You are on page 1of 11

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

1.

Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan
peningkatan kadar
bilirubin indirek dalam
darah, ikterus pada sclera
leher dan badan.

Setelah dilakukan tindakan Mandiri
keperawatan selama proses a. Monitor warna dan keadaan kulit setiap a. Warna kulit kekuningan sampai jingga yang
keperawatan diharapkan
4-8 jam
semakin pekat menandakan konsentrasi bilirubin
integritas kulit kembali
indirek dalam darah tinggi.
baik/ normal dengan
b. Monitor keadaan bilirubin direk dan
b. Kadar bilirubin indirek merupakan indikator berat
kriteria hasil :
indirek ( kolaborasi dengan dokter dan
ringan joundice yang diderita.
Kadar bilirubin dalam batas analis )
c. Menghindari adanya penekanan pada kulit yang
terlalu lama sehingga mencegah terjadinya
normal ( 0,2 – 1,0 mg/dl )
c. Ubah posisi miring atau tengkurap.
dekubitus atau irtasi pada kuit bayi.
Kulit tidak berwarna
kuning/ warna kuning mulai Perubahan posisi setiap 2 jam
berbarengan dengan perubahan posisi d. Kulit yang bersih dan lembab membantu memberi
berkurang
lakukan massage dan monitor keadaan
rasa nyaman dan menghindari kulit bayi
Tidak timbul lecet akibat
meengelupas atau bersisik.
penekanan kulit yang terlalu kulit
d.Jaga kebersihan kulit dan kelembaban
lama
kulit/ Memandikan dan pemijatan bayi

2

Kurang pengetahuan
keluarga mengenai
kondisi, prognosis dan
kebutuhan tindakan
berhubungan dengan
kurangnya paparan
informasi

Setelah diberikan asuhan
Mandiri
keperawatan diharapkan
a. Berikan informasi tentang
a.
pengetahuan keluarga
penyebab,penanganan dan implikasi
bertambah dengan kriteria
masa datang dari hiperbilirubinemia.
hasil :
Tegaskan atau jelaskan informasi sesuai
Mengungkapkan
kebutuhan.
pemahaman tentang
penyebab, tindakan, dan
kemungkinan hasil
b. Tinjau ulang maksud dari mengkaji bayi b.
hiperbilirubinemia
terhadap peningkatan kadar bilirubin
( mis., mengobservasi pemucatan kulit di
Melatih orang tua bayi
atas tonjolan tulang atau perubahan
memandikan, merawat tali
perilaku ) khususnya bila bayi pulang
pusat dan pijat bayi .

Memperbaiki kesalahan konsep, meningkatkan
pemahaman, dan menurunkan rasa takut dan
perasaan bersalah. Ikterik neonates mungkin
fisiologis, akibat ASI, atau patologis dan protocol
perawatan tergantung pada penyebab dan factor
pemberat.
Memungkinkan orangtua mengenali tanda-tanda
peningkatan kadar bilirubin dan mencari evaluasi
medis tepat waktu.

Kaji situasi keluarga dan system pendukung. Mempertahankan supaya orangtua tetap mendapatkan informasi tentang keadaan bayi. tentang kembali menyusui ASI bila ikterik memerlukan pemutusan menyusui. f. c. Meningkatkan keputusan berdasarkan informasi. Membantu ibu untuk mempertahankan pemahaman pentingnya terapi. Buat pengaturan yang tepat untuk tes tindak lanjut dari bilirubin serum pada fasilitas laboratorium. dimana kadar bilirubin serum antara 14 – 18 mg/dl tanpa peningkatan konsentrasi bilirubin reaksi langsung. Tindakan dihentikan bila konsentrasi bilirubin serum turun di bawah 14 mg/dl. d. Diskusikan penatalaksanaan di rumah dari ikterik fisiologi ringan atau sedang. f. Diskusikan kemungkinan efek-efek mendeteksi kemungkinan hiperbilirubinemia jangka panjang dari hiperbilirubinemia berbalik. koordinasi buruk. daftarkan teknik dan potensial masalah. rumah. dan hipoplasiaemail atau warna gigi hijau kekuningan 3 Risiko tinggi cedera Setelah diberikan asuhan Mandiri . tetapi kadar serum harus diperiksa ulang dalam 12-24 jam untuk g. kesulitan pembelajaran. termasuk peningkatan pemberian makan. c. pemajanan langsung pada sinar matahari dan program tindak lanjut tes serum. Informasi membantu orangtua melaksanakan penatalaksanaan dengan aman dan dengan tepat serta mengenali pentingnya aspek program penatalaksanaan. dan kebutuhan terhadap pengkajian g. Kerusakan neurologis dihubungkan dengan lanjut dan intervensi dini. kesulitan sensori.dini. retardasi mental. e.berikan orangtua penjelasan tertulis yang tepat tentang fototerapi di e. kernikterus meliputi kematian. pelambatan bicara. Pemahaman orangtua membantu mengembangkan kerja sama mereka bila bila bayi dipulangkan. palsi serebral. Berikan informasi tentang mempertahankan suplai ASI melalui penggunaan pompa payudara dan d. Fototerapi di rumah dianjurkan hanya untuk bayi cukup bulan setelah 48 jam pertama kehidupan.

