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8.

Exame do Trax e Pulmes


Alfredo Franco Ir.

o exame do trax e dos pulmes realizado aps


o exame geral do paciente, quando algumas caracte
rsticas ligadas ao aparelho respiratrio j foram ob
servadas, tais como avaliao objetiva da presena de
movimentos respiratrios, contagem da freqncia
respiratria, presena ou no de dispnia, presena e
quantificao da cianose, ritmo respiratrio, entre
outras.
O exame clnico especializado dos pulmes deve
ser conduzido de modo prtico, esclarecendo previa
mente o paciente sobre o que ser realizado e as posi
es que dever adotar. O hbito de informar ao pa
ciente o que iremos fazer e o que queremos que o exami
nado faa diminui a ansiedade do paciente, economiza
tempo e aumenta a eficincia do exame.
As necessidades para se realizar um bom exame cl
nico so: boa iluminao, conforto e ausncia de ru
dos ambientais. A melhor iluminao a natural, po
rm, quando somos obrigados a usar luz artificial, esta
dever ser difusa e de boa intensidade. O conforto no
deve ser privilgio exclusivo do paciente, pois, quando
o mdico adota posies viciosas de exame, chegar
rapidamente fadiga e conseqentemente a um resul
tado insatisfatrio. Um bom exame termina com o
mdico e o paciente descansados. A grande maioria dos
sons respiratrios anormais de pequena intensidade e
um ambiente ruidoso anularia essa observao, com
evidente prejuzo para o resultado final.
Sempre que possvel, o paciente deve estar sentado e
despido at a cintura. O examinador deve realizar o exa
me comparativo de um lado do trax com o outro, de
modo que cada lado funcione como o controle do outro.
Inicia-se o exame dos pices para as bases pulmonares.
O exame do trax e dos pulmes dividido em qua
tro partes: inspeo (esttica e dinmica), palpao, per
cusso e ausculta.
INSPEO ESTTICA
MORFOLOGIA TORCICA NORMAL
A morfologia normal do trax classificada de acordo
com o bitipo, podendo ser de trs tipos, de acordo
com o ngulo de Charpy (Fig. 8 . 1 ) .

VI

VIII

Figura 8.1

ngulo de Charpy.

Esse ngulo formado pelo cruzamento das ltimas


costelas inferiores, tendo como vrtice a base do apn
dice xifide.

Trax normolneo

aquele cujo ngulo de Charpy


menor do que 90 graus.

Trax longilneo
Trax brevilneo

aquele cujo ngulo de Charpy


igual a 90 graus.

aquele cujo ngulo de Charpy


maior do que 90 graus.

MORFOLOGIA TORCICA ANORMAL


Anormalidades sseas - podem ser do esterno, das vr
tebras e das costelas. As anormalidades do esterno po
dem ser devidas acentuao da concavidade esternal,
retificao do esterno ou inverso da concavidade
esternal. O exagero da concavidade esternal origina o
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trax piriforme, o trax em peito de pomba (carinifor


me) e o trax em quilha de navio. A retificao do ester
no origina o trax chato, associado ao raquitismo. Quan
do h inverso da concavidade interna do esterno, origi
na-se o trax infundibiliforme (ou trax de sapateiro) .
A s anormalidades das vrtebras alteram o formato
do trax, principalmente quando acentuadas. Assim,
origina-se o "trax escolitico ", quando a coluna ver
tebral desviada lateralmente. Quando h acentuao
da concavidade da coluna torcica, fala-se em "trax
ciftico" e, quando h acentuao da concavidade lom
bar, em "trax lordtico " .
Devido s anormalidades dos arcos costais, defi
nem-se o "trax enfisematoso" em conseqncia da ho
rizontalizao das costelas, com aumento do dimetro
ntero-posterior e dos espaos intercostais (tambm
denominado de "trax em tonel" ou "trax em bar
ril " , por causa de a seco transversal ter um aspecto
circular), e o "trax em sino", que resulta do alarga
mento dos arcos costais inferiores em relao aos arcos
costais superiores.

LINHAS E REGIES DO TRAX (Fig. 8 .2)

Linha vertebral (ou espondilia) - a que passa pelas


apfises espinhosas das vrtebras dorsais.
Linha paravertebral - a tangente borda lateral das
vrtebras.
Linhas claviculares superiores - correspondem s bor
das superiores das clavculas e ligam-se pela frcula es
ternaI.
Linhas claviculares inferiores - correspondem s bor
das inferiores das clavculas.
Linha escapular superior - tangencia a borda superior
das escpulas.
Linha escapular inferior - tangencia o ponto mais infe
rior da escpula. Delimita as regies infra-escapular (di
reita e esquerda) e supra-escapular (direita e esquerda).

OUTROS PONTOS DE REFERNCIA


IMPORTANTES
ngulo de Louis formado pela j uno do manbrio
com o corpo esternal, serve como referncia para a lo
calizao do segundo espao intercostal e, por conse
qncia, orienta a localizao do segundo e terceiro
arcos costais.
Regio interescapulovertebral (direita e esquerda) - li
mitada pela linha escapular superior, pela borda inter
na da escpula, pela linha escapular inferior e pela li
nha espondilia.
-

INSPEO DINMICA
PADRO RESPIRATRIO
O padro respiratrio normal definido baseado no
volume de ar que se movimenta por unidade de tempo.
Quer dizer, volume corrente e freqncia respiratria.

Figura 8.2 - Linhas do trax. Viso posterior - regio interesca


pulovertebral. 1 . Linha hemiclavicular ou mamilar. 2. Linha axi
lar posterior. 3. Linha vertebral ou espondilia. 4. Linha clavicu
lar inferior. 5. Linha escapular inferior.

