hiper uricem icos asint om át icos. Los cr ist ales de urat o m onososodico se pueden ident ificar en al m enos 95% en der ram es art iculares agudos en pacient es con got a y en algunas art iculaciones sint om át icas. y claro ( no inflam at or io) versus liquido borr oso ( inflam at or io) • Cont eo de leucocit os y difer encial. y no se r equier en rut inar iam ent e para la ev aluación de una m onoart r it is o poliart rit is. El pr incipal propósit o del análisis del LS es evaluar si el derram e es inflam at or io.000/ m m 3) y un m ayor % de PMN ( > 90% ) en el difer encial. • Análisis de cr ist ales ut ilizando m icr oscopía polar izada ( Fig.129. Sin em bargo un cont eo de leucocit os m ayor ( > 10.   (9$/8$&. hace m ás pr obable la art rit is sépt ica. blancas/ m m 3. Los crist ales de hidrox iapat it a son los m ás difíciles de ident ificar. la dism inución en la concent ración de glucosa y elev ación de LDH son consist ent es con infección bact eriana per o no suficient em ent e sensibles . La inv est igación de cr ist ales en el LS requier e un m icr oscopio de luz polar izada.13) La pr ueba de laborat or io m ás im port ant e en la evaluación de la m onoart r it is es el análisis del LS. Es levem ent e m ás difícil det ect ar crist ales de pirofosfat o de calcio en at aques de seudo got a. con sangre o cont iene crist ales. Adem ás. El líquido infect ado usualm ent e t iene un cont eo leucocit ario de 20.$/ La art rocent esis se debe r ealizar en t odo pacient e que t iene derram e o signos suger ent es de inflam ación art icular. El ot ro m odo de det ect ar cr ist ales de hidr ox iapat it a es la m icroscopía elect r ónica y una t inción de r oj o alizar in se ha propuest o com o alt ernat iva.67$/(6 El cont eo de leucocit os del LS se sobr eponen considerablem ent e en art iculación sépt ica. El liquido no inflam at or io t iene m enos de 2000 cel. est a prueba t iene poco o ningún valor diagnost ico. dado que la hiperuricem ia asint om át ico t iene una alt a pr evalencia en la población general.0È*(1(6  Son caros.. El análisis del líquido debe consist ir en lo siguient e: • I nspección Visual para xant ocrom ia ( sugerent e de una hem orragia recient e debido a fract ura u ot r o t raum a o coagulopat ía) . LDH o prot eínas t ienen un v alor lim it ado.( Fig. • &21&(175$&. no inflam at orio. est a infect ado.000 cel/ m m 3 ( t abla5) Est udios quím icos del LS com o concent ración de glucosa.Ï1'($&. art rit is inducida por cr ist ales u ot ras causas inflam at orias no infecciosas.000 a 150. raram ent e es necesario obt ener r adiografía ( Rx ) de t odas las 9 .21'(/6(1$575.'285. (678'.7. donde puede ser diagnost ico en pacient es con infecciones bact erianas o sinov it is inducida por cr ist ales. • Cult ivo y t inción de Gram .

SI o art iculación est ernoclav icular. las er osiones m arginales art icular es pueden ser diagnost ico. enferm edad de paget ) El r ol del ult r asonido en la evaluación del dolor art icular. infección. erosiones t ofáceas o est recham ient o del espacio art icular pueden t am bién ser v isibles. un alt o nivel de sospecha de un agent e infeccioso at ípico. Sin em bargo una Rx puede ser norm al en la OA( diaposit iva) • En la AR.236. Por ej em plo si se sospecha una AR.$/ En raras circunst ancias el diagnóst ico corr ect o de pacient es con m onoart rit is o poliat r it is depende de la biopsia. m ano y pie. hongos y sarcoidosis ( Fig. SI ) . a la Rx le falt a especificidad diagnost ica y no es de ut ilidad al inicio de una AR.( Fig.17) Las indicaciones para biopsia sinovial incluy en m onoart r it is refract ar ia.art iculaciones com prom et idas. donde los der ram es pueden ser difíciles de encont rar solo en el exam en físico. Puede ident ificar t am bién desgarr os de m eniscos y lesiones de ligam ent os.15. Sin em bargo la Rx de la art iculación afect ada puede ser de ut ilidad en pacient es con dolor m onoart icular en los siguient es casos: • Pacient es con hist or ia de t raum a significat iv o o dolor óseo focal deben t ener Rx para descart ar una fract ura o t um or • La Rx puede confirm ar la presencia de un derram e art icular. u óseo ( m alignidad. La resonancia nuclear m agnét ica ( RNM) es m ás sensible que la Rx en det ect ar precozm ent e anorm alidades en las SI . Las guías de la ACR hacen las siguient es r ecom endaciones generales en m onoart r it is y poliart r it is después de com plet ar la hist or ia y el exam en físico • Pacient es con hist or ia de t raum a significat iv o o dolor óseo focal deben t ener una Rx de la art iculación afect ada para descart ar fract ura. El TAC debe ser r eservado par a la evaluación y apropiada colocación de aguj a en aspiración art icular de áreas de difícil acceso t ales com o cadera. El TAC y ot ros procedim ient os de im ágenes son ocasionalm ent e út iles en ident ificar com prom iso art icular inaccesible ( cadera. 