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Distancia

Test 2V
Neurologa
Grupo CTO
CTO Medicina

Preguntas

NEUROLOGA
1.

2.

3.

4.

Paciente de 55 aos que consulta por un cuadro de debilidad


en ambos miembros inferiores, de instauracin progresiva en el
curso de varios meses. Refiere tener menos masa muscular que
al comienzo de los sntomas. Seale la respuesta correcta:
1) La presencia de una respuesta cutaneoplantar extensora
apoyara el diagnstico de neuropata perifrica.
2) Si hay abolicin de los reflejos de estiramiento muscular, el
origen del cuadro es una neuropata perifrica.
3) Si los reflejos osteotendinosos estn exaltados, habr que
sospechar afectacin del sistema nervioso central.
4) Un electromiograma con registro de actividad muscular
espontnea sugiere afectacin de los cordones laterales
medulares.
5) La presencia de alteraciones sensitivas en los sectores afectados sugiere patologa hemisfrica cerebral.
El sndrome de Brown-Squard de nivel dorsal alto-completo
presenta:
1) Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica en el hemicuerpo homolateral.
2) Conservacin de los reflejos cutaneoabdominales.
3) Prdida de la sensibilidad posicional y vibratoria del hemicuerpo contralateral.
4) Parlisis de la pierna contralateral a la lesin.
5) Prdida de sensibilidad trmica y dolorosa que comienza uno
o dos segmentos metamricos ms bajos que el nivel de la
lesin.
Un paciente de 16 aos sufre de forma aguda parlisis facial
perifrica izquierda y diplopa horizontal que mejora cuando
el paciente gira la cabeza hacia la izquierda. Seale dnde se
localizara con mayor probabilidad la lesin:
1) En corteza frontal derecha.
2) En mesencfalo izquierdo.
3) En protuberancia izquierda.
4) En seno cavernoso izquierdo.
5) En peasco temporal izquierdo.
Paciente de 76 aos, diabtico tipo II, en tratamiento insulnico
por mal control de glucemias con antidiabticos orales, presenta ptosis palpebral izquierda junto con diplopa horizontal
que mejora si el paciente gira la cabeza hacia la derecha. En la
exploracin destacan las pupilas medias simtricas y normo-

rreactivas, la desconjugacin de los ejes oculares en reposo,


con desviacin hacia fuera del ojo izquierdo e imposibilidad
para llevarlo hacia la lnea media. Seale cul es la causa ms
probable de este cuadro:
1) Aneurisma sacular de la arteria cerebral anterior izquierda.
2) Aneurisma fusiforme de la arteria basilar.
3) Aneurisma sacular de la arteria cerebelosa superior izquierda.
4) Aneurisma sacular de la arteria cerebelosa superior derecha.
5) Vasculopata diabtica del III par izquierdo.
5.

Ante un paciente que presenta una bipedestacin estable que


empeora notablemente al cerrar los ojos, hasta el punto de
caerse, y que al caminar lo hace apoyando sus pies en el suelo
de forma brusca, la lesin probablemente se localiza en:
1) Cordones posteriores medulares.
2) Bulbo (ncleos olivares).
3) Odo interno.
4) Vermis cerebeloso.
5) Lbulo frontal (bilateral).

6.

Paciente de 57 aos que presenta de forma brusca un cuadro de hemiparesia y hemihipoestesia izquierdas, junto con
desviacin hacia la derecha de la lengua cuando se le pide al
paciente que la saque de la boca. No se objetivan asimetras
en la musculatura facial. Seale lo que considera FALSO con
relacin al cuadro clnico descrito:
1) La clnica corresponde a una lesin bulbar medial derecha.
2) La motilidad ocular externa estar probablemente conservada.
3) La sensibilidad trmica y dolorosa no presentar alteraciones
significativas.
4) Los reflejos corneales estarn probablemente abolidos.
5) Puede deberse a oclusin de la arteria espinal anterior.

7.