Linha medioesternal - localiza-se na poro mediana


do esterno. Divide os hemitrax direito e esquerdo.
Linha hemiclavicular (linha mamilar) - traada a partir
do ponto mediano da clavcula.
Linha axilar anterior - originada na prega anterior da
axila. Separa as regies anterior e lateral do trax.
Linha axilar posterior - originada na prega posterior
da axila. Separa a regio posterior da lateral do trax.
Linha axilar mdia - a linha vertical eqidistante das
linhas axilares anterior e posterior.
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Freqncia respiratria - o nmero de incurses com


pletas no espao de um minuto. Adultos saudveis em
condies de repouso tm uma freqncia respiratria
entre 1 6 e 20mrpm (movimentos respiratrios por mi
nuto) . A freqncia respiratria classificada em:
Apnia - parada dos movimentos respiratrios ou pa
rada respiratria. Geralmente associada a obstruo
mecnica da respirao (aspirao de corpo estranho,
queda da base da lngua na presena de rebaixamento
do nvel de conscincia ou na parada cardiocirculat
ria) ou a depresso do centro respiratrio (parada res
piratria induzida por medicamentos, traumatismo cra
niano com leso cerebral).
Eupnia - freqncia respiratria normal e sem dificul
dade respiratria (Fig. 8 . 3 ) .

j L-I

__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
___

I
f-

Figura 8.3

Tempo --------1

Ritmo respiratrio normal.

Taquipnia aumento da freqncia respiratria. Pode


ser ou no acompanhada de dispnia (sensao de des
conforto respiratrio ou conscientizao dos movimen
tos respiratrios). Inmeras causas podem originar essa
alterao, incluindo doenas pulmonares restritivas (fi
broses pulmonares), dor torcica pleurtica e paralisia
do diafragma (Fig. 8.4).
-

Respirao rpida
e superficial

Respirao rpida e profunda


(respirao acidtica de
Kussmaul)

caracteri
za-se por uma irregularidade imprevisvel, com movi
mentos respiratrios superficiais ou profundos, alter
nados com perodos de apnia. Duas fases so reconheci
das: a de apnia de tempo varivel e a de movimentos
respiratrios anrquicos e irregulares, tanto na freqn
cia quanto na amplitude. um tipo de respirao que
indica iminncia de parada respiratria. As causas mais
freqentes so os traumatismos cranioenceflicos, os
estados comatosos e a depresso do sistema nervoso
central (Fig. 8 .7).

Respirao atxica (respirao de Biot)

Figura 8.4 - Taquipnia.

Bradipnia diminuio da freqncia respiratria (Fig.


8.5).
-

Figura 8 . 5 - Bradipnia.

A respirao pode apresentar alteraes tanto na


amplitude do movimento respiratrio quanto na freqn
cia respiratria, originando padres caractersticos:

Respirao de Cheyne-Stokes (respirao peridica)

apresenta duas fases: a de apnia, que pode ter um


tempo varivel, e a de hiperpnia, com a movimenta
o respiratria crescendo em amplitude para a seguir
decrescer em amplitude. As causas mais freqentes des
se tipo de respirao so insuficincia cardaca conges
tiva e intoxicaes medicamentosas que deprimem o
centro respiratrio (Fig. 8 . 6) .
-

Fase d e hiperpnia

Fase.de apnia

Figura 8.6 - Respirao de Cheyne-Stokes ou peridica.

Respirao rpida e profunda (respirao de Kuss


mau!) padro respiratrio que aumenta a amplitude
-

do movimento respiratrio ( aumento do volume cor


rente) . A freqncia respiratria pode apresentar-se nor
mal, aumentada ou diminuda, mas certamente o volu
me minuto est aumentado. o padro respiratrio ca
racterstico da acidose metablica, particularmente
encontrada nas descompensaes diabticas cetoacidti
cas, nas quais existe a tentativa do organismo de eliminar
radicais cidos por meio de uma maior excreo de CO2

Figura 8.7 - Respirao atxica ou de Biot.

ESPAO INTERCOSTAL
Apresenta movimentao passiva dependente das pres
ses criadas entre os folhetos pleurais durante as fases
respiratrias. Na inspirao, a presso pleural negati
va em relao presso atmosfrica, o que leva a uma
retrao fisiolgica. Durante a expirao, h diminui
o da negatividade da presso pleural, com o trmino
da retrao intercostal inspiratria.
Vrias condies patolgicas alteram a dinmica
dos espaos intercostais, isto , todas aquelas condi
es que modificam a presso pleural. aumento da
presso pleural por lquidos (derrame pleural) ou gs
(pneumotrax) causa hipertenso do espao pleural,
com conseqente anulao da retrao inspiratria fi
siolgica, podendo evoluir para um abaulamento per
sistente do espao intercostal, independente da fase res
piratria. A diminuio da presso pleural, como a que
ocorre nas atelectasias de segmentos ou lobos pulmo
nares, resulta em uma retrao exagerada dos espaos
intercostais na rea de projeo da atelectasia, conhe
cida como tiragem.
A tiragem intercostal definida como todo movi
mento exagerado na retrao dos espaos intercostais,
podendo ser localizada ou difusa. Quando difusa, um
sinal clnico de aumento do trabalho respiratrio, ser
vindo para avaliar o grau de dificuldade respiratria
(dispnia ).
PALPAO
A palpao utilizada com as seguintes finalidades:
caracterizao de leses da pele detectadas na inspe
o, pesquisa de edema (generalizado ou localizado) ,
avaliao d a expansibilidade torcica e pesquisa d o fr
mito toracovocal (FTV) ou frmito tctil.
A avaliao da expansibilidade torcica e a do fr
mito constituem passos fundamentais para a concluso
diagnstica de doenas pulmonares.
41

