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ALTERACIONES DE LOS GRANULOCITOS

Se producen alteraciones en el nmero y las funciones de los


leucocitos en
una amplia
variedad de
afecciones
hematolgicas, infecciosas, inflamatorias, metablicas y
neoplsicas. Como los leucocitos resultan afectados en tantas
enfermedades, la evaluacin rutinaria de laboratorio de
muchos pacientes se inicia con la determinacin del conteo
leucocitario y el examen de un frotis sanguneo coloreado con
Wright. Con base en el estudio clnico y estos estudios
sanguneos, pueden hacerse o sospecharse fuertemente
ciertos
diagnsticos,
como
leucemia,
agranulocitosis,
mononucleosis infecciosa, y el sndrome de Chdiak-Higashi.
En los pacientes con enfermedades infecciosas e
inflamatorias, el conteo leucocitario generalmente sirve como
til gua sobre la gravedad del proceso patolgico.
Pueden identificarse cinco tipos de leucocitos circulantes por
su morfologa en los frotis sanguneos: neutrfilos, linfocitos,
monocitos, eosinfilos y basfilos. Se acepta generalmente
que estos tipos de leucocitos, junto con los eritrocitos y
plaquetas, derivan de una clula madre pluripotente comn.
Sin embargo, despus de este origen comn, mecanismos
reguladores
independientes
gobiernan
la
produccin,
distribucin y funcionamiento de cada tipo de leucocito.
Por simplicidad, con frecuencia se hacen inferencias acerca de
la presencia o gravedad de una enfermedad a partir del
conteo leucocitario total y la frmula leucocitaria diferencial
expresada como porcentaje.
Los valores de los leucocitos presentan variaciones fisiolgicas
con la edad, el nio en trminos generales, posee ms
linfocitos que el adulto normal y alrededor de los 10 aos

comienza a estabilizarse en los valores normales del adulto. El


anciano presenta un recuento de leucocitos entre 3.1 8.5 x
109/L y el recuento diferencial tiene una media de 65 +/- 10%
de polimorfos nucleares y linfocitos de 30 +/- 9%. En el
embarazo y sobre todo en el ltimo trimestre, la leucocitosis
puede llegar a 15 x 109/L, con un aumento de polimorfos
nucleares y bandas neutrfilas.
En estados de enfermedad un tipo de clula blanca en
particular puede mostrar un incremento absoluto en la sangre
como se presenta a continuacin.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
NEUTROFILIA. Un conteo absoluto de neutrfilos mayor de 10
x 109/L debe considerarse como elevada en la mayora de los
pacientes, aunque en algunos individuos resultan normales los
conteos de 10 a 15 x 109/L. El ejercicio, la excitacin, la
administracin de adrenalina o cualquier tipo de estrs
elevarn en unos cuantos minutos la cantidad de neutrfilos
hasta el doble de su valor basal. La duracin de esta
neutroflia es breve. Se debe principalmente al paso de clulas
del conjunto marginal al conjunto circulante y no se acompaa
de un aumento en el nmero de neutrfilos sanguneos no
segmentados. La mayora de las infecciones bacterianas
agudas se acompaan de neutroflia, en especial aquellas que
causan bactermia, que afectan una cantidad importante de
tejidos, y que se encuentran localizadas en un espacio
cerrado. Esta neutrofilia ocurre inicialmente debido a la
liberacin acelerada de clulas provenientes de las reservas
de la medula sea y se acompaa con frecuencia por un
aumento en el nmero de neutrfilos no segmentados en la
sangre, o sea, una desviacin a la izquierda. En la
inflamacin prolongada de cualquier causa, se estimula la

