Introducción

En los sistemas que tratan de minimizar la estadía hospitalaria después de la
cirugía abdominal, uno de los principales factores limitantes es la recuperación
de una función intestinal adecuada, lo que puede demorar el egreso o llevar al
reingreso de los pacientes. Íleo postoperatorio (IPO) es el término dado al cese
de la función intestinal después de la cirugía. Aunque todos los procedimientos
quirúrgicos ponen al paciente en riesgo de un IPO, las cirugías del tracto
gastrointestinal, en particular, están asociadas con un cese temporario de la
función intestinal.
La duración del IPO varía, yendo desde unas pocas horas hasta varias
semanas. El IPO prolongado, también conocido como IPO patológico, puede
ser causado por una miríada de procesos patológicos, que son tratados con un
éxito limitado, mediante manejo clínico y farmacológico. Estudios provenientes
de grandes bases de datos administrativos muestran que, en promedio, los
pacientes con diagnóstico de IPO permanecen 5 días más en el hospital,
después de una cirugía abdominal, que los pacientes sin IPO [1]. En la década
pasada, se han hecho esfuerzos sustanciales para minimizar la duración del
IPO, los que no parecen haberse asociado con beneficios fisiológicos y, en la
actualidad, es el factor primario que demora la recuperación en la mayoría de
los pacientes. En esta revisión, los autores definen el IPO, describen la
patogénesis y discuten resumidamente el manejo clínico antes de detallar las
opciones actuales para el manejo farmacológico.
Definiciones
El IPO ha sido definido de distintas maneras, pero involucra un cese temporario
de la función intestinal con una reducción variable en la actividad, suficiente
como para evitar el tránsito efectivo del contenido intestinal. Su patogénesis
está relacionada con una serie compleja de interrelaciones entre reflejos
neurales inhibitorios, liberación de neurotransmisores y mediadores
inflamatorios y opioides endógenos y exógenos [2]. Hasta recientemente, no
había descripciones estándar de la duración apropiada del IPO y los estudios
han sido inconsistentes en la selección de variables para definir la cesación de
un íleo. Una definición de trabajo razonable del IPO es “el tiempo desde la
cirugía hasta el pasaje de gases o heces con tolerancia de la dieta oral, de ser
apropiado”. El calificador “de ser apropiado” es necesario porque a algunos
pacientes puede no ofrecérseles una dieta oral, debido al tipo de cirugía a la
que fueron sometidos (por ejemplo, cirugía duodenal, yeyunostomía alta) o a
causa de complicaciones tales como una fístula enterocutánea. Los autores
han descrito la tolerancia a la dieta en otra parte [3], como la “tolerancia de

que impide el tránsito efectivo del contenido intestinal y/o la tolerancia a la ingesta oral” [1]. pueden tener efectos profundos sobre la motilidad intestinal. Muchos cirujanos consideran que los pacientes que no han tenido función intestinal después de esos períodos de tiempo. Es importante ser capaces de identificar a los pacientes que tienen un IPO que dura lo suficiente como para se considerado clínicamente inaceptable o problemático. la condición fue definida como “un cese transitorio de la motilidad intestinal coordinada después de una intervención quirúrgica. y esas acciones están influenciadas por mecanismos neurogénicos. el gastrointestinal superior. inflamatorios y farmacológicos [1]. con dismotilidad sólo en el intestino grueso. con eructos y/o náuseas y vómitos. pero se vuelven evidentes 1 o más días después. Tanto la anestesia como la cirugía. alteran la actividad de esos modificadores y. Cuando esta serie de eventos ocurre luego de que el paciente ha egresado del hospital. requiriendo la readmisión para descartar una obstrucción mecánica del intestino delgado y para asistir en la rehabilitación de la función intestinal y el alivio sintomático.parte o todo de 3 comidas sucesivas sin náuseas o vómitos sugerentes de IPO”. por lo tanto. Tres formas clínicas de IPO han sido descritas en la literatura: el panintestinal en donde hay alteración de la motilidad en el intestino delgado y grueso. están entrando en la fase de IPO prolongado clínicamente relevante. Recientemente. Limitar los efectos de esas vías alteradas forma la base de muchas opciones terapéuticas para disminuir la gravedad y duración del IPO y es necesario. frecuentemente se presenta como una cesación de los gases o heces. en donde la dismotilidad afecta sólo al intestino delgado y el gastrointestinal inferior. por lo tanto. Aunque no existe una definición estándar. transporte mucoso y reflejos de defecación. un ejemplo podría ser un IPO que dure más de 5 días después de la laparotomía – aunque esto podría ocurrir en cerca del 40% de los pacientes sometidos a laparotomía en los Estados Unidos – o de 3 días después de cirugía laparoscópica [1]. Una forma única e importante de IPO que se ha vuelto un problema clínico relevante ocurre cuando los síntomas están ausentes o parecen resolverse. una definición estandarizada del IPO fue propuesta en una reunión de consenso. Patogénesis La función intestinal normal requiere la coordinación de la motilidad gastrointestinal. entender la patogénesis antes de entender las opciones de tratamiento [1]. .