perhatikan kebutuhan terhadap resusitasid. Perhatikan penggunaan ekstrator vakum untuk kelahiran. normal sepsis. bila ibu Rh-positif. Kaji bayi pengurangan bilirubin terhadap urobilinogen. meningkatkan resiko terhadap keterlibatan SSP Resorpsi darah yang terjebak pada jaringan kulit kepala janin dan hemolisis yang berlebihan dapat meningkatkan jumlah bilirubin yang dilepaskan dan menyebabkan ikterik c. menyebabkan hemolisis lambat atau segera Kondisi klinis tertentu dapat menyebabkan pembalikan barier darah-otak. sesuai Hipoglikemia memerlukan penggunaan simpanan . asfiksia. kadar bilirubin menurun dengan kriteria hasil: Kadar bilirubin indirek dibawah 12 mg/dl pada bayi cukup bulan pada usia 3 hari a. menyebabkan aglutinasi dan hemolisis SDM. petekie yang berlebihan. akhir minggu pertama badan lahir rendah (BBLR) atau IUGR. stress dingin. Asfiksia dan siadosis menurunkan afinitas bilirubin atau petunjuk adanya ekimosis atau terhadap albumin. seperti berat b. terhadap tanda-tanda hipoglikemia. yang antibodinya anti-A dan anti-B melewati sirkulasi janin. Yang bersaing pada sisi ikatan pada albumin. Pertahankan bayi tetap hangat dan kering.SSP berfungsi dengan cedera vaskuler. proses metabolic abnormal. pantau kulit dan suhu inti dengan sering e. Kaji bayi terhadap c. Keberadaan flora usus yang sesuai untuk khusus bila bayi diberi ASI. . sehingga meningkatkan kadar bilirubin yang e.Periksa resus darah ABO a. keperawatan diharapkan a. memungkinkan ikatan bilirubin terpisah pada tingkat membrane sel atau dalam sel itu sendiri. Serupa dengan itu.terhadap keterlibatan SSP berhubungan dengan peningkatan bilirubin indirek dalam darah yang bersifat toksik tehhadap otak. antibody ibu melewati plasenta dan bergabung pada SDM janin. Tinjau catatan intrapartum terhadap . adanya sefalohematoma dan ekimosis atau petekie yang berlebihan Inkompatibilitas ABO mempengaruhi 20% dari semua kehamilan dan paling umum terjadi pada ibu dengan golongan darah O.Resolusi ikterik pada factor resiko yg khusus. atau polisitemia b. atau asidosis d. kehidupan prematuritas. Tinjau ulang kondisi bayi pada kelahiran. turunkan sirkulasi enterohepatik bilirubin Dapatkan kadar Dextrostix.f. sirkulasi abnormal. Stress dingin berpotensi melepaskan asam lemak. Mulai memberikan minum oral awal bersirkulasi dengan bebas (tidak berikatan) dengan 4 sampai 6 jam setelah kelahiran.

albumin yang cukup meningkatkan jumlah sirkulasi bilirubin tidak terikat (indirek). f. i. bedakan tipe ikterik (mis.kacau mental.indikasi. letargi. atau patologis) Ikterik fisiologis biasanya tampak antara hari pertama dan kedua dari kehidupan Ikterik karena ASI biasanya tampak antara hari keempat dan keenam kehidupan.g. Evaluasi tingkat nutrisi ibu dan prenatal. Ikterik patologis tampak dalam 24 jam pertama kehidupan dan lebih mungkin menimbulkan perkembangan kernikterus/ensefalopati bilirubin. berhubungan dengan kernikterus biasanya terjadi Tahap II meliputi neurohiperefleksia antara hari ke-3 dan ke-10 kehidupan dan jarang (mis. Gunakan meter ikterik transkutaneus. Hipopoteinemia pada bayi baru lahir dapa perhatikan kemungkinan mengakibatkan ikterik. atau demam). meliputi neurodepresan (mis. ganglia basal jaringan otak. yang bersaing dengan bilirubin untuk bagian ikatan pada albumin. g.. Kedutan. opistotonus. Bilirubin tidak terkonjugasi yang berlebihan i. Memberikan skrining noninvasif terhadap ikterik. akibat ASI. Tahap III . hipotonia. Satu gram albumin membawa hipoproteinemia neonates. Perhatikan usia bayi pada awitan ikterik. khususnya 16 mg bilirubin tidak terkonjugasi.. Kekurangan pada bayi praterm. terjadi sebelum 36 jam kehidupan. mempengaruhi hanya 1%-2% bayi menyusui. tahap I meliputi afinitas terhadap jaringan ekxtravaskuler. lemak untuk asam lemak pelepas-energi. h. yang dapat melewati barier darah otak. bilirubin serum total. Kaji bayi terhadap kemajuan tanda-tanda (dihubungkan dengan ikterik patologis) mempunyai dan perubahan perilaku. menghitung warna kulit dalam hubungannya dengan h. Perubahan prilaku atau penurunan/tidak adanya reflek). fisiologis. j.

