You are on page 1of 13

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Definsi
Keadaan dimana seseorang individu mengalami atau berisiko untuk mengalami kerusakan
integrument,kornea,atau jaringan membrane mukosa.
B. Batasan Karakteristik
Mayor (Harus terdapat Satu atau Lebih)
Gangguan kornea, integrument, atau jaringan membrane mukosa invasi terakhir struktur
tubuh (Insisi,ulkus dermal,ulkus kornea,lesi oral)
Minor (Mungkin Terdapat)




Lesi
Edema
Eritema
Kekeringan membrane mukosa
Lidah kotor

C. Faktor yang berhubungan









Perubahan sirkulasi
Bahan kimia yang iritan
Defisit cairan
Kelebihan cairan
Mobilitas fisik lemah
Defisit pengetahuan
Faktor mekanis (misalnya : Tekanan, Sayatan, dan Gesekan)
Faktor Nutrisi (misalnya : Defisit atau Kelebihan)
Radiasi
Temperature Tinggi

D. Patofisiologi
Berhubungan dengan inflamasi antara epidermal sekunder akibat :














Psoriasis
Eksim
Lupus entematosus
Skleroderma
Perubahan metabolic dan endokrin
Diabetes mellitus
Hepatitits
Sirosis
Ikterik
Kanker
Disfungsi tiroid
Gagal ginjal
Bakterial (impertigo,folikulitis,selulitis)
Virus (Herpes , AIDS)
Situasional

Berhubungan dengan trauma kimia sekunder akibat : ekresi, bahan berbahaya, sekresi
berhubungan dengan iritan lingkungan sekunder akibat : radiasi, suhu, kelembaban.

E. Konsep asuhan keperawatan

(1) Pengkajian
I. Data Subjektif
a. Identitas Passien
Meliputi identitas pribadi dan identitas social pasien. Misalnya nama, umur, jenis
kelamin, alamat, agama, pendidikan, dan lain lain.
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

No.Register

:

Ruangan

:

Dx Medis

:

Tanggal Masuk

:

Tanggal Pengkajian

:

Suku / Bngasa

:

b. Identitas Penanggung Jawab
Meliputi identitas diri dari seseorang yang bertanggung jawab terhadap passien
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Alamat

:

Hubungan dengan klien

:

c. Riwayat Keperawatan
a) Keluhan utama merupakan keluhan yang dirasakan passien saat pengkajian.
b) Riwayat penyakit sekarang merupakan riwayat penyakit yang diderita pasien saat
masuk rumah sakit.
c) Riwayat penyakit yang lalu merupakan riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh pasien.
d) Riwayat penyakit keluarga merupakan riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak.
e) Aspek spiritual
f) Aspek sosial
g) Lingkungan
h) Pola pemenuhan nutrisi dan cairan
i) Aktifitas / istirahat
j) Eliminasi miksi dan defekasi

2) Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum


Kesehatan
Keadaan Umum
Tanda tanda Vital



:

Suhu
Nadi
RR
Tensi Darah

2. Pemeriksaan Fisik
1. B1 : Breathing (Pernafasan / Respirasi)

Pola Nafas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas
Bunyi Nafas : Bunyi nafas vesikuler, broncho vesikuler

2. B2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)



Irama Jantung : Frekuensi / menit,regular atau irregular
Bunyi Jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel.
S2 : Terdengar saat akhir kontraksi ventrikel.

3. B3 : Brain (Persyarafan / Neorologik)

Tingkat Kesadaran :
o Compos Mentis (Kesadaran Normal)
o Apatis (Keadaan kesadaran yang acuh tak acuh)
o Delirium (keadaan kesaaran yang gelisah dan berteriak)

4. B4 : Bladder (Perkemihan / Eliminasi Uri)

Urine : warna,jumlah, dan karakteristik urine termasuk berat jenis urine.
Distensi Kandung Kemih

5. B5 Bowel (Pencernaan / Eliminasi Alvi)



Rongga Mulut
Bising Usus
Distensi Abdomen
Nyeri

6. B6 : Bone (Tulang Otot Integrumen)

Warna kulit ,suhu,kelembaban dan turgor kulit.
Integritas Kulit

BAB II

Kasus :
Seorang laki – laki berusia 45 tahun dirawat dirumah sakit mengeluhkan tubuhnya tidak bisa
digerakkan. Selama dirumah sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur dan hanya bisa
berubah posisi bila dibantu oleh perawat, pasien tidak nafsu makan, dan porsi makan yang
dihabiskan hanya 2 – 3 sdm, BB pasien turun 3 kg dari berat badan sebelumnya, semua
aktivitas pasien dibantu. Ketika dilakukan pemeriksaan oleh perawat, ditemukan data :
hemiplegia, tonus otot 0, luka dibagian punggung, lapisan kulit terkikis, warna hitam pucat,
bau khas, pasien merasa sakit waktu ditekan lukanya, edema pada kaki, TD : 130/90 mmHg,
N : 60 x/mnt, RR : 22 x/mnt,
S: 37 C, Dx medis : Dekubitus.

