You are on page 1of 15

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : juni 2016
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT
Nama

: Vifin Rotuahdo Saragih

NIM

: 112015342

Tanda Tangan
………………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ
NOMOR REKAM MEDIS
Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan
I

IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat

………………………
: 061690
: Ny. A
: dr. Hj. Elly Marliyani, SpKJ. M.KM
: 31 Mei 2016
: Dibawa Ibu
:: Ny. A
: Sumedang, 03 juni 1982
: Perempuan
: Sunda
: Islam
: Sekolah Dasar (tamat)
: Tidak bekerja
: Menikah
: Dusun Cikondang RT/RW 02/03 Kelurahan/ Desa
Kirisik Kecamaatan Jatinunggal Kabupaten/ Kota
Sumedang Kode Pos: 45376

II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : kamis, 02 Juni 2016, jam 10.07 WIB di R. Gelatik
Alloanamnesis : minggu, 05 Juni 2016, jam 11.45 WIB (Ibu)
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk (agresivitas motorik)
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

anaknya dan tetangga. murung. Karena saat itu pasien di bawa oleh suaminya. 2.Pasien sering mengamuk di rumah dan merusak barang-barang sejak 3 bulan yang lalu (agresivitas motorik). pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan menggoreskan pecahan beling ke badannya. tidak mau melakukan aktivitas. Pasien dioperasi currete di RS Sumedang 3. marah-marah (agresifitas verbal) kepada suami. dan merusak barang-barang perabotan rumah. dan NAPZA. susah makan. berbicara kasar. setelah pasien habis di currete di RS Sumedang. Bahkan tetangga ataupun orang yang berpapasan dengan pasien akan dimarahi pasien (agresifitas verbal). 4. C. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol. Pasien banyak bicara (logorrhea). Tapi masih mau makan. pasien jadi sering marah-marah kepada suami dan anaknya sering dimarahi. 6 bulan yang lalu pasien sering menyendiri tidak mau keluar rumah. Gangguan psikiatrik 15 tahun yang lalu pernah berobat jalan ke RSJ. 3 bulan yang lalu. Riwayat gangguan sebelumnya 2 . Pasien sering berbicara sendiri (Autistik). malas-malasan. merusak barang-barang di rumah (agresivitas motorik). rokok. Pasien sering keluyuran (Poriomania) dan mengganggu warga sekitar rumah. tapi ibunya lupa waktu itu sakitnya karena apa. Riwayat kejang tidak ada. sulit tidur. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. bicara ngelantur. Pasien sulit tidur (insomnia). orang tuanya. Menurut ibu kandung pasien. Riwayat gangguan medik Riwayat gangguan kejang dan pingsan disangkal.

Pasien hanya tamat sekolah dasar. Pasien lahir normal cukup bulan dan ditolong oleh bidan. 3. Riwayat perkembangan fisik: Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. c. pekerjaannya pembantu rumah tangga. Namun karena hambatan ekonomi. 2. b. Masa Dewasa: Pasien memiliki banyak teman. dididik dengan baik.D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. pasien mengatakan ingin sekali kerja di suatu perusahaan apa saja. Masa Remaja: Pasien merupakan orang yang aktif. Riwayat pendidikan Pasien hanya sekolah sampai tamat sekolah dasar 3 . Pasien sering marahmarah kepada orang tua dan suami. Masa kanak-kanak: Pasien merupakan anak yang disayang kedua orang tuanya. Riwayat perkembangan kepribadian a. Pasien memiliki banyak teman di sekitar rumah. Bayi langsung menangis saat di lahirkan. sering bermain dengan teman-temannya. membuat tidak semua yang diinginkan pasien dipenuhi.

4. E. sering berinteraksi dengan teman. Sebelumnya pasien sudah menikah saat usia 17 tahun. RIWAYAT KELUARGA 1 2 Keterangan: : Laki-laki : Meninggal dunia : Perempuan : Pasien Bercerai 4 . lalu bercerai. maupun tetangga. Kehidupan sosial dan perkawinan Pasien memiliki banyak teman di sekitarnya. Tetapi saat ini pasien telah di tinggal suami yang tidak pulang-pulang. hubungan antara pasien dengan suaminya dulunya harmonis. Riwayat pekerjaan Pasien tidak bekerja 5. 6. Pasien menikah dengan suaminya atas dasar suka sama suka. Ini merupakan pernikahan ke 2 pasien. Kehidupan beragama Pasien rajin beribadah.