produccin de neutrfilos y la medula sea muestra


hiperplasia granuloctica. En estas circunstancias se produce
tambin granulacin txica debida a un aumento en la tincin
de los grnulos primarios, y vacuolizacin citoplsmica. En
todas las afecciones habituales causantes de neutroflia, los
conteos se encuentran por lo general entre 10 y 25 x 109/L.
La neutrofilia persistente mayor de 30 a 50 x 109/L es llamada
reaccin leucemoide. Este trmino se usa en ocasiones para
describir cualquier elevacin persistente en el conteo de los
leucocitos debido a que esta cantidad de leucocitos sugiere
leucemia. De manera caracterstica, en una reaccin
leucemoide el recuento es debido en forma predominante a
un incremento en los neutrfilos maduros con cierto aumento
de los neutrfilos en banda y los metamielocitos. Los
mielocitos sanguneos son raros. La fosfatasa alcalina de los
leucocitos est elevada y las clulas no tienen bastoncillos de
Auer.
Los conteos de eritrocitos y plaquetas por lo general no
muestran anormalidad notable.
Causas de neutrofilia
Fisiolgicas: Ejercicio, excitacin, estrs, adrenalina.
Infecciones: Principalmente bacterianas, tambin micticas,
parasitarias y algunas infecciones vrales.
Inflamacin: Quemaduras, necrosis tisular como en el infarto
pulmonar y miocrdio, enfermedades del colgeno vascular,
estados
de
hipersensibilidad,
otras
enfermedades
inflamatorias.
Trastornos metablicos: Cetoacidosis, insuficiencia renal
aguda, eclampsia, envenenamiento agudo.
Enfermedades mieloproliferativas: Leucemia mielocitica,
metaplasia mieloide, policitemia vera.

Otras: Carcinoma metastsico, hemorragia aguda o hemlisis,


glucocorticosteroides, teraputica con litio, idioptica.
NEUTROPENIA. El conteo de neutrfilos inferiores a 2.5 x
109/L son relativamente raros en individuos normales aunque
algunos adultos sanos en reposo, en particular negros y judos
yemenitas pueden tener conteos de slo 1.0 x 109/L sin
enfermedad aparente. La neutropenia se presenta en una
amplia variedad de circunstancias clnicas. En general, a
medida que el conteo declina por debajo de unos 1.0 x 109/L.
Sin embargo, el riesgo de infeccin est relacionado tanto con
la naturaleza del proceso patolgico primario como con el
conteo de neutrfilos.
Neutropenia en las leucemias y la anemia aplsica. En
las leucemias, particularmente en las agudas, con frecuencia
hay neutropenia cuando se reconoce la enfermedad. La
predisposicin a las infecciones es grave, debido en parte a
que los neutrfilos presentes pueden no ser funcionalmente
normales. El nmero de neutrfilos y otras defensas del
husped son adems inhibidos por la quimioterapia. Cuando
el conteo de neutrfilos es menor de 5 x 109/L, en especial en
caso de recadas, es de esperar que se presenten fiebres e
infecciones.
En la anemia aplsica, el riesgo de infeccin es ms o menos
proporcional a la cantidad de neutrfilos, siendo muy alta la
posibilidad de una infeccin grave y posiblemente mortal
cuando la cantidad de neutrfilos es menor de 5 x 109/L. La
monocitopenia observada en estos pacientes asociada a la
neutropenia contribuye en forma importante a predisponer a
la infeccin.

Neutropenia y deficiencias nutricionales. La deficiencia


de vitamina B12 y de cido flico se acompaa en ocasiones
de neutropenia as como de hipersegmentacin neutro fila, en
especial cuando la deficiencia de folato se acompaa de
alcoholismo.
Neutropenia con infecciones. Ciertas infecciones pueden
acompaarse de neutropenia. Comprenden la fiebre tifoidea y
la paratifoidea, brucelosis, mononucleosis infecciosa, hepatitis
infecciosa, fiebre amarilla, sarampin y muchas otras
infecciones vrales. En su mayora, estas neutropenias son
leves y se desconoce su mecanismo preciso, se cree que se
deben principalmente a redistribucin de clulas desde el
conjunto circulante hacia un conjunto marginal ampliado. En
ciertas infecciones abrumadoras, por ejemplo, bactermia
gramnegativa, neumona neumoccica y tuberculosis miliar, la
presencia de neutropenia implica un mal pronstico. Esto es
particularmente
importante
en
alcohlicos,
personas
desnutridas y pacientes con enfermedades hematopoyticas
preexistentes.
Neutrofilia (incremento absoluto en el nmero de neutrfilos
> 7.5 x 109/L)
Apendicitis
Infecciones bacterianas
Leucemia mieloide
Linfocitosis (incremento absoluto en el nmero de linfocitos >
4.000 x 109/L) Infecciones vrales
Tosferina
Mononucleosis
Leucemia linfoctica
Monocitosis (incremento absoluto del nmero de monocitos
> 800 x 109/L )