Sin embargo. trabajando con modelos en animales. el sistema simpático tiende a ser sustancialmente más activo que el sistema parasimpático. particularmente durante la cirugía abierta. en realidad. actúa directamente sobre el sistema nervioso entérico (SNE) y altera la motilidad gastrointestinal normal [1]. Manejo clínico Hasta recientemente. se han vuelto el objetivo de los nuevos tratamientos terapéuticos [5]. prolongar la duración del IPO [1]. La deambulación y alimentación postoperatoria tempranas han sido sugeridas . Mecanismos farmacológicos Los mecanismos farmacológicos también han mostrado que juegan un papel importante en el IPO prolongado a través de opioides endógenos y exógenos. por lo tanto. llamados д. corrección de anomalías electrolíticas y administración de fluidos intravenosos. También hay estudios que sugieren que el trauma tisular. Los investigadores. mientras que la actividad parasimpática primariamente la estimula. incluyendo el factor alfa de necrosis tumoral. La estimulación simpática inhibe la motilidad gastrointestinal. Mecanismos inflamatorios Los mecanismos inflamatorios probablemente juegan un rol importante. µ y κ . que lleva a la liberación de prostaglandinas. interleukina-1b e interleukina-6.Mecanismos neurogénicos Los mecanismos neurogénicos parecen jugar el papel más importante en el IPO temprano. Se piensa que los receptores opioides-µ juegan un rol central en la regulación de la motilidad intestinal y. Esto puede ser precipitado por la manipulación directa del intestino. Hay 3 tipos diferentes de receptores opioides encontrados a lo largo del cuerpo y del sistema gastrointestinal. Varios estudios nuevos han cuestionado la eficacia de la colocación rutinaria de la sonda nasogástrica para la prevención de un IPO sospechado y sugieren que esta práctica común puede. las opciones disponibles de tratamiento para el IPO prolongado consistían primariamente en la inserción de sondas nasogástricas. pero la naturaleza exacta y la extensión de su compromiso son pobremente entendidas [4].5]. está claro que otros mecanismos contribuyen al IPO prolongado. y el efecto de un opioide sobre el tracto gastrointestinal es receptor-específico. para disminuir la actividad motora gastrointestinal [1. Después de la cirugía. han propuesto un eslabón de causalidad entre la migración de los leucocitos dentro de la mucosa intestinal y la parálisis del intestino. llevando a una motilidad disminuida e íleo [4]. óxido nítrico y varias citoquinas.

