Assistência Pré-Hospitalar

Atendimento ao
Politraumatizado

Prof. Enf. Roberto Castro
Vice-presidente COBEEM

Colégio Brasileiro de Enfermagem em Emergências

Prof. Pós-graduação
Centro Universitário São Camilo
Prof. Pós-graduação
Faculdade Santa Bárbara
Prof. Graduação
Centro Universitário Ítalo-brasileiro
Intervencionista SAMU Diadema

Introdução
• O paciente politraumatizado
é diferente de qualquer outro
tipo de doente.

Introdução
• Pessoas hígidas e com saúde
subitamente por um acidente,
passam a apresentar um
estado grave, necessitando
de atendimento médico
imediato.

Introdução
• Para que o êxito no socorro
seja obtido, é fundamental
que o paciente e suas
lesões sejam manuseados
corretamente desde o local
do acidente, a fim de evitar
o agravamento da doença.

Escala para Avaliação
de Pacientes Críticos
• Utilizada para escalonar a
gravidade do paciente para
um melhor atendimento.
• Escala de Coma de Glasgow –
Trauma cranioencefálico.

Escala para Avaliação
de Pacientes Críticos
• Escala de Gravidade da Lesão
(Injury Severity Score – ISS) –
essa escala tenta quantificar
a extensão de lesões múltiplas;
são dadas notas às diferentes
regiões e sistemas do corpo.

Escala para Avaliação
de Pacientes Críticos
• Escala de Trauma e Escala de
Trauma Revisada: é baseada
na ECG e no estado dos
aparelhos cardiovascular
e respiratório.

Escala para Avaliação
de Pacientes Críticos
• Escala de CRAMS (circulation,
respiration, abdomen, motor,
speech). Baseia-se em dados
de circulação, respiração, de
abdômen, motricidade e fala
(avaliação rápida); menor
valor mais necessidade de UTI.

Preparo para o Atendimento
• A – Fase pré-hospitalar: deve
existir a coordenação de uma
central que encaminha o
socorro. Essa Central deve
receber todas as informações
sobre o paciente e repassá-las
para o Hospital.

Preparo para o Atendimento
• O objetivo do atendimento
local é manter vias
respiratórias livres, controle
de sangramento externo,
imobilização e transporte
imediato.

Preparo para o Atendimento
• B – Fase hospitalar: na sala
de emergência, de posse das
informações, deixar preparados:
material de entubação, soluções
salinas aquecidas, preparo de
monitores, radiologia e centro
cirúrgico.

Preparo para o Atendimento
• Prioridades na avaliação
e ressuscitação do
politraumatizado constituem
o ABCDE do trauma preconizado
pelo ATLS (Advanced Trauma
Life Support).

Abordagem do ATLS
• É bastante simples e objetiva,
sendo capaz de identificar
condições de risco de vida:
• A Vias aéreas (com imobilização
coluna cervical) - (A-airway).
• B Respiração e ventilação
(B-breathing).

Abordagem do ATLS
• C Circulação e controle da
hemorragia
(C-circulation).
• D Incapacidade: estado
neurológico
(D-disability).

Abordagem do ATLS
• E Exposição/controle ambiental:
despir completamente o
paciente, prevenir a
hipotermia - (E-exposure).

Condições Rapidamente
Fatais
• 1. Ventilação inadequada:
promover vias aéreas pérvias,
retirada de próteses, corpos
estranhos, secreções aspiradas;
caso haja melhora do padrão
respiratório, cateter de oxigênio;
não havendo melhoria, EOT.

Condições Rapidamente
Fatais
• Outras possíveis causas
da dificuldade respiratória:
pneumotórax hipertensivo
e pneumotórax aberto deverão
ser drenados.

• 2. Circulação inadequada:
paciente apresentando
sangramento externo visível,
com possibilidade de
compressão, deverá ser
atendido rapidamente.
Com controle de sangramento
e reposição volêmica.

Condições Rapidamente
Fatais
• Sangramento interno; reposição
precede a hemostasia.
• Atentar para o pulso, PA,
palidez cutaneomucosa,
sudorese, diurese (mínima
40ml/h).

Avaliação do
Politraumatizado

• Existem outras lesões
frequentemente presentes nos
politraumatizados, que, apesar
da gravidade, não apresentam
um risco imediato, mas que
poderão levar à morte se não
tratadas adequadamente
ou se passarem despercebidas.
São elas:

1)Traumatismos cranioencefálicos
mais brandos, fraturas de
ossos longos, trauma fechado
torácico e/ou abdominal, lesões
de artérias e veias, lesões do
trato urinário, lesões de pelve,
dos ossos da face, medulares.