Varn de 60 aos que es trado a urgencias por su familia tras


hallarle cado en el suelo. Su nieta de 7 aos, que presenci
la cada, no refiere que el paciente se golpease la cabeza,
perdiese el conocimiento o convulsionase tras el episodio.
La familia alega que hace meses que se queja de cefalea holocraneal y trastornos del equilibrio, as como de dificultad
a la hora de caminar. Tras indicar la realizacin de un TAC,
el radilogo le informa va telefnica de la existencia de una
lesin que capta contraste en anillo en vermis cerebeloso.
Segn esto, el hallazgo menos probable en la exploracin
neurolgica es:

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1)
2)
3)
4)
5)
8.

9.

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Ampliacin de la base de sustentacin en esttica.


Disartria.
Tono muscular normal.
Ampliacin de la base de sustentacin durante la marcha.
Ataxia de la marcha.

Paciente de 78 aos, hipertenso y diabtico, presenta cuadro


brusco de prdida de sensibilidad en hemicuerpo derecho, afectando a cara, brazo y pierna, acompaado de sensacin dolorosa
en esa localizacin. Seale la respuesta INCORRECTA:
1) Este cuadro recibe el nombre de hiperpata talmica.
2) La causa ms probable es una lesin isqumica lacunar.
3) La lesin se sita a nivel del tlamo izquierdo.
4) Este cuadro tpicamente se acompaa de afasia sensitiva.
5) El paciente puede presentar alteraciones de la sensibilidad
propioceptiva.
Seale cul de entre las siguientes NO es una causa tpica de
las alteraciones de la marcha descritas:
1) Hemiparesia espstica - marcha de segador.
2) Paraparesia espstica - marcha en tijera.
3) Lesin de cordones posteriores medulares - marcha atxica.
4) Lesin hemisfrica cerebelosa- marcha equina.
5) Debilidad en abductores de la cadera- marcha anserina.

10. Paciente que consulta por presentar disminucin de la


hendidura palpebral del ojo izquierdo. A la exploracin se
objetiva adems pupila mitica reactiva. Seale la respuesta
INCORRECTA:
1) La primera sospecha diagnstica es un sndrome de Horner.
2) En el diagnstico diferencial incluir, entre otras patologas,
la siringomielia cervical y la patologa apical pulmonar.
3) El paciente puede presentar enoftalmos del ojo izquierdo.
4) Presentar diplopa en la mirada lateral a la izquierda.
5) Puede presentar trastornos de la sudoracin en la hemicara
izquierda.
11. Paciente de 87 aos que, encontrndose previamente bien, es
hallada por sus familiares con desviacin oculoceflica hacia
la izquierda, desviacin de la comisura bucal hacia el mismo
lado, imposibilidad para mover la extremidad superior derecha
y aparente incapacidad para hablar u obedecer rdenes. La
causa del cuadro clnico ser ms probablemente:
1) Lesin en la cara lateral hemisfrica izquierda.
2) Lesin en la cara lateral hemisfrica derecha.
3) Lesin en el lado izquierdo del tronco enceflico.
4) Lesin en el lado derecho del tronco enceflico.
5) Cuadro conversivo.
12. Seale cul de los siguientes NO es un signo de afectacin
del lbulo parietal:
1) Asomatognosia.
2) Hiperpata.
3) Cuadrantanopsia homnima inferior.
4) Atopognosia.
5) Astereognosia.
13. Seale la opcin FALSA con relacin a los lbulos frontales
cerebrales:
1) Una crisis epilptica originada en el lbulo frontal puede
producir una desviacin oculoceflica hacia el lado contrario
de la lesin.
2) La incontinencia urinaria puede ser un signo de afectacin
frontal bilateral.
3) La prdida progresiva de visin perifrica en el campo visual
debe hacer pensar en lesin frontal contralateral.
4) La aparicin en un paciente de los reflejos de prensin,
succin y palmomentoniano deben hacer pensar en lesin
frontal.

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5)

La lesin del lbulo frontal puede originar defectos motores


contralaterales con componente espstico.