5(680(1 Cuando la hist or ia y el exam en físico son usados en conj unt o con est udios secuenciales de laborat or io e im ágenes la causa de la poliart r it is y m onoart r it is se puede ident ificar en m uchos casos. t obillo y cadera. las er osiones se v isualizan m ej or en las m uñeca. LES o got a.16) • En la got a crónica puede t am bién causar er osiones art icular es. 14) Las Rx pueden ser de ut ilidad en el diagnost ico de las siguient es condiciones crónicas: • En la OA . • La condrocalcinosis. part icular m ent e en art iculaciones t ales com o el codo. la Rx puede ser usada no solo para confir m ar diagnost ico. En condiciones agudas. Puede ser de ut ilidad la biopsia de sinovial en TBC. Se debe elegir aquellas art iculaciones de m ás alt o valor en el diagnóst ico difer encial. pero est as a m enudo t ienen suger ent es cam bios reparat ivos que lo dist inguen de las erosiones de la AR • Por ot ra part e. sirven para apunt ar hacia una PEP com o causa de una art r it is per ifér ica. ( Fig. las anor m alidades de las Sacr oilíacas ( SI ) en la Rx.129. es poder det ect ar der ram es art icular es pequeños. o evaluación para t um or int raart icular. %.$6. en el t ej ido circundant e o en el hueso. t um or o enferm edad ósea m et abólica. si no que t am bién para evaluar su sever idad. La biopsia sinov ial puede ser realizada v ía art r oscopia. 10 .

Evaluat ion of t he adult w it h polyart icular pain and Ev aluat ion of t he adult wit h m onoart icular pain.1 2009 CASO CLI NI CO DE MONOARTRI TI S Hom bre de 74 años de edad. y considerar pruebas de función hepát ica. Fourt h Edit ion 2008 Vol. iniciar un seguim ient o cuidadoso. con aliv io m ínim o del dolor. Liquido inflam at or io con cr ist ales est ablece el diagnost ico de got a o seudogot a.. C. y le refir ió que probablem ent e t enia got a. PCR.CCP. serología para hepat it is B . o her idas cercanas su rodilla. inj ur ia de t ej idos blandos o infección v iral. Se realiza nueva art rocent esis un año después. En ausencia de sinov it is. I nicialm ent e los sínt om as fueron int erm it ent es y se aut om edico analgésicos. deber ía considerarse una coagulopat ía.141 3.. seudogot a.Up t o Dat e online..385 4. 2 años después. albúm ina y fosfat asa alcalina BI BLI OGRAFÍ A 1. No hubo ot r os det alles y no se inform o el result ado del análisis del líquido sinovial.• • • • • • • • • • En ausencia de hist or ia de t raum a o siguient e a una Rx que excluya fract ura o esguince. FR. y t iem po de sangram ient o. t raum as. t um or. PTT. Evaluaciones post er ior es incluy en TP. No refier e caídas. HLA. por 2 m eses. y considerar hepat it is B. le infilt r o con cort icoides.1 Pag 213.Pr incipio de las enferm edades r eum at icas 2001 Pag.. VHS. consult o a su m edico de fam ilia que le r ealizó una art r ocent esis. t r aum a. Un cult iv o de LS posit iv o est ablece el diagnost ico de art rit is infecciosa. Después de repet idas 11 .B27. Un liquido no inflam at or io ( < 2000 GB o < 75% de neut r ofilos) debe conducir a considerar OA.218 2. El pacient e fue t rat ado con m edicam ent os que no r ecuerda. con búsqueda de crist ales que result a negat iva. ant i. el hallazgo de punt os dolorosos sugier e FM o.Klippel Rheum at ology. pensar en ot r os diagnóst icos difer enciales. refier e dolor y aum ent o de v olum en de su r odilla izquierda desde hace 3 años. la art rocent esis es el siguient e paso ( figura 3) Un derram e sanguinolent o. ya que t enia elevado el acido úr ico. y pr uebas de función hepát ica. t ales pacient e deben t ener ot r os ex ám enes que incluyan hem ogram a. calcio. Sano. En ausencia de sinov it is y punt os dolor osos. La Rx de r odilla. ot ras pr uebas no son necesar ias. sin ant ecedent es m órbidos. cont eo de plaquet as. Elem ent os de la m edula ósea present es en el LS son sugerent es de fract ura int raart icular. o art iculación de Charcot . realizar hem ogram a. ANA y ser ología para Lym e en casos que la clínica lo sugier a En pr esencia de sinov it is y sínt om as m enos de 6 sem anas de duración. un der ram e u ot ro signo de inflam ación son m arcador es de infección hast a pr obar lo cont rar io. Un LS inflam at orio est ér il y sínt om as m ás de 6 sem anas de duración elev a la sospecha de enferm edad reum át ica sist ém ica. pr uebas de función hepát ica. Así. Last lit erat ur e review v ersion 17. sit ios m últ iples de bursit is o t endinít is. 133.Kelley´ s Reum at ología 2003 Vol 1 Pag367. m uest ra solo aum ent o de part es blandas. Rxs y niv eles sér icos de TSH. persist iendo la inflam ación. Cuando est os fracasaron para cont rolar el dolor y la inflam ación. C y ser ología para parv ov ir us.

