You are on page 1of 8

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DAERAH

UPTD SMK NEGERI 1 GONDANG
Ds. Balonggebang, Tromol Pos 2 Gondang, Nganjuk 64451 Telp/Fax. (0358)611606
email: smkn1gondang@yahoo.co.id

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 900/
/411.201.96/2016
::: Permohonan Pencairan Dana
Bantuan Sosial BOS SLTA / BKSM
Tahun 2016

Nganjuk,
2016
Kepada
Yth. Bupati Nganjuk
Melalui Kepala Dinas Dikpora Daerah
Kabupaten Nganjuk /PPKD
di
NGANJUK

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan 03 Juni 2015, Nomor :
422/
......../411.201.96/2015, perihal Permohonan Pencairan Dana Bantuan Sosial BOS
SLTA/BKSM Tahun 2016 dan dalam rangka mendukug pelaksanaan kegiatan sebagaimana
tersebut dalam proposal yang akan segera kami laksanakan, maka bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan dan bantuan social uang sebesar Rp. 65.000 x 12 bulan x
150 siswa = Rp. 117.000.000,- (Seratus tujuh belas juta rupiah)
1.
2.
3.
4.

Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :
Pernyataan tanggung jawab mutlak ;
Pakta integritas;
Kwitansi bermaterai cukup;
Foto copy rekening penerima bantuan sosial.
Demikian atas perhatiaannya disampaikan terima kasih

Kepala Sekolah,
SMK Negeri 1 Gondang

SUPRI HANDOYO, S.Pd., M.Si.
NIP 19630404 198603 1 023

S. Nganjuk 64451 Telp/Fax. S.Si. Tromol Pos 2 Gondang. 117..co. M. M.(Seratus tujuh belas juta rupiah) untuk Bantuan Operasional Sekolah Jenjang Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (BOS SLTA/BKSM) Tahun 2016 dan telah menggunakannya sesuai usulan.000. Balonggebang. Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Gondang 2016 SUPRI HANDOYO. Tromol Pos 2 Gondang Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dana bantuan sosial Tahun 2016 sebesar Rp.id SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Saya yang bertanda tangan di bawah ini NAMA : SUPRI HANDOYO.Si.. (0358)611606 email: smkn1gondang@yahoo. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. NIP 19630404 198603 1 023 .000. Balonggebang. JABATAN : Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Gondang ALAMAT : Ds.. Nganjuk.PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DAERAH UPTD SMK NEGERI 1 GONDANG Ds.Pd.Pd.

NIP 19630404 198603 1 023 . M. (0358)611606 email: smkn1gondang@yahoo.Si.. S.id SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : 900/ /411.co.Pd.PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DAERAH UPTD SMK NEGERI 1 GONDANG Ds. Tromol Pos 2 Gondang Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab mutlak atas penggunaan / penerimaan bantuan sosial untuk Bantuan Operasional Sekolah Jenjang Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (BOS SLTA / BKSM) tahun 2016 Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.. Nganjuk. Balonggebang. M.201.96/2016 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA : SUPRI HANDOYO. Balonggebang.Si. Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Gondang 2016 SUPRI HANDOYO. Nganjuk 64451 Telp/Fax. JABATAN : Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Gondang ALAMAT : Ds. Tromol Pos 2 Gondang.Pd. S.

apabila mengetahui ada indikasi Korupsi. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang. (0358)611606 email: smkn1gondang@yahoo. 2. Nganjuk.PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DAERAH UPTD SMK NEGERI 1 GONDANG Ds. Tidak akan melakukan korupsi.Si.Si. Apabila dengan sengaja melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. transparan dan professional dalam arti mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja yang terbaik.. 3. Dalam proses kegiatan pemberian bantuan sosial ini. dan nepotisme (KKN). S.Pd. S. Balonggebang.. berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih. Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Gondang 2016 SUPRI HANDOYO. NIP 19630404 198603 1 023 .id PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA : SUPRI HANDOYO. JABATAN : Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Gondang ALAMAT : Ds. sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. kolusi. saya bersedia dikenakan sanksi moral. Tromol Pos 2 Gondang. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan usulan. 5.co. M. dan Nepotisme (KKN) di dalam proses kegiatan ini. Nganjuk 64451 Telp/Fax. Tromol Pos 2 Gondang Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Kolusi. M. Balonggebang.Pd. 4.