EXPANSffiILIDADE TORCICA
a medida palpatria da expansibilidade dos campos
pulmonares e d uma idia do volume de ar mobiliza
do pela respirao daquele segmento pulmonar. Pes
quisa-se a expansibilidade dos pices e das bases pul
monares. A expansibilidade dos pices feita com o
paciente sentado, de costas para o examinador, com os
braos pendentes. Colocam-se as mos na base do pes
coo do paciente de modo que os polegares estejam em
posio simtrica em relao apfise espinhal da vr
tebra e os dedos repousem sobre as fossas supraclavi
culares. Solicitam-se inspiraes e expiraes profun
das que provocam um deslocamento das mos, o qual
deve ser idntico em ambos os hemitrax e representa
o movimento produzido pelo ar contido nas pores
apicais dos pulmes.
A expansibilidade das bases pesquisada tanto na
face anterior como na posterior do trax. Na face pos
terior, o paciente deve permanecer sentado, de costas
para o examinador. Coloca-se a ponta dos polegares
nas linhas paravertebrais, altura do 1 2 arco costal,
envolvendo com os outros dedos a face posterior da
base do trax, com a mo espalmada e os dedos entre
abertos. A solicitao de realizar inspiraes e expira
es profundas provoca um afastamento simtrico das
mos, representando a expansibilidade dos segmentos
pulmonares posteriores. Na face anterior, colocam-se
os polegares na base do apndice xifide e os outros
dedos sobre os hipocndrios. Ao realizar os movimen
tos respiratrios profundos, ocorre um movimento das
mos, que representa a expansibilidade dos segmentos
pulmonares basais.
So considerados anormais os movimentos dimi
nudos da expansibilidade, podendo a diminuio da
expansibilidade torcica ser unilateral ou bilateral, lo
calizada ou difusa, patolgica ou fisiolgica.
FRMITO TORACOVOCAL (FTV)
a sensao vibratria percebida pela palma da mo
do examinador quando o paciente emite um som (pedi
mos ao paciente que repita o nmero 33, sempre com a
mesma intensidade vocal).
Quando o tecido pulmonar normal e cheio de ar
sofre consolidao, os sons transmitidos para a parede
torcica, atravs da rvore brnquica aberta, tm maior
transmissibilidade nesse meio slido (consolidao), de
tal modo que percebido mais prontamente pela mo
do examinador.
A pesquisa do FTV importante na diferenciao
clnica entre derrame pleural e condensaes pulmonares.
Nos derrames pleurais, o lquido interpe-se entre
o parnquima pulmonar e a parede torcica, de modo
a abafar a vibrao sonora. A conseqncia um FTV
diminudo ou abolido.
O FTV, nas condensaes ,pulmonares, apresenta
se aumentado quando o brnquip desse segmento est
permevel, dando condies para a onda sonora vibra42

tria chegar at periferia pulmonar e ser transmitida,


atravs da parede torcida, mo do examinador. Como
a condensao um meio slido, a transmisso vibra
tria faz-se com maior intensidade, com conseqente
aumento da sensao vibratria (FTV aumentado). Na
pneumonia lobar, o lquido inflamatrio que ocupa os
espaos alveolares circunjacentes aos brnquios perme
veis faz com que a transmissibilidade sonora aumente.
Com o brnquio ocludo, como ocorre nas atelec
tasias pulmonares, nas quais os condutos propagado
res do som esto fechados, h diminuio ou abolio
dessa sensao palpatria (FTV).

Tipos especiais de frmitos


Frmito brnquico - a sensao palpatria de secre
es acumuladas nos brnquios de mdio e grande
calibre.
Frmito pleural - em condies normais, as superfcies
pleurais deslizam-se uma sobre a outra, sem produzir
qualquer som. Quando, por condies patolgicas,
como nos processos inflamatrios, esses folhetos per
dem sua superfcie lisa caracterstica, seu deslizamento
produzir um som, denominado atrito pleural. A sen
sao palpatria desse atrito chamado de frmito
pleural.
PERCUSSO
Ao se percutir corpos com densidades diferentes, estes
produzem sons diferentes, servindo-se como mtodo de
avaliao do contedo da caixa torcica. Deve ser usa
da a tcnica de percusso dgito-digital. A mo que per
cute deve ser a mais hbil, sendo o dedo percussor o
terceiro quirodctilo da mo hbil sobre o segundo ou
terceiro dedo da mo menos hbil, colocado em canta
ta com o trax, pelas falanges distais, perpendicular
mente ao maior eixo do corpo, mantendo-se os outros
dedos afastados. O examinador pode adotar outras for
mas de obter o som claro pulmonar que no necessa
riamente a descrita anteriormente, podendo usar o dedo
que melhor lhe convier (Fig. 8.8).

Importante: a percusso torcica atinge, n o mximo,


Scm abaixo da rea de percusso e, portanto, localiza
apenas leses situadas at esse nvel.
Quatro sons so definidos pela percusso torcica:
Som claro pulmonar (som claro atimpnico) obtido
da percusso dos campos pulmonares normais.
Som timpnico produzido quando existe uma quanti
dade de ar aumentada no parnquima pulmonar, como
em enfisema pulmonar, crise aguda de asma, cistos a
reos e cavidades superficiais do parnquima vazias, ou
na caixa torcica (pneumotrax) .
Som submacio - obtido quando s e percute parnqui
ma pulmonar com densidade aumentada e com dimi
nuio de quantidade de ar como ocorre em pneumo
nia, leses tumorais perifricas, infarto pulmonar etc.
-

AUSCULTA
A ausculta deve ser realizada com o paciente sentado.
O examinador solicit-lhe que respire pausadamente
em incurses de mdia amplitude, com a boca entre
aberta, sem produzir nenhum som, enquanto coloca a
campnula do estetoscpio com a membrana sobre a
superfcie do trax.
Sistematicamente, utilizamos a ausculta de pontos
simtricos das linhas convencionais, comparando o lado
direito com o esquerdo, do pice para as bases pulmo
nares. Se percebemos alteraes do som normal, mano
bras auxiliares, como tossir, inspirar profundamente ou
pigarrear, podem alterar o som original, o que deve ser
observado (Fig. 8.9).
Figura 8.8 reas de percusso do trax anterior (respeitando a
comparao simtrica).
-

Nessas condies, os espaos alveolares esto ocupa


dos por lquido inflamatrio ou sangue que, ao serem
percutidos, emitem esse som submacio caracterstico.