2)Quando da estabilização do
politraumatizado, este deverá
ter suas vestes removidas,
sendo minuciosamente
examinado em busca de lesões
associadas, quando então será
instituído o tratamento a cada
uma delas.

3)Essa etapa no ATLS é chamada
de Exposição, e é o momento
para identificação de lesões
no dorso, períneo ou outras
áreas que não sejam de
identificação imediata à
chegada do paciente.

... Orifícios de entrada e saída
de projéteis, escoriações,
hematomas, otorragia,
hematuria, sangramento de
aspecto arterial.

Exames Complementares
• Radiologia, realizada desde
que apresente estabilidade
hemodinâmica.
• Punção abdominal com lavado
peritoneal.

Exames Complementares
• Ultrassonografia.
• Tomografia computadorizada.
• Arteriografias, urografias,
uretrocistografia.

Avaliação da Cena
de Emergência

3 “S”
SEGURANÇA;
SCENA;
SITUAÇÃO.

Sinalização
Atentar para o estacionamento
da viatura; estacionar sempre
15 a 20 metros antes do acidente
para que a VTR seja um escudo
para o socorrista, ...

...deixar todos os dispositivos
luminosos ligados; colocar os
cones com distância referente
à velocidade da via; fazer
isolamento do local, com fitas,
impedindo o acesso de pessoas
que não são da área.
PHTLS, 2007

Perguntas Fundamentais
• Situação atual?
• Riscos
potenciais?
• O que posso
fazer?

Qual a situação atual?
• Choque de
veículo contra
poste de
iluminação em
via pública.
• Acidente
automobilístico,
com vítimas.

Qual a situação atual?
• Eletrocução.
• Incêndio.
• Vítimas
secundárias.

O que posso fazer?
• Acionamento de
apoio (Corpo de
Bombeiros).
• Isolamento de área.
• Sinalização do
local.
• Prevenção de
incêndio com uso
de extintores.

Biossegurança

Proteção Individual:
• Luvas de Procedimentos
• Óculos de Proteção
• Máscaras para Reanimação

Cinemática do Trauma

• Um completo e preciso histórico
e apropriada interpretação
dessas informações podem
proporcionar ao socorrista
predizer mais de 90% das
lesões antes de ter posto a
mão sobre vba vítima.

Inteiração de Energia
• As lesões podem ser descritas
como interações entre o
hospedeiro (vítima) e o agente
(energia) em um ambiente.
• O agente (energia) se apresenta
em cinco formas básicas:

Inteiração de Energia
• (1) mecânica ou cinética, (2)
térmica, (3) química, (4)
elétrica, e (5) radiação.

Inteiração de Energia
• A energia mecânica
(movimento) permanece
como o agente de lesão mais
comum e é o agente dos
acidentes automobilísticos,
quedas, traumatismos
penetrante e por explosão.

Princípios básicos:

o peso de um corpo é diferente
da sua massa, pois está sujeito
à atração gravitacional;
o peso de um corpo em movimento
é diretamente proporcional à sua
velocidade.
p=m.g

e = 1/2 m . v2

Teoria da Relatividade
e Energia Cinética
Você sabia que:na Lua o seu peso
é aproximadamente quatro vezes
menor do que na Terra?

E que, num acidente
automobilístico, onde a velocidade
do carro no momento da colisão
é de 100 km/h, uma pessoa que
pesa 70 kg passa a pesar mais
de 2 toneladas?

Peso dos Órgãos Humanos
Durante Impacto nos acidentes
por desaceleração súbita.
(acidentes automobilísticos,
quedas de grandes alturas)

Atropelamentos

Mecanismos de Lesão
1. Para-choque atinge o corpo.
2. Corpo acelerado pela
transferência de energia
atinge o chão ou outro objeto.

Os danos ocorrem em
três estágios:

• Impacto inicial com
o corpo:

1º Estágio

• Nos adultos o
impacto inicial é na
altura do joelho, que
se move na mesma
direção do carro.
• O impacto pode ser
lateral, anterior ou
posterior.

2º Estágio

Após o impacto
inicial, a vítima pode
ser lançada sobre o
veículo, sofrendo
danos no tórax e
abdome, dependendo
da posição em que se
encontrava no
momento do impacto.

3º Estágio
• É a queda da vítima sobre o solo,
quando os traumatismos da
cabeça e coluna cervical são mais
frequentes.