Aunque el exam en del líquido sinov ial prev io no encont r ó cr ist ales. Sin hist or ia de 12 ... El pacient e dej o de fum ar en 1953 y bebe un v aso de v ino al día.d. con lev e aliv io de sus sínt om as.Art r it is sépt ica bact eriana d. c. El pacient e ha perm anecido act ivo. h * B. c. PREGUNTA N°1. izquierda est a hinchada No ha present ado fiebr e posit iv o un cult ivo para un organism o desconocido.. y su t r aum at ólogo le ha m encionado que debe considerar r eem plazo t ot al de r odilla. r esult a indicándose am picilina..b. e. la art r it is inducida por cr ist ales no se puede descart ar . a. ¿Cuales serian los 5 diagnóst icos m ás probables de plant ear hast a est e m om ent o? Marque la opción cor rect a.6 y 2. f. Los agent es m icobact erianos ( D) y hongos pueden causar infección crónica que puede ser ósea o art icular. puede inicialm ent e m anifest arse com o m onoart r it is u oligoart rit is en grandes art iculaciones.. la nat uraleza localizada de los hallazgos hace considerar la posibilidad de una art r it is inducida por crist ales ( A) . t odas las ot ras art iculaciones est án norm ales..aspiraciones. g 5HVSXHVWD$ La hinchazón. o neoplasia sinovial) c. La espondiloart ropat ía ( G) . sin ev idencia de TBC. Al exam en. aunque la ost eom ielit is bact er iana crónica ( F) puede ser considerada. ( v er slides 2.a. f.Ost eom ielit is g. g. e... Ha r equerido el uso de un bast ón para cam inar durant e los últ im os m eses. La neoplasia sinov ial prim aria ( B) m ás com únm ent e ocur r e en adult os j óv enes y rara vez en ancianos. Tom a I buprofeno ( 800 m g c/ 12 hrs) y aspir ina en form a int erm it ent e. con lev e m ej or ía de sus sínt om as.. b. h E. f. pero la duración de los sínt om as y la edad del pacient e argum ent an cont ra est e diagnost ico. g C.Art r it is por Hongos f.Enferm edad de Lym e RESPUESTA CORRECTA A. La enferm edad de Ly m e ( H) puede causar t am bién m onoar t rit is m onoart icular cr ónica.. especialm ent e la ar t rit is r eact iva..c. ni calofríos. pero los problem as en su rodilla lo han lim it ado en form a im port ant e est e últ im o t iem po. Tiene est udio de un año at rás con un PPD+ y Rx de t órax. la r odilla y calient e. d.D. e.D. La causa m ás probable puede ser una infección o art r it is inflam at or ia crónica. La got a y la seudogot a ( CPPD) pueden inducir una art r it is inflam at oria crónica m onoart icular..Enferm edad Neoplásica ( Met ast asica. d.. e. t um or óseo pr im ario. dada la larga duración de los sínt om as del pacient e. La enferm edad ósea m et ast asica ( B) es poco probable sin ot ra ev idencia de t um or prim ario. g. La cronicidad del problem a de la rodilla descart a un proceso agudo t al com o una art r it is sépt ica bact eriana ( C) . h D.a.Art r it is por cr ist ales ( got a o seudogot a) b.7) Considerando inflam aciones crónicas.Art rit is Tuberculosa e. f. sensibilidad y el er it em a son signos clásicos de inflam ación crónica de la r odilla.Espóndilo art r opat ía h.