Som macio obtido quando existe lquido interposto


entre o parnquima pulmonar e a parede torcica, como
em derrames pleurais. Os derrames pleurais apresen
tam tambm o sinal de Signorelli (percusso das apfi
ses espinhosas dos corpos vertebrais da coluna dorsal),
produzindo um som macio at 2cm acima do nvel do
derrame. Para pesquisar esse sinal, coloca-se o paciente
na posio sentada, percutem-se ambos os hemitrax,
localiza-se a zona de transio entre som claro pulmo
nar e som macio, marca-se o local dessa transio e,
por ltimo, percutem-se as apfises espinhosas da co
luna vertebral. Na zona de transio do som claro pul
monar para o macio est localizado o derrame pleu
ral. Esse sinal costuma ser pesquisado quando se sus
peita de derrames pleurais pequenos ou derrame pleural
infrapulmonar.
A percusso do trax no uniforme. Deve-se sa
ber que, ao se percutir a regio a partir do quinto-sexto
espaos intercostais direitos, obtm-se um som macio,
que corresponde ao parnquima heptico (macicez he
ptica). Ao se percutir a regio epigstrica, obtm-se
um som timpnico, que corresponde bolsa gasosa do
estmago (zona de Traube).
O corao, em condies normais, entra em conta
to com a parede torcica pela regio do ictus cordis,
em que se obtm um som macio percusso. O ventr
culo direito, parte mais anterior do corao em relao
parede torcica, recoberto por parnquima pulmo
nar, podendo originar um som submacio, mas, em ge
ral, a percusso dessa rea mostra som claro pulmonar.
Na presena de hipertrofia ventricular direita ou derra
me pericrdico, esse som pode alterar-se para macio
na regio da rea precordial. A percusso da rea car
daca guarda relao com o tamanho do corao.
-

Figura 8 . 9 reas de ausculta na face anterior d a caixa torcica


(comparao simtrica) .
-

Os sons produzidos por uma pessoa normal deno


minam-se de sons respiratrios normais. Nas pessoas
com doenas respiratrias, os sons gerados em condi
es de doena so chamados de sons adventcios res
piratrios ou pulmonares.
A terminologia brasileira adotada neste livro aque
la proposta por Bohadana, por ser a mais adequada
aos novos conceitos acsticos dos sons respiratrios e
estar em concordncia com a terminologia usada em
outros pases.
Os sons respiratrios seguem as leis acsticas ge
rais, com suas qualidades sonoras de altura, intensida
de e timbre, e suas propriedades de conduo, variveis
com o veculo transmissor (gs, lquido ou slido).
No existe consenso sobre a origem dos sons pul
monares, mas concorda-se que eles acontecem em locais
diferentes, de acordo com a fase do ciclo respiratrio.
Na fase inspiratria, os sons pulmonares so origi
nados nas vias areas perifricas com estrutura cartila
ginosa e que do condies para o fluxo de ar ser tur
bulento. medida que o fluxo de ar atinge estruturas
no-cartilaginosas (bronquolo terminal e sacos alveo43

lares), deixa de ser turbulento (no turbulento, tam


pouco laminar), no produzindo, nesse nvel e em con
dies normais, nenhum som. Esse conceito impor
tante para questionar a idia de que sons pulmonares
so originados de bronquolos terminais e alvolos, pela
sua distenso e colabamento. Essa idia no tem emba
samento fisiolgico ou fisiopatolgico. Essa afirmao
vai contra o conhecimento usual de que doenas como
a insuficincia cardaca "inundariam" os alvolos de
lquidos, produzindo um som caracterstico. Na reali
dade, a produo desse som se deve ao extravasamento
de lquidos que atinge os bronquolos.
Na fase expiratria, a origem dos sons pulmonares
se d nos brnquios centrais, com sons originados da
passagem do fluxo de ar pela traquia e pelos brnquios
de dimetros maiores.

SONS RESPIRATRIOS NORMAIS


Murmrio vesicular (ou som vesicular) - o som normal
audvel atravs da parede torcica o murmrio vesi
cular (SV). Este pode estar ausente ou diminudo ( nunca
aumentado) . Todas as condies que impedem a trans
missibilidade sonora da fonte originria do som at o
estetoscpio diminuem ou abolem o sv.
Som traqueal - sons de carter tubular audvel quando
se aplica a campnula do estetoscpio na regio nte
ro-lateral do pescoo, sobre a laringe ou logo acima da
frcula esternal, enquanto o paciente respira normal
mente, com a boca entreaberta. Sinonmia: som larin
gotraqueal.
Sopro laringotraqueal ( ou sopro brnquico ou respira
o soprosa) pode ocorrer normalmente ao se colo
car a campnula do estetoscpio sobre a traquia ou
no espao interescapulovertebral. Passa a ter importn
cia quando se ausculta fora dessa rea e traduo se
miolgica de condensao do parnquima pulmonar,
como nas pneumonias e nos infartos pulmonares. A
explicao fisiopatolgica o preenchimento dos espa
os alveolares por lquido, que circunda brnquios pr
vios. Como a densidade lquida que preenche os espa-

os alveolares maior, o movimento da massa de ar, ao


passar pelos brnquios prvios, transmitido at a pa
rede torcica.
As causas so: obstruo na rvore respiratria.
Causas luminares - secreo, enfisema, asma. Causas
parietais - invaso celular, ou compresso extrnseca.
Afastamento da fonte produtora do som o que ocorre
no pneumotrax, derrame pleural, obesidade, massa
muscular hipertrfica, edema de parede, enfisema de
subcutneo.
-

Respirao brnquica - provoca som semelhante ao som


traqueal, porm mais suave e menos intenso, normal
mente auscultado nas regies torcicas de projeo da
traquia e brnquios de grosso calibre, tanto na face
anterior (zonas superiores prximas ao esterno) como
nas faces posteriores (prximas das regies interesca
puloverte brais).
A presena de respirao brnquica em regies pe
rifricas do pulmo sinal de anormalidade, podendo
estar associada a aumento homogneo da densidade
do parnquima pulmonar, como ocorre na condensa
o da pneumonia lobar, o que chamado de sopro
brnquico ( Quadro 8 . 1 ).
SONS ADVENTCIOS
So os sons que no existem em condies fisiolgicas
normais e aparecem quando ocorrem alteraes estru
turais e das propriedades mecnicas pulmonares, ge
ralmente devido a doenas. Podem originar-se nas vias
respiratrias ou nas pleuras e podem ser de dois tipos:
Sons ntidos, descontnuos e explosivos
estertores finos
estertores grossos
Sons contnuos e musicais
roncos e sibilos
estridor

Quadro 8 . 1

Outros tipos de sons:


atrito pleural
cornagem
sopro tubrio

sopro pleural
sopro anfrico
pectorilquia afnica

Sons respiratrios normais*.

