You are on page 1of 36

UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

FACULTATEA KINETOTERAPIE
CATEDRA CULTUR FIZIC DE RECUPERARE

Referat
Kinetoterapia n fracturile colului
femural

A efectuat:

A verificat:

Chiinau, 2015

CUPRINS

INTRODUCERE.3
I.
ACTUALITATEA TEMEI.5
I.1 Scopul i obiectivele kinetoterapiei..........6
2.1 Anatomia si fiziologia colului femurului...7
2.2 Definiia fracturilor de col femural...........8
II.

IPOTEZA I METODELE CERCETRII16

2.1 Ipoteza, obiectul , scopul cercetrii..................................................................16


2.3 Metodele de evaluare...16
2.3.1 Analiza teoretic i generalizarea datelor literaturii de specialitate.16
2.3.2 Evaluarea mersului...16
2.3.3 Bilanul muscular...17
2.3.4 Bilanul articular17
III. MIJLOACELE I METODELE DE RECUPERARE N
KINETOTERAPIE...
183.1 Kinetoterapia n fracturile colului femural..
25
3.2 Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului.....27

CONCLUZII.35
BIBLIOGRAFIA..37

INTRODUCERE
Fractura de col femural este una dintre afeciunile specifice varstei a treia,importana prin
consecinele ei att imediate ct i pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femei dect la
barbai, fiind n relaie direct cu osteoporoza, care fragilizeaz oasele, predispunandu-le la
fracturi.
Cauza cea mai fregven a fracturii de col femural este deteriorarea calitii osului n cadrul
procesului normal de mbtranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda in primul rand ,
un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30 minute de micare usoar zilnic,o alimentaie
bogat n proteine, lactate, fructe i legume evitarea consumului excesiv de alcool i tutun.
De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie s fie contient ca orice fractur poate fi un
semn de avertizare pentru osteoporoz. Asadar, el trebuie s i fac testele necesare pentru a
vedea dac sufera de aceasta afeciune i de a urma un tratament corect.
Evoluia i prognosticul depind de afeciunile anterioare ale pacientului i abia apoi de tipul
fracturii,cu sau far deplasare,fractura de col putnd decompensa un diabet zaharat, o insuficien
cardiac sau o alt afeciune cronic.Fracturile far deplasare au o evoluie mai bun, dei nu
sunt intotdeauna scutite de complicaii tardive; fracturile cu deplasare nu se vor conolida
niciodata far tratament, i chiar dupa un tratament bine efectuat pot evolua ctre o complicaie.

I.

ACTUALITATE TEMEI

Am ales acesta tem, deoarece consider ca e o tematic destul de importan, dar putin
studiat i cercetat. Acast problema de fracturi de col femural se poate ntilni la orice
persoana, indiferent daca e una apropiat sau nu, deaceia e necesar de a cunoate profilaxia si
tratamentul specific cazului dat pentru a putea aplica n prevenirea traumatismelor severe.
Fractura de col femural reprezint cca. 7% din totalul fracturilor, fiind o leziune
importan, cu morbiditate i mortalitate crescut mai ales la persoanele in varsta. In ciuda
dezvoltrii tehnicii chirurgicale, ea reprezinta o provocare pentru medicul curant.Ea apare cu o
fregven mai mare la btrni, in special la femei, acestea fiind mai des afectate de osteoporoza.
Afeciunea este prezent n numr mai mare la rasa alb comparativ cu rasa neagr, acest lucru
fiind datorat diferenelor de densitate osoas.
Fracturile aparute la persoanele tinere sunt rezultatul unor traume puternice, cu energie inalte i
de obicei sunt asociate cu alte leziuni traumatice.
Cel mai frecvent mecanism de producere al fracturilor este cel indirect: prin abducie se produce
fractura cu impactare postero-superioara poziie "cox valga" cu angrenarea fragmentelor, iar
prin adducie fracturi dezangrenate, cu deplasare, pozitie cox vara".
De cele mai multe ori se asociaz i o componenta de torsiune, care explic cominutia
posterioara i diferite forme anatomice.

Factorii favorizani sunt:

osteoporoza: climacteric sau senil;

alterarea strii fizice;

denutriie;

tulburri vizuale i de echilibru;

tulburri neurologice;

scderea reflexelor;

n cazurile unor maladii sau traumatisme ale oldului, cnd chiopatatul i durerea
mpiedic s se efectuieze activitile zilnice, devinnd permanente i chinuitoare, iar
tratamentul conservativ cu diferite medicamente i fizioproceduri nu mai este n stare s le
nlture i s restabileasc funcia articulaiei afectate, este timpul de consultai medicul ortoped4

traumatolog si un kinetoterapeut pentru un tratament special. n cazurile avansate, cnd


interveniile chirurgicale paleative sunt depite, este indicat endoprotezarea total de old.
Scopul acestei intervenii este de a elimina durerea i disconfortul din articualia bolnav, de a
mbunti funcia membrului afectat i de a v readuce la un nivel de via ct mai bun. Pentru
atingerea acestui scop este foarte important ca pacientul s devin un partener activ n
colaborarea strnsa cu echipa de specialisti aleasa.

I.1 Scopul i obiectivele kinetoterapiei


Obiectivele kinetice ale afeciunii oldului:
- recstigarea si meninerea mobilitii articulare mcar n limite funcionale a micrilor n
articulaia coxo-femural;
- prevenirea instalrii rotaiei externe a membrului inferior (prin posturare n
repaus);
- tonizarea musculaturii afectate, n mod deosebit a musculaturii extensoare (fesier mare), a
musculaturii abductoare (fesier mijlociu si a musculaturii care asigur rotaia intern pn la o
valoare ct mai apropiat de valoarea 5 (pe scara 0-5);
- recuperarea mersului;
- combaterea supraponderabilitii.
De fapt obiectivele kinetice n astfel de afeciuni sunt strns legate de msurile de profilaxie
secundar.
Msuri profilactice la nivelul articulaiei oldului: evitarea ortostatismului prelungit.
Pacienii care sunt predispui sau manifest un nceput de coxartroz, sunt sftuii s se
reorienteze profesional, s evite mersul prelungit pe jos. De menionat c mersul pe jos pentru
ntreinerea funcionalitii oldului este necesar cu condiia respectrii unei dozri riguroase,
coroborate cu alte msuri de igien corespunztoare ca purtarea bastonului, ajutnd astfel la
descrcarea oldului bolnav, pauze intermitente, evitarea mersului pe teren accidentat, s se
menin o greutate corporal n limite normale (evitarea supraponderabilitii), se va utiliza
pentru plimbri, mersul cu bicicleta, se va evita i poziia de eznd prelungit deoarece
favorizeaz instalarea flexumului de old, se va utiliza corect bastonul, partea opus oldului
5

bolnav, trecnd greutatea pe oldul sntos si baston, descrcnd astfel oldul bolnav, n nici un
caz nu se va adopta un mers chioptat (pentru a nu purta baston !), dac nu exist inegalitate
ntre lungimea membrelor inferioare aceasta se va corecta ncepnd cu o diferen mai mare de
0,5mm, se vor evita purtarea tocurilor nalte la nclminte, programele de gimnastic se vor
executa de 1-3 ori pe zi, program compus din exerciii de mobilizare ct i de tonizare a grupelor
de muchi, ce dau stabilitate oldului, se vor evita meseriile si ndeletnicirile care ncearc mult
oldurile (cratul de greuti).

1.2 Anatomia si fiziologia colului femurului


Femurul este un os lung (cel mai lung os al corpului) i pereche care formeaz singur
scheletul coapsei. Pe schelet este oblic ndreptat de sus n jos i lateromedial.
Cnd calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta
oblicitate este mai accentuat la femei, deoarece pelvisul este mai larg dect la barbati.
Femurul prezinta corpul i dou epifize.
ORIENTARE - se aeaza n sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica i articular a
acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.
CORPUL - prezint o uoara curbura cu concavitate posterioar. Corpul este prismatic
triunghiular si vom avea de descris trei fee i trei margini.
FAA ANTERIOARA - concav i neted, este acoperit de muchiul vast intermediar, faa
lateral d inserie muchiului vast intermediar, faa mediala nu are nici o particularitate.
MARGINEA POSTERIOAR - este rugoas, groas, proeminent i se numete linia aspr. Ea
strabate de sus n jos corpul femurului i ne-a servit la orientarea lui. Linia aspr prezint o buz
lateral i o buz medial. Cele dou buze i interstiial dintre ele dau inserii unei serii de
muchi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt i
bicepsul femural.
In portiunea superioar linia aspr se trifurca dnd:
1.O ramura lateral, numit tuberoritatea gluteal pentru muchiul gluteu mare,

r amura se

termin la nivelul epifizei superioare a osului lnga trohanterul mare transformandu- se la acest
nivel uneori ntr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.
2.Ramura medial, ce se continu cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioar; pe ea se
insira muchiul vast medial.
3.Ramura mijlocie pe care se inser muchiul pectineu. In poriune inferioar linia se bifurc
delimitnd o suprafa triunghiular numita fata poplitee.
EPIFIZA SUPERIOAR prezint capul, colul i doua tuberoriti numite marele i micul
trohanter.\
6

Epifiza superioar este legata de corp printr-un col chirurgical.