Brucelosis
Tuberculosis
Leucemia monoctica
Fiebre tifoidea
Enfermedad de Hodgkin
Eosinoflia (incremento absoluto del nmero de eosinfilos >
400 x 109/L )
Alergias y reacciones alergnicas
Fiebre escarlatina
Infecciones parasitarias
Leucemia eosinoflica
Basofilia (incremento absoluto del nmero de monocitos >
100 x 109/L ) Leucemia mieloide crnica
Mieloesclerosis
Policitemia rubra vera
Neutropenia (disminucin del nmero
neutrfilos < 2.5 x 109/L ) Anemia aplstica
Enfermedad infiltrativa de la mdula sea
Anemia megaloblstica
Alcoholismo
Infeccin severa

absoluto

de

Linfocitopenia (disminucin del nmero


linfocitos < 1.5 x 109/L )
Falla cardiaca congestiva
Etapas avanzadas de SIDA
Algunas formas de enfermedad de Hodgkin

absoluto

de

absoluto

de

Despus de la administracin de esteroides.


Monocitopenia (disminucin
monocitos < 3.0 x 109/L)

del

nmero

Pacientes con corticoterapia crnica


Leucemia de clulas peludas
Anemia aplstica
Enfermedades infiltrativas de la mdula sea
Eosinopenia (disminucin del nmero absoluto de eosinfilos
< 10 x 109/L )
Infecciones agudas
Choque traumtico
Anemia aplstica
Basopenia (disminucin del nmero absoluto de basfilos <
10 x 109/L )
Reacciones alrgicas
Hipertiroidismo
Infarto del miocardio
DEFECTOS FUNCIONALES DE LOS NEUTRFILOS
Las funciones normales de los neutrfilos maduros son la
quimiotaxis, fagocitosis, accin microbicida y digestin de
material extrao. Hay unas cuantas enfermedades y
sndromes en los cuales estas funciones son anormales. Ms
comnmente, se observan defectos en la funcin de los
neutrfilos que son secundarios a otras enfermedades como
alcoholismo, diabetes mellitus, uremia, artritis rematoidea y
lupus eritematoso. Otros defectos son secundarios a
anormalidades del complemento y del metabolismo de las
inmunoglobulinas.
Quimiotaxis. La acumulacin de neutrfilos en respuesta a la
inflamacin es muchas veces deficiente debido a neutropenia.
La respuesta de los neutrfilos tisulares tambin es reducida
por drogas, como el alcohol y los glucocorticoesteroides, que

dificultan la adherencia de los neutrfilos al endotelio


vascular.
Se han observado defectos quimiotcticos, debido a
anormalidades del complemento principalmente en pacientes
con deficiencia de C3 C5.
Se han descrito defectos celulares en la quimiotaxis en el
sndrome de Chdiak-Higashi (grnulos gigantes en clulas
mieloides), el sndrome del leucocito perezoso (infecciones
bacterianas a repeticin en nios), en los recin nacidos y en
algunos pacientes con diabetes mellitus, artritis rematoidea,
quemaduras, hipoglobulinemia gama e infecciones agudas. En
el sndrome de leucocitos perezosos, los pacientes sufren
gingivitis, estomatitis y otitis con relativamente pocas
infecciones graves. En el sndrome de Job, caracterizado por
abscesos estafiloccicos recurrentes, eccema y altas
concentraciones de Ig E, se observa tambin un defecto en la
quimiotaxis. La hipofosfatemia, con consecuente disminucin
del ATP intracelular ocasiona quimiotaxis anormal y
fagocitosis imperfecta.
Fagocitosis. La reduccin en la actividad opsnica del suero es
la causa mejor conocida de fagocitosis anormal. Ocurre en la
hipo y aglobulinemia gamma y en ciertas alteraciones del
complemento, incluyendo la mayora de aqullas con
quimiotaxis reducida, en especial si no se genera
normalmente C3 activado. Se ha encontrado actividad
opsnica imperfecta en los prematuros, en la anemia
drepanoctica, lupus eritematoso y cirrosis.
Defectos microbicidas. Unos cuantos pacientes tienen
disminucin en sus mecanismos de defensa debido a
deficiencias aisladas de enzimas lisosmicas.

