Rev. de Pslcof. Graf y Aplic.

, 2001, 54 (3), 407-423

LA EVALUACION V TRATAMIENTO DE LA IRA EN LAS
PERSONAS CON DANO CEREBRAL TRAUMATICO. UNA
PERSPECTIVA NEUROPSICOLOGICA

J.M. MUNOZ CESPEDES'. *. **; M.A. PEREZ NIETO*; I. IRUARRIZAGA *

*Dpto. Psicologia Bastca II (Procesos Cognitivos). Universidad Complutense de Madrid

**Unidad de Dano Cerebral. Hospital Beata Maria Ana. Madrid

Resumen

Abstract

La ira es una respuesta emocional habitual en la
cUnica del dano cerebral y a cuya intervenci6n se de­
berfa de dotar de mayor protagonismo en los programas
de rehabilitaci6n neuropsicol6gica. EI presente trabajo
estudia la relaci6n entre el dano cerebral y la ira, revi­
sando las distintas areas cerebrales que intervienen
directamente en esta respuesta emocional, asl como la
aparici6n de la ira (y conduetas vinculadas, como la
agresividad) asociadas al dana de determinadas estruc­
turas cerebrales. Se recogen diversos metodos de
evaluaci6n de la ira y agresividad (observaci6n
conductual, autoinforme, entrevista), tanto generales,
como especfficos para este tipo de poblaci6n. Se pre­
senta tambien un metoda de tratamiento de la ira desde
una perspectiva multidisciplinar que revisa los tratamien­
tos farmacol6gicos y desarrolla ta aplicaci6n de tecnicas
psicol6gicas, asf como el manejo de esta problernatlca
por parte de cuidadores y familiares del paciente con
dana cerebral traumatico. Una adecuada intervenci6n en
ira y agresividad potenciara la eticacia de la rehabilita­
cion neuropsico/6gica y tavorecera una mejor adapta­
ci6n social.

Anger is an emotional responsecommonly associated
to brain injury clinical practice. Its assessment and
management might be highlighted in neuropsychological
rehabilitation programmes. This paper deals with
relationship between brain injury and anger, by reviewing
different brain areas which playa role in such emotional
response as well as anger onset (and related behaviors
such as aggresiveness) associated to specific brain
structures damage. Different methods for assessment
anger and aggresiveness (observation, self-report, and
interview), both general and specific, for this type of
population are addressed. A multidisciplinary method for
treatment of anger is also presented, including
pharmacological treatments, psychological techniques,
and specific trainings for health-care professionals and
familiy members' of the brain injury patients. An acute
intervention for managing anger and aggresiveness will
enhance effectiveness of neuropsychological
rehabilitation and will allow a better social adaptation.
Key words: Anger. Traumatic
Neuropsychological rehabilitation.

brain

injury.

Palabras clave: Ira. Traumatismo craneoencetanco.
Rehabilitaci6n neuropsico/6gica.

, Correspondencia: Dr. Juan Manuel Mul\ozCespede$; Buz6n 17. Dpto. Psicologia Basics (Procesos Cognitivos).
Facultad de Psicologla. Universidad Complutense de Madrid. Campus de Somosaguas. 28223. Madrid. E-mail:
jmcespedes@correo.cop.es Telf.: 91 394 31 42

1985). 2000). (1987) argumentan a favor de la existencia del "stndrome de agresividad orqanlca" que los episodios de agresividad en estos casos aparecen de forma sublta. Worthington. 1987) sobre la conceptualizaci6n de 10 que se ha dado en lIamar "sindrome de agresividad orqanlca". Martinage y Marshall. No hay que olvidar que la ira es una emoci6n baslca (Ekman. Fridja. Por 10 tanto. Manes. 1980.E) leve que se incluyen en el sindrome postconmocional (Evans. se hace necesario considerar propuestas como la realizada por Silver. 1986. Baruah y Robinson.A. Tirapu y Fernandez Guinea. 1999). 1999.) (Cassidy. La irritabilidad representa una de las consecuencias mas significativas del dana cerebral traumatlco por la relevancia que puede tener en el proceso de la rehabilitaci6n de los pacientes (Kim. Munoz Cespedes. 1999). Heminger. Yudofsky y Hales. Algunos autores afirman que una vez superado el periodo inicial de confusi6n postraumatlca se trata de un problema que no siempre guarda una relaci6n directa con la severidad del deterioro cognitivo (Kim et aI. perdlda de control. 1996) y los trastornos de agresividad. como un sindrome tipico del paciente que ha sufrido dafio cerebral traurnatlco. La irritabilidad vendria determinada en este contexte por mul­ tiples factores que incluirian aspectos ambientales y biol6gicos (Slagle. Zwil y Fugate. Kim. 1990). Weiner. Linderoth y Norlin. Miguel Tobal y Cano Vindel.C. agresividad e ira pueden ser frecuentes. Las caracteristicas de los pacientes que padecen este sindrome 10 podian hacer coincidir en el DSM-III-R (1987). y por su importancia respecto al pron6stico funcional de estos individuos (Wood. Rutherford. 1998. Kosier. aparecen como trastornos neuropslqulatrlcos en los TCE graves (Pelegrin y G6mez-Hernandez. en todos los casos se estaria haciendo referencia a respuestas caracterizadas por una baja tolerancia a la frustraci6n y de una intensidad desproporcionada en relaci6n con la situaci6n en la que aparecen (Sandel. Brooks.408 J. En relaci6n con el dana cerebral los problemas de irritabilidad. Izard. y algunos trabajos como los de McKinlay. 1994. 1992. 1995). Pelegrin. 1986) y que como tal es susceptible de aparecer en cualquier persona. y sin embargo. etc. explosivos y menos estructurados . Munoz.. 1994. Plutchik.M. 1994). los problemas emo­ cionales no han tenido el mismo protagonismo que otros procesos psicol6gicos baslcos (por ejemplo la atenci6n.. Taylor y Price. bajo distintas nomenclaturas. que alcanzaba hasta el 70% de sus muestras. Cohen. 10 que resulta consistente con el hecho de que algunas consecuencias neuroconductuales despues del dana cerebral traurnanco tienden a correlacionar inversamente con la gravedad del dana (Fordyce. Baringo y Ceballos. et aI. (1981) Ymas recientemente Hinkeldey y Corrigan (1990) han sefialado una prevalencia incluso mas alta. Fernandez Guinea y Pelegrin. 1977. representan un problema habitual en la rehabilitaci6n de las personas que han sufrido dana cerebral. G6mez-Hernandez. 1999. 1974. 1996. tipo agresivo". y de hecho la irritabilidad es el trastorno emocional que aparece reflejado con mas frecuencia en los estudios de seguimiento (Munoz Cespedes. Munoz Cespedes. con los "trastornos y sfndromes organicos' bajo la denominaci6n de "sfndrome organico de la personalidad tipo explosivo" y "cambio de personalidad debido a una enter­ medad medica. Bond. 1997). son mas intensos. 1996). Lidvall. Prall y Nicholas. 1984. Y tarnbien en el DSM-IV(1994). lruarrizaga En el ambito de la neuropsicologia y el dano cerebral traurnatlco. -Ttlomsen~1985)~Lairrifablffda<:fapluececomo uno de principales sintomas que pueden aparecer despues de un traumatismo craneoencetallco (T. y aunque la terminologia que se utiliza en este campo a veces puede ser confusa (irritabilidad. van Zomeren y van den Burg. M. Son diversos los estudios que encuentran que alrededor de un tercio de los pacientes con dana cerebral traurnatlco presentan respuestas de irritabilidad e ira (Chambers. perc esta asimilaci6n ha side criticada al encontrarse en la descripci6n del cuadro cllnlco de los pacientes con dana cerebral gran dificultad para ajustarse a las propuestas de la clasificaci6n de la Asociaci6n de Psiquiatria Americana (Pelegrin. Perez e I. indepen­ dientemente de que esta sufra 0 no sufra algun tipo de problema psicol6gico 0 neuropsicol6gico. violencia. Silver et al. 1999). percepci6n 0 la memoria).