COLUL FEMURAL-intr in constituia anatomic a epifizei proximale sau a extremitii
superioare a osului femur, purtnd nca numele de gt femural.
COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoas puternic, turtit anteroposterior,
care unete capul femurului cu restul osului.
Direcia osului e oblic de sus n jos dinuntru i afara formeaza cu corpul osului un
unghi de 117o 130o .
Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:
a. fa anterioar care este limitat in afar de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula
anterioar
b. faa posterioar concav transversal convex de sus n jos, limita ei externa fiind format de
linia intertrohanterian posterioar. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se inser capsula
articular, inseria facndu-se nauntrul acestei linii, nu toata faa posterioara a colului este n
raport cu capsula articular.
c. marginea interioar mai lung i oblic indreptat spre
trohanterul

mic.

Extremitatea

intern

este

ingusta,

cilindric i se uneste cu capul. Extremitatea externa se


confunda cu corpul osului i cu trohanterii.
Axul colului cu axul transversal al extremitatii
inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de
declinatie, de 12o in mediu. Aceasta mpreuna cu unghiul
de inclinaie au mare rol n determinarea atitudini
membrului inferior.
Marirea unghiului de nclinatie duce membru n abducie, deformaie ce se numeste coxa valga.
Micorarea lui va da adducia, ce se numete coxa var.
Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotaiune intern, iar micorarea sau
reducerea lui la 0o il duce la rotaia extern.
1.2 Structura interioar a colului femural
Extremitatea superioar este format din esut spongios. Trabeculele osoase constitutive,
plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine intern i extern, prin incruciarea lor dau natere la
un sistem de boli cu o mare importan arhitectonic.
Trabeculele interne plecand de pe partea intern a cilindrului diafizar, sunt depuse n dou
grupe:
7

1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergnd n afar, descrie nite arcade cu
concavitatea n jos i n afara n drumul lui spre marele trahanter unde ajunge.
2.grupul superior ce se indreapt nauntru ctre cap, fiind numit de ctre Delbet i Basset
evantaiul de susinere
Trabeculele externe pleac de pe partea extern a cilindruli diafizar, sub marele trohanter,
de unde mergnd spre cap, descrie o curb cu concavitatea n jos i nauntru. Aceste trabecule au
fost numite de Gallois i Bosquette fascicol arciform.
Din incruciarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un
sistem de bolte numit sistem ogival de ctre Delbet si Basset.
Extremitatea superioara a femurului este invelit de un tesut compact care prezinta la
partea inferioar a colului o ingroare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al
diafizei. Aceasta ngrosare poart numele de arcul lui Adams.
Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleac perpendicular n sus i se
pierde n plin esut al feei posterioare a colului.
Poriunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui
Merccel.
Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp i patru complimentare pentru
extremitii dintre care trei pentru extremitatea superioar.
De la varsta de 50 de ani, n extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen
de resorbtie care distruge trabeculi i are ca rezultat formarea de caviti n interiorul lor. Acest
fenomen de resorie joac un rol important n producerea fracturilor i explic fregven lor la o
vrst mai inaintat.
In primul rnd aceast rarefracie intereseaz sistemul ogival i tesutul spongios al
trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta i Harrison (1953), Judet R,
Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului i a
capului femural.
Vascularizarea capului femural este asigurat prin artera ligamentului rotund i prin pediculii
care nasc din arterele circumflexe.
ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera
acetabular, patrunde n ligamentul rotund i la nivelul capului femoral se divide n 3-4 arteriole
care se anastomoreaz cu celelalte sisteme vasculare.
Aceasta artera irig numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral i aportul sanguin pare s creasc cu
varsta ntru-ct artera nu exist la copii dect in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta n 70%
din cazuri.
8

ARTERELE
numeroase

pediculii:Pediculul

se

CAPSULARE

Sunt

grupeaz

patru

superior

este

n
cel

mai

important i el ia nastere din artera circumflexa


posterioar. Acest pedicul alctuit din 3-4 vase,
merge pe faa posterioar a colului ntr-un repliu
sinovial i patrunde n capul femural la
marginea cartilajului articular. Acest pedicul
superior asigur 4/5 din irigarea capului
femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramific ntr-un manuchi de arteriole care se
anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund i cu vasele pedicului inferior i intern.
Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care irig colul i pintenul Merval
i pediculul inferointern care patrunde n capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului
superior. Arterele feelor sunt mai puin importante i ele se distribuie la carticala anterioara i
cea posterioara a gtului femoral.
Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele

mai importante

i totodat cele mai frecvent lezate n cursul fracturilor gtului femoral.


Necroza capului femoral este consecina direct a lezrii acestui pedicul i ea se intlnete
intr-o proporie ce poate s mearg pana la 40% din cazuri.
Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoas incomplet sau complet (cu sau
fara deplasare) la nivelul colului femural.
Fracturile colului femural ocup un loc aparte n traumatologia osteoarticular datorit
frecvenei lor crescute, a dificultilor terapeutice i a complicaiilor de ordin general i local care
pot s apar n timpul evoluiei.
Epidemiologie
FREGVEN: fracturile colului femural se intlnesc frecvent n practica; dupa unele statistici
fregven lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) i 5,2% (Kaplan).
SEX : aceste fracturi se intlnesc mai frecvent la femeile n varsta, care sunt mai putin active i
mai expuse la osteoporoz.
VARSTA: toate statisticile menioneaz faptul c fregven fracturilor colului femural crete cu
varsta, 75% din fracturi survin dup 60 de ani.
Etiopatogenie
Pentru nelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt necesare
revederea unor noiuni de anatomie privind structura extremitii superioare a femurului. Aceast
9

extremitate sub aspectul tensiunilor care se exercit asupra ei se aseaman cu braul unei
macarale. Cercetrile lui Kulman au artat ca ntre structura trabecular a extremitii superioare
a femurului i forele dezvoltate n braul unei macarale sunt izbitoare.
Intr-adevar la nivelul extremitii superioare femurale gsim substana osoas dispusa n
dou sisteme trabeculare importante.
Un sistem trabecular care se rsfira ca un evantai la nivelul capului pornete pe faa
superioar, a acestuia ndreptndu-se n jos i extern ctre corticala inferioar a colului femural,
constituind evantaiul de susinere Delbet.
Acest evantai, la partea sa inferioar se condenseaza ntr-o zona osoas dens constituind
pintenul Adams, iar partea posterioar este constituit din lamele dure i compacte care formeaz
pintenul Mercel.
Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe direcia forelor de tensiune care tind s
flecteze colul femural pornete din partea inferioar a capului femural i se ndeparteaz n sus i
extern ctre corticala superioar a colului femural.
Acest sistem trabecular se intersecteaz cu traveele sistemului de susinere ncat confer
capsulei o rezisten osoas deosebit, capul fiind de fapt partea cea mai rezistent a extremitii
superioare a femurului.
Rezistena sa este cea mai mare n centru, unde se ncrucieaz cele dou sisteme
trabeculare osoase, materialul de sintez va gsi la acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu
seam ca odat cu naintarea n varsta rezistena capului femural devine cu puin inferioar
aceleia a subiecilor tineri, dup cercetrile lui Nystrom.
In regiunea trohanterian dou fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizar
intern i extern, se nrucieaz formnd o ogiva.
Intre sistemul trabecular de susinere de la nivelul capului femural i cel ogival de la
nivelul masivului trohanterian, n poriunea mijlocie a colului femural exista o zon zona ward
n care densitatea esutului osos este mai mic. Rezistena diminuat a colului femural n
aceast zon face ca pn la vrsta de 45 de ani fregven fracturilor mediocervicale sa fie mai
mare decat a celor pertrohanteriene.
Aceast structur trabecular densa i intretaiat se modific cu vrsta.
Dupa 60 de ani asistm la o resorbie a traseelor osoase, nct la btrni apare o zona de
rezisten mecanic sczut, n special la nivelul stlpului extern al sistemului ogival, ceea ce
face ca fracturile baricervicale i cele pertrohanteriene s fie mai frecvente dupa aceasta vrst.
10

