You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENJADI MAHASISWA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama

: ...............................................................................................

Nomor Ujian/NPM

: .........................................../..................................................

Program Studi

: ...............................................................................................

Nama Orang Tua

: ...............................................................................................

Pekerjaan

: ...............................................................................................

Alamat Rumah

: ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

No. HP Sendiri

: ...............................................................................................

No. HP Orang Tua

: ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:
1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.
2. Saya bersedia mengetahui, memahami dan sanggup mentaati segala peraturan yang
berlaku di Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara baik akademik maupun non
akademik serta akan menjalankan hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Universitas
Muhammadiyah Sumatera Utara.
3. Saya bersedia menjaga kondisi ketentraman di lingkungan kampus dan tidak akan
melakukan pelanggaran non akademik (kriminal).
4. Saya bersedia dan sanggup untuk membayar Dana Pengembangan Pendidikan (DPP), Biaya
Sumbangan Pembangunan dan Pendidikan (SPP) dan kewajiban lainnya tepat waktu,
sebagaimana yang telah ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
selama saya menjadi mahasiswa.
5. Saya tidak akan/sedang terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindakan
asusila, prostitusi, dan penyalahgunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya
(NAPZA). Saya sanggup sewaktu-waktu diuji di laboratorium, jika di kemudian hari saya
diduga dan terbukti telah menyalahgunakan narkoba dan melakukan tindakan asusila serta
prostitusi saya bersedia untuk diberhentikan.
6. Saya bersedia menyelesaikan studi saya tepat waktu dan maksimal 14 semester untuk
Strata 1(S1) dan 10 semester untuk Diploma III (DIII) dan Strata 2 (S2).
7. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah
Sumatera Utara, maka saya bersedia dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai dengan
peraturan dan statuta Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara.
8. Saya bersedia melampirkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orangtua dan Kartu Keluarga (KK)
yang berlaku.
9. Saya bersedia mengikuti kegiatan Kajian Intensif Al-Islam Kemuhammadiyahan (KIAM),
sesuai jadwal yang ditetapkan Universitas.
10. Data yang saya berikan adalah data sebenarnya berdasarkan kenyataan pribadi dan kondisi
keluarga saya yang dijadikan sebagai pedoman bagi Universitas Muhammadiyah Sumatera
Utara, jika data yang diberikan salah atau dimanipulasi maka saya bersedia dikeluarkan
dari Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara tanpa konpensasi apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.
Medan, …………………......2015
Menyetujui :
Yang membuat Pernyataan,
Orang tua / wali
Materai
6000

...................... ........... ..............................................................