Konformitätserklärung nach § 14 MPG – zahntechnische Sonderanfertigung

Hersteller:
(Adresse des Dentallabors)

ZT Labor im RBBW Universitätsallee 20 Bremen Dr. Müller Dentinchenstr. 20 28123 Bremen

Zahnarzt:

(Name und Anschrift des verordnenden Zahnarztes)

Patient: (Adresse des Patienten) Auftragsnummer: Rechnungsnummer:
Die Rechnung dieser Sonderanfertigung ist Bestandteil der Konformitätserklärung:

Auftrag: Erstellen einer partiellen UK Modellgußprothese

o.rechts

o.links

17 47
u.rechts

16 46

15 45

14 44

13 43

12 42

11 41

21 31

22 32

23 33

24 34

25 35

26 36

27 37
u.links

Versicherung, daß das Material gemäß der Herstellerangaben angewandt wurde:
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Ja Nein

* Gründe für die Abweichung

Versicherung, daß die Anforderungen nach § 5 MPG, gemäß der MP-Richtlinie 93/42 EWG Anlage. 1 eingehalten wurde:
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Ja Nein

* Gründe für die Abweichung

Nach § 14 MPG wird hiermit die geforderte Konformität der Anfertigung erklärt. Sie entspricht dem Anhang 1 der EGRichtlinie über Medizinprodukte ( 3/42/EWG) genannten Anforderungen und gilt für den ausschließlich angeführten Patienten.

Datum

Unterschrift

09.02.08 333389.doc

1

Erstellung einer partiellen Prothese:
Verwendetes Gerät/Material Besonderheiten. Auftragszettel, Modelle Planungs- und Kontrollmodelle (Meistermodelle) Bleistift Artikulator TYP Namenszusatz Gleichschaltung Einstellmöglichkeiten
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Auftragseingang:
Datum Technik erIn
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Arbeitsschritt Auftragszettel lesen; Auftrag mit Abformungen vergleichen OK Besondere Wünsche des Zahnarztes Keine besonderen AngabenGrobplanung der Konstruktion Modell mit Auftragsnummer / Namen kennzeichnen Planungsmodelle auf Fehler hin überprüfen OK Bemerkung: Auflagerasten beachten Modellanalyse durchführen; benötigte anatomische Gegebenheiten einzeichnen. Einstellen/Überprüfen des Artikulators Kontrolle der Okklusionsebene Kontrolle des Bonwilldreiecks
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Einstellung der Gelenkbahnneigung

30 0

Nonarcon

Einstellung des Schneidezahnführungstellers 15 0 Einstellung des "Bennettwinkels" 15 0 weitere Einstellungen Einsetzen der Modelle Split-cast-System: Magnetplatten mit Hilfe eines Einrichtschlüssels mit Hilfe eines Gummibandes Referenzpunkte: disto-bukkale Höcker der UK-7er und Inzisalkante und auf der unteren Sockelplatte eingegipst mit Hilfe eines Übertragungsbogens Verschlüsselung der Modelle direkt Fixierung des Ok-Modells am UK-Modell mit Klebewachs Gegenkiefer eingegipst Markierung der Klammerzähne lt. Auftragszettel Vermessung der Klammer: eigenes System Festlegen der Einschubrichtung mit Parallelhalter Null-Lage Mesial-Kippung Distal-Kippung Transversal-Kippung Anzeichnen des prothetischen Äquators sowie Festlegung der Retentionsgebiete Anzeichnen der Klammerführungslinie und der Klammerspitzen Einzeichnen des Gerüstes nach Vorgabe Modellvorbereitung - Ausblocken frei Hand - Platzhalter anlegen 0,3 mm - Abwachsen des UK-Bügelgebietes - Legen der Klammerstufe Dublierung - Aushärtezeit 15 min - Abkühlung Wasserbad