Como pueden dejar de manifiesto determinados casos clinicos. Conviena tener en cuenta en este sentido: a) los antecedentes de personalidad. en especial como factores precipitadores y de mantenimiento. d emociones debe formar parte del proceso de rehabilitaci6n. sa convierte en elemento a tener en cuenta en la rehabilitaci6n neuropsicol6gica del dana cerebral traurnatlco. etc. Elliot (1982) present6 un estudio sobre una muestra de 286 pacientes con una alta frecuencia de episodios recurrentes de agresividad Irnpulslva. No obstante. 0 como reacci6n a la nueva situaci6n que ha de afrontar el paciente. Asi. algunos ya famosos como el de Phineas Gage (Damasio. 1868). 1994. agresividad.. 1. se hace necesario revisar las bases biol6gicas que pueden estar implicadas en la respuesta emocional de ira.. que lIeva a los sujetos a responder. las emociones en general. de acuerdo con la hip6tesis claslca de Dollard de frustraci6n-agresi6n. En este sentido. y tienen un curso egodist6nico.La evaluacidn V tratamiento de la Ira en las personas. RESPUESTAS DE IRA Y LESIONES CEREBRALES EN AREAS DETERMINADAS. es decir. Harlow. ya sea par una acci6n directa sobre las estructuras anat6micas 0 neuron ales que intervienen en esta respuesta. antes de presenter el programa de intervenci6n como tal. Galaburda y Damasio. 409 que los problemas de agresividad funcional. aunque reconociendo las peculiaridades que pueden aparecer en los pacientes con dana cerebral. Grabowski. EI tipo de intervenci6n sabre estos problemas que se propone desde los programas para la rehabilitaci6n neuropsicol6gica de pacientes con dana cerebral se fundamenta en las mismas tecnicas que se utilizan con otras poblaciones. con la intenci6n_de poder valorar los posibles efeetos del dana en esas estructuras cerebrales. los individuos despues de estos episodios suelen sentirse calmados y sa lamentan de la incapacidad para controlar sus reacciones emocionales. La rehabilitaci6n neuropsicol6gica se ha de entender como un entrenamiento en la adquisici6n de estrategias y conocimientos que puedan ser utilizados como ayuda en la readaptaci6n a la sociedad de personas con un dana neuropsicol6gico (Wood. EI tipo de estrueturas cerebrales que se ven involucradas an el proceso emocional de la ira es diverso por 10 que una perspectiva que entiende este proceso como el resultado de una compleja conexi6n neuronal entre diferentes estructuras y zonas cerebrates favorece la comprensi6n e 0 relaci6n entre la integraci6n de los resultados de los diferentes estudios que han encont emoci6n de ira y la agresividad y determinadas estructuras cerebrales. se convierten en un aspecto relevante de la rehabilitaci6n 0 reincorpo­ raci6n plena a la vida social del paciente que ha sufrido traumatismo craneoencefallco. la ira. y de estos pacientes en el 94% existia una lesion cerebral. que puede contribuir a perpetuar e incluso incrementar el problema con una actitud y comportamiento inadecuado. c) el entorno familiar y social. Por ello. Los correlatos neuroanatomlcos se convierten en un importante factor de riesgo y precipitante en la ira asoclada al dafio cerebral traurnatlco. Frank. son varios los faetores psicosociales que pueden influir en la aparici6n de episodios de agresividad e ira postraumatlca. Patrick y Hebda (1997) sistematizan los resultados de los estudios que han estudido estructuras cerebrales mas relevantes en relaci6n con la ira (tabla 1): . mediante una conducta violenta. dasesperanza y disminuci6n de autoestima ante las consecuencias del dano cerebral. En un abajo reeiente. En cualquier caso. b) las reacciones de frustraci6n. 1994). y en particular las respuestas mas relacionadas con la ira. con la posible existencia previa de rasgos de impulsividad. irritabilidad. es importante tener presente el valor que determinadas estructuras anat6micas y disfunciones neuroquimicas pueden tener en la aparici6n y desarrollo de las respuestas de ira..

Pincus y Tucker. Desde esta perspectiva la amfgdala es una estructura esencial que media en la respuesta emocionaJ (Ben­ Ari. A partir de la idea de que asociaciones automatlcas y baslcas activan redes que desencadenan la respuesta emocional. Shanoky Glaser. 1981 Heinrichs. Sin embargo este proceso se puede hacer consciente. Munoz. tanto en la activaci6n de zonas corticales. 1975. y utiliza los principios del condicionamiento claslco como muestra de una posible activaci6n de una red neural. slendo uno de ellos el "sistema de luchalhuida" y cuya base biol6gica pasarla de nuevo por la amfgdala y el hlpotalamo medial. que es considerado como consecuencia de un dane cerebral que altera el equilibrio entre el sistema Ifmbico y el neoc6rtex (Parker. Hoy dla. un tone auditivo neutro). el circuito de la amfgdala puede ser un mediador general de la respuesta aversiva. como en la estimulaci6n de las mismas dentro del proceso emocional.A.1976 Tonkonogy. las conexiones del nucleo amigdaliano con otras zonas cerebrales son funda­ mentales en la explicaci6n del proceso emocional. 1969 Rodrfguez-Delgado.M. M. perdlda de autocontrol. Lang (1993). ha resaltado el valor del aprendizaje y de la memoria. el nuoleo geniculado medial del tatamo y el ruicleo central de la amfgdala (LeDoux. Este mismo autor LeDoux (1999) recoge los resultados de aquellos pioneros trabajos de Cannon y Bard en los que se encontraron . Manos y Adamoooulou. Asf. 1981). Perez e I. AI revisar los estudios realizados resulta imprescindible hablar de la relevancia que el sistema Ifmbico tiene en la aparici6n de conductas violentas (Pincus. explosiones de ira y violencia. este puede lIegar tamolen a activar la red (sin necesidad de un anallsls cortical). lruarrizaga 410 Tabla 1: Prlnclpales estructuras cerebrales Implicadas en las reacciones de ira. En los ultlrnos aries. 1991 Septum Brady y Nauta. ante un estfmulo aversivo con un estimulo neutro (por ejemplo. 1953 Tegmentum ventromedial Adams. Lewis.J. Si se condiciona una respuesta emocional negativa. 1982. 1996). 1969 Amfgdala Vergnes. 1993). autores como Gray (1990) plantean un modelo psicobiol6gico de la emoci6n en el que habrla tres sistemas de funcionamiento cerebral.1986 Lobulo temporal anterior Garifallos. y una red de este tipo permite apoyar la hip6tesis de que redes de alto nivel (semantlcas 0 conceptuales) estan vinculadas con circuitos motivacionales subcorticales con base anat6mica (Lang. y LeDoux (1999) senata esta estructura como baslca.1928 /Odrfguez-Delgado. 1990). ESTRUCTURA Hipotalamo Nucleo anteromedial del hipotalamo Nucleo lateral hiPotalaml1 ESTUDIO ~:n!957 B . 1985). a traves de una vfa que conecta los colfculos inferiores. 1989 Cortex frontal y prefrontal HALLAZGO Respuesta de rabia y furia Respuesta afectiva de ataque Respuesta de ataque predatoria Respuesta de ataque predatorio (nucteo medial cortical Respuesta de ataque afectivo (nuoleo basolateral) La lesi6n disminuye el umbral oara la resouesta de ira La lesi6n elimina el ataque afectivo perc deja intacto el ataaue oredatorio "Sfndrome de discontrol" * Elimina la inhibici6n cortical de estructuras llmbloas *Hipersensibilidad a estfmulos externos.

el hlpotalamo y el cfngulo. 1996).. asl como la expresi6n de afectos agradables y pasivos constituye el resultado de la estimulaci6n de la regi6n orbitofrontal derecha 0 de la ablaci6n de la region anteromedial temporal derecha (Kalat. La regi6n orbito­ frontal y los cuerpos amigdaloides de la regi6n temporal anterior estarlan interconectados y actuarian conjuntamente en el mantenimiento de niveles relativamente estables y adaptativos de agresi6n (Heilman. EI dana en el 16bulofrontal ha aparecido ampliamente asociado a la perdida de control sobre los aspectos mas emocionales de la conducta (Luria.-t996). 1995). 1992). Se han encontrado respuestas de ira en pacientes con dane cerebral asociado a disfunci6n en 16bulo frontal (Orsini. Pridgen. Everhart. La ablaci6n de la regi6n orbitofrontal derecha o la estimulecion del area anteromedial temporal derecha podrfa producir ira 0 agresi6n (Everhart et aI. un papel fundamental en el control emocional. Demaree y Harrison (1995) proponen una aproximaci6n neuropsicol6gica a la ira que sugiere que el hemisferio Izquierdo es predominante en la respuesta de inhibici6n y regulaci6n de la expresi6n de hostilad. Brown-ySalazar. de zonas corticales de transici6n. 1997).. 1999). 1990). que intervienen en la creacion y recuperaci6n de recuerdos explfcitos que pueden activar el nucleo amigdaliano y la respuesta emocional. 1993). Un trabajo realizado con pacientes con lesiones frontales ventromediales muestra como estos pacientes presentan altas puntuaciones en escalas que miden agresividad. Desde este planteamiento. area que frecuentemente es descrita como responsable del incremento de hostilidad. los lobules temporales y los 16bulos frontales. EI dane en el 16bulo orbitofrontal 0 en el16bulo temporal anterior estara asociado a la irritabilidad (Gualterl. Mattson y Levin... En investigaciones realizadas con adolescentes y adultos en prislon por actos violentos aparecen respuestas de ira y agresividad asociadas a una disfunci6n bilateral del16bulo frontal . 1991). 0 de la corteza prefrontal media que interviene en procesos como la extlnolon de respuestas emocionales (LeDoux. 1991). la relevencia de las estructuras subcorticales (amfgdala. Van Gorp y Boone. es bien conocido que la corteza orbitofrontal y la corteza frontal paraHmbica provocan dificul­ tades en la modulaci6n de los afectos en general en proporci6n al valor del estrmulo (Pelegrin y Gomez-Hernandez. La influencia de las lesiones orbitofrontaJes en el desarrollo de conductas agresivas ha sido bien estudiada a partir de los pacientes con lesiones cerebrales que penetran a traves de la base del craneo (Grafman et aI. Warden. EI16buio frontal tiene un efecto inhibitorio sobre otras areas corticales (Luria. 411 conductas de furia que no eran acompaiiadas por sentimientos conscientes de ira. 1973. 1988). hlpotalamo) no ha de entenderse como un obstaculo para aetivar redes de respuesta emocional de ira que implican estructuras corticales de alto nivel. Asi. Schwab. Papez (1937) precisaba este clrculto ann mas con fibras que irfan del hipotalamo al talamo anterior y a la corteza cingular. y frecuen­ temente lesiones 0 canes orbitofrontalesestan asociados con la desinhibici6n de estilos de conducta que incluyen la expresi6n de ira y la agresividad (Starkstein y Robinson. puntuaciones que son significativamente mas altas si se comparan con un grupo control 0 con un grupo con lesiones en otras areas cerebrales (Grafman. Patel y Hope (1993) incluyen entre las zonas cerebrales responsables de la agresividad y la ira. ademas de la arnlqdala.La evaJuacion y tratamiento de la ira en las personas. a la vez el nucleo amigdaliano recibe conexiones corticales. por ejemplo. es 10 que lIamaron "falsa ira". Desde nuestro punta de vista. 1962) y juega. la lesi6n del area ventromedial del 16bulo frontal afeetarfa de forma negativa a la regulaci6n de la respuesta emocional (Damasio et al. Bowers y Valenstein. EI cortex orbito-frontal mantiene extensas conexiones con los cuerpos amigdaloides de la regi6n temporal anterior. Cada vez son mas los resultados que revelan la importancia de las areas frontales en el control y expreslon de la ira. por tanto. Para Cannon (1929) y Bard (1929) la experiencia consciente de las emociones era debida a la acnvaclon de la corteza a travss de fibras nerviosas que ascend fan desde el hipotalarno. con 10 que Cannon denominaba a los ataques de animales que no tenfan corteza. 1994)..