14. Un paciente con lesin en lbulo occipital NO presentar:


1) Hemianopsia contralateral.
2) Negligencia visuoespacial contralateral (lesiones no dominantes).
3) Simultanagnosia.
4) Afasia sensitiva.
5) Alucinaciones pticas.
15. Acude a su consulta un paciente que presenta problemas
para la comprensin del lenguaje tanto hablado como escrito as como incapacidad para nominar objetos y repetir las
palabras que se le dicen. Habla de forma fluida pero carente
de sentido y utiliza expresiones errneas del tipo parafasia.
Usted pensara que el paciente presenta una:
1) Afasia de Wernicke.
2) Afasia de Broca.
3) Afasia de conduccin.
4) Afasia transcortical sensitiva.
5) Afasia transcortical motora.
16. El paciente de la pregunta anterior tiene 65 aos y es hipertenso. Tras realizar las pruebas complementarias de rigor,
usted llega a la conclusin de que el paciente ha sufrido un
ictus y decide instaurar las medidas teraputicas, profilcticas
y rehabilitadotas adecuadas. En revisiones posteriores usted
observa que, progresivamente, el paciente habla de forma
fluida, sus expresiones son ms adecuadas que la primera
vez que usted le vio aunque aun comete algunos errores
tipo parafasia (si bien es verdad que en menor nmero). El
paciente es capaz de repetir palabras y frases sencillas, pero
no frases del tipo: el espantapjaros cruz la carretera con el
semforo en rojo. Usted piensa que su paciente presenta:
1) Afasia de Wernicke.
2) Afasia de Broca.
3) Afasia de conduccin.
4) Afasia transcortical sensitiva.
5) Afasia transcortical motora.
5) Lbulo parietal.
17. Mujer de 67 aos de edad que refiere un cuadro de varios
meses de evolucin con prdida de fuerza en ambas manos,
que dice tener ms delgadas. Ocasionalmente presenta
sensacin de descarga elctrica en la espalda, al adoptar
posturas forzadas del cuello. Aporta unas radiografas simples de columna cervical que muestran importante artrosis
a todos los niveles, con especial afectacin de los cuerpos
vertebrales C6 y C7. Seale de entre las siguientes opciones,
cul le parece INCORRECTA para el caso descrito:
1) El estudio electromiogrfico de las extremidades superiores
mostrar probablemente signos de denervacin.
2) Los reflejos de estiramiento muscular en los miembros superiores estarn probablemente conservados o algo hipoactivos.
3) Los reflejos osteotendinosos en los miembros inferiores
estarn probablemente exaltados.
4) La resonancia magntica cervical es de utilidad para el
diagnstico.
5) La descompresin quirrgica de la mdula cervical revierte
los sntomas.
18. Un paciente de 26 aos, diabtico insulindependiente, con buen
control de glucemias, refiere hormigueos en ambas manos,
con sensacin de acorchamiento e insensibilidad trmica de
instauracin progresiva en el curso de escasas semanas. No
refiere trastornos visuales, dficit de fuerza, torpeza motora, ni
otros sntomas. En la exploracin se objetiva anestesia para el
dolor y la temperatura en ambas manos y antebrazos distales;

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la sensibilidad posicional y la vibratoria estn conservadas. No


presenta atrofia muscular ni dficit de fuerza. Los reflejos son
normales y simtricos. No presenta dismetra, disdiadococinesia
ni temblor intencional. El resto de la exploracin neurolgica es
asimismo rigurosamente normal. Seale cul es el diagnstico
ms probable en este caso:
1) Neuropata perifrica sensitiva simtrica distal de causa
diabtica.
2) Neuropata perifrica sensitiva simtrica distal de causa no filiada.
3) Lesin centromedular cervical.
4) Lesin compresiva medular cervical.
5) Enfermedad desmielinizante tipo esclerosis mltiple.