A. PENGAKAJIAN
1. BIODATA :
a) Identitas pasien
Nama
Indonesia

:Tn.

Umur
Menikah

: 43 th

Suku

bangsa

Status

:

Jawa-

perkawinan :

Jenis Kelamis

: Laki – laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Agama

:Islam

Alamat

: JL. Kerinci 36 Sumbersari Jember

No. Reg

: 3457639

MRS tanggal

: 03 – Maret – 2016, Pukul 14.00 WIB

Ruangan

: Dahlia

Dx masuk

:Dekubitus

Tanggal pengkajian : 03 –Maret – 2016, Pukul 15.00 WIB

b) Identitas penanggung jawab :
Nama
: Ny. P
Umur
: 43 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: JL. Kerinci 36 Sumbersari Jember
Hubungan dengan klien : Istri
2. POLA PERSEPSI KESEHATAN / PENANGANAN KESEHATAN
Keluhan Utama

: Luka dibagian punggung

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kirinya tidak bisa
digerakkan. Selama dirumah sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur dan hanya
bisa berubah posisi bila dibantu oleh perawat, pasien sulit makan, dan porsi makan
yang dihabiskan hanya 2 – 3 sdm.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Px mengatakan tidak mengalami penyakit apapun

sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga

: Px mengatakan tidak ada yang menderita penyakit ini
dalam keluarganya

3. PEMERIKSAAN FISIK
1. B1 (Breathing)
Inspeksi : Tidak ada otot bantu nafas, tidak ada retraksi interkoste,
RR : 22x/menit
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
Palpasi
: Vokal fremitus kanan kiri sama kuat getarannya
Perkusi
: Sonor
2. B2 (Bledding)
Inspeksi : Tidak ada iktus cordis
Auskultasi : irama jantung reguler, TD : 130/80 mmHg, bunyi S1, S2
tunggal
Palpasi
: N : 60x/menit
Perkusi
: redup
3. B3 (Brain)
Inspeksi : wajah simetris, kesadaran composmentis, sklera ikterik.
Auskultasi : tidak ada
Palpasi
: tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
Perkusi
: tidak ada
4. B4 (Bladder)
Inspeksi : terpasang kateter, warna urin kuning jernih, berbau tajam
khas tinja berwarna coklat
Auskultasi : tidak ada
Palpasi
: tidak terdapat pembesaran ginjal,
Perkusi
: tidak terdapat nyeri tekan
5. B5 (Bowel)
Inspeksi : Simetris, tidak ada asites
Auskultasi : Peristaltik usus 7x / menit
Perkusi
: Thympani
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
6. B6 (Bone)
Inspeksi
: luka dibagian punggung, lapisan kulit terkikis, warna hitam
pucat, bau khas / edema pada ekstremitas bawah
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan , kekuatan otot 0
Perkusi
:B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Analisa Data
NO.

SYMTOM

1. .

Ds : mengeluhkan Hambatan mobilitas
hanya
bisa
berbaring saja dan
bisa berubah posisi
bila
dibantu
perawat
Do :

ETIOLOGI

PROBLEM
Kerusakan
kulit

integritas

-

2. .

3. .

Hemiplegia
Tonus otot 0
Terdapat luka
dibagian
punggung
- Lapisan
kulit
terkikis
- Warna
hitam
pucat
- Bau khas
- Pasien merasa
sakit
waktu
ditekan lukanya
TD : 130/90
mmHg
N : 60 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S: 37 C.
Intake tidak adekuat
Ds
:
px
mengatakan hilang
nafsu makan
Do :
- makan
habis Hambatan mobilitas
hanya 2 – 3 sdm
- BB : turun 3 kg
Ds
:
px
mengatakan
tubuhnya tidak bisa
digerakkan
Do :
-

Nutrisi
kurang
kebutuhan tubuh

dari

Intoleransi aktivitas

Semua
aktivitas px
dibantu

b) Diagnose keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit b/d Hambatan mobilitas d/d mengeluhkan hanya bisa
berbaring saja dan bisa berubah posisi bila dibantu perawat Hemiplegia,Tonus otot
0, Terdapat luka dibagian punggung, Lapisan kulit terkikis, Warna hitam pucat,
Bau khas, Pasien merasa sakit waktu ditekan lukanya,TD : 130/90 mmHg, N : 60
x/mnt, RR : 22 x/mnt, S: 37 C.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Intake tidak adekuat d/d px mengatakan
hilang nafsu makan, makan habis hanya 2 – 3 sdm, BB : turun 3 kg.
3. Intoleransi aktivitas b/d Hambatan mobilitas d/d px mengatakan tubuhnya tidak
bisa digerakkan, Semua aktivitas px dibantu