yang di konjugasi oleh enzim hepar glukoronil transferase. Jumlah retikulosit dan smear perifer. hasil positif tes Coombs indirek menandakan adanya sensitisasi (Rhpositif. Penurunan konsisten dengan hemolisis c. dan bilirubin indirek. d. sesuai indikasi. Hasil positif dari tes Coombs indirek menandakan b. Tes Coombs darah tali pusat adanya antibody (Rh-positif atau anti-A atau anti-B) direk/indirek pada darah ibu dan bayi baru lahir. Smear mengidentifikasi SDM abnormal atau imatur . Peningkatan kadar bilirubin indirek 18-20 mg/dl pada bayi cupup bulan.ditandai dengan tidak adanya manifestasi klinis. Bilirubin tampak dalam 2 bentuk: bilirubin direk. Bayi potensial terhadap kernikterus diprediksi paling baik melalui peningkatan kadar bilirubin indirek. Bilirubin direk dan indirek. Hemolisis berlebihan menyebabkan jumlah retikulosit meningkat. a. atau lebih besar dari 13-15 mg/dl pada bayi praterm atau bayi sakit. Kekuatan combinasi karbondioksida (CO2) d. Tahap IV meliputi gejala sisa seperti palsi serebra atau retardasi mental Kolaborasi Pantau pemeriksaan laboratorium. Anti-A. adalah bermakna b. a. yang di konjugasi dan tampak dalam bentuk bebas dalam darah atau terikat pada albumin. atau Anti-B) SDM pada neonates c.

Peningkatan kadar Hb/Ht ( Hb lebih besar dari pada 22 g/dl. transfusi e. dan kadar . adanya hipoksia atau asidosis. Pendapat bervariasi apakah menghentikan menyusui ASI perlu bila terjadi ikterus. dan pucat. Namun. Kadar rendah protein serum (kurang dari 3. f. kloramfenikol). atau stress intrauterus kronis pada hipoksia. Namun. Sulfonamide. Membantu dalam menentukan risiko kernikterus dalam kebutuhan tindakan. seperti trlihat pada bayi BLR atau bayi dengan penurunan sirkulasi plasenta. Hitung kapasitas ikatan plasma bilirubinalbumin h. Kadar Hb rendah (14 mg/dl) mungkin dihubungkan dengan hidrops fetalis atau dengan inkompatibilitas Rh yang terjadi dalam uterus serta menyebabkan hemolisis. dan aturan obat (mis. g. Hemolisis kelebihan SDM menyebabkan peningkatan kadar bilirubi dengan 1 g Hb menghasilkan 35 mg bilirubin. Protein serum total cedera tergantung pada derajat prematuritas. g.0 g/dl) menandakan penurunan kapasitas ikatan terhadap bilirubin.7 bahaya kernikterus sangat rendah.e. Hb/Ht maternal-ibu transfuse kembaran-kembaran. Bila nilai bilirubin total dibagi dengan kadar protein total serum kurang dari 3. mencerna formula meningkatkan motilitas. Gastrointestinal dan ekskresi feses dan pigmen empedu. ibu diabetes. edema. resiko f. kemungkinan disebabkan oleh pelambatan pengkleman tali pusat. Ht lbih besar dari 65%) menandakan polisitemia.