Modelle, Artikulator, Gips Typ Hartgips Kl 3

Modelle, Artikulator, Gips Modelle, Vermessungsgerät mit Zubehör Bleistift

Farbstift Vorbereitungswachs

Dubliermasse Silikon Name Dublisil HC Dublierküvette WirosilDublierküvetten-System Zerkleinertes Altmaterial verwertet Druckverdichter Einbettmasse Wiroplus N Tauchhärter sonstiger Härter Kleber Druckverdichter Modelliermaterialien Wachsformteile
09.02.08 333389.doc

Herstellen des Duplikatmodells Anmischen der Einbettmasse nach Gebrauchsanweisung Aushärten nach Gebrauchsanweisung visuelle Überprüfung des Modells Modellation - benutzte Materialien Formteile für

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$

2

Kleber Gussbänder Gusskanäle 2 mm Gusstrichter spitz zulaufend Einbettmasse: Wiroplus N Muffelformer:Kreppmansche tte Entspanner Pril Druckverdichter Vorwärmofen Eltherm Legierung Wironit Gießgerät Nautilus Ausbettzange Ausbettmeißel Hammer Abstrahlgerät Aquablast SL Abstrahlmittel Korund Körnung 250 µm Abtrennwerkzeug: Schnellschleifer Trennscheibe Rotierende Werkzeuge: Diamantwerkzeug Glänzgerät Eltropol SL

- Klammern - Basisteile Adaption per Hand Ansetzen der Gusskanäle entsprechend den Anweisungen nach Modellgussprothese Gründler ISBN 3876526302 Einbettung - Feineinbettung - Anmischen der Einbettmasse nach Gebrauchsanweisung - Aushärten nach Gebrauchsanweisung Vorwärmung schnelles Aufheizen Temperatur 850 oC Guss Protokoll Nr. Nass ausbetten Abstrahlen
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Gusskanäle abtrennen ausarbeiten mit vorgeschriebener Schnittgeschwindigkeit

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Artikulator TYP Namenszusatz Gleichschaltung Einstellmöglichkeiten Nonarcon Poliergerät Bego Serien Nr 123456 Poliermittel Vorpolitur: Eisenoxid Hochglanzpolitur Zinkoxid Isoliermittel Iso C Wachse rosa Hausmischung Reinigungsmittel Seife Arbeitsmikroskop Vergrößerungsbrille Lupe Transport: Laborkurier

elektrolytisches Glänzen Klammerspitzen abgedeckt Glänzzeit 2 min Stromfluss 1 A Kontrolle auf dem Modell : Okklusionsspray Bewegungskontrolle und Korrektur der Okklusion

Politur

Bisswall erstellen reinigen der Arbeit visuelle Endkontrolle Einprobe mit Bißnahme: Ja
$

Nein

Datum:

Konfektionierte Zähne Marke: Form: Größe: Farbe: Artikulator TYP Namenszusatz Gleichschaltung Einstellmöglichkeiten Nonarcon Transport: Laborkurier Kunststoff: Marke:
09.02.08 333389.doc

Einschleifen: Ja Nein Neuanfertigung: Ja Nein Auswahl nach Angaben des Zahnarztes Aufstellung mit Überprüfung der Okklusion/Artikulation im Artikulator

Wachs-Einprobe: Umstellung:

Ja Ja

Nein Nein

Datum:

Fertigstellung: Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten. 3

Bestell-Nr.: Rotierende Werkzeuge:

Poliermittel: Vorpolitur: Hochglanzpolitur: Transport: Laborkurier

Vorbereiten des Modells gemäß: Gieß-,Fließtechnik mit Vorwall entsprechend der Arbeitsanweisung und der Gebrauchsanweisung des Kunststoffherstellers. Reokkludiert (in den Artikulator); Einschleifstatus nach Modell entfernt; ausgearbeitet Poliert und gereinigt mit Ultraschall vollständige Endkontrolle Auslieferung:
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09.02.08 333389.doc

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