 Setelah wawancara: Pasien tenang dan kembali beristirahat 4. warna kulit sawo matang. Kedalaman : Dalam d. lancar b. berbadan pendek. Arus : Cepat b. DESKRIPSI UMUM 1. Cara berbicara : Spontan. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Pasien tinggal bersama dengan orang tua. postur tubuh normal. Stabilisasi : Tidak stabil c. jelas. terdapat bekas luka di kaki dan tangan. Skala diferensiasi : Luas e. Kesadaran a. berbicara tanpa henti. dalam satu rumah. bersemangat. Sikap terhadap Pemeriksa Kooperatif 5. kulit tidak terawat. Kontak verbal dan visual baik. Afek ekspresi afektif a. Keserasian : Tidak serasi 5 . pasien menjawab pertanyaan. III. duduk dengan tenang  Selama wawancara : Pasien berdiri tenang di samping ranjang. pasien menjawab pertanyaan. mengenakan pakaian seragam RSJ. dan tiba-tiba menangis saat menceritakan kakek dan neneknya. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis b. berpenampilan fisik sesuai dengan usianya. 2. Saat ini orang tua yang menanggung biaya hidup pasien. gigi lengkap dan putih. terlihat senang. Hubungan pasien dengan tetangga baik. STATUS MENTAL A. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu 3. ALAM PERASAAN (EMOSI) 1. Selama wawancara. adik-adiknya beserta kedua anaknya. Perilaku dan Aktivitas Motorik  Sebelum wawancara : Pasien di dalam kamar tidur. Suasana perasaan (mood) : Labil 2. Gangguan berbicara : Tidak ada B. masih sering melakukan interaksi dengan tetangga-tetangga.F. Penampilan Umum Pasien seorang perempuan berusia 33 tahun. Kuku tidak terawat. Pembicaraan a.

Ilusi : Tidak ada c. Pengendalian Ekspresi Dramatisasi Empati : Tidak baik : Wajar : Ada : Tidak dapat dinilai C. Depersonalisasi : Tidak ada d. b. Daya ingat a. Pengetahuan umum : baik 3. dan mendengar suara kakek neneknya menyuruh istiqfar) b. GANGGUAN PERSEPSI a. Situasi : Baik 5. Gangguan : Baik (Pasien ingat sudah makan atau belum) :Tidak ada Pikiran abstraktif Visuospatial Bakat kreatif Kemampuan menolong diri : Belum diuji : Belum diuji : Belum diuji sendiri: Baik (pasien dapat makan. 7. Tingkat  Jangka panjang : Baik (Pasien ingat pernah menikah sebelumnya. dan punya anak) Jangka pendek : Baik (Pasien ingat waktu saat ini dan mengatakan dengan tepat)  Segera b. perhatian pasien terhadap pemeriksa baik a. pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari. PROSES PIKIR 1. 8. mandi. pasien mengatakan melihat kakek neneknya. g. 9. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter d. Taraf pendidikan : Sekolah Dasar (tamat) 2. Tempat : Baik.  6.f. Derealisasi : Tidak ada D. dan berpakaian sendiri) E. Kecerdasan : rata-rata 4. Halusinasi : Ada (halusinasi visual dan auditorik. Konsentrasi : Baik. Arus pikir  Produktivitas : Autistik  Kontinuitas : koheren  Hendaya bahasa : Tidak ada 6 . Waktu: Baik. pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di Rumah Sakit c. Orang : Baik. i. h.