a.. g 5HVSXHVWD&  El hem ogr am a con la VHS ( A) . Un panel quím ico ( B) no es de valor para r ealizar diagnóst ico en est e pacient e. sobre el 10% de las personas ancianas t iene t ít ulos baj os de FR. o sínt om as gast roint est inales o genit our inarios. y fósfor o 3. uv eít is. Los est udios de función t iroidea ( T3.. pat rón m ot eado.ANA y FR e: . Un análisis de or ina anor m al ( H) puede aport ar ev idencia de enferm edad infecciosa ocult a o de una enferm edad inflam at or ia no infecciosa. calcio 9. El exam en físico com plet am ent e norm al. PA 160/ 80 m m / hg.Or ina com plet a RESPUESTA CORRECTA A.Acido Úrico d. Los elect r olit os y enzim as hepát icas norm ales.. Hem ocult ivos fueron negat iv os. f C.d. boca seca... oj o seco. h * D.Pr uebas de función t ir oidea h. c. acido ur ico 8. con significat ivo aum ent o de par t es blandas y dism inución de la flex ión y ext ensión. no hay ev idencia de cr ist ales de acido úr ico en el liquido sinovial. aunque no especifico.8gm % ..5 m Eq/ L. La ser ología de Lym e( E) est a indicada en est e pacient e por est udio de causa de m onoart r it is crónica. fósforo y enzim as hepát icas) c. dado que ni la hist or ia ni el exam en físico sugier en AR. BUN 10 m g/ dl. K 4.. PREGUNTA N°2 ¿Cual de los siguient es 3 exám enes son de m ás ut ilidad en est e m om ent o? a. El acido Úr ico serico ( C) . Sin hist or ia de alergia..000/ m m 3. 13 .0 m g/ dl.4 m g/ dl. h B. h E. Adem ás un t it ulo baj o de FR y ANA no es inusual en personas de 70 años o m ás. fiebre.. la or ina com plet a norm al.. e. elect rolit os.T4.a..d.0 m g / dl. calcio.derm at it is.Serología de Lym e f. La VHS fue de 59 m m / hr .8 m g/ dl. y t am poco hay hist or ia suger ent e de art r it is got osa aguda. cr et inina 1.Hem ogram a con VHS b. creat inina. HTO 44.Hem ocult ivos g. per o sin signos sist ém icos de infección son usualm ent e poco product ivos. El FR y los t ít ulos de Lym e fuer on negat iv os. e. CO2 25 m Eq/ L. no es de ut ilidad para diagnost ico de got a. El cont eo de leucocit os fue de 6800/ m m 3 con difer encial norm al. g. except o por su rodilla izquierda la cual est a difusam ent e hinchada y calient e.. Hb de 14. Los est udios de función t iroidea ( G) no est án indicados en ausencia de sínt om as relevant es. Al exam en físico afebr il. I MC de 25. lupus o enferm edad relacionada.Perfil bioquím ico ( BUN. ANA 1: 40. y pulso de 96 por m inut o.7% y cont eo de plaquet as 452. Na serico fue de 136 m Eq/ L. CL 103 m Eq/ L. Los hem ocult ivos ( F) en pacient e con art r it is crónica. podr ía m ost rar cam bios suger ent es de inflam ación t al com o anem ia y t r om bocit osis. La dosis baj a de aspir ina puede explicar el valor de acido úr ico lev em ent e alt o. y TSH) fueron norm ales.b. El FR y ANA ( D) no deberían solicit arse. f.

La Rx de t órax y de art iculaciones SI fueron norm ales. f. El ult r asonido dem uest ra un pequeño derram e art icular.RNM de r odilla izquierda e. aunque podr ía ser de ut ilidad post er iorm ent e para ident ificar ot ras lesiones óseas subclínicas. pero la Rx de las SI ( B) no lo est a.. e * C. El cint igram a óseo m uest r a aum ent o de la capt ación en la r odilla izquierda... b. el rest o norm al..d. Una RNM ( D) o ult rasonido ( E) podr ían m ost rar hallazgos consist ent es con inflam ación crónica.. dado un PPD posit ivo y la posibilidad de art r it is t uberculosa.d.a. La RNM est a solicit ada PREGUNTA N°4 ¿Cual de las 4 m edidas diagnost icas podr ía UD solicit ar en est e m om ent o? A PPD B.Rx de las art iculaciones Sacr oilíacas c. g E. La Rx de la r odilla m uest ra aum ent o de part es blandas.. Una Rx de t órax ( C) se requier e... f. d. g D. e 5HVSXHVWD& RESPUESTA CORRECTA A.. c * D. Art rocent esis C Biopsia sinovial D.. c. sin ev idencia de quist e de Bak er..Rx de la r odilla izquierda b. Pruebas ant igénicas para enferm edad de Ly m e RESPUESTA CORRECTA A. ost eopenia per iart icular.. d. debido a que la espondiloart ropat ía es poco probable por la edad del pacient e y la falt a de sensibilidad de lasa art iculaciones SI o sínt om as de lum bago cr ónico.a. e.a.b.a.b.18) .Ult rasonido de r odilla izquierda f. Un Cint igram a óseo ( F) no es necesar io en est e m om ent o..Rx de Tórax d.R. est recham ient o del espacio art icular y grandes er osiones m arginales ( Ver Slide 18. e. C La RX de r odilla ( A) est a indicada. e C.. si no ha sido realizada r ecient em ent e.c. f E. c. per o son inespecíficos y podrían no ay udar al diagnóst ico. e 5HVSXHVWD% 14 .c. Cult ivos de desgar r o E Cult ivos de or ina para bacilos acido alcohol r esist ent es F..PREGUNTA N° 3¿Cual de los 2 siguient es est udios serian de ut ilidad en est e m om ent o? a. La v ist a lat eral apical podría ser de ut ilidad. e. d B.Cint igr am a Óseo RESPUESTA CORRECTA A. f B..