Cercetrile experimentale efectuate de Hirsh Franckel i n special ale lui Backman au


aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arat ca fractura
colului femural nu poate s aib loc dect dac n cadere se produce un valgus combinat cu o
micare de rasucire a colului femural fa de capul blocat n cotil, prin compresiunea
traumatismului i contractura muscular.
Confirmnd ideile lui Linton Backman arat c n orice fractur a colului femural exist
un mecanism iniial de valgus (rezultat al rotaiei externe asociate cu torsiunea) care duce la
fractura n coxa valg, cu inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abducie
angrenata).
Dac rotaia extern predomin i colul cedeaz la partea posterioar se produce fractura
n coxa vara (adducie) cu tasare sau cominutie posterioar.
Daca tosiunea predomin i peretele posterior al colului femural rezist, se produce
fractura spiroid cu cioc proximal.
Fracturile colului femural se pot produce i prin cdere de la nalime,cdere de la acelai
nivel sau prin accidente.
Anatomia patologic
Traiectul de fractur, n poriunea superioar, este situat juxtacefalic. El poate s nceap
exact la periferi cartilajului articular i n aceast situaie are toate condiiile s lezeze pediculul
vascular superior sau se situeaz puin mai extern, traiectul de fractur se ndreapt spre
marginea inferioar a colului, ramnnd strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se
abate ceva mai spre afara (fractura mediocervicala).
Acest traiect de fractur nu este neted ci prezint numeroi dini corticali, iar la partea
posterioar este modificat prin tasare i prin cominuia corticalei.
O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidenieze prezena unuia sau a
mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezena acestei cominuii
posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, n momentul reducerii fracturii s apar un
spaiu gol cervico cegalic posterior. Existena acestui spaiu gol la partea posterioar a capului
femural face ca osteosinteza, atunci cand ntinderea acestui spaiu este mai mare de 1/3 din
grosimea colului femural, sa fie instabila i s duca la redeplasarea fragmentelor.
Aceast noiune capitala trebuie luat n considerare cand se decide alegerea montajului
n timpul asteosintezei fracturii.
In afar acestui tip de fractur cu tasare posterioara exista al doilea tip cu aspect spiroid
pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.
11

Traiectul de fractura delimiteaz un fragment din corticala inferioar a colului ca un cioc


osos n contimutate cu capul femural.
Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la
reducere prin manevre externe.
Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adducie cum le
denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abducie deplasarea lipseste, fracturile fiind
angrenate. De alminteri aceasta notiune de angrenat este relativa caci asa cum a aratat Per
Linton forma fracturii in valgus sau varus este determinata de acelasi mecanism de producere si
fractura in valgus arata doar ca nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii
prin abducie este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza
iluzia unei impactizari. In fractura prin adducie fragmentele osoase se deplaseaza unul fata de
celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic in rotatie interna,
flexiune si usoara abducie, cand persista mansonul sinovial.Cand mansonul sinovial care
imbraca colul femural este complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importan dat
fiind ca ele sunt total independente si libere unul de celelalt.
In aceste cazuri fractura instabil, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si
chiar cand a fost aproximativ redus, capul femural se redeplaseaza n cursul osteosintezei.
Clasificare
Dupa situaia traiectului de fractur, Delbet mparte fracturile colului femural n
fracturi :
-subcapitale
-transcervicale
-vicotrohanteriene
-baricervicale
Dup mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin
abducie si fracturile prin adducie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) i
contracia musculara (F) accentueaz deplasarea.
Fracturile prin abducie fiind angrenate tratamentul i prognosticul lor este favoralbil.
Fracturile prin addcuie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor, pun
probleme dificile de tratament, iar evoluia lor este inconstant.
Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a
mparit n trei tipuri dup gradul de oblicitate al traiectului de fractur.
12

- In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o.


- In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaz intre 30o i 50o.
- In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat c atunci cnd traiectul se
apropie de orizontal forele de presiune interfragmentara favorabila consolidrii. Cu ct traiectul
tinde spre verticalitate forele de presiune n focar se diminua i las locul forelor de forfecare,
cu efect nefavorabil consolidrii.
Fracturile cervicale se mpart n doua grupe dupa cum traiectul de fractur delimiteaza un
lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar aceast clasificare este fcuta
de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal i fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai
dificile de redus i a caror prognostic este mult mai ntunecat.
O alt clasificare o face Garden i anume clasifica fracturile colului femural n patru
grupe:
- grupa I : fractura incomplet acest tip de fractur corespunde fracturii prin abducie.
- grupa II : fractura complet fr deplasare n acest
tip corticala inferioara a colului femural este rupt,
dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic.
- grupa III : fractura complet cu deplasare parial n
aceasta grupa fragmentele raman solitarizate prin
sinoviala posterioara i prin repliul pectineofoveal,
care se ntinde la partea posteroinferioar a colului
femural de la marginea cartilaginoasa a capului
pana la unghiul superior al micului trohanter.
Rotaia fragmentului extern determin o basculare a capului n abducie si rotaie intern.
Acest lucru este evident pe radiografie cci direcia travulelor la nivelul capului femural
nu mai este ascendent, dup axa de sprijin; ele devin orizontale, n vreme ce travulele
cervicale apar verticale.
- grupa IV : fractura complet cu deplasare total - la acest tip sinoviala i
repliul pectineofoveal sunt total rupte, ncat cele doua fragmente osoase devin independente.
Acest aspect este evideniat pe clieul radiologic unde travulele capului apar normal orientate i
paralele cu travulele cervicale.
Aceasta clasificare a lui Garden este original i prezint un interes terapeutic. In fractura
de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibil datorit peristentei sinovialei. In
fractura recenta de acest tip, reducerea se obine prin simpla rotaie intern a membrului, fr nici
o traciune sau abducie.
13

Tractiunea poate sa fie chiar periculoas ntruct expune la desirarea sinovialei i la


bascularea capului n valgus.
Fractura de tipul al IV-lea, neavnd nici o conexiune sinoviala face ca reducerea prin
manevre externe sa fie imposibil sau instabil. Este necesar ca, la acest tip de fractur s se
ntareasc peretele posterior al colului femural printr-o grefa osoas pentru a putea obine
consolidarea.

14

II.

IPOTEZA I METODELE CERCETRII

n elaborarea ipotezei acestei lucrri se presupune acumularea cunostinelor temeinice n


recuperarea kinetic va contribui la eficientizarea procesului de recuperare o colului femural.
Scopul cercetrii l constituie perfecionarea i mbuntirea procesului de recuperare a
persoanelor cu fracturi a colului femural bazat pe tehnicile si metodele de tratare ce vizeaz
promovarea creterii gradului de independen funcional .

II.1

Metodele de evaluare

2.1.1 Analiza teoretic i generalizarea datelor literaturii de specialitate


Baza teoretic a cercetrii o constituie concepiile teoretico-metodice despre recuperarea
funcional kinetic( T. Sbenghe, 2000, 2002; N. Robnescu, 2000; P. Davies, 2000; D.S. Butler,
1989, 1991; M.Carlsson, 1988; A. Breig, 1978, B. Bobath, 1990; G. Kinsella, 1985) coninutul
procesului instructiv - educativ al eudcaiei fizice ( M. M. Boghen, 1985; L.P. Matveev, 1976;
V.N. Platonov, 1996; V. Marcu, 1998); recuperarea funcional n urma accidentului fracturilor
membrelor inferioare (M. Barnes, 2004, Ch. P. Vorlou, M. S. Dennis, J. Ghein, 1998; B. Issacs,
1997; M.K. Adler, 1980; J. Montgomery, 1987; E. Moskowitz, 1972) teoria i metodica
activitilor motrice (M. M. Boghen, 1985; N. A. Bernstein, 1967, 1996) coninutul i
particularitile funciilor cognitive n activitatea motric (V.B. Brooks 1986; P.B. Butler, R.E.
Major, 1992, P.W. Halligan, J.C. Marshal, 1990; H. Karnah, 1994).

2.1.2Evaluarea mersului
Mersul const n dezechilibrri i echilibrri permenente, prin care corpul se adapteaz
suprafeei de sprijin i mediului nconjurtor, pstrnd permanent contactul cu suprafaa pe care
se efectueaz deplasarea. Mersul are foarte mari variaii individuale n funcie de ereditate,
vrst, deprinderi, greutate, felul nclmintei.
a) examen clinic-semne subiective i obiective
Tabloul clinic este format din semne generale i locale.
-

semne generale stare general alterat, frisoane i temperatura (poate ajunge la 39 0C

Aceste semne dispar dupa imobilizare la scurt timp.


- semne locale durerea puternic, echimoza, hematom, deformarea regiunii, ntreruperea
continuitatii osului, scurtarea regiunii, impoterta functionala, crepitatii osoase, mobilitatea
anormala, flichtene, temperatura local ridicat i edem local
b) examenul radiologic
15

In orice suspiciune de fractur este obligatoriu s se execute un examen radiologic.