Kesadaran : Compos mentis 3. PENGENDALIAN IMPULS: Baik G. Frekuensi pernapasan : 20x/menit 7. STATUS INTERNUS 1. RELIABILITAS : Baik IV. Tekanan Darah : 150/90 mmHg 4. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal 11. DAYA NILAI  Daya nilai sosial : baik  Uji daya nilai : Belum dinilai  Daya nilai realitas : Belum dinilai H. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal 2. sklera ikterik -/7 . Keadaan umum : Baik 2. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal 12. Tanda rangsang meningeal: Dalam batas normal Refleks fisiologis : (+) normal Refleks patologis : (-) negatif 3.2. Isi pikir  Preokupasi dalam pikiran : Ada (ingin pulang)  Waham : Ada (ide lebih terpusat pada presiden/ para petinggi-petinggi negara bahwa pasien di dukung untuk keluar dari rumah      sakit. B. wheezing (-) 10. Mata : Konjungtiva anemis -/-. Nadi : 85 x/menit 5. Sistem urogenital : Dalam batas normal Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan. Suhu badan : 360 c 6. TILIKAN : Derajat 1 (Pasien tidak merasa sakit sama sekali) I. Bentuk tubuh : Normal 8. PEMERIKSAAN FISIK A. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular. Sistem respiratorius : Ronki (-). STATUS NEUROLOGIK 1. murmur (-) gallop (-) 9. bahwa pasien diberikan bantuan oleh presiden) Obsesi : Tidak ada Fobia : Tidak ada Gagasan rujukan : Tidak ada Gagasan pengaruh : Tidak ada Idea of suicide : ada F.

agar dia dapat mengucapkan terima kasih kepada presiden untuk semua dukungan presiden (logorrhea). Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Gangguan khusus : Tidak ada Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan. Pasien melihat dan berbicara kepada alm kakek dan neneknya (halusinasi visual. autistik. Motorik : Dalam batas normal 7. Riwayat kejang tidak ada. refleks cahaya +/+ 5. dan merusak barang-barang perabotan rumah.6 U/l VI. tetapi bicara terus-menerus tanpa henti (logorrhea). Oftalmoscopy : Dalam batas normal 6. Pada pemeriksaan. mengatakan bapak presiden baik terhadap pasien. pasien mengatakan bahwa dia sangat mengidolakan bapak presiden. afek tidak sesuai (inapropriate). 3 bulan yang lalu pasien habis di curete di RS Sumedang. Pasien mengatakan bahwa presiden jokowi selalu mendukung pasien dalam hal apapun. Terdapat 8 . meminta agar foto presiden di pajang di dalam kamar tidurnya.000/ul SGOT: 18. Sistim saraf vegetatif : Baik 9. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin: - Hb: 10. Fungsi luhur : Baik 10.6 g/dL Ht: 36% Leukosit: 4.700/ul - Trombosit: 358.4. Pasien di tinggal suami yang tidak pulangpulang. V. Pasien sulit tidur. berbicara dengan begitu semangat apalagi saat berbicara tentang bapak presiden (waham kebesaran). Suasana perasaan pasien labil. saat wawancara pasien tampak kooperatif. Pasien berbicara terus-menerus. pasien mengatakan akan selalu mendukung presiden apapun yang terjadi agar indonesia merdeka. Pupil : Isokor.9 U/l SGPT: 22. berbicara kasar.auditorik). marah-marah kepada orang tuanya dan anaknya (agresivitas verbal). IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien sering mengamuk di rumah dan merusak barang-barang sejak 3 bulan yang lalu (agresivitas motorik). Tapi masih mau makan. Sensibilitas : Dalam batas normal 8. flight of idea.

episode kini campuran - Memenuhi kriteria diagnosis afektif bipolar episode kini campuran (mood depresif dan mood manik sama-sama menonjol)  Aksis II : Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental . 2. Juga terdapat gejala waham kebesaran. FORMULASI DIAGNOSTIK  Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna. Tidak terdapat kelainan pada status interna dan status neurologis. episode kini manik dengan gejala psikotik - - Diagnosis Banding: - F25. disabilitas sedang. VII.Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik  Aksis IV : diperberat dengan masalah keluarga.2 Gangguan afektif bipolar.0 Skizoafektif tipe manik - Terdapat gejala skizofrenia disertai beberapa kali afek gembira - Disingkirkan dengan: gejala skizofren lebih dominan daripada afek gembira. mood labil.  Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang (moderate). Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya: Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis) Gangguan kognitif (orientasi dan memori) Gangguan fungsi intelektual Gangguan daya ingat Kelainan faktor organik spesifik - Diagnosis Kerja : - F31.F31.preokupasi dalam pikiran ingin pulang. Tilikan pasien derajat I.Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental  Aksis III : Kondisi medis umum . insomnia. 9 . . afek inapropriate. halusinasi visual auditorik. autistik. agresivitas motorik. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya : - Gejala kejiwaan berupa : agresivitas verbal.6 gangguan afektif bipolar. maka kasus ini termasuk gangguan jiwa karena adanya: 1.

