You are on page 1of 3

FORM KLINIS Penilaian Status Gizi

Nama Pasien :
Usia Pasien :
A. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
(KU/Onset/Kualitas/Kuantitas)
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan Pribadi
(Pola makan/Kebersihan)
B. Pemeriksaan Klinis
Keadaan Umum :
a. Kesadaran
b. Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah
 Frekuensi Nadi
 Frekuensi Nafas
 Suhu
Pemeriksaan
Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :
a. Ubun-ubun
b. Rambut
(warna/penyebaran/keku
atan)
c. Wajah
Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelopak Mata
b. Konjungtiva
c. Sklera
d. Kornea
Pemeriksaan Mulut
Inspeksi :
a. Mukosa bibir
b. Papil lidah
Pemeriksaan Leher
Inspeksi & Palpasi:
a. Kelenjar Thyroid

Defisiensi zat
gizi

Penyakit

Lain-lain

Pemeriksaan Thoraks Inspeksi : a. Hepatomegali c. Nyeri tekan b. Bunyi nafas dasar b. Nyeri ketok b. Batas paru-hepar b. Bising usus Palpasi a. Bentuk kuku d. Pergerakan dinding dada Perkusi : a. Kekuatan Motorik c. Edema tungkai . Bentuk Kaki Palpasi: a. Warna kulit b. Eutrofi/atrofi/hipertrofi b. Vocal fremitus b. Pekak sisi – pekak alih Pemeriksaan Kulit dan Kuku Inspeksi: a. Bunyi nafas tambahan (rhonki/wheezing) Pemeriksaan Abdomen Inspeksi a. Splenomegali d. Warna kuku Palpasi: a. Lesi kulit c. Umbilikus (menonjol atau tidak) Auskultasi a. Kelembaban Pemeriksaan Anggota Gerak Inspeksi: a. Bentuk Perut (buncit/datar/cekung) b. Asites Perkusi a. Refleks tendon d. Sela iga (terlihat/tidak) Palpasi : a. Batas jantung Auskultasi : a. Bentuk dada b. Turgor kulit b.

Pemeriksaan Tulang Belakang Inspeksi: a. Tujuan b. Intervensi . Nyeri tekan LABORATORIUM DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI a. skoliosis) Palpasi: a. Bentuk tulang belakang (kifosis. lordosis.