Som

Local de ausculta

Local de produo

Mecanismo

Nomenclatura tradicional

Som traqueal

Regio ntero-lateral
do pescoo e frcula
esternal

Glote e traquia

Fluxo turbulento

Som laringotraqueal

Murmrio vesicular

Regies perifricas dos


pulmes

Vias areas
intra lo bares na
inspirao; traquia e
brnquios na
expirao

Vrtice (inspirao);
fluxo turbulento
(expirao)

Murmrio vesicular

Respirao brnquica

Projees dos
brnquios de grosso
calibre

Combinao dos locais


dos outros dois sons

Vrtices e fluxo
turbulento

Respirao
broncovesicular

". Modificado de Mano, ].c. Fundamentos da ausculta pulmonar. Medicina, Ribeiro Preto, v. 27, n'" 112, p. 70, jan/juI 1 994.

44

Estertor existe muita confuso, at hoje, em relao


terminologia utilizada para denominar os sons pulmo
nares. Vrias tentativas mundiais para unific-los fo
ram realizadas, mas nenhuma conseguiu solucion-las
eficazmente. Essas confuses se originam de longa po
ca e extensa a literatura que mostra essa controvrsia.
Por uma questo de simplificao, baseados na freqn
cia de uso e aceitao dos mdicos e professores, ado
taremos o termo estertor para designar os sons explo
sivos e descontnuos que ocorrem no ciclo respirat
rio, com o mesmo significado de crepitao. Sabendo-se
que as tradues so imperfeitas e geradoras de confu
so, os termos do ingls "crackles", "rales" e "crepita
tions" so equivalentes. A adjetivao dos estertores
como midos, secos, bolhosos, consonantais, caverno
sos, crepitantes ou subcrepitantes imprecisa e deve
ser evitada.
Os estertores podem ser finos ou grossos, depen
dendo do local em que so gerados e tm significados
diferentes.
-

Estertores finos - no se tem bem definido, ainda hoje,


como so gerados esses sons descontnuos e musicais,
do ponto de vista acstico. A definio mais aceita que
estertor, do ponto de vista fsico-acstico, uma eqa
lizao explosiva de presses, que se segue aps remo
o sbita de uma barreira que separa dois comparti
mentos, contendo gases a diferentes presses. Por ser
uma seqncia de sons interrompidos de curta durao
e com um amplo espectro de freqncias sonoras, pode
apresentar-se com intensidades sonoras diferentes.
As vias areas que tm suporte cartilaginoso se com
portam como "tubos rgidos", portanto, no so co
lapsveis. De modo diferente, as pequenas vias areas,
que no apresentam arcabouo cartilaginoso, so man
tidas permeveis pela trao elstica do parnquima
pulmonar circunjacente e esto sujeitas a se colapsar.
Quanto mais distendido o parnquima pulmonar, maior
ser a trao elstica e, conseqentemente, maior ser
o dimetro das pequenas vias areas. Quando o parn
quima pulmonar se desinsufla, as pequenas vias areas
podem colapsar-se, pela diminuio da fora de retra
o elstica circunjacente. Caso a parede dessas vias
areas seja infiltrada por edema, inflamao, fibrose ou
neoplasia, funcionando como um isolante, interpondo
se entre a trao elstica e a via area, poder ocorrer
seu colapso.
Desse modo, o colapso das pequenas vias areas
ocorre em duas situaes:
1 . Perda da fora de trao elstica exercida pelo pa

rnquima - por exemplo, enfisema (diminuio do


nmero de fibras elsticas pulmonares) .

2. Isolamento d a trao elstica por infiltrao d a pa


rede da via area - por exemplo, pneumonia, neo
plasia, edema pulmonar por insuficincia cardaca
congestiva, processos inflamatrios.

Uma teoria alternativa para a gnese dos esterto


res sugere que estes seriam produzidos pela vibrao
do tecido pulmonar nas proximidades da via area pre
viamente ocluda, com a transmisso do som ao ponto
de ausculta atravs da matriz elstica do prprio teci
do pulmonar.
Clinicamente, os estertores ocorrem do meio para
o final da inspirao, embora, ocasionalmente e em
menor nmero e intensidade, possam surgir estertores
finos expiratrios, principalmente audveis nas alveoli
tes fibrosantes.
O som peculiar dos estertores finos inspiratrios
comparado ao rudo produzido pelo fecho do tipo "vel
cro " . Quando presente, traduz modificaes das pro
priedades mecnicas do pulmo, mas mesmo em pesso
as saudveis pode ser audvel, sem necessariamente sig
nificar doena.

Estertores grossos - comparando-se aos estertores fi


nos, os estertores grossos tm maior durao e menor
freqncia de oscilao, podem ser auscultados em qual
quer regio do trax, ocorrem desde o incio da inspi
rao e freqentemente tambm na expirao, sofrem
modificaes provocadas pela tosse, tanto em nmero
como na fase do ciclo em que aparecem, e no se modifi
cam com a posio do paciente. Ocorrem principalmente
em portadores de bronquite crnica e bronquiectasias.
So originados pela passagem do ar atravs de uma via
area rgida (cartilaginosa) que se abre e fecha repeti
damente no decorrer do ciclo respiratrio.

Sons adventcios que ocorrem na fase inspiratria - no

ciclo respiratrio normal, durante a inspirao, o pa


rnquima vai se distendendo progressivamente ( por
aumento da fora de trao elstica pulmonar e da ne
gatividade da presso pleural), chegando ao mximo
no final da inspirao. Na expirao, ocorre o contr
rio: diminui o volume pulmonar e a negatividade pleu
ral, at atingir o equilbrio com a presso atmosfrica
(fase de repouso, na qual foras opostas entre a retra
o elstica do parnquima pulmonar e a retrao
elstica da caixa torcica esto em equilbrio). Nessa
situao de repouso, as pequenas vias areas esto co
labadas e somente se reabriro no ciclo respiratrio
seguinte.