pero en este momento ambas técnicas pareces ser seguras. disminución de la inflamación y estimulación de los receptores opioides-µ gastrointestinales. Una discusión detallada de los datos detrás de esas técnicas está fuera del alcance de este trabajo. debería notarse que las técnicas farmacológicas que aquí se discuten son más efectivas cuando se las usa como parte de una estrategia multimodal. no hay disponible en la actualidad ninguna técnica para prevenir el íleo. parasimpaticomiméticos. sin embargo. incluyendo minimizar el trauma intestinal durante la cirugía. no obstante. Cuando se sospecha que una actividad inhibitoria simpática eferente aumentada está influenciando el IPO. que combina técnicas de manejo clínico y farmacológico como parte de un esfuerzo concertado para disminuir la duración del IPO. que puede ser usado como parte de una estrategia completa multimodal para su prevención y tratamiento [6]. los antagonistas de los receptores α y ß. aunque la deambulación temprana no parece disminuir la duración del IPO. Se necesitan ensayos más rigurosamente diseñados para investigar los verdaderos efectos y obtener conclusiones sólidas. pero los resultados de ensayos clínicos han sido conflictivos. Minimizar la inhibición simpática La minimización de la inhibición simpática de la motilidad gastrointestinal ha alcanzado el éxito más grande mediante la prevención de la activación simpática con un adecuado manejo del dolor. Se pueden usar varias estrategias para reducir las consecuencias clínicas del íleo. son las metas finales del manejo farmacológico. todas estas estrategias han demostrado reducir el riesgo de un IPO prolongado [1]. mientras que comenzar precozmente con una dieta de líquidos claros después de la cirugía. La prevención del IPO puede ser el abordaje terapéutico centrado en el paciente más costo-efectivo. el uso de anestesia epidural medio-torácica y reducir la necesidad de opioides para el manejo del dolor. El resto de esta revisión se enfocará sobre el manejo farmacológico del IPO. mínimo trauma quirúrgico y apropiada selección de la anestesia intraoperatoria.como métodos para disminuir la duración del IPO. y éstas pueden ser alcanzadas con éxito variable por un puñado de agentes. La minimización de la inhibición simpática de la motilidad gastrointestinal. sí parece hacerlo [1]. bloqueo . Manejo farmacológico Muchas de las técnicas de manejo farmacológico disponibles para el cirujano están aún bajo investigación activa en relación con su efectividad y están basadas ampliamente en las conocidas influencias fisiopatológicas destacadas previamente.

ha sido reportado como mostrando mejoría del IPO [9]. como la dehidroergotamina. ruidos intestinales y movimientos del intestino [8]. han sido usados exitosamente para acelerar la duración del íleo [7. limitan su utilidad clínica. Aunque varios estudios han demostrado su efectividad en el manejo del IPO prolongado.epidural medio-torácico o anestésicos locales. ha sido retirado del mercado debido a sus inaceptables altos niveles de eventos adversos cardiovasculares y no debería ser más considerado como una opción apropiada de tratamiento. que inhiben competitivamente a la acetilcolina en el sitio de unión de la acetilcolinesterasa. A pesar de algunos resultados promisorios en unos pocos ensayos. vómitos y bradicardia. El uso del cloruro de edrofonio y del cloruro de betanecol. pero la utilidad clínica de la neostigmina en los pacientes postoperatorios puede estar limitada por sus efectos adversos. Se sospecha que la metoclopramida aumenta la motilidad gastrointestinal sin estimular la secreción gástrica. incluyendo calambres abdominales. pero su uso no ha sido corroborado para el IPO. vómitos y bradicardia [8]. Disminuir la inflamación . no son usados en el tratamiento del IPO prolongado. en relación con los gases. los efectos de esos agentes no han sido adecuadamente estudiados y. La neostigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que ocasiona un aumento en la actividad colinérgica (parasimpática) en la pared del intestino. demostraron resultados variables [8]. sin embargo. lo que se cree que consecuentemente estimula la motilidad colónica. los efectos adversos tales como los cólicos abdominales.8]. un antagonista del receptor-ß no específico. una antagonista del receptor α. salivación excesiva. por lo tanto. Algunos estudios han mostrado una moderada efectividad en el alivio de la seudo obstrucción colónica aguda. han sido investigados para el tratamiento del IPO. al igual que con otros inhibidores de la acetilcolina. La mayoría de los ensayos clínicos que evaluaron los efectos de la metoclopramida en la disminución del IPO no han mostrado diferencias cuando se los comparó con pacientes que recibieron placebos. El cisapride es un receptor antagonista de la serotonina que promueve la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas postgangliónicas en el plexo mesentérico y se piensa que indirectamente mejora la motilidad gastrointestinal [8]. Tanto el propanolol. No obstante. exceso de salivación.