Aceasta precizeaza diagnosticul, arat cu exactitate sediul i aspectul fracturii, dac exista sau nu
deplasare a fragmentelor osoase, dac fractura este cominutiv, dac exist scurtare osoas, etc.
Pe baza radiografiei se poate face si prognosticul fracturii si mai ales se poate stabili
atitudinea terapeutica.
Examenul

de

laborator

este

necesar

cazurile

de

fracturi

multiple,

plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii
(infecii).

2.1.3 Bilanul muscular


Pentru a evalua forta muscular etalonam valoarea acesteia n grade astfel:
Gradul 0-paralizia completa a muchilor
Gradul 1-reacie tonic perceptibila n tendon sau muchi
Gradul 2-micare de amplitudin normal dac eliminm gravitaia
Gradul 3-indic realizare aceluiai tip de micare cu intervenia unei greutai n segmentul
mobilizat,
Gradul 4-micare care se realizeaz contra unei rezistente
Gradul 5-fora muscular a unui muchi normal

2.1.4 Bilanul articular


Se investigheaz toate articulaiile n direcie craniocaudal fr a mobiliza excesiv
bolnavul.Se prinde parghia distal a unei articulaii i se manipuleaza n diferite planuri.Aceast
prindere se va face utiliznd un bra ct mai lung de parghie pentru a avea ct mai multa for i
precizie.Nu se va mobiliza o articulaie prin intermediul altei articulaii.Parghia proximal a
articluaiei se fixeaz aplicnd-o pe un plan rezistent i printr- o contraprindere a noastr.
Masurarea amplitudiniii micrilor articulare se face de obicei vizual folosind linii imaginare
ce reprezint axele poziiei fiziologice i axele parghiei distale articulare, n situaii patologice
cand articulaiile nu pot fi aduse la pozitia 0 grade fiziologic unghiul se calculeaz prin diferena
raportt la fiziologic.

III.

MIJLOACELE I METODELE DE RECUPERARE N KINETOTERAPIE


16

Kinetoterapia precoce nu poate intra n expunerea programului general de recuperare a


oldului posttraumatic. Metodele de utilizat n aceast perioad sunt variabile n funcie de tipul
lezional i de tratamentul ortopedico-chirurgical realizat. Astfel, mobilizrile pasive sunt
contraindicate n fracturi n perioada imobilizrii prin traciune-suspensie. Micrile active cu
cea mai mic rezisten sunt i ele contraindicate n fracturile colului femural. Micrile active,
chiar cu rezisten, se pot ncepe precoce n protezele de old.
Ca principiu universal valabil, rmne orientarea tipului i intensitii kinetoterapiei dup regula
non durerii.
Tratamentul, msurile profilactice i metode de a reface i a mbunti problema n fractura
colului femural pot fi urmtoarele:
- igienodietetic;
- medicamentos;
-ortopedic;
-chirurgical;
-kinetic.
Tratamentul chirurgical
Se constat c mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vrstnici, este mult mai mic la cei
operai dect la cei neoperati.
Intervenia chirurgical prezint i alte avantaje de necontestat:
Complicaiile de decubit, consecine ale imobilizrii prelungite apar incomparabil mai

rar;

Se scurteaz perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului;


Prin dispariia durerii ofer pacientului un confort incomparabil mai mare i micoreaz

riscul de agravare a unor boli preexistente;

Marete ansele de consolidare a fracturii.


Chiar n fracturile fr deplasare sau cu angrenarea fracturilor este recomandat

osteosinteza de securitate. n acest fel se previne riscul de deplasare secundar a fragmentelor,


prin dezangrenare i la fel de important se poate face mobilizarea precoce a bolnavului.
Fracturile cu deplasare, prin adducie (tip 3 i 4 dup Garden) vor fi operate prin
osteosintez ct mai precoce, dac este posibil chiar la prezentare n urgen.
Reducerea ct mai anatomic a focarului de fractur este o condiie esenial pentru
consolidare. Pe masa ortopedic se face reducerea fracturii prin manevre externe sub control
Rongen-TV.
17

Osteosinteza se va face pe ct posibil fr artrotonie, prin introducerea, sub control


radiologic, a dou uruburi, trans-trohantero-cervico-capital.
uruburile pot fi plasate paralel sau n triangulaie pentru a fixa ct mai bine
fragmentele i a mpiedica tendinele de rotaie ale fragmentului proximal.
Este preferabil ca la circa 2 luni de la operaie, s se fac un control scintigrafic al
oldului i dac sunt semne de consolidare meninem aceast fixare cu uruburi.
Dac nu sunt semne de consolidare vom nlocui capul femural cu o protez bipolar sau
n cel mai ru caz, cu o protez cervico-cefalic de tip Moore.
La bolnavii foarte vrstnici cu osteoporoz sever trebuie ca aceste proteze s fie
cimentate pentru a nu se nfunda n femur- proteza Thomson (Hemiartroplastie cu
endoprotez cervico-cefalic tip Moore).
Avantajele hemiartroplastiei cu endoprotez metalic tip Moore de la nceput sunt:

Permite mobilizare rapid a articulaiei i a bolnavului, cu reluarea mersului dup 3-4

sptmni;

Scurteaz spitalizarea i convalescena, faciliteaz reeducarea i recuperarea bolnavului;

Elimin riscul pseudoartozei i al necrozei aseptice de cap femural;

Evit o nou operaie, cu riscuri destul de mari;

Este una din soluiile acceptabile pentru fracturi pe os patologic (mai ales n metastaze

neoplazice);

Este o soluie de necesitate n caz de deteriorare a montajului metalic, cu deplasarea

secundar a fragmentelor;

Prin dispariia durerii uureaz ngrijirile pacientului i are un efect psihic deosebit de

favorabil asupra bolnavului.


Tratamentul ortopedic
Folosesc traciunea continu cu ajutorul benzilor adezive sau transosoas cu broe
Kirscher i reducerea urmat de imobilizare gipsat. Reducerea, urmat de imobilizare gipsat,
aa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logic, pentru c punerea
membrului n abducie forat i n rotaie intern reduce deplasarea fragmentelor.
Contenia se face ntr-un aparat gipsat pelvipevios cu plac de contraadducie, timp de 12
sptmni. Metoda nu a dus ns la rezultate sperate, ntruct, aa cum reiese dintr-o statistic
reprodus de Campbell i Orr, consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obine
dect n proporie de 30% din cazuri, cu o mortalitate de 28%.

18

Din cauza eecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic, deoarece forele de forfecare
continu s acioneze i dup reducerea i imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament
chirurgical.
Tratamentul igieno-dietetic
Recuperarea sechelelor precoce trebuie completat cu o serie de prescripii pe care
pacientul le va urma acas luni i ani de zile, uneori toat viaa. Aceste prescripii fac parte din
ceea ce s-a numit igiena oldului:

scderea n greutate, chiar sub greutatea ideal;

se evit mersul pe teren accidentat i scri;

se evit schioptarea prin controlul mental al mersului;

se evit ortostatismul i mersul prelungit;

de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus la pat, cu membrele inferioare ntinse;

sprijin n baston pe distane mai lungi;

mers zilnic pe biciclet sau rulare la bicicleta fix;

de dou ori pe zi va efectua gimnastic prescris pentru mobilitate i tonifiere muscular;

corectarea scurtimii membrului inferior (dac depete doi centimetri);

nclminte cu tocuri moi;


Tratamentul medicamentos
Medicaia antiinflamatorie se asociaz ntotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaz n

ordinea preferinelor: Fenilbutazon, Indometacin, Aspirin, eventual Piramidonul. Brufenul i


Perclusone rmn rezervate pentru cazurile n care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea
agresive pentru tractul digestiv al pacienilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin
friciune insistent (de preferat dupa edina de termoterapie) par s fie un adjuvant preios, mai
ales pentru fenomenele periarticulare.
Hidroterapia
Se nelege prin hidroterapie aplicarea n scop profilactic i curativ a unui numr variat de
proceduri, care au la baz apa la diferite temperaturi i sub diferite stri de agregaie, ca i unele
tehnici strns legate de aceasta.

Duul cu aburi const n proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii limitate.

Tehnicianul trebuie s fie atent ca nu cumva s stropeasc bolnavul cu picturi de apa fierbinte
provenite din condensarea vaporilor pe furtun i pe poriunea metalic a duului. Durat duului
cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedur de sine stttoare, poate s precead
o baie general sau se poate asocia cu masaj. La sfrit se aplic o procedur de rcire-splare
sau du de 18-200.
19

Modul de aciune: duul cu aburi are o aciune puternic asupra circulaiei, provocnd
hiperemie i resorbie local.