episode kini manik dengan gejala psikotik .Quo ad sanationam: dubia ad bonam X. PENATALAKSANAAN 1 Psikofarmaka 10 . : GAF scale 60-51.2 Gangguan afektif bipolar. mood labil.0 Skizoafektif tipe manik - Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum : diperberat dengan masalah keluarga. 3. afek inapropriate. F.Quo ad functionam: dubia ad bonam . 2.VIII. 1. autistic. Sosial/keluarga : ditemukan kehidupan berkeluarga (pasien di masalah dalam tinggal suami tidak pulang-pulang) XI. stress pasca currete.25.Quo ad vitam: bonam . agresivitas motorik. insomnia. PROGNOSIS - Faktor yang memperbaiki prognosis: - Dukungan keluarga yang baik Dukungan saudara dan tetangga Teratur minum obat Stresor (ingat anak dan suaminya) - Faktor yang memperburuk prognosis: - Autistik (diberi uang oleh presiden) - . IX. DAFTAR MASALAH Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik. Psikologi/psikiatrik : agresivitas verbal. EVALUASI MULTIAKSIAL - Aksis 1 : WD: F31. halusinasi visual auditorik.

(sign) R/ Lithium carbonate tab 250 mg No. dan efek sampingnya. Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum obat  yang teratur. X S 1-0-1 ------------------------------(sign) - 2 Psikoterapi  Penjelasan mengenai penyakitnya.- R/ Risperidone tab 2 mg XIV S:1-0–1 ---------------------------.  Memberikan dukungan kepada keluarga untuk merawat pasien. 3 Tindak lanjut  Minum obat teratur. manfaat pengobatan. kontrol tiap bulan (bila pulang nanti) 11 . cara pengobatan.

P: karena tidak ngerti-ngerti sesuatu tidak? atau melihat sesuatu? . disuruh keluar dari .- Lampiran Wawancara .D: ibu sudah berapa lama dirawat disini? .Tanggal : Kamis. auditorik) .P: pernah bagus di luar (menangis) 12 .D: Ibu punya anak berapa? .D: ibu umur berapa? .P: Ibu tahu kenapa dibawa kesini? .P: ada disini berdua di pojok sana kerja sapu rumah (sambil menunjuk) . aki sm nenek (halusinasi visual.D: katanya untuk pelayanan jiwa di jodohkan.P: sama pak RT.D: tidak sukanya kenapa? .D: ibu suka dengar ada yang bisikin (agresifitas verbal) .D: ibu punya suami? .P: marah sama orang tua dan anak . sama supirnya . relax .P: ya tidak suka saja . lalu 1 bulan sudah sembuh .D: dirawat karena apa bu? . 2 Juni 2016 .P: suka sama suka .D: ibu sebelumnya pernah dirawat di RS? RS katanya masih banyak dokter yang .P: tidak suka . perkenalkan saya dr.P: iya ada.P: sudah dari hari selasa .P: harmonis (di tinggal suami) .D: pernikahan ibu dengan suami karena .D: tidak ngerti-ngertinya knp? .D: ibu diantar sama siapa kesini? . Muda Vifin.P: happy.P: karena hampir mati.P: 3 .D: marahnya kenapa? .D: Selamat sore bu.P: tidak ngerti-ngerti kalau saya capek .D: keluarga suami ibu suka tidak sama ibu? .D: mereka ngomong apa ke ibu? . sama suster.P: 33 tahun (benar) .P: disuruh istiqhfar.D: Ibu perasaanya hari ini bagaimana? .D : Dokter P : Pasien . nama ibu siapa? .P: punya .D: ibu melihat mereka dimana? .D: hubungan dengan suami bagaimana? .D: Di rumah pernah marah-marah tidak? . atau suka sama suka? . santai.P: Farhanah (benar) .

