You are on page 1of 1

BORANG SKPBR 02

SKIM KHAIRAT KEMATIAN PEKEBUN KECIL BERKELOMPOK RISDA (SKPBR)
BORANG PENAMAAN WASI
BORANG PENAMAAN WASI
:
……………………………………………………………………………………………………
(Mengikut
(Mengikut
Kad Pengenalan)
Kad Pengenalan Baru)

1. Nama Ahli

2.

Nombor K/Pengenalan

(Baru)

:

……………………………………………………………………………………………

(Lama)

:

………………………………………………………………………

Dengan ini saya seperti nama di atas, bersetuju melantik penama seperti di bawah menjadi wasi kepada saya untuk menerima
wang pampasan yang layak diperolehi daripada Skim Khairat Kematian Pekebun Kecil Berkelompok RISDA (SKPBR)
selepas kematian saya.
MAKLUMAT WASI
3 Wasi Pertama
Nama

:

……………………………………………………………………………………………………
(Mengikut Kad Pengenalan Baru)

Pertalian

:

Suami

Isteri

:

Lain-Lain

Lain - Lain
…………………………………………………..

:

……………………………………………………………………………………………

:

…………………………………………………………………………………………….

Lain - Lain
Nombor K/Pengenalan

(Baru)

Alamat Rumah

Bapa

Ibu

Anak

…………………………………………………………………………………………….
:

……………………………………
(H/P)

E-mail

:

…………………………………………………………………..

4 Wasi Kedua
Nama

:

……………………………………………………………………………………………
(Mengikut Kad Pengenalan Baru)

Pertalian

:

Suami

Isteri

:

Lain-Lain

Lain - Lain
…………………………………………………..

:

……………………………………………………………………………………………

:

…………………………………………………………………………………………….

Nombor Telefon

(Rumah)

Lain - Lain
Nombor K/Pengenalan

(Baru)

Alamat Rumah

:

………………………………..

Bapa

Ibu

Anak

…………………………………………………………………………………………….
Nombor Telefon

(Rumah)

E-mail

………………………………………...
(Tandatangan Ahli)
Tarikh

:

/

:

……………………………………
(H/P)

:

…………………………………………………………………..

:

………………………………..

…………………………………………
………………………………………….
(Tandatangan
(Tandatangan
Ketua Ketua
PRD) PRD)
/

Nama
:
Jawatan :
Tarikh :

/

/

PERINGATAN
(i) Jika penama wasi adalah anak, pastikan umurnya 19 tahun dan ke atas
(ii) Jika mempunyai isteri lebih daripada satu (jika perlu), gunakan lampiran tambahan dan nyatakan peratus pembahagian.
Tanpa maklumat tersebut, penerima faedah adalah mengikut sepertimana dinamakan sahaja.
(iii) Syarat umur kelayakan ialah daripada 18 tahun sehingga 70 tahun sahaja.
(iv) Ahli yang melebihi had umur secara automatik terkeluar dari SKPBR.