Estertores que ocorrem no final da inspirao - em con


dies patolgicas (infiltrao ou alterao das proprie
dades elsticas pulmonares), a dificuldade da via area
para se abrir maior, ocorrendo somente quando a tra
o elstica do parnquima pulmonar e a negatividade
pleural forem mximas. A reabertura sbita dessas pe
quenas vias areas produz um fluxo explosivo, resul
tante da equalizao de um gradiente de presses gera
do antes e depois do ponto de colapso, que produzir
um som no final da inspirao. Geralmente, esse som
produzido tem tonalidade alta, amplitude baixa e du45

rao curta, caractersticas do estertor fino. encon


trado principalmente em pneumonias, insuficincia car
daca congestiva, doenas intersticiais pulmonares e fi
broses pulmonares.

Estertores que ocorrem no meio ou no incio da inspi


rao nas vias areas de pequeno calibre com estrutu
ra cartilaginosa h uma dificuldade maior ao colapso
durante o ciclo respiratrio normal. Porm, na presen
a de doena (secreo ou infiltrao de suas paredes
por edema ou inflamao, como ocorre na asma, bron
quite crnica, fibrose pulmonar e bronquiectasias), pode
haver condies de colapso desses brnquios com es
trutura cartilaginosa (por secreo acumulada neles).
Da mesma forma, quando houver a expansibilidade pul
monar, ocorrer uma reabertura explosiva em uma fase
mais precoce da inspirao, com negatividade pleural e
trao elstica do parnquima pulmonar menores (quan
do comparadas ao exemplo anterior), gerando, conse
qentemente, um som de tonalidade mais baixa, com
amplitude alta e durao longa, caracterstico do ester
tor grosso.
Quanto mais proximal ocorrer o colapso da via
area, mais precocemente ocorrer sua reabertura e, por
conseguinte, a ocorrncia do som no ciclo respiratrio.
Isto , quanto maior o calibre da via area em que
gerado o estertor, mais precocemente ocorrer esse rudo
durante a fase inspiratria do ciclo respiratrio, sendo
que esse estertor gerado ter uma tonalidade baixa, am
plitude alta e durao longa (estertor grosso), e quanto
mais distal na via area, mais tardiamente esse rudo
aparecer, com o som de tonalidade mais baixa, ampli
tude baixa e durao curta (estertor fino) .
Dessa forma, para a s vias areas intermedirias,
entre as pequenas vias areas e os brnquios de mdio
calibre, os estertores ocorrem na metade da fase inspi
ratria. Para as grandes vias areas, os estertores ocor
rem no incio da inspirao.
-

Sons adventcios da fase expiratria o aparecimento


de estertores pode tambm ocorrer na fase expirat
ria, gerando sons explosivos descontnuos, repetitivos,
fixos, sem sofrer variaes com a tosse ou a inspirao
profunda. Existem dois mecanismos possveis para ex
plicar a ocorrncia desses rudos expiratrios. O pri
meiro considera que o fechamento de um brnquio de
grosso calibre na fase expiratria gera um regime de
aumento de presso devido ao ar aprisionado. Esse au
mento de presso fora a abertura intermitente da
obstruo durante a expirao, provocando um fluxo
areo explosivo que transpe o obstculo. O segundo
mecanismo possvel considera que o fechamento do
brnquio na fase expiratria cria um regime de alta
presso na regio aprisionada, gerando um escape de
ar atravs dos canais de comunicao, ocorrendo uma
ventilao defasada do restante, com a reabertura das
-

46

pequenas vias areas em regies j colabadas durante


a fase expiratria. Esses rudos so comumente encon
trados na bronquite crnica, asma e bronquiectasias.
O principal significado clnico de estertor a pre
sena de secreo no interior das vias areas, e suas
caractersticas dependem da localizao em que gera
do na rvore brnquica.
A interpretao da presena desses rudos deve es
tar associada ao conjunto de dados obtidos do exame
clnico geral e pulmonar e, a partir dessas informaes,
proceder ao diagnstico clnico.

Roncos e sibilos tm a mesma interpretao fsico


acstica, sendo diferenciados entre si pela tonalidade.
Os roncos tm tonalidade grave, e os sibilos, tonalida
de aguda. Eles ocorrem por estreitamento de um brn
quio, cuja parede oposta oscila entre a posio fechada
e a quase aberta. Esse mecanismo gera uma nota acs
tica de freqncia constante, que no afetada pela den
sidade do gs ou pelo tamanho da coluna de gs. A
tonalidade aguda ou grave determinada pela massa e
propriedades elsticas das estruturas slidas com que o
brnquio est envolvido. Essas estruturas vibram
medida que a coluna de ar atravessa o ponto estreitado
do brnquio, produzindo um som musical. Portanto, a
diferena entre sibilo e ronco causada pela tonalida
de, determinada por:
a) estrutura do tecido circunvizinho ao ponto da
obstruo;
b) filtragem sonora imposta pelos pulmes e estru
turas torcicas.
-

Roncos e sibilos podem ser classificados em altos


ou baixos (de acordo com a intensidade sonora), ins
piratrios ou expiratrios, longos ou curtos, nicos ou
mltiplos.
Os sibilos tm tonalidade alta e so caractersticos
de certas doenas especficas. Podem ser de dois tipos
(de acordo com seu conceito fsico-acstico): monof
nicos ou polifnicos.

Sibilas monofnicos so aqueles que apresentam ape


nas uma nota musical, ou vrias notas musicais que
comeam e terminam simultaneamente, como um acor
de. Os sibilos monofnicos podem ser nicos ou mlti
plos e inspiratrios ou expiratrios ou ambos. So os
sibilos caractersticos da asma brnquica.
-

Sibilas polifnicos so restritos fase expiratria e


consistem de vrias notas musicais harmnicas, no
relacionadas entre si, que.se iniciam e terminam simul
taneamente, como um acorde dissonante. O sibilos po
lifnicos so produzidos pela compresso dinmica dos
brnquios centrais, geralmente o brnquio lobar ou
brnquios segmentares, na qual o gradiente da presso
transmural fora a parede oposta de vrios brnquios
centrais, criando um mecanismo valvular. Esses brn
quios oscilam perto da ocluso total e geram uma se
qncia de notas musicais.
-

Os roncos (rudo musical contnuo de tonalidade


baixa), do ponto de vista clnico, so traduo de se
creo em vias areas de grande e mdio calibres.