timbang berat badan bayi 2 kali sehari.5 C ) Mandiri Pantau masukan dan haluan cairan. 4. i. Defeksi encer. respirasi dalam batas normal ( N: 120-160 x/menit. neonatus adekuat dengan kriteria hasil: b. tertekan. fontanel b. sesuai indikasi. Perhatikan tanda. Berikan agens indikasi enzim (fenobarbital. c. Hentikan menyusui ASI selama 24-48 jam. a. Bayi dapat tidur lebih lama dalam hubungannya dengan fototerapi. Nadi.tanda dehidrasi(mis: penurunan haluaran urine. Bantu ibu sesuai kebutuhan dengan pemompaan panyudara dan memulai lagi menyusui i. kulit hangat atau kering dengan turgor buruk. sering dan kehijauan serta urine kehijauan menandakan keefektifan fototerapi dengan pemecahan dan ekskresi bilirubin. Setelah diberikan asuhan keperawatan cairan tubuha.5-37. Peningkatan kehilangan air melalui feses dan evaporasi dapt menyebabkan dehidrasi. Meningkatkan input cairan sebagai kompensasi . Merangsang enzim hepatic untuk meningkatkan bersihan bilirubin h.bilirubin serum mulai tun dalam 48 jam setelah penghentian menyusui. Tugor kulit baik Membran mukosa lembab Intake dan output cairan seimbang c. Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi. meningkatkan resiko dehidrasi bila jadwal pemberian makan yang sering tidak di pertahankan. etanol) bila dibutuhkan. d. dan mata cekung).) Perhatikan warna dan frekuensi defekasi dan urine. RR : 35 x/menit ) suhu ( 36. Feces yang encer meningkatkatkan risiko kekurangan volume cairan akibat pengeluaran cairan berlebih.

berhubungan dengan efek gangguan suhu tubuh suhu aksila). Cek tanda-tanda vital setiap 2-4 jam sesuai ketika terjadi suatu keabnormalan dalam tanda-tanda yang dibutuhkan vital. Berikan cairan per parenteral sesuai dehidrasi berat. radiasi dan konveksi. dan respirasi akan mempengaruhi nadi dan respirasi. Kolaborasi pemberian antipiretik jika demam. Pertahankan suhu tubuh 36.5 C-37 C ) penting yang harus di waspadai. Turgor kult yang buruk. Antipiretik cepat membantu menurunkan demam bayi. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena dehidrasi mekanisme regulasi tubuh. f. atau memberi susu botol. tidak elastis merupakan e. Mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah f. Monitor intake dan output d. Nadi dan respirasi dalam c. Untuk mengetahui keadaan umum bayi sehingga demam lakukan kompres/ axilia memungkinkan pengambilan tindakan yang cepat e. Monitor nadi. RR : 35 x/menit ) tubuh dalam batas normal. Membran mukosa lembabc. Intake yang cukup dan output yang seimbang dengan batas normal ( N : 120-160 intake cairan dapat membantu mempertahankan suhu x/menit. a. Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai respon samping fototerapi diharapkan tidak terjadi 2 jam atau lebih sering sampai setabil( mis. Suhu dalam batas normal mencegah terjadinya cold/ heat stress d.50C-370C jikae. f. indikasi Risiko terjadi gangguan Setelah diberikan asuhan Mandiri suhu tubuh akibat efek keperawatan a. terhadap pemajanan sinar. . dengan kriteria hasil : tepat akibat paparan sinar dengan intensitas tinggi sehingga Suhu tubuh dalam rentangb. Pantau kulit neonates dan suhu inti setiapa. f. Beri air diantara menyusui risiko bayi kekurangan cairan. sehingga 0 0 peningkatan nadi dan respirasi merupakan aspek normal (36. Atur suhu incubator denganb. d. e.5. Tingkatkan masukan cairan per oral pengeluaran feces yang encer sehingga mengurangi sedikitnya 25%. Pantau turgor kulit indikator adanya kekurangan volume cairan dalam tubuh bayi.