Atropelamentos
Vítimas Crianças

1º Estágio
• Crianças são
mais baixas e o
para-choque tem
maior chance de
atingi-las na
pelve ou no
tronco.

2º Estágio
• Lesões
provocadas pelo
impacto
secundário na
cabeça e
pescoço.

3º Estágio
• Múltiplas lesões
decorrentes do
impacto do
corpo contra o
solo ou
provocadas
pelas rodas do
veículo.

TCE
Avaliação do Trauma
Cranioencefálico
• 2. AVALIAÇÃO INICIAL – A, B, C
• A – Vias Aéreas
• B – Respiração
• C – Circulação
PROF. ROBERTO CASTRO – DISCIPLINA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Condições Trimodal Óbito
Sepse, falência múltiplos órgãos
20%
30%

Respiração, hematomas
Sub/epidural - secundário

50%
Lacerações tronco,
Medula, grandes vasos
100 óbitos/dia Brasil

MENDONÇA, PETRILINI, 2010

Vias Aéreas
• Avaliação – Vias aéreas pérvias.
Ausência de obstrução ou corpo
estranho.
• Manobras de abertura de vias
aéreas – elevação do mento ou
tração de mandíbula – proteção
de coluna cervical.
PROF. ROBERTO CASTRO – DISCIPLINA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Vias Aéreas

• Se for indicado – cânula nasal
ou oral, intubação, ou via aérea
cirúrgica.

Liberação Via Aérea

Intubação (proteção
de coluna)
Critérios
• GCS < 9
• Vias aéreas obstruídas ou
não seguras
• Respiração não adequada

• Insuficiência respiratória
• Alteração do estado mental,
principalmente se não for
possível uma observação
constante.
PROF. ROBERTO CASTRO
DISCIPLINA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Respiração
• Avaliação – movimentação
adequada do ar, frequência
respiratória, troca gasosa
adequada, simetria e sons
respiratórios normais.
• Assegurar oxigenação e
ventilação.

Respiração
• Se intubado, não esquecer de
ventilar.
• Identificar e tratar
imediatamente os problemas
respiratórios – pneumotórax,
obstrução etc.
PROF. ROBERTO CASTRO –
DISCIPLINA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Circulação
• Choque?
• Checar pulso, frequência
cardíaca, pressão sanguínea e
perfusão.
• Hipotensão é um sinal tardio de
choque.
Dra. Mônica Koncke Fiuza Parolin

Circulação



Iniciar tratamento de choque.
Não restringir líquido.
Soluções isotônicas e/ou sangue.
Não usar soluções hipotônicas,
principalmente em possível
edema cerebral.

Circulação
• Identificar e controlar
hemorragia.
• Atenção à perfusão cerebral.

TCE
Avaliação do Trauma
Cranioencefálico
4 . AVPU e miniexame neurológico –
miniexame neurológico

– 1. Avaliação do nível de Consciência



– ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Coma
Score
Grave
<8
Moderado
9 - 12
Leve
>12
Dra. Mônica Koncke Fiuza Parolin

Avaliação Secundária

Escala de Coma de Glasgow
• Avaliação quantitativa do nível
de consciência.
• Processo dinâmico.
• Avaliação em sequência – 5
minutos.
PROF. ROBERTO CASTRO –
DISCIPLINA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Escala de Coma de Glasgow

Dra. Mônica Koncke Fiuza Parolin

tura ocular

posta verbal

posta motora

Avaliação

Pontuação

Espontânea

4 pontos

Por Estimulo Verbal

3 pontos

Por Estimulo A Dor
Sem Resposta

2 pontos
1 ponto

Orientado
Confuso (Mas ainda responde)
Resposta Inapropriada
Sons Incompreensíveis

5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos

Sem Resposta

1 ponto

Obedece Ordens
Localiza Dor

6 pontos
5 pontos

Reage a dor mas não localiza
Flexão anormal – Decorticação
Extensão anormal - Decerebração
Sem Resposta

4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto

Escala de Coma de Glasgow

PROF. ROBERTO CASTRO –
DISCIPLINA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Abertura Ocular

Escala de Coma de Glasgow
Em que ano
estamos?