19. En el diagnstico diferencial entre las cefaleas primarias y las


secundarias, seale cul de los siguientes datos le llevara a
pensar que existe una patologa subyacente:
1) Rigidez de nuca asociada.
2) Antecedentes familiares de cefalea.
3) Nuseas y fotofobia asociados.
4) Dolor de carcter pulstil.
5) Dolor de carcter opresivo.
20. Mujer de 27 aos que acude a valoracin por neurologa
por presentar desde hace aos cefaleas hemicraneales, de
carcter pulstil, de instauracin subaguda y varias horas de
duracin, coincidiendo casi siempre con los das previos a
los periodos menstruales. Se acompaa de nuseas, vmitos
ocasionalmente, fotofobia y sonofobia. Cede parcialmente
con analgsicos y mejora con el sueo. Seale la respuesta
correcta con relacin al caso clnico descrito:
1) Se puede tratar de un caso de endometriosis cerebral.
2) Es rara la existencia de antecedentes familiares.
3) Los analgsicos tipo AINE nunca son eficaces en el control
del dolor.
4) Se pueden asociar antiemticos como medicacin sintomtica.
5) Si los episodios dolorosos son frecuentes, est indicada la
profilaxis con agonistas de los receptores 5HT1 administrados
de forma regular.
21. Seale cul de entre los siguientes frmacos NO tiene utilidad
en el tratamiento de las cefaleas primarias:
1) Rizatriptan.
2) Nicardipino.
3) Litio.
4) Nitroglicerina.
5) Paracetamol.
22. Con respecto a la migraa, son correctas las afirmaciones
siguientes, EXCEPTO:
1) Con bastante frecuencia, la migraa se inicia con la menarquia, guarda relacin con la menstruacin, se alivia con el
embarazo y persiste tras la menopausia.
2) Con muchsima frecuencia, el consumo abusivo y excesivo
de frmacos ergticos y analgsicos es causa de una cefalea
de rebote ms seria que la propia migraa.
3) El vrtigo paroxstico benigno infantil y la hemiplejia alternante de la infancia son trastornos que presumiblemente
guardan relacin con la migraa.
4) Los accesos de migraa tienen una base orgnica plenamente
establecida, aunque los factores psicolgicos pueden desempear un papel en la aparicin del sndrome clnico.
5) El diagnstico de infarto migraoso se hace sobre bases simplemente clnicas, sin requerir informacin de neuroimagen.
23. En relacin con la anatoma vascular cerebral, seale la opcin
FALSA:
1) La irrigacin de las estructuras de la fosa posterior depende
bsicamente del sistema vertebrobasilar.

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5)

Neurologa

En un 40 % de las personas existen anomalas congnitas en


el polgono de Willis tales como hipoplasias, duplicaciones
o ausencia de algn vaso.
La arteria oftlmica es rama de la arteria cerebral media.
Los aneurismas congnitos se localizan con mayor frecuencia
en la porcin anterior del polgono de Willis.
En determinadas circunstancias, el SNC puede recibir
sangre de circulacin extracraneal a travs de las arterias
oftlmicas.