Duul masaj const n aplicarea mai multor duuri rozeta la temperatur de 38-40 0,
concomitent aplicndu-se i masajul, conform tehnicii obinuite. Pentru aplicarea lui exist
instalaii speciale cu 4-6 duuri verticale, n rozet, situate unul lng altul, care se pun simultan
sau separat n funciune. n lipsa unei instalaii speciale, se poate efectua i cu un du mobil, la
captul cruia se aplic o rozet. Durata masajului este de 8-15 minute.

Baia kinetoterapeutic este baie cald, la care se asociaz micri n toate articulaiile

bolnavului. Se efectueaz ntr-o cad mai mare ca cele obinuite, care se umple cu ap la
temperatur de 36-370 C i mai rar 380.
Bolnavul este invitat s se urce n cad i, timp de 5 minute, este lsat linitit. Dup
aceast, tehnicianul execut (sub ap) la toate articulaiile, toate micrile posibile. Tehnicianul
st la dreapta bolnavului.
Toate aceste micri se execut ntr-o perioad de timp de 5 minute. Dup aceea bolnavul
st n repauz, dupa care este invitat s repete singur micrile imprimate de tehnician.
Durata bii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este ters i lsat s se odihneasc.
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculare care se produce sub
influena apei calde i pierderii greutaii corpului conform legii lui Arhimede.

Duul subacval const din aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune 3-6

atmosfere cu temperatura mai mare decat a apei de baie. El se poate efectua ntr-o cad cu ap la
35-38C cu ajutorul unui du sul mobil cu presiune mare care se introduce n ap pe segment
sub controlul uneia din minile asistentului pn la 5-10 cm de regiunea de aplicat. Durata
procedurii este de 5-10 minute. Efectul este asemntor duului masaj dar este suportat mai bine
datorit bii calde.
Termoterapia

Compresele cu aburi
Avem nevoie de: dou buci de flanel, o bucat de pnz simpl sau un prosop, o pnz

imperneabil, o galeat cu ap, la temperatura de 60-70. Se plaseaz pe regiunea interesat o


flanel uscat peste care se aplic o bucat de pnz sau prosopul muiat n ap fierbinte i bine
stors, iar peste aceasta se aplic cealalt flanel. Totul se acoper cu bluza imperneabil sau se
aplic un termofor. Durata total a procedurii este de minim 20 de minute i de maximum 60 de
minute. Modul de aciune: resorbtiv, analgezic, antispastic.

mpachetarea cu parafin

20

Durata mpachetrii este de 20-60 minute. nlturarea parafinei se face cu uurin din
cauza transpiraiei care are loc sub stratul de parafin. Procedura se termin cu o splare la
temperatura de 20-22C. Modul de aciune: are o aciune local i provoac o nclzire profund
i uniform a esuturilor. Suprafaa pielii se nclzete pn la 38-40C. La locul de aplicare se
produce o hiperemie puternic i transpiraie abundent.

Ungerile cu nmol
Modul de aciune: ungerile cu namol i bazeaz aciunea pe elementul termic

alternant, rece la nceput, apoi cald, datorit nclzirii nmolului la soare i din nou rece, datorit
bii din lac i reaciei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de aciunea
specific a substanelor resorbite n organism.
Electroterapia
Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaz utilizarea aciunii diverselor
forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.
n recuperarea fracturilor de col femural se recomand:

Curentul galvanic este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice.


Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni
ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate.

Curentul diadinamic se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad

lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand
10-14 edine.
Curenii Trabert sunt cureni cu impulsuri de fregvent 140 Hz, impuls 2 ms, pauz 5
ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute,
cu cretere treptat a intensitaii. Se repet de 1-2 ori pe zi.

Curentul faradic se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea


dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste
proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj
i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea.

Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj


mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate.

Undele decimetrice i microundele


Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar)

direcionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem nclzi esuturile pe
profunzimi variabile n funcie de tipul emitorului, de distana acestuia, de tegument, de dozaj,
de durata tratamentului.

Radiaia infraroie
21

n afar de lumina solar, care este deosebit de bogat n radiaii infraroii i care este
utilizat n terapeutic sub form aa-numitei helioterapii. Radiaiile infraroii au aciune
caloric. Ele acioneaz asupra circulaiei din derm provocnd o vasodilataie subcapilar,
intensificarea schimburilor dintre celulele de creterea fenomenelor osmotice i creterea
debitului sangvin.
Masajul medical
Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulaii manuale variate, aplicate la
suprafaa organismul n scop terapeutic sau igienic.
Este important ca, nainte de a ncepe masajul, s se controleze starea tegumentului
bolnavului urmrindu-se n special, eventuale infecii ale pielii care contraindic masajul,
precum i eventualele echimoze. Durata unei edine variaz ntre 5-10 minute iar frecvena este
de obicei de o edin pe zi. Durata tratamentului poate fi ntre 2 i 4-6 sptmni, uneori chiar
mai mare, ca n afeciunile ortopedice.
Efectele fiziologice ale masajului

Efecte locale:

Aciune sedativ asupra:

durerilor de tip nevralgic;

durerilor musculare i articulare.

Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i
proprioceptorii existeni.

Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra

cruia se exercit masajul, aceast aciune se exercit prin manevre mai energice care comprim
alternativ vasele sangvine.

ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat.


Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu
insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de
staz de la periferie spre centru.

Efecte generale:
Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator,

influeneaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz


oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii
care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat.
Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex
asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i
proprioceptori, care sunt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale
22

eferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul
corpului ajung i la distan (la organele interne). Fiecare organ se manifest prin senzaii
dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen
sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice
pentru organele interne.
Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca
frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe
fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei
musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Prin aceast aciune mecanic, lichidele
interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare;
mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din
ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii.
Tehnica masajului

Masajul regiunii fesiere


Regiunea fesier este limitat n sus de creasta iliac, n jos de plica fesier. Masajul

regiunii fesiere va consta n neteziri i presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un
masaj vibrator, insistent mai ales n plica fesier, la nivelul marii scobituri sciatice.

Masajul articulaiei coxofemurale


Este foarte dificil, datorit musculaturii masive care nconjura articulaia. Accesul la

capsula articular este posibil numai prin dou puncte:

la nivelul inseriei muchiului croitor, pe partea lui intern, pe unde se ptrunde prin

apsare i se execut micri vibratorii.

ntre trohanter i tuberozitatea ischiatic, unde se ptrunde punnd bolnavul s flecteze

genunchiul i s fac o uoar abducie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator i chiar
baterea.

Masajul coapsei
Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza n sus. Distingem la coaps regiunea

femural anterioar i posterioar.


n regiunea femural anterioar pielea este mai groas pe partea lateral dect pe cea
intern este mai mobil, alunecnd pe planurile subiacente. Maseurul trebuie s respecte partea
superioar a coapsei, triunghiul Scarpa. Regiunea femural posterioar are pielea de asemenea
foarte mobil, cu excepia prii externe.
Masajul coapsei ncepe cu netezirea cu presiune bimanual, mai nti pe faa anterioar i
extern, bolnavul fiind n decubit dorsal, apoi pe faa posterioar i intern, bolnavul fiind n
23

decubit ventral. Se execut aceste neteziri cu policele pe faa anterioar i cu celelalte patru
degete pe faa posterioar a coapsei ncepnd din dreptul genunchiului n sus ctre baza coapsei.
Urmeaz frmntarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate
formele, de la presiune cu o mn sau cu ambele mini n petrisaj, cu torsiune a musculaturii.
n regiunea lateral a coapsei, pe tensorul fasciei late se face masajul cu dosul falangelor,
sub form de pieptene, de jos n sus.

3.1 Kinetoterapia colului femural


Combaterea durerii
Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul i mersul. De asemenea, creeaz poziii
vicioase, n special frexum. Ea trebuie tratat prioritar, atrgndu-se ns atenia c o indoloritate
a oldului poate deveni o capcan pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu. Pe de
alt parte, durerea din timpul sprijinului determin inhibiia muscular, a acelor muchi a cror
fort este necesar sprijinului.
Durerea are origini multiple:

Os- prin hiperemia de staz(Trueta)

Articulaie- prin creterea presiunii intraarticulare, determinat de scderea suprafeei

portante sau de contractura muscular (Soto Hall i Byrng)

Periarticular- prin tensiunea edemului posttraumatic i a hamatoamelor musculare sau

prin lezarea periostului.


Lupta contra edemului are mare importan i trebuie nceput imediat dup traumatism
sau operaie, nc din perioada de imobilizare, ca i, n continuare, dup degipsare:

Posturi antideclive;

Mobilizri de flexie dorsal i plantar a piciorului, mobilizri ale genunchiului,

mobilizri pasive ale oldului (dac sunt permise).