(1999) encuentran en un 18% de pacientes con episodios agudos de irritabilidad una alta y significativa frecuencia de lesiones corticales izquierdas. en primer lugar. Sin embargo. M. teniendo todos estos facto res y su interacci6n una relevancia importante en la aparici6n de este tlpo de respuestas (Lezak.412 J. Sobre las posibles relaciones entre la laterizaci6n de la lesi6n y la aparici6n en mayor nurnero 0 intensidad de episodios de ira y agresividad no son muchas las investigaciones realizadas. En este sentido Kim et aJ. antes incluso que otras funciones cognitivas asociadas de modo claslco a la rehabilitaci6n neuropsicol6gica. 1993) han aportado evidencia adicional de la relaci6n de este fen6meno con las lesiones en el hemisferio lzqulerdo. Sin embargo.A. en pacientes que mostraban alta hostilidad. utilizando encefalograffa y cartogratra cerebral. que en pacientes con TeE el control para modular la intensidad del habra era deficiente cuando la informaci6n a pronunciar tenia caracteristicas 0 connotaciones relacionadas con la ira. 1994). en la practice cllnica la agresividad y la ira pueden ser un elemento baslco a tratar. Perez e I. Paradiso. encontraron una alta actividad de ondas beta en el 16bulo temporal izquierdo que era el area lesionada. yestas dificultades de la producci6n pros6dica que estan relacionadas con la ira han de ser tenidas en cuenta en el planteamiento de las estrategias relevantes para la planificaci6n de la rehabi­ Iitaci6n (Samuel et ai. este tipo de problemas. 10 cual. La primera etapa para establecer un programa de intervenci6n en ira y agresividad implica la realizaci6n de una buena evaluaci6n del problema que permita comprender las caracterlsticas de la respuesta problema y valorar con posterioridad la eficacia del tratamiento. 1996). Orsini. 2. por la psrdlda de capacidad de control. Van Gorp y Boone (1988). Demaree y Harrison (1995). relatan las respuestas de agresividad que un paciente con dai'io cerebral frontal present6 en la realizaci6n de pruebas de evaluaci6n neuropsicol6gica como el test de clasificaci6n de cartas de Wisconsin. Everhart. Smith-Seemiller y Zeiler.M. Pero sobre todo. En relaci6n con la hip6tesis de que el hemisferio izquierdo media la activaci6n de respuestas como la ira y la hostilidad. Robinson y Arndt (1996) encuentran tarnolen una mayor trecuencla de lesiones corticales izquierdas en pacientes con violencia. en . por ejemplo. dificulta precisar los efectos de la lesi6n cerebral. de las caracteristicas de personalidad previa y de las caracteristicas situacionales. por ejemplo. seria equivocado no aceptar el hecho de que las respuestas emocionales son multicausales y multideterminadas en muchas ocasiones. Las lesiones en el hemisferio izquierdo.1 Evaluaci6n. 1998). como una parte mas del proceso de intervenci6n que tiene como objetivo dotar de recursos a este tipo de pacientes para que consigan la mejor adaptaci6n posible a la sociedad (Wood. 1998). con la perdida de control que conllevan tienen unas consecuencias muy desadaptativas en amottos como el hogar 0 el trabajo(Kant. Se ha encontrado. EVALUACI6N V TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE IRA DESPUES DE UN DANO CEREBRAL. En cualquier caso. Los estudios posteriores de Gainotti (1970. estan mas vinculadas a la mayor incidencia de respuestas de ira. Asi se observa tam bien en el fen6meno de la "reacci6n catastr6fica" propuesto por Goldstein en 1952 y caracterizado por respuestas de ira y agresividad ante el fracaso en la consecuci6n de tareas (independientemente de que el paciente con dana cerebral este 0 no capacitado para realizarlas). EI tratamiento de la ira y la agresividad en el marco de la rehabilitaci6n neuropsicol6gica de los pacientes con dana cerebral traumatico ha de entenderse. sin embargo. lruarrizaga y del 16bulo temporal (Parker. existe una tendencia en muchas de elias a encontrar una mayor aparici6n de estas respuestas asociada a lesiones en el c6rtex izquierdo. 2. 1997). Munoz.

Los primeros trabajos en la evaluaci6n de la ira se realizaron a traves de entrevistas clinicas y observaci6n conductual. Levine. 1973). presenta una estructura factorial que incluyeuna escalaque evahJa de forma especifica ira. EI AI podrla medirmascomponentes de la emoci6n de ira. como son: 1) la necesidad de una evaluaci6n retrospectiva prem6rbida. las caracterCsticas de los pacientes con dana cerebral traumatlco hacen preciso el desarrollo de instrumentos y autoinformes especrticos. y tal vez serta recomendable mantenerestas tecnicasde evaluaci6n ala hora de enfrentarse a la ira en el dana cerebral. Ross. Chape.. 1988). Munoz Cespedes y Fernandez (1997) recogen una serie de dificultades metodol6gicas en la evaluaci6n de las alteraciones emocionales en los TCE. Sin embargo.La evaluaci6n v tratamiento -de la ira en las personas. Este hecho nos !leva a considerar la posibilidad de utilizarlos instrumentos claslcos en la evaluaci6n de la ira. 1985). Inventario de Expresi6n de la Ira Estado-Rasgo (STAXI) (Spielberger. 1987). como por ejemplo. la aplicaci6n de este cuestionario a la hora de comenzar la rehabilitaci6n es mas que recomendable. Fernandez-Abascal y MartCn (1995) recogen los autoinformes masdestacados.. ya sea para la evaluaci6n delnivel de la ira enestospacientes. por tanto. Este cues­ tionario. ·1985). y 6) la baja fiabilidad de los datos proporcionados por los familiares. De toea esta serie de instrumentos hay que destacarfundamentalmente dos: ellnventario de Ira de Novaco (AI) y ellnventario de Expresi6n de Ira Estado-Rasgo (STAXI). y que permiten. Inventario Multidimensional de Ira (MAl) (Siegel. 1971). que no estan enmarcados en el campo del dana cerebral. perc s610 proporciona una medida total de la ira mientras que el STAXI permite obtener mas informaci6n. Inventario de Reacciones (RI) (Evansy Stangeland. expresi6n interna0 expresi6n externa). aunque es preciso reconocer que un importante porcentaje de pacientes con lesiones cerebrales tiene serias dificultades para responder a autoinformes que requieren un alto grado de atenci6n y un aceptable nivel de comprensi6n (Munoz Cespedes e Iruarrizaga.. 1997). 1998). Yqueconstituye unabuena medida de la repercusi6n que este tipo de problemas puede tener en el proceso rehabilitador. deJonge. Scotch.91). 1995). Omrnaya. problemas de atenci6n. que son los siguientes: Inventario de Control de la Ira (Hoshmand y Austin. donde la recuperaci6n es masrapida. . Schwab y Salazar (1998) para evaluarla motivaci6n en la rehabilitaci6n del dana cerebral traurnatico. Un planteamiento de mayor utilidad es la utilizaci6n de escalas de observaci6n conductual administradas por los profesionales. la mayor parte de estrategias que se utilizan para medir la ira son procedimientos basados en autoinformes. Spector. Adler y Myerson. siendo la capacidad de control emocional una variable esencial con vistas al tratamiento. 1978). el MOT-a. Escala Subjetiva de Ira (SAS) (Knight. especialmenteen la fase subaguda. 1975). Por tanto. Escala de Ira Hacia Dentro y Hacia Fuera de Harburg (Harburg. 413 comparaci6n con el estudio de las funciones cognitivas. Collins y Parmenter. como paralavaloraci6n de la motivaci6n general que presentan estes sujetos ante la rehabilitaci6n. Escalas de Ira de Framingham (Haynes. Existe. 4) las dificultades derivadas delpropiotrastorno neuropsicol6gico. 3) lafaltade unainstrumentaci6n adecuada paralavaloraci6n deestetipo de sfntomas en estetipo de pacientes. Inventario de Ira de Novaco (AI) (Novaco. con criterios especCficos de puntuaci6n. lenguaje. MartCn y Roa. 2) la inestabilidad de los sfntomas. etc. Erfurt.con unafiabilidad (alfa de 0. 1972). Aun asl. 5) la baja capacidad de introspecci6n y la falta de conciencia de las Iimitaciones. Feinleib y Dnnel. Hauenstein. unacarenciade instrumentos de evaluaci6n que permitan explorar el campo de las alteraciones emocionales en el dana cerebral de modo satisfactorio. la evaluaci6n de las alteraciones emo­ cionales asociadas al dana cerebral ha tenido un desarrollo mucho menor(Lezak. Schully Schork. EI primero de ellos es el mas conocido y utilizado. En este sentido resulta relevante pre­ sentarun cuestionario desarrollado porChevinsky. Escala de Autoinforme de ira (ASR) (Zelin. perc no as valldaparaestimar losintentos de control de la ira (Femandez-Abascal. con diferentes escalas que miden el tipo de afronta­ miento que se hace de la emoci6n (control.