24. Acerca de la enfermedad vascular cerebral, seale el enunciado


que no es correcto:
1) La patologa cardiaca ms frecuentemente relacionada con
la patologa vascular cerebral es la fibrilacin auricular.
2) La hipertensin arterial es factor de riego.
3) Los AIT pueden tener un origen trombtico.
4) La existencia de un AIT es factor de riesgo para un ictus
isqumico.
5) El factor de riesgo globalmente ms importante para el ictus
isqumico no aparece en ninguna de las opciones previas
25. Recibimos en la guardia una llamada de cdigo ictus, informndonos del traslado a urgencias de un varn de unos 63
aos, del que se desconocen los antecedentes personales, con
un cuadro brusco de desviacin oculoceflica a la izquierda,
desviacin de la comisura bucal a la izquierda, y debilidad
flcida en hemicuerpo derecho. No emisin de lenguaje. TA
169/78. Se trata de:
1) Se trata probablemente de un ictus isqumico cardioembolismo de la arteria cerebral posterior izquierda.
2) Se trata de una lesin de segunda motoneurona, ya que se
objetiva una debilidad flcida, mientras que si fuera una lesin
de primera motoneurona, presentara rigidez espstica.
3) Probablemente se trate de un embolismo en el territorio
frontal izquierdo.
4) La nica posibilidad diagnstica es un ictus, isqumico o
hemorrgico de la arteria cerebral media izquierda, dada
la clnica y focalidad neurolgica.
5) Se trata de una crisis comicial, con afectacin del lbulo frontal
derecho, con parlisis de Todd postcrtica secundaria.
26. Un paciente hipertenso y diabtico acude a Urgencias por haber
presentado de forma sbita dificultad para la emisin de lenguaje,
aunque mentalmente saba lo que quera decir y comprenda
lo que se le deca. Se recuper espontneamente en menos de
quince minutos. Interrogado, refiere haber tenido previamente
episodios de debilidad en la mano derecha, de escasa duracin
y recuperacin completa. Seale el origen ms probable de los
episodios isqumicos que sufre este paciente:
1) Valvulopata cardaca.
2) Alteracin del ritmo cardaco.
3) Arteria cerebral media izquierda.
4) Arteria cartida interna izquierda.
5) Sistema vertebrobasilar.
27. En relacin con los AIT, es FALSO que:
1) Su incidencia es mayor en el territorio carotdeo.
2) Se necesita una RNM cerebral para diagnosticarlos.
3) Aproximadamente un 30-40% de los pacientes que desarrollan un infarto cerebral en el territorio carotdeo presentan
previamente un AIT.
4) Los principales factores de riesgo de infarto parecen ser la
presencia de lesiones en los troncos arteriales supraarticos
y la magnitud de la estenosis carotdea.
5) El riesgo de sufrir un infarto cerebral es del 5-7% anual en los
5 aos subsiguientes a la fecha en que ocurri el AIT.
28. Refirindonos a la clnica de los AIT, seale la respuesta
INCORRECTA:

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El sntoma ms frecuente en los AIT del territorio vertebrobasilar es el vrtigo.


Una disartria puede ser sntoma de isquemia en el territorio
carotdeo.
Cuando por isquemia se asocian hemiparesia y amaurosis
fugaz, sta es contralateral al hemicuerpo partico.
Los episodios de amnesia global transitoria no son necesariamente de origen isqumico.
Los AIT troncoenceflicos pueden cursar con clnica mayor
de 24 horas, debido a la recuperacin funcional ms lenta
en ese territorio vascular.

las siguientes le parece correcta con relacin al caso clnico


descrito:
1) Hay que pensar en un foco epileptgeno en lbulo parietal.
2) Por definicin, se trata de un status epilptico al tratarse de
dos crisis consecutivas sin recuperacin del nivel de conciencia
entre ambas.
3) El tratamiento de eleccin en fase aguda es con fenitona i.v.
4) Parece tratarse de una crisis parcial compleja con generalizacin secundaria.
5) La primera medida a tomar es evitar que el paciente se
muerda la lengua.

29. Un paciente hipertenso de 45 aos acude a un Servicio de


Urgencias por presentar un cuadro de perfil ictal de dficit
sensitivomotor hemicorporal. Seale el enunciado FALSO:
1) La primera prueba diagnstica a realizar es una TC craneal
con la finalidad de diferenciar isquemia de hemorragia.
2) Si refiere cuadros de amaurosis fugaz previos, entonces la
primera prueba a realizar es un Eco-Doppler de troncos
supraarticos en lugar de la TC.
3) Si la exploracin demuestra un sndrome cruzado, la prueba
de imagen de eleccin es una RM cerebral.
4) De ser un proceso isqumico, la TC puede ser normal en
las primeras 24-48 horas.
5) En el estudio diagnstico del paciente hay que incluir un
electrocardiograma.