2P..3 y 2.Enferm edad Neoplásica ( Met ast asica. debe r ealizarse biopsia sinov ial ( C) para cult iv o y exam en hist ológico. t inción de gram .Art r it is por cr ist ales ( got a o seudogot a) B.. En al m enos la m it ad de los pacient es con com prom iso esquelét ico de TBC t ienen Rx de t órax norm al. la EAA es poco probable.P. Las m uest ras fuer on env iadas para cult ivo. y r ealizar un exam en físico com plet o y análisis de líquido sinov ial con apropiados cult iv os. El ex am en hist opat ológico r ev elo sinov it is granulom at osa con células gigant es de Langham .Un PPD ( A) posit ivo seria esperable. No se ven crist ales.Espondiloart ropat ía H. La got a ( A) y enferm edad de Lym e ( H) han sido elim inadas por la ausencia de crist ales en el líquido sinovial y el t it ulo de Ly m e negat iv o. en casos com o est e.Art rit is sépt ica bact eriana D..P.Art r it is por Hongos F. PPD no se realizo.Ost eom ielit is G. Los t um or es y la sinov it is vellonodular ( B) est án a m enudo asociados con liquido sanguinolent o o sero sanguíneo. La enferm edad por Hongos puede inducir una m onoar t rit is crónica t am bién. o neoplasia sinovial) C. Se aspir o r odilla izquierda. los ant ibiót icos fracasaron. para m ej or ar su condición. dada su hist oria. cuando se ev alúan los pacient es con enferm edad reum át ica. infección ( part icularm ent e por hongos y TBC) . Si no se obt iene liquido de la art r ocent esis o si los cult iv os no ident ifican germ en. 15 . Se env ió liquido para análisis incluy endo cont eo celular .4) . Un cult iv o para m icobact er ias y Hongos debe ser descart ado del esput o ( D) . La art r it is sépt ica TBC puede ser el com ienzo de la list a diagnost ica. Adem ás. con persist ent e hinchazón y dest r ucción art icular . La Espondilit is anquilosant e ( G) puede afect ar art iculaciones per iféricas. La t inción de gram y cult ivos de rut ina fuer on negat ivos.. sinov it is vellonodular y sarcom a sinov ial. incluy endo hist or ia pasada det allada. aunque los ant igenos ur inarios no son específicos y generalm ent e no acept ados com o ay uda diagnost ica. El cont eo de leucocit os fue de 18000/ m m 3 con 75% PMN y 25% MNC. y la hist oria pr ev ia de un PPD posit ivo fue aparent em ent e ignorado o no evaluado. y cult iv os para hongos y m icobact er ias.1. PREGUNTA N° 5 ¿Cual es su diagnóst ico ahora? A.. el diagnost ico difer encial de un pacient e que se present a con m onoart r it is crónica incluy e t raum a. t inción para m icobact er ias y rut inar io. t um or óseo pr im ario. Los ant igenos urinar ios de la enferm edad de Lym e ( F) son algunas veces posit iv os cuando las dem ás pruebas sericas son negat ivas.. Nuest ro pacient e t iene una m onoart r it is crónica de la r odilla izquierda. Se realizo Biopsia sinov ial por art roscopía. La or ina fue env iada para el análisis ant igénico de enferm edad de Lym e.. búsqueda de crist ales. sacando aprox im adam ent e 10 cc de liquido sinov ial pur ulent o ( v er slides 2. Después de explicar el pr ocedim ient o. y podr ía no ser de ut ilidad en diagnost icar la et iología del pr oblem a de la r odilla. t odos fav orecen un proceso infeccioso. Asi. com ienza com o art r it is m onoar t icular..Enferm edad de Lym e 5HVSXHVWD' Est e caso ilust ra la im port ancia de obt ener una hist or ia com plet a. aunque la Rx de t órax es norm al. per o sin hist or ia de lum bago crónico y con un com ienzo a la edad de nuest r o pacient e. pero pront o ot ras art iculaciones se com prom et en. Or ina ( E) y liquido sinovial ( B) . Ocasionalm ent e la AR. Los cult iv os de r ut ina negat iv os efect ivam ent e descart an ost eom ielit is bact eriana crónica con com prom iso secundario del espacio art icular ( F) . diferencial.Art rit is Tuberculosa E.

o sim plem ent e inflam ación no especifica sin granulom as o células gigant es ( YHU6OLGH3.La art rit is TBC a m enudo se pr esent a com o m onoart r it is crónica de ext rem idades infer ior es. Cam bios en la Rx de t órax . la sinov ial puede m ost rar sinov it is granulom at osa con células gigant es de Langham s y necr osis. En cont rast e a la infección cr ónica por hongos ( E) . com o t am bién exam en de anat om ía pat ológica. El Liquido sinov ial y t ej ido pueden ser env iados para t inción y cult ivo para m icobact er ias. las células del liquido sinovial en la art r it is TBC usualm ent e predom inan los PMN. La t inción de m icobact er ias para liquido sinov ial de art iculaciones TBC son posit iva en el 20% de los casos. Un PPD posit ivo se present a en el 80% de los pacient es. en las cuales las células m ononucleares pueden predom inar. y una hist or ia prev ia de TBC es posit iva en cerca del 50% . Hist ológicam ent e. El líquido sinov ial es inflam at or io. Puede com pr om et er colum na ( YHU VOLGH 5) o una art iculación SI . pueden no ocur r ir por algún t iem po. y los cult iv os son posit iv os en cerca del 80% de m uest ras de liquido sinov ial y 90% en los cult ivos de t ej ido sinov ial.