Atrito pleural - em condies normais, os folhetos da

pleura visceral e parietal deslizam um sobre o outro,


facilitados por fina camada de lquido, que ajuda a lu
brificar. Quando ocorre um processo inflamatrio das
pleuras (visceral ou parietal), sua superfcie se torna
irregular, podendo gerar uma vibrao sonora, deno
minada atrito pleural. A sensao palpatria dessa vi
brao sonora o frmito pleural ( anteriormente
descrito) .
Cornagem - u m som caracterstico d a estenose das
pores superiores das vias respiratrias ( faringe, la
ringe, traquia ou brnquios de grossos calibres). Em
geral, pode-se ouvir esse som pela simples aproxima
o do paciente. causado por processos inflamatrios
( abscessos periamigdalianos, difteria, leses traumti
cas, edema de Quinck, edema larngeo ps-intubao);
por tumoraes cervicais, larngeas, mediastinais supe
riores e por aspiraes de corpos estranhos.

e pode ser audvel na parede torcica. Pode ser ouvido


durante o movimento respiratrio ou ao se falar 33 (voz
caprina) .
Sopro anfrico - o som caracterstico d o pneumot
rax hipertensivo e equivale a auscultar um som extre
mamente agudo ao se falar 33.
Pectorilquia afnica - a pectorilquia corresponde
ausculta da fala da voz normal, transmitida atravs do
parnquima pulmonar at a parede torcica, gerando
um som abafado e de difcil compreenso, pois o pa
rnquima pulmonar funciona como um filtro. Est al
terada nas consolidaes pulmonares em que a densi
dade do meio transmite com maior facilidade o som da
voz, tornando-se completamente compreensvel e cla
ra. Quando se pede para sussurrar 33, fala-se em pec
torilquia afnica ou sussurrada.

BIBLIOGRAFIA
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reports. Chest, 76:6, Dec, 690, 1 979.
FORGACS P - Breath sounds [editorial]. Thorax, 33:6, Dec, 681,

1 978.

FORGACS P - Crackles and wheezes. Laneet, 2:203, 1967.


FORGACS P - The functional basis of pulmonary sounds. Chest,

73 (3):399, 1 978.

OUTROS SONS PULMONARES


Sopro tubrio - o mesmo que sopro laringotraqueal,
porm se diferencia pela intensidade sonora maior. Tem
o mesmo significado fisiopatolgico, isto , condensa
o pulmonar. Pode ser encontrado tambm nas pneu
monias ou em qualquer outra doena que causa con
densao do parnquima pulmonar.
Sopro pleural - encontrado na presena do derrame
pleural. audvel na rea de transio, entre o parn
quima pulmonar aerado e a interface lquida do derra
me. Nessa interface, a transmissibilidade sonora maior

FORGACS P, NATHOO AR, RICHARDSON HD - Breath


sounds. Thorax, 26:3, May, 288, 1 971.
FREDBERG J], HOLFORD SK - Discrete lung sounds: crackles
(rales) as stress-relaxation quadrupoles. J Acoust Soe Am, 73:1036,

1983.

LOUDON RG - The lung exam. Clin Chest Med, 8 :2, ]un, 265,

1 987.

LOUDON RG, MURPHY RLH - Lung sounds: state of the art.

Am Rev Res Dis, 130:663, 1 984.

MIKAMI R, MURAO M, CUGELL DW, CHRETIEN ], COLE


P, MEIER-SYDOW ], MURPHY RL, LOUDON RG - Interna
tional Symposium on Lung Sounds. Synopsis of Proceedings.
Chest, 92:2, Aug, 342, 1987.

SINOPSE
ACHADOS DO EXAME PULMONAR NO INDiVDUO SEM DOENAS PULMONARES
Condio

Normal

Brnquios
PI,=

'
\/

Descrio

Palpao

A rvore respiratria e os alvolos esto limpos, as superfcies pleurais so finas e prXImas, e a


mobilidade da parede torcica no est
afetada

Normal

Percusso

Ausculta

Som claro pulmonar Murmrio vesicular


ou claro atimpnico Sons laringotraqueais ( regio nterolateral do pescoo e
frcula esternal) e
respirao brnquica nas zonas torcicas de projeo dos
brnquios de grossos calibres

Sons adventcios
Nenhum, exceto por
poucos estertores
inspiratrios finos
nas bases a ps ter
ficado deitado por
um certo tempo

Alvolos

47

PROPEDUTICA PULMONAR EM DOENAS


Condio

Descrio

Palpao

Insuficincia
cardaca congestiva

Edema intersticial e
alveolar com altera
o das proprieda
des elsticas e de
complacncia pul
monar

Normal

Complacncia
alterada

Som claro pulmonar Murmrio vesicular,


por vezes associado
a expirao prolongada e sibilos (edema peribronquiolar)

Sons adventcios
Estertores finos pre
dominantes nas ba
ses pulmonares, in
fluenciados pelo de
cbito; ocasionalmente, sibilos

No incomum a ocorrncia de derrame pleural, principalmente do


hemitrax direito.

Mucosa
edemaciada

Via area
obstruda

Descrio

Palpao

Interposio de l- Expansibilidade di
quido pleural ou es- minuda. Sinal de
pessamento fibrti- Signorelli
c o d a pleura abafam
todos os sons pulmonares

Derrame pleural
(ou espessamento
pleural)

Ausculta

A complacncia alterada do tecido pulmonar peribronquiolar e o


edema de mucosa - causando obstruo da passagem do ar expira
do e at mesmo obstruo do bronquolo terminal levando via
area desinsuflada - acabam por determinar a presena de estertores
finos no final da inspirao, que mudam com a posio, e de sibilos.