Cureni excitometri aplicai pe masele musculare, eventual prin ferestre n aparatul gipsat,

special confecionate.

Masaj

Manete pneumatice (angiomat) pentru gamb i coaps.


Aceste msuri ajut ntoarcerea venolimfatic, scznd mult i pericolul tromboflebitelor,

complicaie frecvent n traumatismele oldului sau dup interveniile operatorii.

24

Mobilitatea oldului
Considernd sustenia ca prim rol al oldului, nu nseamn c se va neglija n recuperare
refacerea amplitudinilor de micare n articulaia coxofemural. oldul dezvolt n mers o
micare complex, care se poate descompune n:

Sistemul de elan sagital, cnd coapsa este basculat nainte i napoi pe o amplitudine

medie de 52;

Sistemul de elan lateral, n care se realizeaz o translare a trunchiului n plan frontal

(abducie-adducie) de circa 12;

Sistemul giratoriu n plan orizontal, de 14, reprezentat de rotaia cotiloidian deasupra

capetelor femurale. Este componenta pelvian a mersului, denumit pasul pelvin, n care
rotaia bazinului este invers cu cea a umerilor.
n recuperarea mobilitii oldului, rectigarea acestor grade (52 pe flexie-extensie, 12
pe abducie-adducie i 14 pe rotaie extern-rotaie intern) trebuie s reprezinte programul
minimal, dar obligatoriu.
Terapia pregtitoare pentru kinetoterapie
Poate ncepe nc din perioada de imobilizare i const, n funcie de tipul imobilizrii
(traciune continu, traciune-suspensie, aparat gipsat, repaus absolut la pat etc.) n:

Posturarea membrului afectat pentru:


Facilitarea circulaiei de ntoarcere venolimfatic, lupta contra edemului;

Evitarea instalrii atitudinilor vicioase.

Posturarea alternant a trunchiului pentru:

Asigurarea drenajului bronic;

Evitarea escarelor;

Meninerea adaptabilitii circulaiei cerebrale i evitarea stazei pulmonare.


Aceast posturare are mare importan, deoarece majoritatea pacienilor cu traumatisme

de old sunt persoane n vrst, la care imobilizarea la pat poate fi mult mai grav n urmri dect
traumatismul local n sine.

Gimnastica general: respiratorie, membre superioare, trunchi, membrul inferior sntos.


Obiectivul acestei kinetoterapii este triplu:

Asigurarea unei ventilaii pulmonare i circulaii generale normale, ca i o ct mai bun stare
general i troficitate a esuturilor. Cu ct pacientul este mai vrstnic sau cu afectri preexistente,
cu att se va acorda mai mult atenie acestor aspecte;

Creterea forei musculare n membrele superioare, mai ales cnd tim c ulterior

pacientul va utiliza luni de zile crjele sau cadrul de mers;


25

Creterea forei musculare a membrului inferior sntos, care va fi suprasolicitat n

momentul terminrii perioadei de imobilizare la pat.

Masajul general i al membrului afectat pentru efectele cunoscute (activare circulatorie,

troficitate, decontracturare, sedare etc.).

Lupta contra proceselor inflamatorii locale i contra durerii, pentru a se putea trece

imediat cum este permis remobilizarea la kinetoterapie specific.

Meninerea troficitii musculaturii oldului i coapsei prin:

Contracii izometrice;

Cureni excitomotori;

Masaj.

Pstrarea, pe ct este posibil, a amplitudinii de micare a genunchiului i a gleznei

omolaterale.

Cldura (parafin, solux, ultrasunete, microunde etc.), n funcie de indicaia i

contraindicaia local, va preceda kinetoterapia decontracturnd, scznd vscozitatea tisular i


ameliornd durerea.

3.2 Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului


Kinetoterapia precoce nu poate intra n expunerea programului general de recuperare a
oldului posttraumatic. Metodele de utilizat n aceast perioad sunt variabile n funcie de tipul
lezional i de tratamentul ortopedico-chirurgical realizat. Astfel, mobilizrile pasive sunt
contraindicate n fracturi n perioada imobilizrii prin traciune-suspensie. Micrile active cu
cea mai mic rezisten sunt i ele contraindicate n fracturile colului femural. Micrile active,
chiar cu rezisten, se pot ncepe precoce n protezele de old.
Ca principiu universal valabil, rmne orientarea tipului i intensitii kinetoterapiei dup
regula non durerii.

Mobilizrile pasive. Cnd contracia muscular nu este posibil (pericol de deplasare a

capetelor de fractur prin traciunea muchilor), sunt utilizate mobilizrile pasive, care fie c
menin amplitudinea micrilor normale, fie c ncearc s le rectige, n care caz se asociaz cu
ntinderile.
Mobilizrile pentru flexia oldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziia
ischiogambierilor retracturai, continunndu-se micarea cu bascularea liber a bazinului.
Extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat.
n cadrul mobilizrilor pasive, resectiv a ncercrii de combatere a contracturilor
musculare prin tehnicile de ntindere, o atenie deosebit se acord adductorilor, psoasiliacului i
26

rotatorilor externi care pot fi contracturai, fapt ce limiteaz micrile antagoniste aciunilor
acestor muchi. Se va insistea deci pe mobilizrile pasive de extensie, abducie i rotaie intern.

Micrile active-pasive. Pentru mobilizarea articular, aceast tehnic este mai indicat

dect manevrele pasive. Sunt preferate mai ales exerciiile de suspendare-traciune cu ajutorul
scripeilor, mobilizrile fiind efectuate de pacient cu membrele superioare sau cu membrul
inferior sntos.
Exerciiile la scripei se pot executa i n cadrul mobilizrilor cu contrarezisten, att
pentru creterea amplitudinii de micare articular, ct i pentru tonifiere muscular.

Hidrokinetoterapia
Se aplic n bazine trefl sau Hubbard pentru kinetoterapie analitic, asistat de

kinetoterapeut. Se urmrete creterea mobilitii articulare, utiliznd propietile apei calde


(relaxare muscular, scderea durerilor, creterea complianei tisulare, ca i presiunea
hidrostatic). Exerciiile sunt de tip pasiv, pasive-active i active putndu-se executa i n
montaje de scripetoterapie.
Preferm aceast hidrokinetoterapie n bazine mici individuale la nceputul remobilizrii
la pacienii care nu au nc permisiunea sprijinului, la persoane mai vrstnice sau cu deficite
cardiorespiratorii, sau cnd este necesar o participare mai direct a asistentului.
Utilizarea bazinelor mari pentru recuperarea mobilitii oldului permite o kinetoterapie
activ, de mare eficien din toate poziiile. Cu ajutorul flotoarelor, lsnd corpul s pluteasc,
prin metoda Bad Ragaz se pot executa exerciii chiar n acele planuri de micare nc
contraindicate mobilizrilor. Bazinul permite de asemenea exerciii din poziiile de decubit,
eznd, stnd n picioare sau din atrnat, fiecare dintre acestea avnd rolul i eficiena ei n
facilitarea anumitor micri. Bazinul permite reluarea mersului cu sprijin, cu mult nainte ca
acesta s fie permis pe uscat. n sfrit, bazinul permite prin rezistena apei la naintare (se pot
aduga palete la gamb i/sau coaps pentru a mri rezistena), o bun tonifiere muscular n
regim dinamic.
Tipologia exerciiilor n bazin pentru refacerea amplitudinilor micrilor oldului nu are
particulariti deosebite, fiind reprezentat de: flexii-extensii, abducii-adducii, rotaii, padalaj,
circumducii, micri ca la notul brass, mers n fa-spate-lateral etc. Se adaug exerciii pentru
coloana lombar. Abilitatea kinetoterapeutului const n utilizarea poziiilor de lucru, a efectelor
de facilitare sau rezisten ale apei i interfeei aer-ap, precum i a ritmului exerciiilor.

Mobilizrile active libere. Sunt cele mai utilizate n recuperarea redorilor articulare ale

oldului.

27

Antrenarea flexiei

Decubit dorsal cu skettinguri la picior; se execut flexii de genunchi i old alunecnd pe

o plac.n lipsa skettingurilor, piciorul cu ciorap alunec pe o plac lucioas de melacart. Se


utilizeaz atunci cnd fora muscular este sub valoarea 3;

Decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execut flexii ale

oldului, cu i fr flectare de genunchi;

Decubit dorsal, se ridic trunchiul la vertical, apoi dav este posibil se adaug flexia

genunchiului;

Antrenarea flexiei oldului prin intermediul mobilizrii trunchiului este deosebit de util

i indicat n primele faze ale recuperrii oldului;

Din stnd pe genunchi i mini, se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului n fa spre

podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului;

Din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu protecia

trunchiului n fa.
Antrenarea extensiei

Decubit ventral, bazinul fixat, se execut extensii din old, cu i fr flectarea

genunchiului;

Decubit lateral (pe partea sntoas), se mpinge napoi genunchiul n timp ce asistentul

mpinge bazinul napoi;

Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele i gambele fixate la mas cu

curea, se execut extensii de trunchi ncercnd i ridicarea bazinului de pe planul mesei;

Decubit dorsal, minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus,

clciele nu prsesc solul.