con post er ior com prom iso funcional. Corazón RR en 2 t iem pos sin soplos. PREGUNTA N°1 ¿Cual for m a de pr esent ación caract er iza la enferm edad de est a pacient e en t érm inos de dist r ibución anat óm ica y evolución hist órica? A. lo que conduce a un daño significat iv o de la art iculación. En la t arde. calient es y lev em ent e r oj as.Poliart r it is inflam at oria. La hist or ia y el exam en físico. m igrat oria aguda F. Refiere dolor e hinchazón de las art iculaciones pequeñas de las m anos y m uñecas en los últ im os 6 m eses. Al exam en art icular t iene sensibles e hinchadas am bas m uñecas. No hay r ush en la piel o ulceras m ucosas.. se sient e cansada y la plant a de sus pies dolor osa. asim ét r ica int er m it ent e aguda C. No hay anorm alidades neur ológicas. ( ver slide 5. el cult ivo y análisis del liquido sinovial y biopsia sinov ial con pat ología y cult ivo r ealizan el diagnost ico.. El m ar cador de la enferm edad inflam at oria art icular incluy e: 1) dem ost ración de inflam ación sinov ial 16 . norm ot ensa. En los últ im os 2 m eses baj o 3 kilos y con problem as para conciliar el sueño. Sus dedos est án hinchados en la m añana.19) . después de lo cual la hinchazón de sus dedos.Poliart r it is noinflam at or ia crónica 5(638(67$& La llave para r ealizar un apr opiado diagnost ico de sínt om as art icular es es det erm inar si la art r it is es inflam at oria o no inflam at or ia.. con sínt om as sist ém icos.C. su r odilla derecha y t odas las MTF. y los sient e rígidos por cerca de 2 hor as. t odas las MCF e I FP. Al exam en físico afebril. cont adora. ( v er slide 5. sin hepat oesplenom egalia ni m asas palpables.C.Oligoart r it is inflam at or ia. A m edia m añana. inflam at or ia aguda.2) Un nódulo subcut áneo pequeño est a pr esent e en la superficie ext ensora del cubit o der echo.Poliart r it is inflam at oria. sin caract eríst icas sist ém icas B. CASO CLI NI CO DE POLI ARTRI TI S Muj er de 32 años. Dos m eses at rás com enzó a t om ar 2 aspirina x 4veces al día.. el diagnost ico de art r it is TBC es a m enudo r et ardado. D. Abdom en blando. Su rodilla der echa y am bas m uñecas est án sensibles al t act o. Desafort unadam ent e. sim ét rica crónica.Art r it is m onoart icular. indoloro.. Sana previam ent e.. la hinchazón y la r igidez pasan.Monoart r it is no inflam at or ia cr ónica E. Su colum na y sacroiliaca norm al. m uñecas y rodilla dism inuy en y not a m enos dolor en sus pies.

( C) Los hallazgos físicos de hinchazón. Sin em bargo el parv ov ir us B19 puede algunas veces causar poliart r it is crónica y puede ser una posibilidad en est e caso. La seudo got a es m ás com ún en ancianos pero puede ocurr ir en personas j óvenes secundario a enferm edad m et abólica t al com o hem ocrom at osis o hiperparat iroidism o pr im ario. no un proceso local. los cuales usualm ent e no se encuent ran en la got a o seudo got a. calor y er it em a en y alr ededor de la art iculación com prom et ida y la hist or ia de r igidez m at inal que m ej ora con la act iv idad confirm a el pr oceso inflam at or io.( dolor .B. La art r it is. que es definida por hinchazón y sensibilidad de los m árgenes art icular es. cerca del 10% de pacient es con got a cr ónica de largo t iem po. puede efect ivam ent e descart arse con m icroscopia de luz polar izada del líquido sinov ialLa infección ( C) puede causar poliart r it is y sínt om as const it ucionales. Sin em bargo puede haber art r it is sim ét r ica en una m inoría. m ás que no inflam at or io ( D. Es crónico ( C) m ás que agudo ( A.4) . Los sínt om as const it ucionales de r igidez m at inal.C.B. Aunque la art rit is sépt ica algunas veces es poliart icular ( sobr e el 20% de los casos) rara v es com pr om et e t ant as art iculaciones Con est e pacient e la pr esent ación de inflam ación m ediada por inm unologia ( D) es el proceso pat ológico m ás probable. el gran núm er o de art iculaciones com pr om et idas. perdida de peso adem ás de sus sínt om as art iculares son indicadores de enferm edad sist ém ica. ( C) . fat iga. no int erm it ent e ( B) o m igrat or io ( E) . La dist r ibución anat óm ica de la ar t rit is es poliart icular con un m odo sim ét r ico de com prom iso en m uchas art iculaciones per ifér icas grandes y pequeñas. hinchazón. el cual no es result ado de un t raum a La inflam ación inducida por cr ist ales ( B) es t am bién poco pr obable debido a la edad del pacient e y sex o.- Traum a I nflam ación inducida por cr ist ales I nfección v ir al o bact er iana I nflam ación inm unológica 5(638(67$' El t raum a ( A) es poco probable en est e caso. int erm it ent e. pr uebas diagnost icas adicionales pueden ser necesar ias.F) PREGUNTA N°2 ¿Cual es el pr oceso pat ogénico m ás r azonable que causa la enferm edad de la pacient e? A. PREUNTA N° 3 inicialm ent e? ¿Cual de las 5 pruebas de laborat or io pueden obt enerse 17 .D. La enferm edad del pacient e se caract er iza por un curso clínico que es progresivo y persist ent e. per o es poco probable que dur e m ás de 6 m eses. su fat iga. perdida de peso. rubéola y la enferm edad del suer o puede present arse con poliart r it is inflam at or ia. ya que hay m uchas art iculaciones com prom et idas y los sínt om as const it ucionales indican un proceso sist ém ico. er it em a) 2) pr esencia de r igidez m at inal pr olongada y 3) com prom iso inicial de dolor y rigidez con act iv idad. calor . sim ét r ica y persist ent e. porque lleva m ás de 6 m eses.8 sem anas. Muchas enferm edades aut oinm unes pueden present arse con poliart r it is y sínt om as const it ucionales ( v er slide 2.D. est a localizada en la art iculación m ás que en t ej idos per iart icular es. La hepat it is B. La art r it is viral puede ser poliart icular con sínt om as sist ém icos sever os aunque m uchos síndrom es v irales rem it en espont áneam ent e en 6. m ient ras que est a pacient e t iene poliart icular .E) . La art r it is de Lym e caract erizada por art r it is asim ét r ica. Si se sospecha una art ropat ía inducida por cr ist ales. y el v ir us específico es raram ent e ident ificado. Dado que puede ser difícil difer enciar en el curso precoz de la enferm edad.

