II.

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE.
A.

1.

PARTE: ANAMNESIS.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre

:

ELISEO SILVA RAMIREZ

Historia clínica.

:

5880

Nº de cama
Servicio

:
:

HOSP.. PEDIATRÍA.

Edad.

:

14 AÑOS.

Sexo

:

MASCULINO.

Estado civil.

:

SOLTERO

Religión.

:

CATOLICO

Ocupación.

:

ESTUDIANTE

Grado de inst.

:

2 ª SECUNDARÍA

Procedencia.

:

MOYOBAMABA CASERIO LA FLORIDA.

Dirección actual. :
Tipo de consulta. :

2.

04 “A”

MOYOBAMABA CASERIO LA FLORIDA.
Referido por Emergencia.

CAUSA DE CONSULTA.
Paciente en edad escolar solicito el servicio de salud por dolor intenso en la región abdominal inferior
derecho (Fosa iliaca Derecha)

3.

PROBLEMA ACTUAL.
Paciente con diagnóstico confirmado de “APENDICITIS AGUDA Y GASTROENTEROCOLITIS AGUDA” en
resolución.
3.1.

ESTADO PRESENTE DEL PROBLEMA.

Paciente se encuentra pos operado, presenta dolor
gástrica y dren tubular.
3.2.

en región abdominal, sonda vesical, sonda naso

SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS.

Paciente con dolor abdominal intenso, irritable, presenta sed, dolor a nivel de la boca y nariz debido a la
sonda naso gástrica, dolor en el peno por sonda vesical, se encuentra con malestar general
4.

PERFIL DEL PACIENTE.
Paciente en edad escolar actualmente cursa el 5 de primaria con buenas notas de los cursos que lleva, de
familia pobre se dedican a la agricultura.
4.1.

ESTILO DE VIDA.
Composición Familiar. Paciente es el cuarto hijo de seis hermanos, sus padres son :
PASTOR SILVA, 53 años ( padre)
FELICITA RAMIREZ 45 años (madre).
Tiene un hermano varón y cuatro hermanas mujeres.

Escolaridad. Paciente escolar cursa el 5 año de primaria

no dolor. tiene buena visión 3. Actualmente por su salud sus padres se encuentran ubicados en el Jirón Progreso Banda de shilcayo. con edad de 14 años. 5. 3. 3. con abundante cabello de color negro brilloso el cual tiene muy buena implantación homogénea. Paciente refiere ser la primera ves que siente estas molestias ya que nunca las teniendo anteriormente resfriados refiere también ser la primera ves que se hospitaliza. 3. refiere tener una disminución del apetito. 4. Ligera palidez. labios gruesas. CARA. OIDOS. no presenta seborrea. Paciente no consume alcohol ni tabaco ni cigarrillos. Paciente de 44 Kg. El paciente expresa dolor. presenta sonda naso gástrica. NARIZ Y SENOS PARANASALES. Buena audición. 3.6. Trabajo. B. fosas nasales anchas. no lesiones en la mucosa. sudoración y cansancio.1. presenta perdida de peso y estrés. ESTADO GENERAL. Pos operado De Laparotomía Exploratoria. REVICION POR SISTEMAS. debilidad e incomodad al momento de moverse. presenta sed. De peso.. 3. : : : : : 36. ANTECEDENTES PERSONALES. 3. este tiene la forma redondeada. Presenta cefalea Cuero cabelludo grasoso. 3. SIGNOS VITALES. 2.7. PARTE: EXAMEN FISICO 1.2. estudiante. cirugías o antecedente de algún trauma existido durante su niñez. Presenta simetría del rostro. 44 kgs.5. alergias. OJOS. Paciente Adolescente no trabaja  Hábitos. APARIENCIA GENERAL.2. Paciente no cuenta con enfermedades infectocontagiosas. Su vivienda es propia de sus Padres. ayuda a su familia. Presenta palidez facial ligera. Dentadura completa. ni pediculosis. No presenta alteración alguna. no colabora a la entrevista. No presenta alteración alguna. a sentido. . CAVIDAD ORAL. 3. Paciente con 44 kg.4.3. lengua húmeda. presenta lunares. piel integra.8. Tº Respiración Pulso P/A Peso. se encuentra diaforético. CUELLO.8 ºc 30 x minuto 88 x minuto 100/60 mmhg. buena higiene oral. se observa ligera palidez en toda la cara. 5. sonda vesical. De peso. MEDIO AMBIENTE. en regular estado de higiene.1. y dren tubular. CABEZA. ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

