You are on page 1of 1

FORMULIR PENARIKAN DANA

Saya sebagai Pemegang Polis yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ___________________________________________

Nomor Polis

: ___________________________________________

Mata Uang Polis : ___________________________________________

Diisi oleh Kantor Pusat
TD
NJ
JD
DO

Nomor Telepon

: _________________________________________

Nomor Handphone : _________________________________________

Mengajukan transaksi sebagai berikut:
POLIS UNITLINK

 Withdrawal (Penarikan Sebagian Nilai Investasi)
Diisi khusus untuk
produk Panin
Premier Maxilinked

Dari Jenis Investasi

Unit

Nominal

 Asuransi Berkala
 Top Up
 Asuransi Berkala
 Top Up
 Asuransi Berkala
 Top Up
 Asuransi Berkala
 Top Up
 Asuransi Berkala
 Top Up

 Surrender (Penarikan Seluruh Nilai Investasi)
Lampirkan Polis Asli.
Polis otomatis menjadi batal dan pertanggungan berakhir.

 Klaim Akhir Pertanggungan
Lampirkan Polis Asli.

 Pembatalan Polis
Lampirkan Polis Asli.
Hanya berlaku selama masa freelook sesuai Syarat-Syarat Umum Polis.
POLIS KONVENSIONAL

 Tahapan / Berkala

 Penebusan Polis (Klaim Nilai Tunai)

 Penarikan Investasi
 Seluruhnya  Sebagian ___________________________
 Pinjaman Polis sejumlah _______________________________
Lampirkan Polis Asli.
Persyaratan & Ketentuan Pinjaman Polis sesuai dengan yang ditetapkan
oleh PT Panin Dai-ichi Life.
TUJUAN PEMBAYARAN

 Klaim Akhir Pertanggungan
Lampirkan Polis Asli.

 Pembatalan Polis
Lampirkan Polis Asli.
Hanya berlaku selama masa freelook sesuai Syarat-Syarat Umum Polis.

 Disetorkan ke rekening:

 Digunakan untuk:
Premi/Kontribusi/
Single Top Up

Lampirkan Polis Asli.
Polis otomatis menjadi batal dan pertanggungan berakhir.

No. Polis / SPAJ

Jumlah

Jenis Investasi
Single Top Up

Nama Pemilik R/K: ______________________________________
Bank: ________________________________________________
Cabang: ______________________________________________
No. R/K: __________________________ Mata Uang R/K: ______

Pembayaran yang ditujukan ke nomor polis lain atau SPAJ, harus atas nama
Pemegang Polis yang sama.
Pemegang Polis

Pemilik Rekening harus Pemegang Polis.

Agen/Leader/PAM

Ditandatangani di ___________________

SO / GA ____________________________

Tanggal ______ / ______ / ___________

Nama Staf _________________________

Lampirkan fotokopi identitas diri

________________________
Tanda Tangan & Nama Jelas

________________________
Tanda Tangan & Nama Jelas

Tanggal diterima _____ / _____ / _______

Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
FORM/PSE/030/15/Rev.02