Antrenarea abduciei

Decubit dorsal cu skettinguri prinse de glezn, se execut abducii alunecnd pe o plac.

Se pot face micrile i pe o plac lucioas de melamin, fr skettinguri. Membrul inferior


sntos este fixat la nivelul coapsei cu o curea.

Decubit dorsal se ridic membrul inferior de pe planul mesei i se execut abducia cu

genunchiul extins;

Din suspendat (cu spatele la spalier), se fac abducii cu ambele membre inferioare, apoi

cel sntos se fixeaz la spalier i se execut abducia cu cel afectat;

Din ortostatism, se execut fandri laterale.

Antrenarea adduciei
Rar avem nevoie s cretem amplitudinea adduciei, care n general se conserv n limite
acceptabile. Pe de alt parte, contractura-retractura oblig la exerciii pentru ntinderea acestora
28

i nu pentru tonifierea lor. n unele situaii (proteze pariale sau totale), adducia este chiar
proscris, existnd pericolul luxrii capului femural. n cazurile totui indicate, pentru creterea
adduciei prescriem:

Decubit dorsal, ncruciri ale membrelor interioare (genunchiul extins);

Decubit dorsal, bazinul fixat la pat, membrele inferioare ntinse i solidarizate, se execut

micri de lateralizare cu ambele membre


Antrenarea rotaiilor

Decubit dorsal, bazinul fixat, genunchiul la 90, old la 90, gamba se mic ca o prghie

n afar (rotaie intern) sau nuntru (rotaie extern);

Decubit ventral, bazinul fixat, genunchiul la 90, gamba se deplaseaz n afar (rotaie

extern) sau nuntru (rotaie extern);

Ortostatism, vrfurile picioarelor se apropie, iar clciele ndeprtate (rotaie intern),

apoi micare invers (rotaie extern);


Toate exerciiile libere, active, pentru refacerea mobilitii articulare pot fi asociate cu o
rezisten (realizat de asistent, de o band elastic sau de o greutate oarecare), realiznd i
tonifierea musculaturii respective.

Exerciii de facilitare
n condiiile limitrii unor micri prin contractura-retractura musculaturii antagoniste,

ameliorm aceast stare prin metoda contracie-relaxare, ce face parte din tehnicile de facilitare.
De obicei, este vorba de ischiogambieri, adductori i psoasiliac. Se execut o contracie
izometric a muchiului contracturat la nivelul de rezisten dureroas a acestuia. Apoi se face
brusc o relaxare. Kinetoterapeutul asociaz o ntindere a muchiului pentru a ctiga treptat
amplitudine de mobilitate.

Exerciii de pedalaj
Mobilizarea articulaiilor prin pedalajul la biciclet este larg utilizat, deoarece permite

micarea fr a ncrca suprafaa portant articular. La bicicleta ergometric, se realizeaz


concomitent i tonifierea muscular (n special a cvadricepsului). n funcie de distana dintre
pedale i a sau scunel (din instalaiile pentru pedalaj orizontal), se poate regla gradul de flexie
al coapsei.

Ergoterapia terapia ocupaional


Urmrete prelungirea exerciiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articular i /sau

tonifierea muscular, utiliznd o serie de activiti complexe, distractive sau care capaciteaz
atenia i rbdarea pacientului pentru o perioad mai lung de timp. n general, aceste activiti
se execut cu minile (razboi de esut, polizor, olrit, strungrie etc), dar fora motric este
realizat de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:
29

Pedalaj de biciclet;

Pedalaj prin apsare vertica de sus n jos;

Alunecarea piciorului ntr-un jgheab rotund;

Micare lateral (abducie-adducie) etc.

Stabilitatea oldului
oldul preia, pentru a transmite spre sol, ntreaga greutate a trunchiului. n ortostatism
sau mers, postura uman este o balan vertical n raport cu fora gravitaiei. Meninerea strii
de echilibru n jurul vectorului de gravitaie al corpului este asigurat n mare parte de old.
Stabilitatea oldului este asigurat de:

Factorii osoi reprezentai de coaptaia aproape perfect a suprafeelor articulare.

Perfectarea acestei coaptaii este asigurat de bureletul glenoidian (fibrocartilaginos), care


mrete cotilul fixnd capul femural ca un inel, precum i de capsula articular puternic. Pentru
a face fa forelor de presiune i de traciune suportate de cap i col, arhitectura osoas s-a
organizat pe fascicule trabeculare care se ntretaie formnd arce i ogive de mare rezisten
(fasciculul arciform sau cefalic, fasciculul intertrohanterian, evantaiul de sustentaie, etc.).

Factorii ligamentari asigur stabilitatea, n special anterioar prin ligamentul iliofemural

(Bertin-Bigelow) n poziie ortostatic, opunndu-se cderii corpului napoi. De aceea mai este
numit ligament al poziiei n picioare.

Factorii musculari asigur mai ales stabilitatea posterioar (cderea n fa). Adevrai

stabilizatori sunt muchii pelvitrohanterieni cu direcie orizontal, care fixeaz capul n cotil
(piramidal, obturator extern, micul i mijlociul fesier). Invers, musculatura longitudinal, ca
adductori are tendin de a luxa capul femural. n staiunea biodal, echilibrul bazinului se
asigur prin activitatea antagonist a abductorilor i adductorilor oldului. n staiunea unipodal,
stabilitatea este asigurat de abductorii omolaterali.
Refacerea poziiei de stabilitate
Poziiile de stabilitate sunt cu att mai importante de refcut, cu ct musculatura este mai
slab. Astfel, se tie c se poate menine biedismul (nu i mersul) n prezena doar a forei
tricepsului sural i, parial, a capacitii funcionale a musculaturii spatelui i abdominalilor, toi
ceilali muchi putnd fi paralizai. Aceasta ns cu o condiie obligatorie: pstrarea capacitii de
poziionare funcional a membrelor inferioare i, n primul rnd, a bazinului i oldului.
Poziionarea face ca stabilitatea s se asigure nu prin contracii musculare, ci prin ntinderea
ligamentar (stabilitatea pasiv). Astfel, dac vectorul centrului de greutate al corpului va trece
posterior de old (i anterior de genunchi) oldul va fi hiperextins, iar ligamentul anterior
iliofemural Bertin-Bigelow va prelua responsabilitatea poziiei bipede.
30

Iat de ce un flexum al oldului face ca acest vector s devin anterior articulaiei,


oblignd la contracie muscular (musculatura posterioar) pentru a menine bipedismul.
De aceea, reducerea eventualului flexum, precum i a rotaiei (de obicei rotaiei externe)
i mai rar a adduciei, reprezint obiectiv important n recuperare, pe care putem s-l realizm
uneori conservator, alteori fiind necesar reducerea sub anestezie sau reducerea sngernd.
Flexumul determin presiuni mari n articulaie. n acelai timp, coloana lombar este
obligat sa se lordozeze pentru a-l compensa. Aceast lordozare permanent aduce degradarea
discal i a articulaiilor posterioare lombare. n plus, scade fora abductorilor oldului prin
apropierea capetelor de inserie. De aici, necesitatea de corectare a flexumului nainte de a ncepe
tonifierea abductorilor. Rotaia extern aduce i ea afectarea abductorilor prin scurtarea braului
forei n balana Pauwels i, n acelai timp, prin verticalizarea fibrelor fesierului mijlociu, ceea
ce face ca rezultanta contraciei lui s cad aproape vertical pe articulaie, deci cu eficien foarte
scazut.
Orice ncercare de tonifiere a abductorilor din posturi fixate n flexum sau rotaie extern
este din aceste motive aproape iluzorie.

Posturile libere. Sunt poziiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau reduce o

deviaie.

Pentru flexum, poziia de baz va fi decubitul ventral cu o mic pern sub abdomen,

pentru a delordoza. Se tie c lordoza mascheaz flexumul oldului. Se accentueaz presiunea de


extensie a oldului aplicnd o a doua pern sub genunchi, ca i eventual o greutate (progresiv
pn la 5 kg) pe bazin.
Din decubit dorsal, cu o pern sub bazin, membrul afectat ntins, iar cel sntos flectat se sprijin
pe talp.