Se evaluarfan cinco conductas objetivo: a) agresiones trsicas. Silver y Jackson (1986). valorar el tipo de estructuras cerebrales danadas y la relevancia que estas tienen en la respuesta emocional de ira. 2.2. por otra parte. autoagresividad y aqreslon ffsica contra otros. Munoz. EI ambito psicol6gico hace posible entrenar al paciente en estrategias dirigidas a que este consiga un mayor control emocional. que agrupa las respuestas del paciente en cuatro categorias: agresi6n verbal. el instrumento mas empleado es la escala de agresividad de Yudofsky. otra que indica la aparici6n de la conducta problema en intervalos de tiempo. Junto a estos instrumentos que pueden ser de gran ayuda. Tratamiento y manejo de los problemas de Ira.A. En el abordaje de la ira y la agresividad en la rehabilitaci6n neuropsicol6gica del paciente con dana cerebral han de tenerse en cuenta multiples variables. etc. Tarnolen han mostrado su utilidad en este sentido otras dos escalas disenadas para la evaluacion de las alteraciones emocionales despues de un dana cerebral: la escala de registro neuroconductual revisada (NRS·R). Estos autores proponen un sistema de evaluaci6n. y otra que indica el momenta exacto de aparici6n. Estos autores proponen tres ambltos de actuaclon: un ambito psicofarmacol6gico. adaptada a nuestro idioma por Munoz Cespedes et aI. c) destrucci6n de mobiliario u otros objetos. d) rechazo 0 actitud hostil ante la participaci6n en actividades. los recursos institucionales. Perez e I. cuya version espanola ha side validada por Pelegrfn (1995). desde el ambito neurol6gico. hacen posible un registro mas objetivo de la evoluclon de los pacientes. Este tipo de encuadre permite. lruarrizaga por un lado. especialmente desarrollado por la plantilla dedicada a la atenci6n del paciente pero tacllrnente adaptable a la familia. b) lenguaje lrrltado. y que recoge la informaci6n proporcionada por los familiares de personas afeetadas por lesiones frontales. inapropiado. y e) abandonos. Este hecho obliga a intervenir desde una perspectiva multidisciplinar en el traba]o de rehabilitaci6n del paciente con dana cerebral. definir de forma operativalas conductasproblernatlcas y. contra objetos. 2000). y a que tenga con menor frecuencia e intensidad de esta emoci6n desagradable. una aportaci6n relevante es la realizada por Jacobs (1993). La propuesta de Patrick y Hebda (1997) resulta de lnteres para el manejo de la conducta agresiva en el marco de la rehabilitaci6n neuropsicol6gica del dana cerebral. como con los distintos facto res que intervienen en el mantenimiento de estas conductas. asl como ver el problema desde una pers­ pectiva que permita valorar el equilibrio quimico cerebral. EI personal que interactua con el paciente es el encargado del registro de este tipo de conductas. perc se requiere aun mas lnvestlqacion para comprobar sus supuestas ventajas.M. Se recogen tres tipos de medidas: una de frecuencia de aparici6n de cada conducta problema. que incluye un factor que evalua la capacidad de control emocional de estos individuos. 1999). y la entrevista revisada de Iowa. o a que aprenda a expresar adecuadamente su ira. Se acaba de publicar una version revisada de esta prueba (Alderman. En este sentido. el elemento central en cualquier caso es la observaci6n y el anallsls funcional de la conducta. En este sentido. Knight y Morgan. La intervenci6n en el ambito social facilita el manejar las posibilidades 0 recursos externos al paciente. en relaci6n tanto con la complejidad de las lesiones sufridas. recogida y presentaci6n de datos relacionados con las respuestas de ira y las conductas agresivas. otro conductual y otro social. centrada especfficamente en el anallsls conductual dentro de la rehabllltaclon del dana cerebral. M.. tales como la red social de amistades 0 familia.. Tarnblen es especialmente relevante en la evaluaci6n conductual de la ira el trabajo lIevado a cabo por Ashley y Krych (1998).414 J. y que Ie pueden ayudar a encauzar la ira y la agresividad en la direcci6n de una adecuada rehabilitaci6n y adaptaci6n a la sociedad. . airado.

por ejemplo. quien asume que el entrenamiento en control emocional a traves de autoinstrucciones ofrece unas atractivas posibilidades de ayuda para las personas con problemas de ira. amantadina y betabloqueantes (Fugate. y los resultados generales pueden ser considerados como satisfactorios. en el contexto de las autoinstrucciones.2. presenta una serie de propuestas que pueden facilitar el afrontamiento de la experiencia de ira. Johnson y Mysiw. 1997).1. Thomas. comentar en primer lugar las aportaciones de Novaco. por 10 tanto. As]. Levitt y Joffe. Dickens.. (1998) y Morand. 1975). En la mayorfa de los casos resulta mas conveniente un abordaje mixto. Schuller. la ira y la agresividad han de ser tratadas buscando un nuevo equilibrio de los distintos neurotransmisores que estan implicados en el desarrollo de esta respuesta emocional. la mayor parte de los programas de intervenci6n se basaban en las propuestas de Novaco (1975) para la adaptaci6n del metoda de inoculaci6n del estres de Meichenbaum desarrollado para el tratamiento de la ansiedad (Meichenbaum. 415 2. Otros dos trabajos de Kant et al. donde los rarmacos se emplean de modo puntual. inhibidores de la recaptaci6n de noradrenalina e inhibidores combinados de la recaptaci6n de serotonina y noradrenalina. como apoyo al desarrollo de estrategias psicol6gicas que permitan un afrontamiento mas eficaz de las situaciones que generan estas respuestas y favorezcan la adaptaci6n social del paciente. Pera no es este el objetivo del presente trabajo. etc.). 2.La evaluaci6n y tratamiento de la ira en las personas. 10 que puede justificar el tratamiento mediante farmacos inhibidores de la recaptaci6n de serotonina tales como la sertralina. Nierenberg.2. Estas propuestas se resumen en la tabla anexa: . Asl. Ferreri y Jouvent (1998). tamblen hall an un decremento de la prevalencia de la respuesta de ira tras el tratamiento con los nuevos inhibidores selectivos de la recaptaci6n de la serotonina (ISRS). Quitkin y Zisook (1997) sugiere que el tratamiento con sertralina durante cuatro semanas puede ser eficaz para la reducci6n de este tipo de conductas. Parece necesario. no obtuvieron diferencias significativas en la reducci6n de ira entre tratamientos con inhibidores de la recaptaci6n de serotonina. es conocido que la reducci6n de los niveles de serotonina esta asociada a conductas agresivas y a reacciones de ira. como por ejemplo el lobulo frontal. PerspectivB farmacologicB. (1997) qulenes en un grupo de pacientes con dana cerebral . Lautilizaci6n de las tecnicas farmacol6gicas constituye una ayuda inestimable en los casos en que la agresividad esta directamente relacionada con un deterioro organico 0 el dana de alguna estructura cerebral. Spacek. citalopram 0 trazodona. Un rneta-anallsls "evado a cabo por Beck y Femandez (1998) ha revisado la eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales de la ira. Hay que reconocer sin embargo la existencia de resultados contra­ dictorios como los aportados por Bagby. la prescripci6n de estos tarmacos ha de hacerse con cautela en estos pacientes. enlentecimiento cognitivo. que impida el control emocional. Las tecnicas cognitivo-conductuales se han mostrado como representa una como aproxlmaclon eficaz para el tratamiento de los trastornos emocionales en general y de los problemas de ira y agresividad en particular. sobre el tratamiento de la agresividad que acornpafia al dana cerebral traurnatlco. No obstante. Bungener. Desde una perspectiva biol6gica.2. donde destacan los grupos de pslcotarmacos prescritos con mas frecuencia ante este problema: carbamacepina. Minifie. por los efectos secundarios que conllevan (cardiovasculares. Esta labor farmacol6gica debe ser siempre lIevada a cabo por los especialistas en psiquiatrfa y neuralog(a que formen parte del equipo de rehabilitaci6n. Un estudio reciente de Fava. Perspectiva conductua/. A modo de informacion general basta con senalar el estudio de seguimiento realizado por el Brain Injury Special Interest Group of the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Levy.. Kennedy. antidepresivos tricfclicos e ISRS.