berikan pencucian dan memudahkan pasase kateter umbilical. Pencucian mungkin perlu untuk melunakkan tali pusat transfusi tukar tidak terjadi komplikasi dari transfuse bila vena umbilical digunakan. karenanya meningkatkan kadar bilirubin. e. Jamin kesegaran darah. selama g. Perhatikan kondisi tali pusat bayi sebelum a. Darah yang diberi masalah inkompatibilitas Rh. Jumlah darah ditukar kira-kira 170 ml/kg BB. cairan. Perhatkan golongan darah dan factor Rh darah untuk ditukar. dan menurunkan servomekanisme. Lakukan pengisapan kondisi tidak stabil ( mis. h. Hangatkan darah vikositas darah sebelum penginfusan dengan menempatkan di dalam incubator. d. Menyelesaikan transfusi b. jantung ) dan mempertahankan jalan napas. kadar bilirubin serum. hangatkan baskom berisi air ataau penghangat darah. Jamin ketersediaan alat resusitatif. diharapkan a. mengidentifikasi potensial dan setelah transfuse.6 Risiko tinggi cedera akibat Setelah diberikan asuhan Mandiri komplikasi tindakan keperawatan. Pastikan golongan darah serta faktor Rh bayi dan ibu. heparin lebih disukai. apnea atau disritmia/henti jika diperlukan. Membantu mencegah hipotermia dan vasospasme. selamac. Pertahankan puasa selama 4 jam sebelum aspirasi selama prosedur prosedur atau aspirat isi lambung tukar tanpa komplikasi Menunjukkan penurunan c. Membantu mencegah kesalahan dalam penggantian diambil dan diinjeksikan. Pantau nadi. Darah yang lama lebih mungkin mengalami hemolisis. . e. Tempatkan bayi di d. Darah yang diberikan heparin selalu baru. Pertahankan suhu tubuh sebelum. Membuat nilai data dasar. Catat tanda-tanda atau kejadian selama transfuse. bawah penyebar hangat dengan menurunkan risiko fibrilasi ventrikel. Transfuse tukar paling sering dihubungkan dengan f. prosdur invasif. V berhubungan dengan transfusi tukar dengan Bila tali pusat kering. f. dan vena umbilicus sebelum transfuse untuk akses I. tetapi harus dibuang bila g. pencatatan jumlah darah yang h. profil kriteria hasil : salin selama 30-60 menit sebelum prosedur b. pernapasan/kemudahan sebelum. warna dan frekuensi tidak digunakan dalam 24 jam. Untuk memberikan dukungan segera bila perlu dan setelah prosedur. Menurunkan risiko kemungkinan regurgitasi dan darah abnormal.

Volume ganda tukar transfuse menjamin bahwa antara Pantau tanda-tanda keseimbangan 75 % dan 90 % sirkulasi SDM digantikan. kemudian setiap 4 jam Mengalikan kadar dengan 3.. destruksi SDM melepaskan kalium. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : Kadar Hb/Ht sebelum dan setelah Bila Ht kurang dari 40 % sebelum transfuse. bila darah lebih dari 2 hari. memerlukan pengulangan transfuse. aktivitas kejang. Penurunan kadar setelah transfusi menadakan kebutuhan terhadap transfuse kedua. Kolaborasi a. Kadar bilirubin dapat menurun sampai setengah segera setelah prosedur.7 menetukan derajat peningkatan bilirubin yang memerlukan transfuse Protein serum total tukar Darah mengandung sitrat sebagai anti koagulan yang mengikat kalsium. Glukosa Tindakan segera perlu untuk mencegah efek . Penginfusan darah yang diberi heparin mengubah koagulasi selama 4-6 jam setelah transfuse tukar dan dapat mengakibatkan perdarahan. sehingga menurunkan kadar Kalsium dan kalium serum kalsium serum. Selain itu. atau dan setelah transfuse tukar. Kadar glukosa rendah mungkin dihubungkan dengan glikolisis anaerobik kontinu dalam SDM donor. elektrolit ( mis. bradikardia. tetapi dapat meningkat dengan Kadar bilirubin serum segera setelah cepat setelahnya. hiperefleksia. Hipokalsemia dan hiperkalemia dapat terjadi selama dan apnea. transfuse pertukaran sebagian SDM kemasan dapat mendahului pertukaran penuh. menciptakan risiko hiperkalemia dan henti jantung. diare ) Kaji bayi terhadap perdarahan bedlebihan dari lokasi I V setelah transfuse. prosedur. gugup.

8 atau kurang. Memperbaiki asidosis Mengimbangi efek-efek antikoagulan dari darah yang diberi heparin. pH serum dari darah donor secara khas 6. . karenanya menurunkan kadar bilirubin serum sikulasi yang bebas. Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Kalsium glukonat 5 % Natrium bikarbonat Protamin sulfat Dari 2 sampai 4 ml kalsium glukonat dapat diberikan setelah setiap 100 ml penginfusan darah untuk memperbaiki hipokalsemia dan meminimalkan kemungkinan iritabilitas jantung.Kadar pH serum buruk/kerusakan SSP. pemberian albumin dapat meningkatkan ketersediaan albumin untuk berikatan dengan bilirubin. Berikan albumin sebelum transfuse bila diindikasikan c. b. Meskipun masih kontroversial. atau bila darah donor melanjutkan glikolisis anaerobik dengan produksi asam metabolit. Asidosis dapat tejadi jika darah segar tidak digunakan dan hepar bayi tidak dapat memetabolisme sitrat yang digunakan antikoagulan.