La pr uebas de laborat or io fueron. Mient ras que un nivel de acido úr ico alt o est a asociado con art r it is got osa..a. b. pero un FR posit ivo es fuert e ev idencia de ést e diagnost ico. debido a que es posit iv o en m ás del 95% de pacient es con LES. Un t it ulo negat iv o de Lym e ( D) esencialm ent e descart a una art rit is m ono u oligoart icular crónica. El ANA ( C) Es út il en pacient es en que se sospecha LES. pero ev ent ualm ent e 80% de los pacient es lo pr esent aran ( v er slide 3. hígado y r iñones debe ser evaluados en est os pacient es.Niv eles de com plem ent o g. una VHS o PCR elev ada o anem ia crónica ( A) es evidencia de enferm edad sist ém ica. El FR ( C) no est a present e en el pr im er año en 25. El FR es un Ac . .. ser ología para Lym e t odas negat iv as o nor m al 18 .a. e. Or ina com plet a Calcio. especialm ent e vasculit is r eum at oide y crioglobulinem ia.. plaquet as 580000 m m 3 VHS 80m m / hr . y una VHS o PCR elevada. C3. e.Hem ogram a y VHS o PCR b. hace m ás probable su asociación con AR.Acido Úr ico c.. Leucocit os: 8000m m / 3 con difer encial norm al.14) . lo que serv ir ía solo para confundir el diagnost ico..C4. f. c. e. el sist em a hem at opoy et ico.. De la inm unoglobulina. f. h 5(638(67$&255(&7$& El pr incipal pr opósit o del laborat orio en los pacient es con poliart rit is es: 1) Confirm ar la presencia de un proceso inflam at orio sist ém ico. El FR negat ivo no descart a la AR.18 y 3.. CK..Enzim as Hepát icas RESPUESTA CORRECTA A. f B. per o los AI NES pueden alt erar los niv eles.Orina com plet a h. c.. Alt os t ít ulos est án asociados con sever idad de la AR. Aunque est os t est est án ocasionalm ent e norm ales en pacient es con AR. Sin em bargo un t it ulo m ás alt o que 1: 640 es inusual en ot ras enferm edades que el LES. enzim as hepát icas. debido a enferm edad de Lym e.D.. su r esult ado puede ser anorm al. Tít ulos baj os se ven en m uchas enferm edades inflam at orias crónicas y en ancianos. fósforo BUN creat inina. or ina com plet a ( G) y enzim as hepát icas ( H) deben ser hechas.Serología de Lym e e. c.D.d. 2) Evaluar com prom iso de ot ros órganos principales y 3) ident ificar ev idencia ser ologica de enferm edad aut oinm une Los r esult ados que se cor relacionan con inflam ación sist ém ica incluy en hem oglobina baj a por anem ia de enferm edad cr ónica.Marque la opción correct a a. g C. El acido úr ico raram ent e se elev a en la pr em enopausia. BUN y creat inina ( E) . per o r esult ados falsos posit ivos algunas v eces son v ist os en pacient es con ot r as enferm edades inflam at or ias crónicas. h D. El t it ulo alt o de FR.b. g.BUN y cr eat inina f. El com plem ent o ( F) no es de ut ilidad a m enos que se sospeche fuert em ent e que t enga una enferm edad de com plej os inm unes com o el LES..50% de pacient es con AR. d. El acido úr ico ( B) no est a indicado debido a que la art r it is got osa es ext r em adam ent e rara en est e cont ext o clínico. . Una serología de Ly m e no deber ía solicit arse en est a pacient e debido a su poli art r it is sim ét r ica es poco probable que sea causada por Lym e y un t it ulo posit iv o puede conducir a confusión.dir igido cont ar la porción Fc. Dado que est a pacient e est a t om ando aspir ina los últ im os 2 m eses. Para ident ificar com prom iso de órganos pr incipales. Hb 10 m g% . su elevación puede ocur r ir t am bién en ancianos sin got a. El hem ogram a y la VHS o PCR( A) .FR y ANA d. FR 240 UI y ANA negat iv o. Puede ser posit iv o en ot ras enferm edades aut oinm unes incluyendo AR. g.