8. asertivas a la hora de pedir 0 negar algo. mientras que si se tiende a focalizar la atsnclon en la tarea a realizar y los objetivos en los que se esta trabajando en ese momento. EI refuerzo de estos exitos tavorecera la aparici6n de estas conductas adecuadas de afrontamiento y melorara la autoestima de la persona. esas habilidades pueden ser. 3. . 1. por 10 que promover autoinstrucciones en esta direcci6n ayudara a experimentar en menor medida la ira. Este programa se ha utilizado en diferentes poblaciones con dificultades para el control de impulsos. Una persona incrementara el nurnsro de conductas de afrontamiento que no Ie enfrentan a la provocaci6n cuanto mas eficaz haya sido reduciendo su activacion y experiencia de ira y cuantas mas situaciones haya resuelto con exito mediante estas estrategias. 4. 1975). que este modo de comportamiento favorecera que no se genere ira desde la propia conducta. aprender a controlar los estados de tensi6n y activaci6n a traves de un entrenamiento en relalaclon tarnblen avudara a aprender a controlar la ira. 1960. Tursky y Schwartz. Por ultimo. lruarrizaga Tabla2: Propuestas para el afrontamlento de las reacciones de ira (Novaco. Adernas. La persona con habilidades para responder de manera asertiva a la provocaci6n tendra una menor probabilidad de experimentar ira que aquella persona que facilmente se deja contraponer ala provocaci6n. y puede adaptarse sin gran dificultad a pacientes con dana cerebral. una persona con alta autoestima tendra una menor probabilidad de responder con ira que una persona con baja autoestima. Mantener una onentaclon hacia la tarea antes que hacia la provocaci6n y centrarse en uno mismo ayudara a disminuir el arousal de ira ante la provocaci6n. Aprender a identificar la secuencias de provocaclon en diferentes escenarios y momentos y utilizar autoinstrucciones adecuadas a cada situaci6n facilitara el control de la ira. Esto implica que el desarrollo de habilidades que Ie permitan ser competente ante la provocaci6n reduclra la respuesta de ira. En ocasiones. Reilly y Shopshire. por ejemplo. Veldman y Worchel. Aprender a utilizar nuestra propia activaci6n como senal de punta de partida para la puesta en marcha de estrategias de afrontamiento no enfrentadas a la provocaci6n lncrernentara la probabilidad de controlar con efectividad la ira. 2. etc. tales como los individuos con problemas de buso de sustancias (Awalt. M.416 J. Munoz. por 10 que se recomienda el entrenamiento en autovaloraciones positivas por parte del paciente. La percepci6n de que comienza a tenerse control sobre una situaci6n en la que ha habido una provocaclon disminuye la probabilidad de experimentar ira e incrementa ta probabilidad de que aparezcan conductas positivas de afrontamiento. 10 que lIeva a la persona a tomar decisiones en una dlrecclon agresiva 0 defensiva. se percibe un incidente como un desafio 0 enfrentamiento. 6. 1997).A. La sensaci6n de control favorece percepciones mas placenteras (Staub. 5. Ante una provocaclon personal. es conocido desde la teoria claslca de James (1890).M. Este hecho probado (Rosenbaum y deCharms. se tornaran decisiones que consepulran resolver el problema. 1971). 1961) indica que un fortalecimiento de la autoestima tarnbien ayudara a evitar respuestas de ira. 7. Perez e I. y la generalizaci6n de las mismas a traves de diversas situaciones.

En definitiva se trata de que el paciente desarrolle una sensibilidad especial a su respuesta de ira que Ie permita empezar a ponerle freno cuanto antes. 3. discusiones.. el pensamiento catastr6fico asi como el pensamiento dicot6mico. Para aumentar rsspuestas queconduzcan al empleo de habilidades de afrontamiento para reducir 0 controlar la ira es necesario que el paciente tome conciencia de la respuesta airada que esta dando. Con esta intenci6n puede ser adecuado el uso de videos con situaciones de enfados. Tarnblen puede buscar esa lnterrupclon a traves de la tecnlca de detecci6n de pensamientos. favoreciendo el uso posterior de estrategias cognitivas. EI paciente puede intentar convencerse para apartarse de la sltuaclon de riesgo por un tiempo. primero en situaciones no estresantes. Se propone un entrenamiento en relajaci6n muscular progresiva que termine utilizando la visualizaci6n de imagenes que eliciten relajaci6n y calma.. Consiste en conseguir que el paciente desarrolle algun tipo de estrategia con la que pueda cortar el desarrollo de la respuesta de ira que comienza a experimentar. Las distintas estrategias que este autor plantea son las siguientes: 1. La relajaci6n sera efeetiva por sl sola y tambien en combinaci6n con otras tecnlcas. 10 que en cualquier caso exige una alta motivaclon y una especial atenclon por parte del paciente. Aumentar la conaencte del deficit. Las estrategias utilizadas son diversas y estan poco delimltadas.. y para ello hay que favorecer la realizaci6n de preguntas del tipo "i-que es 10 que estoy haciendo?" 0 "i-c6mo estoy respondiendo?" 0 "i-realmente es esto 10 que yo quieroT 0 "i-merece la pena cabrearme tanto?". Los pacientes con altos niveles de ira a menudo revelan una falta de conciencia que resulta especialmente importante para un buen manejo de la ira. Interrumpir el desarrollo de la respuesta de ira. la utilizaci6n de pensamientos e ideas coercitivas como por ejemplo "deberla de". Soluci6n de problemas y autoinstrucciones que ayuden a desarrollar los pasos de la estrategia en soluci6n de problemas orientando al paciente hacia la ira como un problema a resolver y que Ie permitan planificar soluciones. seguidas de pensamientos distractores sobre temas que Ie puedan interesar. Reestructuraci6n cognitiva. 5. 2. 4. Las principales distorsiones que hay que valorar y tratar son: la equivocaci6n en la predicci6n de sucesos que elicitan ira. Tarnbien acornpanar los exltos siempre con autoinstrucciones que refuercen laautoestima. Se trata Msicamente de tratar de modificar los sesgos que pueden Hevar a dar una respuesta de ira. 0 con visualizaciones de irnaqenes agradables 0 comenzando a realizar otro tipo de actlvlda­ des. la sobregeneralizaci6n. . etc. 417 Otra aportaci6n relevante en el tratamiento de la ira es la realizada por Deffenbacher (1994). "tendrla que". todo ello con la intenci6n de dotar de una mayor flexibilidad al tipo de atribuciones que realiza el paciente sobre los demas. con autoinstrucciones muy precisas. aunque fundamentalmente se utilizan autoinstrucciones. En definitiva. por ejemplo "iibasta!l". en los que se Ie enserie cuales pueden ser los indicadores que anuncian una respuesta de ira. sefralaaeconseguir inte-rrumpfrel proceso emocional de la respuesta de ira. Utilizar el entrenamiento en relajaci6n. qulen presenta una serie de estrategias especificas de intervencion facilmente aplicables a pacientes con dane cerebral.La evaluaci6n y tratamiento de la ira en las personas. etc. y la interpretaci6n de las ideas y pensamientos de los dernas. y luego en situaciones provocadoras de ira. pracncandola. 0 intentar demorar su respuesta emocional tomandose siempre un tiempo antes de dar una respuesta.