siendo los más comunes la limitación de la dosis y el debilitamiento de la función intestinal. Dos drogas nuevas están siendo investigadas por esta razón: alvimopan y metilnaltrexona. Los agentes antiinflamatorios no esteroides (AINES) pueden ser usados en conjunción con los analgésicos opioides por sus efectos duales sobre el control del dolor y la inhibición de la inflamación. de manera que el alvimopan y la metilnaltrexona pueden también ser útiles en el tratamiento de la disfunción intestinal crónica por opioides. el bloqueo los efectos gastrointestinales periféricos de los opioides de acción central usados para la analgesia puede ayudar a prevenir el IPO. dado que se considera que esto es un factor importante que contribuye al IPO [10].La disminución de la inflamación puede estar indicado en pacientes que están por ser sometidos a una cirugía intestinal mayor. aún en ausencia de infección. sepsis por una infección de la herida. Estimulación de los receptores opioides-µ gastrointestinales La estimulación de los receptores opioides-µ gastrointestinales puede teóricamente influenciar directamente la motilidad gastrointestinal. Ambas drogas son antagonistas de los receptores opioides-µ y ambas parecen ofrecer resultados promisorios para prevenir el IPO prolongado. La inflamación también origina IPO secundario (por ejemplo. la inflamación causada por un absceso abdominal o pelviano. Desafortunadamente. El alvimopan y la metilnaltrexona son antagonistas de los receptores opioides-µ de acción periférica que han sido estudiados en pacientes sometidos a cirugía abdominal y pélvica y que han mostrado en varios estudios que aceleran significativamente la recuperación gastrointestinal [12]. los antagonistas opioides actualmente disponibles. son de uso limitado porque también actúan sobre los receptores opioides centrales revirtiendo la analgesia y estimulando el retiro de los opioides. no afectan las propiedades analgésicas de los .12]. pero su uso como parte de la vía multimodal de atención está bien establecido [3]. La terapia opioide postoperatoria del dolor crónico está frecuentemente asociada con efectos adversos. trauma quirúrgico del intestino ocasionando parálisis intestinal). por lo tanto. por lo tanto. por lo tanto. tales como la naloxona. No cruzan la barrera hematoencefálica y. Tanto la activación exógena como endógena de los receptores opioides-µ en el tracto gastrointestinal está conectada con la inhibición de la motilidad intestinal. la inhibición de esa activación se vuelve un objetivo óptimo para la disfunción intestinal inducida por opioides [11. Ensayos clínicos aislados mostrando los efectos de los AINES sobre el IPO están faltando. La liberación de mediadores inflamatorios como parte de la respuesta al estrés de la cirugía es considerada como un importante mediador de la motilidad del intestino y puede apoyar el uso de los agentes antiinflamatorios.

agonistas de los receptores opioides de acción central. Además. Conclusión Reducir la duración del IPO es reducir la estadía hospitalaria postoperatoria del paciente y. el alvimopan aceleró significativamente la recuperación gastrointestinal después de resección intestinal segmentaria. eficiencia del hospital y carga económica de la cirugía abdominal mayor sobre el sistema de salud.adolor. estadías hospitalarias más cortas y disminución de la incidencia de readmisión. Nuevos agentes farmacológicos. puede tener un profundo efecto sobre la satisfacción del paciente. los beneficios de la analgesia epidural torácica con anestesia local y los beneficios de evitar la colocación de la sonda nasogástrica. vómitos y diarrea.com) [15]. parecieron todos ellos ser menos frecuentes en los pacientes que recibieron antagonistas de los receptores opioides-µ de acción periférica. tales como los . Los pacientes que recibieron el alvimopan también tuvieron disminución en la morbilidad postoperatoria. Aunque la duración del IPO es variable. ahora tenemos un mejor entendimiento del impacto de la analgesia opioide perioperatoria. Por ejemplo. que en aquellos que recibieron placebo [12]. con un aceleramiento de la recuperación de cerca de 18-22 horas en los diferentes ensayos. comenzando en el 1º día postoperatorio. en comparación con los que recibieron placebo [12]. en consecuencia. los pacientes que recibieron el bisacodil tuvieron movimiento intestinal significativamente más temprano que aquellos que recibieron placebo (25 hs vs 56 hs). varios laxantes son comúnmente usados para tratar la constipación. El alvimopan recibió la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento del IPO el 20 de mayo de 2008 y una lista completa de sus efectos colaterales así como de los costos e información de seguridad pueden encontrarse en el sitio de Adolor en Internet (www. En un ensayo randomizado de la administración del bisacodil versus placebo dos veces al día.14]. pero se necesitan estudios adicionales para evaluar el efecto de los laxantes sobre el IPO [4]. En una revisión reciente de tres ensayos multicéntricos de fase III [11. los eventos adversos comunes tales como náuseas. pero su valor en el tratamiento del IPO es desconocido.13. Varias vías de atención multimodal han sido efectivas en reducir substancialmente la longitud de la estadía hospitalaria después de la cirugía abdominal mayor y los resultados de esos estudios muestran el beneficio promisorio de un manejo postoperatorio agresivo para la prevención y tratamiento del íleo. Medicamentos alternativos Los medicamentos alternativos están menos estudiados en el tratamiento del IPO.