ya sudah ibu terima . samap PDIP . karena mikirin anak saya yakin .P: dok.P: iya dokter yang kemarin ya .D: jadi ibu ngefans sama bapak jokowi? .D: ibu sudah makan? .P: sudah dok sama jokowi? .D: kalau sudah di pasang ibu mau di apaain posternya? .P: saya mau berterima kasih sama bapak bapak ahok. Kalau bisa besok bawakan poster presiden jokowi ya. jokowi kasih saya uang untuk beli .D: ibu ketemu sama bapak jokowi? kacamata (autistik) akan kasih atas waktunya ya permisi ibu. di pajang di sini .P: mikirin anak.P: rajin mengeluarkan saya dari RS (logorrhea) .D: di pajang untuk apa ibu? presiden jokowi.D: memangnya kenapa bisa di kasih uang bu.P: makan tempe.P: saya mau ucapkan terima kasih sama . Karena sudah membantu saya.D: saya mau tanya ibu. sama wakilnya juga .D: ibu ada perasaan ingin bunuh diri? bapak - .D: oh begiu ya ibu. .P: baik dok .Tanggal 2 juni 2016 .P: dulu ada sekarang tidak.P: tidak tau dok sama jokowi.P: salah maksud saya bapak yusuf kala 13 .D:ibu masih ada dengar suar bisikanbisikan tidak? bantuan uang sama saya. supaya negar indonesia merdeka.D: kenapa ibu? .P: iya. Jokowi. Ini saya di kasih kacamata dari bapak presiden Jokowi (autistik) siang .P: sedikit - ..suami. selalu support saya.D: ibu makannya bagaimana? . yang paling penting. . kemarin ibu kan sama bapak Jusuf kala. .D: ibu istirahat ya besok saya datang lagi jokowi .D: masih ingat sama saya ibu? .D:selamat ke sini ibu .P: iya dok . saya ngefans .D: makan apa tadi ibu? .D: bapak ahok? memberi saya uang. kasih bagaimana . keadaannya? .P: jokowi baik. sayur .D: ibadahnya rajin tidak ibu? saya . ya? “Merdeka” (logorrhea) .teman . sama gerindra. sama bapak minta poster jokowi di pasang di kamar Ahok.P: iya.

D: bagaimana perasaan ibu saat ini? .D: ucapkan terima kasih untuk apa ibu? - . .P: tidak dok (tilikan I).P: eh dokter lagi. makanya saya pengen pulang . dok saya mau pulang mau - ketemu anak dok .P: enak dok.P: tidak ada dok - . saya permisi dulu ya ibu..P: belum ada dok.P: tidak dok .D: kenapa memangnya gerindra dengan pdip? .P: sudah dok - .D: kalau bisikan ada dengar tidak? - . sm gerindra.P: karena mereka membantu untuk buat Indonesia merdeka.P: jadi saya mau terima kasih sama bapak yusuf kala.D: ibu sudah makan belum? - .P: karena telah membantu saya.D: siang ibu bagaimana kabarnya? . “merdeka” .D: ya sudah kalau begitu ya ibu.D: ibu sudah kangen sama keluarga ya? .D: ibu pernah ikut-ikut partai begitu? .Tanggal 3 Juni 2016 . berikan - dukungan sama saya dan kasih uang - untuk beli kaca mata ini dok.P: tidak tau saya dok .P: iya dok.D: trus untuk bapak yusuf kalanya itu bagaimana? . - . pdip.D: ibu masih melihat ada bayangan begitu tidak? .D: iya ibu kalau sudah baikan nanti ibu pasti pulang kok 14 . baik dok .P: iya dok makasih ya dok . kangen sama anak dan suami . nanti saya kunjungi ibu lagi ya ya? .D: keluarga ibu blm ada yang menjenguk keluarkan saya dari sini.D: enak tidak ibu? - .D: ibu merasa hari sakit atau tidak? .P: pengen pulang dok .D: iya sama-sama ibu . atau nanti bapak presiden yang keluarkan saya . Makanya .

selamat ulang - tahun ya ibu.D: iya ibu.D: ya sudah ibu istirahat saja dulu ya ibu.D: iya bu - .P: hari ini saya ulang tahun dok (benar) - .D: ibu ulang tahunya.P: iya dok - .P: iya dok makasih ya dok - . Nanti kalau baikan ibu pasti pulang kok .P: dok ini tanggal 3 juni ya? - . saya sudah tidak betah dok pengen pulang . panjang umur ya ibu - 15 .D: iya ibu - .P: iya dok.P: iya dok makasih ya dok . saya permisi dulu ya ibu ..