desarrollo de alternativas y elecci6n de respuesta basandose en la anticipaci6n de conse­ cuencias). reestructuraci6n cognitiva de los sesgos. y la intervenci6n en "estrategias de consolldaolon" que lIevarfan al desarrollo de habilidades de afrontamiento pasivas (como la relajaci6n 0 la respiraci6n abdominal). su familia.Identificar los estrmulos discriminativos que desencadenan la conducta agresiva. el tratamiento conductual de la ira ofrece una variedad de tecnlcas que se pueden adaptar con exlto a los pacientes con un dalio cerebral adquirido de forma individualizada. Por ultimo. resulta de dfficil manejo para allegados y profesionales y constituye un enorme obstaculo que impide reasumir un aceptable funcionamiento social 0 laboral. descubriendo entre los principales hallazgos una concepci6n equlvo­ cada sobre la naturaleza de este problema y el mejor modo de afrontar y manejar las reacciones de ira de estos pacientes.418 J.Proporcionar habilidades sociales que permitan manejar las situaciones problematlcas de un modo mas adaptativo. amigos. cuidadores y profesionales del equipo de rehabilitaci6n. 3. .A. es decir.3 Perspectiva social.M. - Promover el empleo de estrategias de soluci6n de problemas (identificaci6n del problema. Munoz. En definitiva. coste de respuesta. Farmer y Johnson-Gerard (1997) analizaron las concepciones err6neas que los educadores y personal de rehabilitaci6n tienen respecto a las personas con dario cerebral traurnattco. puede tener efectos indeseables sobre el personal sanitario generando una respuesta emocional de rechazo que suele conducir bien a un alta precipitada 0 bien a una falta de atenci6n hacia otras necesidades baslcas de estos individuos (Young y Oliver. Pero ademas. M. La perspectiva social aporta un punto de vista diferente al que conviene dirigir la atenci6n en el programa de rehabilitaci6n. . • Incrementar el reconocimiento de las seiiales fisiol6gicas que preceden a la ira.e.I. sino adernas su entorno.A.E. toda la Iiteratura especializada consiste en destacar la relevancia de este problema en la medida que supone la principal fuente de malestar entre los familiares. Se trata de un proceso que pasa por cinco fases al que denomina R. se ha comprobado que la presencia de un compor­ tamiento irritable y agresivo despues de un T. De hecho. Se han realizado algunas aportaciones de interes sobre las habilidades de afrontamiento que conviene promover por parte de las personas que conviven con este tipo de pacientes.B. lruarrizaga Lochman y Wells (1996) han desarrollado otro programa de intervenci6n con una serie de caractenstlcas comunes a las ya comentadas y que insiste en las estrategias de mayor eficacia para afrontar este tipo de problemas: - Impedir las posibles ventajas secundarias derivadas de la presencia de reacciones de agresividad e ira (extinci6n. Powell (1994) ha propuesto un modelo de intervenci6n en ira para los cuidadores y familiares del paciente con dalio cerebral.Detener el impulso que pone en marcha la respuesta agresiva mediante autoinstrucciones. entre­ namiento en soluci6n de problemas y entrenamiento en habilidades sociales. de acuerdo con Fernandez-Abascal y Palmero (1999). Perez e I. tiempo fuera. . No preocupa s610 el propio paciente con dalio cerebral. etc). En un interesante trabajo. 10 que repercute sin duda en una mejor rehabilitaci6n neuropsicol6gica y en una favorable adaptaci6n social. 1997). que implicarfan el incremento del autocontrol emocional y la disrrupci6n en la respuesta de ira. y que se presenta de forma resumida en la siguiente tabla (ver tabla 3): . es importante establecer la distinci6n entre la intervenci6n en "estrategias de choque" ante la respuesta de ira.A.

distraer al paciente hacla otras actividades. Mientras hace esto. por ejemplo.adiestrando a los mismos para identificar las situaciones de riesgo. • B. Sea consciente de aquellas senates de su cuerpoque Ie indican que esta empezando a enfadarse. • I.. dialogarsobre 10 ocurrido. CONCLUSIONES EI problema de la rehabilitaci6n del paciente con dana cerebral traumattco es especialmente complejo. Advierta los primeros smtomas de una incipiente explosi6n de ira. Busque una manerade relajarse. y planificarlas tareas diarias para que resulten predecibles y resulten mas faciles para el paciente. Bruna y Mataro (1998) han resaltado algunas estrategias paraque profesionales y familiares aprendan a manejar y evitarlas explosiones de ira. 3.. funcionamiento ejecutivo. ya que el tipo de deterioro neuropsicol6gico de cadapaciente puededeterminar en cierta medida las posibilidades y desarrollo de la rehabilitaci6n. conviene abordarla conciencia del problema que el paclente tiene y que puededeterminaren gran medida esta respuesta emocional de ira. que aparecen con frecuencia.1994) "R. d6nde y con qulen se siente el paciente enfadado y pierde el control. 0 su impaciencia lncrementandose por momentos. memoria. Una vez que los profesionales y pacientes son mas conscientes . Ahora es el momento de introducir un cambio en la que serfa su reacci6n habitual.A. repnase un conjunto de instrucciones que Ie ayuden a mantener la calma. Estrateg. Reaccione antes de puedan aparecer las situaciones que crea que pueden despertar su ira. inspirando fuertemente mientras eleva los hombros.A. la respiraci6n acelerada. Si se dejan de lado los deficits de atenci6n. y se analizan de modoexclusivo los problemas emocionales en general y de ira y agresividad en particular. etc. Registre cuando.S. Detecte los muscuos que se tensan. Si siente que esta a punta de perder al control cambie haciaotra situaci6n que implique algun tipo de distracci6n.as para afrontsrlas reacciones de ira en personas can dana cerebral (Powell. 419 Tabla n 93. Anote cuales han sido las estrategias de afrontamiento que han resultado mas acertadas y exitosas. Intente distanciarse de la situaci6n. En una Ifnea muy similar. Junque. • A. ignorar las explosiones de ira. Identifique las situaciones de rlesgo.I." • R.La evaluac/6n y tratam/ento de la ira en las personas. • A.

Motivation for traumaticbrainInjuryrehabilitation questionnaire (MOT­ Q): reliability. Hilsdale. deJonge. R. P. y Harrison.. 433·446.M. Revised (DSM-I/I-R). 353-358. Knight. Washington: American Psychiatric Association.L. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.S. N.B. dentro de las posibilidades de cada uno. Beck. Prall. permitiendo una buena adaptaci6n social. 165-168.W.S. A. 161-166.. (1999). y portantoun menornumero de variables incontroladas. Third Edition.. Subcortical mechanismos in emotional behavior: Afecctive changes follOWing septal forebrain lesion in albino rat.. (1992). y Joffe. Schwab. S.. Used of a modified version of the Overt Aggression Scale in the measurement and assessment of aggressive behaviours following brain injury. 976­ 980. Brain Injury. M. P. Cannon. Journal of Trauma. L. Cassidy. 45.. (1995). este ha de conseguir dotar al paciente. Demaree. Publishers.R. hunger. A. D. Journal of Head Trauma. J. Perez e I. 29.J. Neuropharmacological management of destructive behavior after traumatic brain injury. 503-523. W. M.W. Chambers. J. OK (1998). Topographical brain mapping: hostility following closed .(1998). 22.W. W. 339-346.K.M. Anger reduction: issues.(DSM-IV). American Psychiatric Association (1994). En K. lastecnlcas aqui presentadas coinciden en sefialar10 relevante de trabajar algunascuestiones concretas como la necesidad de interrumpir la respuesta puntual de ira y de aprender a controlarla de forma mantenida.).. Schuller. The central representation of the sympathetic system: as indicated by certain physiologicalobservations... En estesentido. New York: Appleton. 11.V. Bard. H. Bagby. San Antonio. M. Cogntive-behabioral therapy in the treatment of anger: a meta-analysis.S. 22. 1102-1105. (1986). Awalt. Working with behavior disorders: strategies for traumatic brain injury rehabilitation. Alderman. Ekman Approaches to emotion.W. (1996).M. (1928). Evans (Ed.S. T. M. P. 41. Hillsdale. A diencephalic mechanism for the expression of rage with special reference to the sympathetic nervous system. American Journal of Physiology. 230-246.B. Ekman.. Washington: American Psychiatric Association. Philadelphia: Saunders Company. R. En A. J. (1929). Journal of Psychoactive Drugs. (1998). 170. Journal of Nervous and Mental Disease. Dickens. Publishers. R. con el objeto de favorecer la recuperaci6n general y la adaptaci6n social del individuo.A. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.420 J. Heminger. Ventromedial tegmental lesions abolish offense without disturbing predation or defense. American Psychiatric Association (1987). Damasio.. Chevinsky. Reilly. The Amygdaloid complex. R. Minifie. 38. Frank.E. The return of Phineas Gage: clues about the brain from the skull of a famous patient. Respecto al papel del pslcoloqo en la intervenci6n sobre la ira y la aqreslvidad. y Shopshire. (1994). R. Smith. fear.S. Levitt. dotando a estas personas de recursos para afrontarla. Spector. assessment and intervention strategies.. Expression and nature of emotion. 9.E.factor analysis. J. C. y Stangeland. Referencias Adams.2). Ben-Arl. Cohen. Y.A.M. de los recursos necesarios parapodermanejar adecuadamente estaemod6n. y Krych. (1953).W. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. J. Deffenbacher. C. 29. and relationshipto MMPI­ 2 variables.. D. Science.8. Scheser y P. E. Cogntive Therapy and Research. lruarrizaga de quela reacci6n de ira puede condicionar la respuesta general del paciente antela rehabilitaci6n.. A. P. Siegmany T. Everhart. Journal of Affective Disorders. y Fernandez. Archives of Clinical Neuropsychology. D. (1984). The postconcussion syndrome and sequelae of mild head injury. Munoz. NJ: Lawrence Erlbaum Associates. D. Kennedy. y manejarla de forma mas satisfactoria. J. Evans.. (1929).R.H.M. expresarla. 63-74. C. 490-515. Ommaya. Neurologics clinics. Archives of Neurology and Psychiatry. Grabowski. Mild traumatic brain injuries in low-risk trauma patients. 412-414. Bodily changes in pain. A. H. 84. Elliot. Salazar. The angry patient: an intervention for managing anger in substance abuse treatment.. D.M.. (1997). and rage (voI. 4' Edition. Anger.R.. (1971). 43·60. Psychological Reports. y Morgan. Hostility and The Heart. y Nauta.E. (1981). 13. M. Journal of Comparative anf Physiological Psychology. En R. Physiology and Behavior. (1994).H. A. (1994).W. 46. es precise plantear la intervenci6n y el manejo de este problema. A. FA (1982).J. Amsterdam: Elsevier/North-Holland Brady. 680-687. (1997). Bard. TX: Communication Skill Builders-The Psychological Corporation. 264. Devaelopment of the reaction inventory to measure anger. Evans. Galburda.. Neurological findings in adult minimal brain dysfunction and dyscontrol syndrome.. y Damasio. The neurology of trauma. Differential pharmacological treatment response in high angry hostile and low angry hostile depressed patients: a retrospective analysis.R. K. JA y Nicholas. Unaactuaci6n multidisciplinar asegura un mayorcampo de acci6n. Ashley.