(J

Condio

Percusso

Percusso

Ausculta

Sons adventcios

Submacia ou
macia

Murmrio vesicular
ausente
Perto de grandes der
rames pode ocorrer
broncofonia, egofo
nia e pectorilguia
afnica

Nenhum

Respirao
egofnica

(na interface lquido/pulmo)

Som vesicular
ausente

Macicez

____ Lquido ou
-

espessamento pleural

Condio

Descrio

Palpao

Percusso

Ausculta

Sons adventcios

Condensao
pulmonar
(pneumonia)

Alvolos preenchidos com lquido inflamatrio, com segmentos " hepatizados"

Frmito toracovocal
(FTV) aumentado,
com broncofonia,
egofonia e pectorilguia afnica

Macia

Murmrio vesicular
ausente
Respirao soprosa

Estertores finos do
meio para o final da
expirao

Via area
colapsada

Submacicez

48

Alvolos " hepatizados"

Descrio

Condio
Asma brnquica

Palpao

Obstruo parcial Frmito toracovocal


dos brnquios por (FTV) normal
edema, hipersecreo de muco e constrio da musculatura brnquica

Percusso

Ausculta

Sons adventcios

Timpanismo
(hiperinsuflao)

Expirao
prolongada

Sibilos expiratrios
e roncos, Podem
a parecer estertores

Ausculta

Sons adventcios

(J

Sibilos

Via area
desinsuflada

Condio

Descrio

Palpao

Percusso

Enfisema

Destruio dos espa


os alveolares, com
hiperinsuflao pul
monar

Timpnica

Frmito toracovocal
(FTV) diminudo

E
'"

'2

'"

8'
Som

Murmrio vesicular Nenhum ou sinais


diminudo associado de bronquite, com
expirao prolon sibilas e roncos
gada

Obstruo
brnquica

vesicular
diminudo

(J

Hiperinsuflao com
alvolos destrudos

49

9. Exame do Corao
Max Grinberg
Guilherme Sobreira Spina
Eduardo Giusti Rossi

ANAMNESE
Todos os itens da anamnese agregam conhecimento ao
estudo do paciente e assim devem ser cuidadosamente
analisados em possvel portador de afeco cardiovas
cular. A identificao, primeiro item da histria clnica,
fonte de muitas informaes. A faixa etria tem im
portncia na prevalncia de algumas doenas: cardio
patias congnitas na infncia, doena reumtica na in
fncia e na adolescncia e doenas degenerativas em
adultos e idosos. Sexo feminino associa-se menor in
cidncia de doena coronria no perodo frtil, elevan
do-se aps a menopausa. Aspectos genticos ligados
etnia negra predispem a distrbios da hemoglobina e
evoluo maligna da hipertenso arterial sistmica. Pro
fisses de maior tenso emocional aumentam a proba
bilidade de ocorrncia de doenas degenerativas e de
hipertenso arterial sistmica, enquanto a exposio a
inalante industrial fator etiopatognico observado em
doena pulmonar obstrutiva crnica.
Local de nascimento e moradia, condies de vida
ligadas a tipo de moradia e ambiente podem favorecer
o desenvolvimento de afeces transmissveis, como a
doena de Chagas. Histria de cardiopatia, hiperten
so arterial e diabetes mellitus em ascendentes de pri
meiro grau constituem informao til como importante
fator de risco. Ascendente com cardiopatia congnita
associa-se com incidncia aumentada de cardiopatia
desse tipo.
H sintomas que podem ser considerados cardinais
da presena de doena cardiovascular; eles incluem dor
ou desconforto precordial, dispnia, fadiga, palpitaes,
tontura, sncope e edema. Outros costumam acontecer
de modo peculiar a cada estado nosolgico. Todos me
recem cuidadoso interrogatrio para elucidar sua pre
sena e caractersticas.
Sempre devemos pesquisar a relao dos sintomas
relatados pelo paciente com o exerccio. O corao tem
uma grande capacidade de adaptao s leses, o que
se convencionou chamar de reserva miocrdica, e um
longo perodo pode transcorrer do incio da doena,
at o paciente se tornar sintomtico. O exerccio deter
mina aumento no trabalho miocrdico e consumo de
50

oxignio e valioso para avaliar a reserva miocrdica,


pois os mecanismos de reserva podem no ser suficien
tes para manter o paciente assintomtico durante o es
foro. Dessa forma, detectamos leses que so assinto
mticas ao repouso.
A histria clnica deve ser orientada por um racio
cnio fisiopatolgico. Ao mesmo tempo que obtemos a
histria do doente, devemos formular nossas hipteses
diagnsticas e, dessa maneira, dirigir a anamnese.
Sempre ao se entrevistar o paciente devemos aten
tar linguagem verbal, forma que o paciente descre
ve o sintoma e linguagem no-verbal, que pode ser de
grande auxlio na elucidao de sintomas.
Por fim, a anamnese deve estender-se por toda a
consulta. Muitas vezes, o portador de um sintoma car
daco no consegue descrever ou comunicar seus sinto
mas durante a anamnese formal, sendo necessrio com
plementar a histria durante o exame clnico, com o
paciente na mesa de exame. O fato de, durante o exa
me clnico, o paciente estar menos ansioso que durante
a histria clnica pode facilitar a elucidao de fatos
que ficaram obscuros quando da anamnese. Em resu
mo, a anamnese no deve terminar quando se inicia o
exame clnico.

DOR PRECORDIAL
Dor precordial sintoma comumente associado doen
a cardiovascular e constitui, por sua valorizao pelo
paciente, a queixa que determina a procura ateno
mdica.
. O detalhamento das caractersticas da dor precor
dial, por meio de um raciocnio fisiopatolgico, permi
te uma diferenciao que inicialmente deve discriminar
entre origem cardaca - em que se destaca a angina de
peito - e no-cardaca.
O diagnstico diferencial das vrias formas de dor
torcica se d entre as realmente de origem cardaca e
as demais que se superpem - tecidos da parede torci
ca, como nas articulaes costocondrais, msculos to
rcicos, coluna vertebral ou nervos e em rgos sub
diafragmticos, como estmago, vescula biliar, duode
no e pncreas.