4. Kehlet H. peripherally acting mu-opioid antagonist. Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Senagore A.zhtml? c=120919&p =irol-newsArticle&t=Regular&id=1148660& (accessed 2008 May 20).Delaney CP. 15.clinicalwebcasts . and definitions—a framework for optimizing surgical outcomes in patients undergoing major abdominal colorectal surgery. Hyman NH. . Kehlet H.16(suppl 2):54-60. Fazio VW. 10. están siendo desarrollados y muestran resultados alentadores en la aceleración de la recuperación del IPO de los pacientes y en el retorno a dietas normales en un marco de tiempo más corto después de la cirugía. Postoperative ileus: a preventable event. 14. Br J Surg 2000.30:138291.pdf (accessed 2008 May 15).62:2603-15. Tache Y. Michelassi F. Postoperative ileus: progress towards effective management. mu opioid antagonist.20:64-70.Delaney CP. Prospective randomized controlled trial between a pathway of Controlled Rehabilitation with Early Ambulation and Diet (CREAD) and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. et al.Delaney CP.245:355-63.Holte K. et al. et al. Fast-track post-operative management protocol for patients with high comorbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery.Bauer AJ.46:851-9. Weese JL. double-blind. et al. et al. Viscusi ER. Available: www. Holte K. Alvimopan. Holte K. Clinical consensus update in general surgery. Kehlet H.138:206-14. Available: http://phx. Adolor and GlaxoSmith-Kline announce FDA approval of Entereg(R) (alvimopan) for the management of postoperative ileus (POI) [press release]. 8. 3. a novel. Surg Endosc 2006. Dis Colon Rectum 2003.Kehlet H. editor.48:1114-25. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus. compared with placebo in postoperative ileus after major abdominal surgery: results of a randomized.com/pdfs/GenSurg_WEB. Zutshi M. Livingston E. Gerkin TM. Arch Surg 2003. World J Surg 2006.Delaney CP. Neurogastroenterol Motil 2004. LLC). Ann Surg 2004. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Alvimopan. Neurogastroenterol Motil 2004.183:630-41. Phase III trial of alvimopan.antagonistas de los receptores opioides-µ. peripherally acting.Mattei P. 2006. ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Boeckxstaens GE. Senagore AJ.net/phoenix. 9. Romgeau JL. Br J Surg 2001.16(Suppl 2):1-4. In: Bosker G. Senagore AJ. 6. a novel. 12. 7.Delaney CP. 5.88: 1533-8. 2. Drugs 2002. Am J Surg 2002. Rodolfo D.corporate-ir. Ann Surg 2007. et al. for postoperative ileus after major abdominal surgery. Roswell (GA): Pharmatecture. 11. et al.Delaney C. controlled study. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates.240: 728-35. Mechanisms of postoperative ileus. Postoperative ileus: profiles. Altrudi Bibliografía 1. risk factors.Viscusi ER.Luckey A. Dis Colon Rectum 2005. 13.Wolff BG. a peripherally acting mu-opioid receptor antagonist.87:1480-93. for postoperative ileus following bowel resection: a pooled analysis of phase III studies.Adolor Corporation and GlaxoSmithKline. Wolff BG. Alvimopan.