Pentru derotaia extern, pacientul se aaz n decubit eterolateral, membrul afectat

ncrucind pe cel sntos, oldul flectat, piciorul se sprijin de pat prin marginea intern,
clciul uor ridicat.
Din decubit dorsal, oldul i genunchiul flectate, se las s cad coapsa liber spre linia median,
piciorul rulnd pe marginea lui intern. Din decubit ventral, genunchiul flectat la 90, se las
gamba s cad prin greutatea ei n afar. Ultimele dou posturi se menin timp scurt (30- 2)
deoarece devin dureroase.
Subliniem c pentru a uura derotarea, flectm oldul (dac este posibil pn la 90),
deoarece n aceast poziie capsula articular se destinde i permite mult mai bine micarea de
derotare.

Pentru abducie, din decubit dorsal evitnd deplasarea membrului sntos, se aplic o

pern ntre coapse.


31

Posturile libere se in de la 10 la 30 i se repet de 3-4 ori pe zi. Dac sunt precedate de o


aplicaie, efectul este mai bun.

Posturile fixate. Se efectueaz n dou moduri:

Prin montaje cu scripei i contragreuti, realizndu-se poziionarea dorit.

Prin atele schimbate progresiv, preferate mai ales pentru noapte.


Exerciiile de postur trebuie s se aplice ct mai precoce, cunoscndu-se potenialul unor

traumatisme sau intervenii operatorii de a favoriza anumite deviaii.


ncercrile de posturare prin perne, suluri, pturi nu dau rezultate, crend doar iluzia
executrii unor bune poziionri.

Manipulrile. Sunt mult mai puin utilizate la old dect la alte articulaii. Frecvent sunt

ns folosite manipulrile prin traciune, care sunt eficiente att pentru durere, ct i pentru
mobilizare. Dup Cardin, care a urmrit prin radiocinematografiere articulaia coxofemural
tracionat, se pare c se realizeaz 8-10 mm de distanare a capului femural de cotil.

32

CONCLUZII
Ceea ce caracterizeaz fracturile colului femural este tocmai faptul c tratamentul lor este
dificil i se soldeaz adesea cu tulburari de consolidare care duc la pseudoartroza.
Aceste rezultate precare se datoreaz ntr-o bun masur deficienelor de tratament, dar i
particularitilor arhitecturale (structurale) i de vascularizaii ale capului i ale colului femural.
S-a vazut ca n sistemul trabecular al colului femural exist dou zone de rezisten
scazut i la aceste niveluri, fracturile sunt frecvente.
Odat cu producerea fracturii, vasele care irig gtul i capul femural pot s fie rupte ceea
ce expune capul femural la necroza ischemica. Sau duce nefavorabil consolidrii l constituie
suprafaa mic de contact ntre fragmentele fracturate, ceea ce necesit o reducere anatomic a
fragmentelor, lucru dificil de realizat in practic. In sfrit forele de forfecare care iau natere la
nivelul fracturii impiedic i ele formarea calusului.
Fracturile colului femural cu angrenarea fragmentelor (fracturile subcapitale i
mediocervicale prin abducie sau de gradul I) pot sa fie tratate prin mijloace ortopedice; n aceste
cazuri trebuie evitat traciunea n ax a membrului. Imobilizarea simpl la pat, pentru 6-8
saptamani, evitnd rotaia extern printr-o gheaa sau botin gipsat cu o sipc antirotaionala este
suficent pentru Watson Jones. Ali autori (Bohler, de Maurgues, Radulescu) prefer imobilizarea
intr-un aparat gipsat. Ducqoquet, la care imobilizarea fracturii se obine prin solidarizarea n gips
a celor doua member pelvine, bolnavul avnd posibilitatea poziiei eznd pentru a preveni
complicaiile pulmonare.
Totui, n ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasare secundara dup tratamentul
ortopedic ceea ce a determinat pe unii autori sa foloseasc osteosintez, fr reducere a acestor
fracturi.Astfel Boyd i mai cu seama Banks, folosesc sistemic osteosintez fr reducere, cu
ajutorul a doua suruburi de vitalium.
Aceast osteosintez de securitate fr a deveni o metod de rutin, poate sa fie
indicat, innd seama de inconvenientul pe care il reprezint aparatul gipsat la btrnii de peste
70 de ani i la unele persoane nervoase.
Fracturile prin adducie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa Garden cu deplasarea
fragmentelor) impun reducerea deplasarii i meninerea reducerii pn la consolidarea fracturii.
Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dat fiind riscul vital major
la bolnavii senili imobilizai la pat.
In astfel de situaii se procedeaz la abandonarea deliberate a orcrui tratament al
fracturii, preocuparea principal fiind profilaxia complicaiilor generale i locale legate de
imobilizare.
In acest scop vechea metod a lui Lucas Champianiere a fost actualizat i modernizat.
33

Bolnavul dup ce a trecut faza iniiala dureroas este aezat pe fotoliu i incurajat s-i
reia precoce sprijinul pe picior i mersul.
In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au diminuat bolnavul se
mobilizeaza cu carje.
Practic se merge n mod deliberat la pseudartroza dup principiul c trebuie s salvm
viaa.
Metoda este aplicat cu totul exceptional la btrnii foarte trti, la bolnavii

irecuperabili

i care nu pot suporta anestezia.


Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeaza aceleai norme ca i la aduli.
Prognosticul este dominat de fregven lezrilor vasculare i de pericolul pseudartozelor i al
consolidrilor vicioase n coxa vara.
Reducerea fracturii poate fi dificil i trebuie facut cu blandee i metoda contenia reducerii se
poate asigura prin aparatul gipsat, dar exist riscul deplasrilor secundare. Imobilizarea gipsata
se foloseste numai n fracturile fara deplasare. In fracturile cu deplasarea fragmentelor pentru
contenia reducerii se recurge la osteosinteza cu urub sau mai simplu, cu brose Kirschner.

34

BIBLIOGRAFIE
1. ABROSE J. Computerized Transverse Axial Scanning (tomography)
2. ALDESCU C. Neuroradiodiagnostic - Editura Junimea, Iasi
3. ALLEN J. H. , PARERA C. , POTTS D. G. The Relation Of Arterial
Trauma To Complications Of Cerebral Angiography - Ajr, 95: 845 - 851, 1965
4. ARSENIC C. , OPRESCU I. Neurotraumatologie - Editura Didactica Si
Pedagogica, 1983
5. BARRINGTTON N. A. , LEROTOS N. A. Indications For Contrast
Medium Enhacement In Ct Of The Brain - Clinical Radiology, 28, 535 537
6. Baciu, C. Clement, (1981), Aparatul locomotor, Bucuresti, Editura
Medical
7. BORIES J. , FREDY D. , ROSIER J. Tomo - Encephalography.
Technique And Normal Images - 1, 200 - 209, 1970
8. BRUCHER J. M., STROODANT G., CORNELIS G. Les Traumatismes
Craniens. Lesions, Symptomes Diagnostic Et Traitement - Louvain Meditura 88,
23 - 51, 1969
9. CALOTA F., GHELASE F. Urgente Chirurgicale - Editura Novus,
Craiova, 1992
10. CHISLEAG GH. O Noua Metoda De Examen Radiologic - Tomografia
Computerizata A Capului - Viata Medicala, 1977, Vol. 24, 51 59
11. COLLORD MET. Ere Nouvelle De La Neurologie: La Tomographie
Axiale Transverse Computerisee (tatc) - Emi - Scanning Et Ses Indications, J Radiol Electrol, 1975, 56, 6 - 7, 453 469
12 .Dumitru, Dumitru, (1981), Ghid de reeducare funcional, Bucuresti,
Ed.Sport-Turism
13. DENINSCHI R., IONESCU I., NEAGU V., Traumatologie clinica,
Editura Medicala, 1967.
14. DENISCHI A., Tratat de patologie chirurgical vol. III. Ortopedia;
Bucureti, 1988
35

15. DEREK C., HAEWOOD NASH M. B., HOLGER PETERSON M. D.


Neuroradiology - Merit Communications, 84 - 108, 1992
16. Moraru, Gheorghe., Pncotan, Vasile, (1999), Recuperarea kinetic n
reumatologie, Oradea,
Editura Imprimeriei de Vest
17. Papilian, Victor, (1974), Anatomia omului, Ediia a V-a, Vol.I, Bucuresti,
Ed.Didactic siPedagogic
18. Sbenghe, Tudor, (2002), Kinetosiologie stiina miscrii, Bucuresti,
Editura Medical
19. Sbenghe, Tudor, (1999), Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei,
Bucuresti, Editura
Medical
20. Sbenghe, Tudor, (1987), Kinetologie profilactic, terapeutic si de
recuperare, Bucuresti

36