000 8 OKKI DAFIT RUKMANDA 780.000 13 DANDI ANGGRIAWAN 780.000 780.000 7 NANANG PUJIANTO 780.000 780. 2016 Kepada Yth.000 4 CESAR AHMAD RYANDHY 780. Balonggebang.000 780.000 25 VICKY MARTA VERNANDO 780. (0358)611606 email: smkn1gondang@yahoo.000.co. Nganjuk 64451 Telp/Fax.000 5 DANDI FEBRIANTO 780.000 9 TEDY SATYA WAHYUDA 780.000 780.000 10 ACHMAD CANDRA GITA RAMADHAN 780.000 12 BAYU MARIONO 780. BUPATI NGANJUK di NGANJUK Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan Bantuan Operasional Sekolah Jenjang Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (BOS SLTA/BKSM) yang didanai dari dana Bantuan Sosial .96/2016 ::: Laporan Pertanggungjawaban Pencairan dana Bansos BOS SLTA/BKSM Nganjuk.000 780.000 780. maka bersama ini disampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Sosial yang kami terima sebesar Rp.000 2 ANGGER YOGI PANGESTU 780.000 780.000 780.000 17 KUKUH PURBO WICAKSONO 780. (Seratus tujuh belas juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut : No Nama Siswa Jumlah (Rp) Realisasi (Rp) 1 ACHMAD AFANDI 780.000 15 IMAM ROMA TUMIAJI 780.000 16 KHOZIN NASUHA 780.000 28 ARJU 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 780.201.000 24 TRI HANDOKO 780.000 780.000 780.000 780.000 23 SELLY PRASTOMO 780.000 780.000 780.000 19 MOHAMAD GILANG PRAYOGI 780.000 6 MOH.000 21 REDO PUTRA MARFIANTO 780. Tromol Pos 2 Gondang.000 780.000 27 YUSRON SETIAWAN 780.000 780.000 14 DENI WAHYU SEPTIAN 780.000 780.000 20 MUHAMMAD NANANG IRVANI 780.000 11 ADITYA RENDIK SETYAWAN 780.000 780.000 18 LEOWI 780.000 780.PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DAERAH UPTD SMK NEGERI 1 GONDANG Ds.000 30 IMAM FAUZI 780.000.000 780. 117.000 780.000 780.000 26 WAHYU NUGROHO 780.000 3 ARI TRI MUSTOFA 780. MUGIONO 780.000 22 RIKI PERDANA PUTRA 780.000 780.000 780.000 Keterangan .000 780.000 780.id Nomor Sifat Lampiran Perihal : 900/ /411.000 29 DANDY WIDHIA PRATAMA 780.

000 780.000 780.000 35 MUHAMMAD EKO JULIAN PRASETYO 780.000 46 AGUNG PRASETYO 780.000 79 ARGA RETA UDIN BASTIAN 780. NORWANTO 780.000 78 ARDIANNA HALIM 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 75 AHMAD HARIANTONI 780.000 780.No Nama Siswa Jumlah (Rp) Realisasi (Rp) 31 M.000 780.000 780.000 780.000 780.000 33 M.000 39 RIAN AJI NUGROHO 780.000 71 YUDIT HELLY BAGAS SETIAWAN 780.000 780.000 780.000 40 RIKI EKO PRASETYO 780.000 780.000 36 MUHAMMAD MARIYO 780.000 45 ZANUAR RIZKY RAMADHAN 780.000 780.000 780.000 44 YOHANES ADI PRATAMA 780.000 780.000 74 AGUS SULISTIONO 780.000 780.000 780.000 61 MOH.000 66 PRASETYO 780.000 55 GABRIEL CANDRA WIJAYA 780.000 780. USMAN HANAFI 780.000 780.000 48 AMIR WAHYU TRI AMSAH 780.000 780.000 54 DIMAS NISRANTO 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 72 ACHMAD FEBRIYANTO 780.000 53 DANI HERMAWAN 780.000 780.000 780.000 73 ADHITYA PUTRA PRABAWA 780.000 780.000 47 ALEK KURNIAWAN 780.000 780.000 780.000 38 RAJA BANUALAHI DASOPANG 780.000 56 GOGOT ADI JATMIKO 780.000 41 SANDOYO 780.000 67 PUGUH CAHYO PURNOMO 780.000 64 NURHADI 780.000 59 LAMIN NANTO 780.000 42 SINGGIH SETIAWAN 780.000 780.000 77 AMIN YOHAN PALANA PUTERA 780.000 60 MOH INDRA KURNIAWAN 780.000 780.000 780.000 780.000 49 ANDHIKA PRASETYO 780.000 32 M.000 68 SIGIT PURNOMO 780.000 50 ANDRE VICKY HIDAYAT 780.000 780.000 52 ARIS SETIYO BUDI 780.000 780.000 70 YOGA CANDRA PRATAMA 780.000 43 YOGI PRASETIA PUTRO 780.000 57 HADI WAHYU SAPUTRO 780.000 780.ANDI JUWANTO 780.000 69 SYAFARUL ISLAMUDDIN 780.000 780.000 780.000 Keterangan .000 76 ALFIAN PRASETYO 780.000 780.000 63 MUHAMMAD DANDI SANTOSO 780.000 780.000 780.000 780.TRI YUDIANTO 780.000 780.000 37 NUR UDIN SAIFULLOH 780.000 51 ANGGA KRISMUNANDAR 780.000 58 KOKOH RAHMAT PUTRA OVERIASMAWA 780.000 780.000 65 PENDI AGUS RIZALDI 780.000 780.000 34 MUHAMAD HALIMI 780.000 780.000 62 MUHAMMAD ALI MUTHOHAR 780.