Solta!Almoço!Não

Hugh! Ahrr!
2002

1972

PROF. ROBERTO CASTRO –
DISCIPLINA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Resposta Verbal

Escala de Coma de Glasgow

Dra. Mônica Koncke Fiuza Parolin

Resposta Motora

Escala de Coma de Glasgow
Classificação do Paciente
A escala de coma serve para classificar
os pacientes em coma

Coma
Grave
Moderado
Leve
PROF. ROBERTO CASTRO –
DISCIPLINA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Score
<8
9 – 12
>12
Mendonça, Petrilini, 2010

Escala de Trauma

Pontuação

FR

Pa sist

Glasgow

4

10-29

>89

13-15

3

>29

76-89

9-12

2

6-9

50-75

6-8

1

1-5

1-49

4-5

0

0

0

3

PROF. ROBERTO CASTRO –
DISCIPLINA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Choque

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perda Fluida < 750 ml

750-1500

1500-2000

> 2000

FC

< 100 bpm

> 100 bpm

> 120 bpm

> 140 bpm

PA

Normal

Normal

Reduzida

Reduzida

Pulso

Nl ou Red.

Reduzida

Reduzida

Reduzida

FR

14-20 rpm

20-30 rpm

30-40 rpm

> 35 rpm

Vol. urinário

> 30 ml:h

20-30 ml

5-15 ml:h

< 5ml:h

Estado
mental

Ansiedade
leve

Ansiedade
moderada

Confusão

Confusão e
letargia

Hemorragia Externa

Hemorragia Interna

Suspeita através da relação dos
sinais e sintomas apresentados
pela vítima com os traumas
existentes.

Estimativa de Perda
Sanguínea

Fêmur = 1000 a
2000ml
Costelas =
125 ml

Tíbia = 500
a 1000 ml
Pelve = 1000
ml maciça

Úmero = 500
a 750 ml
Fonte: PHTLS 2007

Estado de Choque

• Cianose labial;
• Sede intensa;
• Náuseas e vômitos;
• Decréscimo do nível de
consciência;
• Pulso rápido e fraco;

• Respiração rápida e superficial;
• Pele fria, pálida e úmida;
• Hipotensão arterial;
• Pupilas dilatadas.

Tratamento
• Liberar as vias
aéreas superiores;
• Ministrar oxigênio;
• Controlar
sangramentos;
• Afrouxar as vestes;
• Prevenir
hipotermia.

Expor o Local da Lesão

Verificar o tipo de ferimento
e material a ser utilizado no
controle de sangramento.

Compressão Direta

Com a mão
enluvada
diretamente
sobre a ferida

Compressão
com gaze ou
pano limpo

Curativo Fixado
por Bandagem

Gaze fixada por atadura de crepe

Não Remover Compressas
Saturadas de Sangue

Aplique outra camada sobre o local

*Elevação da Área Afetada

Indicada apenas para hemorragia em membro
superior
*Não recomendado por falta de pesquisas PHTLS
2007

*Compressão Arterial

Comprimir a artéria que irriga o local da lesão
*Não recomendado por falta de pesquisas
PHTLS 2007

*Compressão Arterial
Comprimir a
artéria que
irriga o local da
lesão

• Pontos
braquial

braquial

de
Compressão
Arterial

* Não
femural

femural

recomendado
por falta de
pesquisas PHTLS
2007

Torniquete
Medida Extrema para Controlar
Hemorragias – (Caso a pressão
não surta efeito)

Complicações no uso
do torniquete
• Lesão de nervos e artérias;
• Ausência de circulação sanguínea
na área abaixo da lesão;
• Formação de coágulos sanguíneos
e substâncias da degeneração
celular abaixo do local de
aplicação.

Complicações no uso
do torniquete
• Usado adequadamente é seguro
e salva vidas; 7 em cada 100
mortes podem ser evitadas.
PHTLS 2007
• Permanecer entre 120 e 150 min.

Imobilização
• Reduz os espasmos
musculares
diminuindo o
sangramento;
• Evita lesão arterial;
• Previne lesões de
nervos e tecidos ao
redor da fratura.

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Tipos de Curativos

Ferimentos Abertos

Provocado por vidro colocado
sobre muro de residência

Amputações

Acidente de Trabalho

Reimplante

Procedimentos em
Amputações
• Controlar sangramentos;
• Envolver a parte amputada em
gaze e/ou plástico estéril;
• Manter em local refrigerado.

Eviscerações
Provocadas por ferimentos abertos
na cavidade abdominal

TKS
www.cobeem.com.br





enfrobertocastro@gmail.com
cobeem@webcorensp.gov.br
enfrobertocastro@hotmail.com
cobeem@ig.com.br
11 9960-5006
11 8825-2539

FIM