OBJETI VOS EDUCACI ONALES 1.P11 y 5.8) Sin em bargo los hallazgos de er osiones per iart icular es podrían suger ir un t rat am ient o m ás agresivo ( Slides 5.. ( Nódulos sacros) Clearance de Creat inina ( B) no se indica ya que el análisis de or ina..Biopsia de nódulo B. Su pr esencia est a asociado con t ít ulos alt os de FR y enferm edad severa.Cint igram a óseo D.PREGUNTA Nº 4 ¿Cual prueba diagnost ica ser ia necesaria para realizar diagnost ico? el A. Un cint igram a óseo ( C) no aport a m ás inform ación que la encont rada en el exam en art icular ( Slide 5.Descr ibir cuat ro caract eríst icas art iculares y sist ém icas de la AR 19 . La inflam ación de la sinov ial es t ot alm ent e ident ificada en el ex am en físico cuidadoso.7) En cont r ast e.. aunque la Rx art icular ( G) .ECG F. sin er osiones o est r echam ient o del espacio art icular . la hist ología habría m ost rado vasculit is cent ral con necrosis fibr inoide.10) .D.1) • Apariencia: grum osa.R.R. y un ANA negat ivo en una m uj er j ov en es suficient e para hacer el diagnost ico de AR ( ver slide 5.. Ellos pueden infect arse y solo ser elim inados con biopsia o si ellos causan com prom iso funcional.No son necesarias ot ros exám enes en est e m om ent o 5(638(67$&255(&7$+  Ninguna ot ra pr ueba es necesaria ( H) en est e caso.R. FR posit iv o. Los nódulos r eum at oides son específicos de AR. BUN. un ECG ( E) .. sugiriendo la pr esencia de células inflam at or ias • Viscosidad: baj a. pr edom inio PMN • Sin cr ist ales • Tinción de Gram y cult iv o: negat iv o No son diagnóst icos.9) ni la RNM. Tam bién la pr esencia de art r it is er osiva ay udar ía a dist inguir ent re AR y ot ra enferm edad inflam at or ia inm unológica.21 y 5.Art rocent esis y análisis del líquido sinov ial E. r odeado por fibroblast os en em palizada.( slide 5.R.40% de pacient es con AR. seguido de t ej ido fibr oso y células inflam at or ias cicat riciales ( ver slide 5. y pies H.. Rx de t órax ( slides 5. sugiriendo quiebr e del acido hialuronico • Cont eo celular con difer encial: leucocit os 40000/ m m 3. Los nódulos r eum at oides se pr esent an en el 30.R. 5.P. nódulos subcut áneos.6 y 5.10..R. puede ser de ut ilidad para planear est rat egias de t rat am ient o para pacient es con AR.P. uno podr ía esperar los siguient es r esult ados en pacient es con AR( slide 2.12) .Clearance de cr eat inina C. Generalm ent e solo se v e aum ent o de part es blandas y ost eopenia per iart icular en AR precoz.1) Si se hubiera biopsiado el nódulo subcut áneo ( A) .Rx de Tórax y pr uebas de función pulm onar G. aunque no pat ognom ónicos debido a que t am bién pueden present arse en LES. creat inina est aban norm al. Seis m eses de hist or ia de poliart r it is sim ét rica crónica.Rx de m anos.P. no se requier e para el diagnost ico. r odillas. Aunque la RNM es út il para ident ificar pat ología de las art iculaciones y aport ar inform ación de la proliferación del t ej ido sinov ial.. ( slide 5.R.22) y pr uebas de función pulm onar ( F) que son de v alor com o est udio de base en pacient es con enferm edad sist ém ica que pueden t ener com prom iso cardiaco y pulm onar . Si la art rocent esis ( D) ha sido r ealizada y obt enido liquido sinovial. la RNM no adiciona al diagnóst ico. usualm ent e sobre punt os de presión..

seudogot a. lupus. sim et rica.. r igidez m at inal.Anot ar cuat r o fact or es que se corr elacionan con peor pronóst ico en AR FR a t it ulo alt o. poliart icular. com ienzo precoz de sinov it is severa. enzim as hepát icas.Anot ar 4 enferm edades que producen poliart rit is crónica sim ét r ica AR. m anifest aciones ext raart icular incluy endo nódulos reum at oides. 4. nódulos subcut áneos 2. Sist ém ica: fat iga. ANA. con lim it ación funcional. cr ónica. FR.. hist or ia fam iliar de art r it is severa. VHS O PCR.Art icular : inflam at oria. art rit is v iral.Anot ar siet e pruebas de laborat orio que pueden ser ordenadas par a evaluar un pacient e con poli art r it is inflam at or ía sin diagnóst ico Hem ogram a. BUN. creat inina 3. 20 . er osiones art icular es. got a. baj a de peso. or ina com plet a..