D.. y Valenstein.B.: Baruah.E. J.). Misconceptions about traumatic brain injury among educators and rehablitation staff: a comparative study. 924-928. S. Journal of Chronic Disease. (1994). A. Methods and risk factors.. S. F. 327­ 335. James. En MAJ. Manual de Motivaci6n y Emoci6n.. Fava.J. (1988). (1992). August. Gray.A.W. 362·383. J. Irritability following traumatic brain injury. Fernandez Abascal (Ed. E. E.J. The netvork model of emotion: motivational connections. 417-432. Feinleib.D.G.A. Human emotions. (1977). y Corrigan.M. Fugate. C. Heinrichs. M. (1993). Brain Injury. K. (1997). Barcelona: Masson.. Perspectiveson anger and emotion. y Adamopoulou. Garyfallos. G. T. J. 87­ 95.2. (1998). Poster presented at AmerIcan Psychological Association (APA). D. Acta Psychiatrica Scandinava. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates.A. A. Farmer.C. New York: Holt._ Fordyce. M.D. Fernandez-Abaecal. Kosier. Clinical Neuropsychology. N. Biological Psychology. (1995). H.. Schull. G.A. New York: Plenum Press. (1997b).H. M. C. (1998).G. Erfurt. The effect of brain damage on the personality. Baltimore: Williams & Wilkins.La evaluacion y tratamiento de fa ira en las personas. y Zisook. F. y Roa Alvaro. II comportimento emozionale dei cerebrolesi destri e sinistri in situazione di test neurolops/cologico. M. 9. (1957). Fernandez-Abaseal y F. (1952). E.). 273-286.M.W. Wyer y TK Srull (Eds. (vol.(1999). A. Bruna.y Robinson.. En K. Cambridge: Cambrige University Press. W.. y Palmero. Measurement and treatment of agitation follOWing traumatic brain inj'lry' II . reliability and preliminary validity data for an S-R Inventroy of Anger: The Subjective Anger Scale (SAS). En R. Manos. N. Principles of Psychology. y Austin. Scotch. MD: Aspen. Lang.. violence and aggression: a report of the Vietnam Head Injury Study. . New York: Springer-Verlag. L. Knight.T. Harburg. Gualteri. Archives of Physical Medicine Rehabilitation . Psychiatry. 6). Journal of Nervous and Mental Disease.H. 595-611. D. hostifidad y tr/steza. E. R. y Schork. 681·666. PUblications of the Massachusetts Medical Society. Behavior analysis guidelines and brain injury-rehabilitation: people. Recovery from the passage of an iron bar through the head. Jacobs. Lev/ne. Gainotti.J. A.). (1973). Nierenberg. Hoshmand. EM.A. J. Advances in social Cognition. S. Hess. Grafman.1. S. K.G. Femandez-Abascal. 6. W. Pridgen. C. Madrid: Ram6n Areces.. Ira y hos­ tflfdad: aspectos baslcos y de intervenci6n. 174-178. Spacek. En E. The relationship of psychosocial factors to coronary heart disease in the Framingham Study:1. Gaithersburg. L. Manes..S. (1989). Kalat.P. (1986).M. Finlayson y S. (1993). 115-133. y Mysiw. Psychopathology and Personality. 2. y Parmenter.M. 107. G. Schwb. New York: Grune and Stratton. princIples and programs. Johnson. Bowers.. Palmero (Eds. Chape. Quitkin.D. J. En J. R. 327-347.. S. Psychiatry. J. Un enfoque desde te neuropsicologia y la logopedia. (1990). The functIonal organization of the dIencephalon. Emotional and psychosocial problems after brain injury. y Martin. (1990). Izard. Heilman y E. y Johnson-Gerard.. Belmont: Wadsworth. 187. P. Some norms. (1993).H. Gainotti. .. C. 51. D. Hinkeldey. 15.). y Zeller. W. A preliminary study on the efficacy of sertraline and imipramine on anger attacks in atypical depression and dysthymia. (1890).. y Salazar. Gray. S. (1978). The structure of head-injured patients' neurobehavioural complaints: a preliminary study. 31. 42. Rehabif/tation Psychology. (1993).461-497). M y Kannel. G.).. Frontal lobe injuries. J. Martin Diaz.E. (1987). k. Socio-ecological stresor areas and black-white blood pressure: Detroit. 78. Neuropsychiatry and behavioral pharmacology. Levy. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. 3. Publishers.. Nuerology. Frontal cerebral lesions and violent incidents in chronic neuropsychiatric patients. Vol.. J. CUnica y Salud. Brown. New York City. L. Brain InjUry.. C.T. W.(1997)...C.. Brain systems tahat mediate both emotion and cognition. 431-452. (1999). Kant. 46. M. Emociones negalivas II: Ira. (1996). 28. Harlow. N. Estudio comparatlvo de dos inventarios para la evaluaci6n de la ira: el inventario de ira de Novaco (Novaco Anger Inventory) y el inventario de expresi6n de la ira estado-rasgo (State-Trait Anger Expression Inventory). Psycholbiological aspects of relationships between emotion and cognition. (1985). R. 421 Goldstein. Psychopharmacology bulletin. Heilman. Emociones y Salud. (1998). M. 25.A. Warden. Treatment of aggression and irritability after head injury.. A.4 survey of the Brain Injury Special Interest Group of the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.R. Hauenstein. Valenstein (Eds. American Journal of Epidemiology. L. Ross. Neuropsychologicassessment and cognitive rehabilitation: Issues of psychologic validity. 78. 259-277. Brain Injury Rehabilitation: cnntcet considerations.. 331-339. H. O. Psychopathology and personality characteristics of epileptic patiens: Epllipsy. J. 33.S.E. (1868). ~ edition (pp. Traumatismos creneoencetslloos. (1991). Journal of Personality Assessment. 245-260. J. N. y Matar6. Haynes.. R. Barcelona: Ariel. 4. BioI.E. Gamer (Eds.. Validation studies of a multifactor cognitiv-behavioral Anger Control Inventory.G. W. Emotional disorders associated with neurological disease. head injury. En E. Neuropsychological Rehabilitation. Kim. 1231·1238. L. Collins.S. New York: Oxford University Press.w. Smlth-Seemiller. Personality and Individual Differences. 8. (1970).R. Junque.M. Fernandez-Abaseal. 101-103. 457·480. R. E. Archlvio di Psicologia Neurologia e Psichiatrla. Frijda. The emotions.