14. RESPIRATORIO.350 10.9.Normal. la sonda vesical es permanente. DIAGNÓSTICO MEDICO. CARDIOVASCULAR.15. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. no lesiones en la piel.015 Aspecto Ligeramente turbio Ph 5. PIEL. 3. no ha consumido alimento alguno. IV.5 g/ dl 83 3% 25 % : : 21. 3. elimina orina colurica en regular cantidad.13. Se encuentra alterado. no limitación de movimiento. 3. tiene una Tº corporal = 36.12. el paciente presenta vellos en ligera distribución. o HEMATOLOGÍA. debido al dolor que existe por la operación y procesos invasivos. 3.9 % 43 mm/h 06 % Valores normales : Leucócitos Hemoglobina Segmentados Monolitos Linfositos o URIANÁLISIS. Densidad 1. 3.8 ºC.10. GASTROINTESTINAL. POST OPERADO DE LAPARATOMIA EXPLORATORIA (APENDICITS AGUDA LAPARATOMIA EXPLORATORIA (APENDICITS AGUDA) V.11. se encuentra fría y sudorosa. Leucocitos Hemoglobina Segmentados Monólitos VSG Abastonados Linfositos : : : 83 02 : : 09 % : : : : : 45. MUSCULO ESQUELÉTICO. activa. No presenta impedimento alguno. sensible. Se encuentra alterado. GENITO URINARIO. EXAMEN BIOQUÍMICO Glucosa (-) SEDIMENTO. presenta una ligera secreción blanquecina en el limite de uretra y sonda vesical. 3. Lucido Orientado En Tiempo Espacio Y Persona. Presenta sonda vesical en pene. Normal ( LOTEP). Normal. EXAMEN FÍSICO: Color amarillo. y ligera palidez. 00 13. Integra. SISTEMA NERVIOSO. 3.. excepto herida operatoria nivel del mesogastrio de aproximadamente 12 centímetros. se encuentra distendido. . y se ha realizado una laparotomía exploratoria.

CATETER. Hipersódio 1 ampolla A 45 gotas por minuto. 5.) 2.Leucócitos (2 – 4 ) por campo. Apositos manchados con secreción seohematica. DREN. VIII. Estrés. Creatinina 0. Hematies (0 . VALORACIÓN. Paciente adolescente de 14 años de edad. CATETER. Presenta sed. EV cada 12 horas. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL. Unas en mal estado de higiene. Abdomen distendido. en la nariz y boca. Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas. Diclofenaco 100 mg EV Cada 8 horas Control De Funciones Vitales. Alteración de la nutrición RC imposibilidad de consumir alimentos por el tiempo operatorio inmediato. y en el pene. Lengua blanca. su nueva apariencia de su cuerpo. Primer día NPO. Halitosis. Sonda naso gástrica a gravedad Dextrosa al 5 % AD.1) por campo. DREN) Y Herida operatoria. dolor de herida operatoria y pos operado. 7. Frecuencia respiratoria aumentada. 3. . 1. RC dolor en zona operatoria. con Funciones Vitales estables. Balance Hidro Eletrolítico VII. en LOTEP. inmovilidad por procesos invasivos. la cicatriz y estancia prolongada en el hospital. sonda vesical y dren tubular. Ranitidina 50 mg Ev cada 8 horas. Diaforético - o DATOS SUBJETIVOS. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA. Refiere dolor insoportable en la zona operatoria. CATETER. 90 mg / dl VI. Deterioro de la comunicación RC sonda naso gástrica. 6. por sonda naso gástrica. Dolor de cabeza. de sexo Masculino. Alteración del reposo / patrón del sueño. Alto Riesgo de infección relacionado a procesos invasivos (SNG. SV. se encuentra en reposo. 4. Imposibilidad no puede levantarse ni sentarse. Alteración del autoestima R/C estado de salud. Posición cubito dorsal Fractura en el fémur derecho. se encuentra en el servicio de hospitalización con diagnóstico médico de LAPARATOMIA EXPLORATORIA (APENDICITS AGUDA. Alteración del confort /física dolor agudo RC Herida operatoria y cateteres invasivos (SNG. Ansioso. 1000 CC. dren tubular y proceso invasivos. Amikacina 300 MG. Perdida de la integridad cutánea RC intervención quirúrgica. SV. - o DATOS OBJETIVOS. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 horas.