C.INTERVENSI
N
O
1

Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan : Setelah diberikan
asuhan keperawatan selama
1 x 24 jam maka integritas
kulit passien teratasi.
Kriteria
Hasil
:
Menunjukkan
regenerasi
kulit,TD Normal : 120 / 80
MmHg

2

Tujuan : Setelah dilakukan

Intervensi

Rasional

1. Pertahankan agar sprei
selimut tetap kering dan
tidak melipat.

1. R/Menghindari
fiksi/abrasi kulit.

2. Obeservasi bagian bagian
yang berisiko terjadi
decubitus.

2. R/Membantu dalam
penyembuhan/regen
erasi seluler

3. Kolaborasi dengan tim
medis
dengan
memberikan salep.

3. R/Mengurangi rasa
nyeri pada bagian
luka

4. Anjurkan pada keluarga
supaya sering mengganti
pakaian passien.
1. Obeservasi status Nutrisi

4. R/Menjaga agar kulit
tetap kering.
1. R/Menyediakan data

asuhan keperawatan selama
1 x 24 jam diharapkan
passien dapat memenuhi
nutrisi dalam tubuhnya.
Kriteria Hasil :
makan meningkat.

3

Nafsu

Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1 x
24 jam passien dapat
melakukan aktivitas dengan
normal.
Kriteria Hasil :
1. Terjadi peningkatan
tonus otot
2. Menunjukkan
toleransi aktivitas
3. Passien
dapat
melakukan aktifitas
sehari hari dengan
mandiri.

2. Observasi
TTV
:
Tekanan
Darah,Suhu,Respiration,
Nadi

dasar
untuk
memantau
perubahan
dan
mengevaluasi
intervensi.
2. R/Mengetahui
perubahan
status
kesehatan.

3. Anjurkan makan sedikit
tapi sering

3. R/Untuk meningkat
asupan nutrisi dalam
tubuh.

4. Anjurkan cemilan tinggi
kalori

4. R/Untuk
menghasilkan kalori
dan energi dalam
tubuh.
1. R/Untuk
merencanakan
intervensi
dengan
tepat

1. Monitor
aktivitas

keterbatasan

2. Bantu passien dalam
melakukan
aktivitas
sendiri
3. Dokumentasikan
TTV
sebelum dan sesudah
aktivitas.
4. Kolaborasikan
fisio Terapi

dengan

2. R/Passien
dapat
memilih
dan
melaksanakan
aktivitas sendiri.
3. R/Mengobservasi
sejauh
mana
perbedaan
selama
aktivitas.
4. R/Mempercepat
Proses penyembuhan

D.IMPLEMENTASI
Nama Passien

: Tn. S

Umur

: 43 Tahun

Tanggal/ Jam
12 / 6 / 14
Jam 07.00

Implementasi
Evaluasi
TTD
1. Mempertahankan agar sprei S : Passien sudah
selimut tetap kering dan tidak bias merubah posisi
melipat.
tanpa dibantu oleh
perawat.

08.00

08.30
08.45

2. Mengobservasi bagian bagian
yang berisiko terjadi decubitus. O : Sudah tidak ada
luka
dibagian
3.Memberikan Salep
punggung.
4.Menganjurkan pada keluarga A : Masalah
supaya
sering
mengganti keperawatan
pakaian passien.
teratasi

09.10

1. Mengobservasi status nutrisi

09.30

2. Mengobservasi TTV

09.45

10.00

10.10

P
:
Intervensi
dihentikan.
S : Nafsu makan
passien meningkat

O : Makan habis 13.Menganjurkan makan sedikit 12 sdm
tapi sering.
A : Masalah teratasi
4.Menganjurkan mengkonsumsi
tinggi kalori
P
:
Intervensi
dihentikan.
5.Memberikan
suplemen
biomega 3 x 1

10.15

1.Memonitor
aktivitas

keterbatsan S : Kaki apssien
sudah tidak bengkak

10.25

2.Membantu passien dalam O : Sudah tidak
melakukan aktivitas sendiri.
terdapat

10.30

3.Mencatat TTV sebelum dan A : Masalah teratasi
sesudah aktivitas.

10 40
4.Mengkolaborasikan
fisioterapi.

dengan P
:
Intervensi
dihentiakan

BAB III
KESIMPULAN

Dekubitus terjadi akibat iskemi jaringan yang berlanjut.Tekana menyebabkan iskemi jaringan
dan hal ini lebih berat terjadi bila tubuh dibaringkan pada suatu permukaan yang tidak
mengikuti seluruh lekukan bagian tubuh yang dibawah.Sebagai dasar dari semua factor
penyebab diatas adalah imobilitas.Keadaan umum yang jelek ditambah suplai darah ke

jaringan pada lanjut usia juga mempunyai peran untuk terjadinya iskemi jaringan dan
timbulnya decubitus.