000 128 MOHAMAD JUNI ARDANI 780.000 780. HAFIT CAHYANTO 780.000 96 AAN KURNIAWAN 780.000 780.000 780.000 780.000 106 ARIB FERIHANSAH 780.000 780.000 780.000 91 MOH.000 98 AFANSYURI NURDIANSYAH 780.000 780.000 89 M.000 780.000 120 IRVAN NANDA PUTRA 780.000 102 ANDRI CAHYONO 780.000 126 MOH.000 127 MOH.000 107 BAYU PRATAMA 780.000 92 MOHAMAD ARIWAHYU PRABOWO 780.000 780.000 93 PARIADI 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 110 DIAR ARI PRATAMA 780.000 780.000 780.000 108 BUDI SANTOSO 780.000 117 IMAM ALIF PUDIN 780.000 99 AGUNG SUPRIYONO 780.000 780. AGUS ABDUL ROHMAN 780.000 87 KRISMAN PRIHWICORO 780.000 780.000 123 MAMAT BASUKI 780.000 85 HERI SETIAWAN 780.000 90 MAULANA FITER HW 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 122 JANI SURATMAT 780.000 780.000 124 MISBAKHUL IKSAN 780.000 125 MOCHAMAD SYAMSOL ARIFIN 780.000 118 IMAM GHOZALI 780.000 780.000 94 PUTRA ANUGRAH NING WIDHI 780.000 95 AAN ERWANTO 780.000 121 IVAN YUSUP SETIYAWAN 780.000 97 ACHMAD TONNY PRANAYA 780.000 104 ANDRIANTO SETYAWAN 780.000 780.000 82 FAHMI PEBRI IRAWAN 780.000 113 DWI HANDIKA 780.000 780.000 780.000 780. IQBALL ROSYID 780.000 114 ERIKA DUWAR SAWATI 780.000 780.000 83 FERRY PRISMANSYAH 780.000 780.000 780.000 105 ARDHA ARDHIAKSA 780.000 780. SEPTRIAWAN 780.000 780. BAYU YANUAR 780.000 780.000 81 DWI WIDYATAMA PUTRA 780.000 119 IMAM RIVAI 780.000 116 HERY MAULANA 780.000 111 DIDIK SUGIHANTORO 780.000 112 DONI PUJIARTO 780.000 780.000 780.000 84 GUGUS ASMORO 780.000 780.000 100 AGUS PRABOWO 780.000 780.000 101 AJI WICARA 780.000 780.000 103 ANDRI SETIYAWAN 780.No Nama Siswa Jumlah (Rp) Realisasi (Rp) 80 DERI YULIANTONO 780.000 780.000 86 IQBAL HAMZAH PUTRA NURNA 780.000 Keterangan .000 109 DEDI KRISFANADI 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 780.000 115 HARI SUBAGIYO 780.000 780.000 88 M.

000 117. M.000 780.000 780. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.000 117.000 143 WAHYU JOKO SUSANTO 780.000 780.000 780. NIP 19680202 199003 1 014 .000 134 NURUL MUTAALI 780.000 780.000 780.000 147 FERI MAHENDRA 780.000 780.000 780. S.000 132 MUHAMAD YUSUF MARDANI 780.000 780.000 JUMLAH TOTAL Keterangan Bukti-bukti realisasi pembayaran dana bantuan sosial diatas kami simpan dan dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksanaan aparat pengawas.000 144 WULAN SUCI NURJANAH 780.000 780.000 141 SOFA MAHMUD 780.000 780.000 780. S.000 780.000 780.000 140 SEPTIRIANA 780.000 780.000 780.000 142 SURYA ANDIKA EKA PUTRA 780.000 780.Si.Pd.000 780.000 145 YOHANES DENNY RIANTO 780.000 138 RUDI YUSTIAWAN 780.000 780.000. NIP 19630404 198603 1 023 PRAMANA.000 135 RIDOM MABRURI 780.000 780.000 780.000 148 MOCH MIFTAQUR ROZAG 780.000 146 YONGKI AJI SAPUTRA 780.000 133 NOVWI ISROCHIM 780.No Nama Siswa Jumlah (Rp) Realisasi (Rp) 129 MOHAMMAD ADI SANTOSO 780.Pd..000 130 MUHAMAD AGUS DIAN 780.000 131 MUHAMAD SAIFUDDIN 780. Penerima Bantuan Sosial Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Gondang Bendahara SUPRI HANDOYO.000 780.000 136 RIZKI 780.000 137 ROJUFO OKSELIO ZIMA 780.000.000 149 RANGGA ADITYA PRATAMA 780.000 150 MUHAMMAD WAFIIYUL MUSTHOFA 780.000 139 SANDRI BAGUS SATRIYA 780.