En las deficiencias hereditaria y adquirida de mieloperoxidasa


los leucocitos son morfolgicamente normales con excepcin
de que la tincin especfica muestra disminucin o carencia
de mieloperoxidasa.
La peroxidasa de los eosinfilos es normal. El defecto
bactericida y fungicida no es tan serio como en la enfermedad
granulomatosa crnica y las infecciones graves son raras. Se
han descrito la deficiencia de lisozima y la ausencia total de
grnulos en los neutrfilos, acompaadas de actividad
bactericida subnormal.
Enfermedad Granulomatosa Crnica (EGC).
Este trastorno se caracteriza por infecciones graves
recurrentes de la piel, ganglios linfticos, pulmones, hgado y
huesos. Las infecciones son causadas principalmente por
estafilococos y ciertas bacterias gramnegativas (en especial
Escherichia coli, Serratia marcescens y Salmonella). Al corte
histolgico los tejidos muestran una reaccin granulomatosa,
macrfagos llenos de lpidos y mltiples abscesos pequeos.
Los neutrfilos son morfolgicamente normales. La produccin
de neutrfilos, la hematimetra y la quimiotaxis tambin son
normales,
pero
las
inmunoglobulinas
pueden
estar
aumentadas. Los neutrfilos, lo mismo que los monocitos,
tienen muy disminuida su capacidad para matar los tipos de
microorganismos con los cuales estos pacientes resultan, por
lo comn, infectados. La fagocitosis de las bacterias es
normal, pero la activacin metablica que sigue a su ingestin
se ve marcadamente amortiguada y no se genera H2O2
(Perxido de hidrgeno) en forma normal.
ALTERACIONES CITOPLASMTICAS

Sndrome de Chdiak Higashi . Esta rara enfermedad


autosmica recesiva se caracteriza por albinismo parcial,
grnulos lisosmicos gigantes en la mayora de las clulas
granulosas (neutrfilos, monocitos, hepatocitos, clulas de los
tbulos renales), y mayor susceptibilidad a las infecciones. Es
fcil observar las clulas sanguneas anormales en los frotis
sanguneos de rutina. La enfermedad se diagnostica por lo
general en nios. Hay diversas anomalas en los neutrfilos
incluyendo neutropenia moderada, reduccin de la reserva de
neutrfilos medulares y reduccin en la quimiotaxis de
neutrfilos. Adems, en estudios microbicidas, se observa que
los grnulos primarios gigantes se degranulan con lentitud, y
por lo tanto, se retarda la muerte de las bacterias fagocitadas.
Anomala de Alder Reilly. Presencia de grnulos azurfilos
agrupados en racimos en el citoplasma de granulocitos,
monocitos y linfocitos. Se diferencian de las granulaciones
txicas ya que se presentan en otras clulas diferentes a los
neutrfilos y la ausencia de vacuolas txicas. Esta asociada a
mucopolisacaridosis.
Anomala de May Hegglin. Asociado con hemorragias leves,
macroplaquetas con escasos grnulos y trombocitopenia. Se
caracteriza por aparicin en los neutrfilos segmentados de
unos cuerpos de inclusin muy similares a los cuerpos de
Dohle; se observan coloreados azul plido, con la diferencia
que por lo general no est hacia la periferia de la clula sino
distribuidos indistintamente en el citoplasma.
Cuerpos de Dhle. Autosmica recesiva. No son exclusivos de
los neutrfilos, igualmente se pueden encontrar en el
citoplasma de los monocitos, se observan como inclusiones
redondeadas basfilas nicas o mltiples que se depositan en
la periferia de las clulas. La presencia de estas inclusiones