A. T. Eisenberg. Fava's anger attacks questionnaire: Evaluationof the French version in depressed patients. Fernandez Guinea. En J. Linderoth. Revlsta de Psiqulatr(a Infanto­ Juvenil. J.. Pincus.E.. Quemada (Eds. Tirapu. Gabriel y J.S. En A Ruano. D. Head injury. S. V. 457-581. R. Traumatic Brain Injury and Impairment. G6mez-Hernandez.C.. European Psychiatric. D. C.I. Behavioral neurology. J. S.P. innovations and directions. lewis. A.. Munoz Cespedes. Pelegrin. Joumal of Nervous and Mental Disease. (1981). Archives of Neurology and Psychiatry. En C. (1998). Munoz Cespedes y J. Brooks. 157-168. R. Minor head injury and the postconcussionafsyndrome: methodological issues in outcome studies. Oxon: Winslow Press Limited. W. (1990). leon-Carrion (Ed. Peinbergy M. Papez.. Limblcsystem and violence. Pelegrfn.W. Evaluaci6n de las alteraciones emocionales en per­ sonas con traumatismo craneoencef8. y Femandez-Guinea. H. B. R. y Hebda. Mass: D. A.. 44. Acta Neurological Scandinavian.M. Tucker (Eds. New York: Springer-Verlag. Marshall. H.. High. Ferreri.J. Mattson. and Psychiatry.R. Fernandez Guinea. M. lochman. (1973). (1975). Neurobehavioral recovery from head injury. Joumei of Nervous and Mental Disease.H. Quemada (Eds. MiguelTobal. 746­ 753. Van Gorp. Pincus y G. J. luria. (2000).1.. J. J. Martinage. Munoz Cespedes.J.M. D. Una perspectiva integradora. J. Principles of neuropsychological assessment.J. (1975). Behavioral neurology and neuropsychology. Anger control: The development and evaluation of an experimental treatment.J. (1998). J. Facultad de Medicina: Universidad de Za­ ragoza.B. Trastornos neuropslqulatrtccs en los traumatismos craneoencetallcos graves. 217-224. New York: Oxford University Press. Physical control of mind.C..I. Barcelona: Prous Science. (1993).. P.P.) Leaming and computational neuroscience: Fundations of adaptive networks (pp. J. Paray.3'd ed. A Practical guide. 13.N. 27. 527-533. En J. 4.). (1996). (1987). D. 2nd ed. Neuropsiquiatrfa del dano prefrontal en los traumatismos craneoencefalicos graves y validaci6n espanola de la escala de Iowa. (1996).V. 3-52).J.M.. 99-106. (1937). levin. leDoux.Grafman y H.. (1969). S. diagn6stico y tratamiento del sfndrome postconmocional: una revision.M.I. En C. 133-144. Madrid: Mapfre. y Ceballos.W. Aggressive behavior in elderly people with dementia: a review. Lidvall.. M. y Pelegrfn Valero.O. Consideraciones nosol6gicas de la agre­ sividad postraumatloa.A. y Hope. New York: Harper and Row . 882-887. FL. (1996). Causes of the post-concussional syndrome. Joumal of Neurology. McMahon (Eds. 184. 282-291. H. (1988).. Baringo. Sobre la naturaleza. substance abuse. e Iruarrizaga. (1982). S. J.H. En H.H. y G6mez-Hernandez.H. Parker. Psicolog(a de la Rehabilitaci6n. 50(556). y levin. luria.).111-143).S. W.H. Revista de Neurologfa. J. Evaluacion neuropsicol6gica y funcional de adultos con traumatismo cranecencetatco.T. Barcelona: Fontanella. Cambridge. En R. Shanok. Barcelona: Fontanella.M. New York: Harper and Row. Neurosurgery.M.M. (1997). C. lruarrizaga Munoz Cespedes..M. y Wells. Tesis Doctoral. A social-cognitive interventionwith aggressive children: prevention effects and contextual implementation Issues. 79.M. C.M. G. 12. A proposed mechanism of emotion.M. Ruff. American Joumal of Psychiatry.) Neuropsychological rehabilitation: Fundamentals.. y Boone.: GrISt. Orsini. Gary. Pelegrfn. I. lezak.L. J. Patel. J. levin.D. (1985). J. K. Intemational Joumal of Geriatric Psychiatry.. K. (1990). 139. EI cerebro emoolonal.). Delray Beach. Paradiso. Eisenberg (Eds. S.E. Munoz Cespedes y C. Stress inoculation training. lexington. B.W. R.. .. M. En M. (1974). (1997). y Arndt.422 leDoux. 248-252. Information flow from sensation to emotion: Plasticityin the neuralcomputation of stimulus value. W. Mc Kinlay. Pelegrfn. 8.S. y Tucker. R. M. (1999). (1997). H. Bungener. y Tabaddor. y Jouvent. W. y Glaser. (1995). Existe edlolon en espanol (1979): EI cerebro en accl6n. Self­ reported aggressive behavior in patients with stroke. Meichenbaum. M. (1994). Munoz. Munoz Cespedes y J.M. AR. T.}. Perez e I. Pincus. Novaco. Peters y R. Higher cortical functions in man..C. Powell. Existe edici6n en espa­ nol (1983): las funciones corticales superiores del hombre. la intervenci6n neuropsicol6gica en las personas con dano cerebral traumatco. New York: McGraw Hill.C. lucie Press. Rodrfguez Delgado. Emotion: a psychoevolutionary synthesis. 178. C. D. AR. CA: Sage. (1980).M. Preventing childhood disorders. . New York: Springer­ Verlag. New York: Oxford University Press.lIco. The Neuropsychology Casebook. y Norlin. robinson.. Cano. (1995). (1997). Moore (Eds..E.(1962).F.T.. En T. Ansiedad y Estres.. 1. (1999).T. Altaracio­ nes emocionales en traumatismos craneoencefailoos. Barcelona: Prous Science. MA: Bradford BooksJ MIT Press. Mattis.. Cid Rojo (Ooords. Psychomotor epilepsy and violence in a gruoup of incarcerated adolescent boys.G. New York: Pergamon Press Morand. Frontal lobe disfunction following closed head injury. J. Heath. Munoz Cespedes. londres: Penguin. Thousand Oaks. J. Pelegrfn. Bond. Thomas.D.). and delinquency (pp. L. G. Psicothema. A propcsito de un caso en un niiio de doce anos.J. Pelegrfn. Plutchik. G.M. The working brain. E. K. The short term outcome of severe blunt head InjUry as reported by relatives of the head injured persons. Management of aggression. 81-91. y Marshall. Neuropsiquiatrfa del dano cerebral trsumstico.F.).D. S. (1996). Munoz Cespedes. Patrick. 41-45. C.M. H. S. J. New York: Basic Books.M. A. D.G. Neuropsiquiatrfa del astio cerebral treumsttco. Barcelona: Editorial Planeta.

Yudofsky. (1987). Journal of Abnormal and Social Psychology. 63. 35-39. State-Trait anger Expression Inventory. Hales.C. 39. En H. Wood. J. 21. 189­ 196. S.G. J. Wood y Tussey. 64. Anger and Hostiliuty in Cardiovcascular and Behavioral Disorders. Chesney y R. (1991). Silver. Bussel. Defensiveness and self-acceptance in teh management of hostility. An interdisciplinary perspective on the agitated brain injured patient. Rosenman (Eds. Louis-Freyfus. 340. An attributional theory of motivation and emotion. S. Late outcome of severe blunt head trauma: a 10·15 year second follow-up. W.).··festboolrof Neuropsychiatry. C. (1995).). 423 Taylor. y Schwartz. Rogers (Eds. 48. Hove: Lawrence Erlbaum Associates. (1985). (Eds.M.H. J. y Fugate. (1997). Professional Manual.S. Swil. Neuropsychological Rehabilitation. A.La evafuacf6n V tratamiento de fa ira en tes personas. Benton (Eds). The Overt Aggression Scale for the objective rating of verbal and physical aggresion. Frontal lobe function and dysfunction (pp. P. The role of the frontal lobes in affective disorder following stroke. Direct and vicarious reduction of hostility. Wood.A. Florida: Psychological Assessment Resources. LI.E. Silver.M. Kenealy y M. En J. (Eds. y Hales. En R. Residual complaints of patients two years after severe head injury. Starkstein. NeuroRehabilitation. J. 23-30. Psychiatricdisorders following closed head injury. Y deCharms. I. 1979).S. D. 319­ 325. M. S. A.R.C. Psotconcussion sydrome. Massachusetts: Blackwell Publishers.H. New York: Springer-Verlag.C. 157-162.E. Washington. Neurosugery and Psychiatry.. J.).A.C.L1. (1996). (1985).. 9. . W. 505-516. Siegel.) Cognitive in perspective. Neuropsychiatric aspects of traumatic brain injury.M..H. I. 564-568. Weiner. New York: Oxford University Press.E. L1. Journal of Neurology. En R.L.). Eisenberg y A. and Psychiatry. Staub. Should mental health professionals show their feelings? Psychiatric Rehbilitation Journal. S. G. Journal of Neurologic Neurosurg Psychiatric. 3. Jounal of Neurology.M. 20. M. (1999). Tonkonogy. En J. The blackwell dictionary of neuropsychology.. 60. Self­ control and predictability: their effects on reactions to aversive stimulation. Beaumont. Washington: American Psychiatric Press.E. Neuropsychiatric assessment.. T. T. Y Price.M. Journal of Consulting and Clinical Psychology. B..M.E.. Levin. E. A. Van Zomeren. y Oliver. 105-111­ Rutherford. M. y Robinson. (1960). (1988).. DC: Hemisphere.A. Slagle. Yudofsky. L. Towards a model of cognitive rehabilitation. G. Dysprosody alter severe colsed head injury: An acoustic analysis.P. (1986). Sandel. Journal of Personality and Social Psychology.(1 1 Edici6n. P.C. Thomsen. C. R. Young. Washing­ ton. C. Anger Self­ Report: an objective questionnaire for the measurement of aggression. American Journal of Psychiatry. 21-28. y Hales. S. Silver. Research Edition. 143. Washington.I. An overview of biopsychosocial factors in their etiologyand management. Rosenbaum. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience. R. P.E. y Myerson. (1986). 2. J. DC: American Psychiatric Press. B. D. S. 288-303). y Azouvi. Outcome in community rehabilitation: Measuring the social impact of disability. Neuropsychiatry of traumatic brain injury.M.G. Couillet. Jackson. Neuropsychiatry of traumatic brain injury. 1-35. (1994). Hales (Eds. Adler. y Worchel. B. y van den Burg.. En M. R.. Journal of Abnormal and Social Psychology. H. Neurosurgery. DC: American Psychiatry Press. Silver. (1994)..E. W. Bakchine. (1991) Violence and temporal lobes lesion: Head CT and MRI data.D. Yudofsky. InternationalJournal of Psychiatric Medicine. 48. Spielberger. (1990)..M.S. (1998). Yudofsky y R. The Multidimensional Anger Inventory. Roubeau. (1971).V. R. R. Veldman. (1961). (1985). Y Worthington. (1972). S.C. R. Zelin. 482-485.M. A. (1994). 299-308.D. A. Samuel. Yudofsky. 18. Tursky.. Odessa. B.