indica hiperactividad celular. Se encuentran en condiciones


txicas tales como Fiebre escarlatina, sepsis, quemaduras,
embarazo, Ca diseminado y TBC.
Granulaciones Txicas. Las granulaciones txicas de los
segmentados neutrfilos son grnulos hipertrofiados que le
dan un aspecto hipergranular al citoplasma de los neutrfilos
que junto con las vacuolas txicas (espacios redondeados y
transparentes en el citoplasma) y los cuerpos de Dohle se
encuentran en condiciones txicas como la escarlatina,
septicemia, neumona, quemaduras.
Cuerpos de Auer. Inclusiones intracitoplasmticas en forma de
varilla o de bastn que se observa en los mieloblastos,
promielocitos y monoblastos. Se cree que son grnulos
azurfilos que se fusionan, tienen afinidad por la eosina. Se
encuentran en la leucemia mieloide aguda y durante la crisis
blstica de la leucemia mieloide crnica.
ALTERACIONES NUCLEARES
Anomala de Pelger Het. Anormalidad de los neutrfilos
segmentados, los cuales se encuentran hiposegmentados.
Presentan 1 o 2 lbulos. La no lobulacin obedece a una
expresin homocigtica. Se habla de Pelger cuando todos los
neutrfilos son hiposegmentados y de Pseudo Pelger
(adquirido) cuando algunos presentan segmentacin normal.
Puede encontrarse normalmente en forma hereditaria o
patolgica adquirida y se considera como precursor de un
proceso mieloide: Enfermedades infecciosas, anemia aplsica,
anemia perniciosa, leucemia mieloblstica.
Macropolicitos.
Son
neutrfilos
segmentados
hipersegmentados que presentan aumento de tamao, Su
ncleo presenta ms de cinco lbulos o cuando el total de la

poblacin presenta ms de cuatro lbulos. Eosinfilos y


basfilos con ms de dos lobulaciones se consideran como
macropolicitos. Obedecen a un proceso megaloblstico.
LINFOCITO ATPICO
Se denomina linfocito atpico aquella clula que sufre
transformaciones qumicas y morfolgicas, motivadas por
respuesta al estmulo antignico. Se puede decir que todos los
cambios cualitativos que sufre la clula, se deben a la
linfotransformacin, mecanismo que adems explica la teora
de que los pequeos linfocitos pueden actuar como clulas
germinativas multipotenciales en el compartimiento de
clulas germinativas en la mdula sea.
Las primeras variaciones ocurren en el ncleo:
Aumenta de tamao
Su patrn cromatnico pasa de paquicromtico (denso) a
leptocromtico (laxo).
Puede haber presencia de nuclolos
Generalmente es excntrico y con alteracin en la
condensacin de la cromatina.
Luego cambia el citoplasma el cual se hace ms abundante,
intensamente
basfilo,
vacuolado
y
con
pequeas
protuciones. A veces presentan halo perinuclear.
La clula activa su sntesis de DNA y RNA, su citoplasma es ya
rico en ribosomas agregados, hay cierta formacin de retculo
endoplasmtico y su aparato de Golgi muy bien definido. Es
importante anotar que la correspondencia morfolgica de esta
activacin citoplasmtica es la aumentada basofilia.
Diferentes nombres ha recibido este linfocito, ellos han sido:
linfocitos reactivos, linfocito variante, linfocito plasmocitoide,

clula reactiva, clulas mononucleares, clulas de Turk,


virocito, pero el ms usado es linfocito atpico.
Los linfocitos atpicos son clulas caractersticamente
encontradas en la mononucleosis infecciosa pero
pueden presentarse en una variedad de situaciones:
Reacciones a infecciones vricas: mononucleosis infecciosa,
hepatitis vrica aguda, herpes zoster - herpes simple,
neumonitis vrica, sarampin, rubola.
Reacciones a infecciones no vricas: tuberculosis, sfilis,
difteria, malaria, escarlatina, tifus.
Reacciones a drogas: intoxicacin por plomo, intoxicacin por
barbitricos.
Reacciones a situaciones varias: despus de ciruga a corazn
abierto, despus de transfusiones sanguneas, pnfigo vulgar,
colitis ulcerosa, agranulocitosis, sobreexposicin a radiaciones
ionizantes.
Se debe anotar su presencia en porcentaje del total de
linfocitos contados en el diferencial.