34. La confusin entre las crisis parciales complejas y las crisis de


ausencia es un error diagnstico relativamente frecuente que
conduce a la eleccin inadecuada del tratamiento y, por tanto,
al fracaso en el control de las crisis. Uno de los siguientes
rasgos es con frecuencia comn a ambos tipos de crisis:
1) Frecuencia de los episodios.
2) Duracin de las crisis.
3) Presencia de automatismos.
4) EEG.
5) Confusin postcrtica.

2)
3)
4)
5)

30. Un paciente de 35 aos presenta, de forma brusca, prdida


de fuerza hemicorporal izquierda. La TC de urgencias muestra un sangrado a nivel cortico-subcortical en lbulo frontal
derecho. La etiologa ms probable del sangrado es:
1) HTA.
2) Angioma venoso.
3) Malformacin arteriovenosa.
4) Angiopata amiloide.
5) Sndrome antifosfolpido.
31. Un paciente de 75 aos ha presentado un dficit sensitivomotor hemicorporal derecho, junto con incapacidad para hablar,
aunque comprenda rdenes. El cuadro ha sido transitorio, con
recuperacin completa en escasos minutos. En las pruebas
diagnsticas destaca una fibrilacin auricular y una estenosis
carotdea derecha del 25 %. Cul de los siguientes le parece
el tratamiento profilctico de eleccin?:
1) Antiagregacin con salicilatos.
2) Anticoagulacin oral.
3) Antiagregacin con ticlopidina.
4) Angioplastia carotdea derecha.
5) Endarterectoma carotdea derecha.
32. Un paciente refiere que de forma brusca aparecen en su campo
visual izquierdo luces destelleantes durante algo menos de un
minuto. Comenz sucediendo espordicamente, pero cada
vez son ms frecuentes, llegando a padecerlo varias veces al
da. No presenta cefalea ni dficit de visin posterior. Seale
el diagnstico que le parece ms probable:
1) Amaurosis fugaz de repeticin en ojo izquierdo.
2) AITs de repeticin en territorio de arteria cerebral posterior
derecha.
3) Crisis parciales simples visuales.
4) Fenmenos psquicos.
5) Aura sin migraa.
33. Paciente que refiere sensacin de disestesia hemifacial izquierda que es seguida de hormigueo en mano izquierda,
sin otra sintomatologa acompaante, que le ha aparecido
hace un minuto. Mientras explica estos sntomas, sufre
prdida brusca del nivel de conciencia, con cada al suelo y
movimientos tnico-clnicos generalizados. Seale cul de

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35. Un varn de 14 aos de edad comienza a presentar cuadros


repetidos de inicio brusco de sacudidas musculares en
miembros superiores, que le aparecen al despertar, y que en
ocasiones han afectado tambin a miembros inferiores, con
cada al suelo. Seale el enunciado FALSO en relacin con el
caso clnico descrito:
1) La fatiga, la falta de sueo y la ingesta de alcohol tpicamente
favorecen la aparicin de las crisis.
2) El valproato controla las crisis en el 90% de los casos.
3) Ms de la mitad de los pacientes tambin presentan en alguna
ocasin crisis generalizadas tnico-clnicas al despertar.
4) En ms de la mitad de los pacientes aparecen alteraciones
morfolgicas en la resonancia magntica cerebral.
5) Presenta un claro componente hereditario asociado al
cromosoma 6.
36. Paciente de 21 aos que presenta cuadro de prdida de conciencia seguida de rigidez tnica con movimientos tonico-clnicos
generalizados, mordedura de lengua y relajacin de esfnteres,
y periodo postcrtico posterior. Seale la correcta:
1) Se debe instaurar tratamiento antiepilptico urgentemente
al haber sido una crisis generalizada.
2) El frmaco de eleccin en este caso es la carbamacepina.
3) Si las pruebas de imagen son normales, no est indicado
iniciar tratamiento antiepilptico en este momento.
4) Debe instaurarse tratamiento con dos antiepilpticos desde
el principio, dada la gravedad del cuadro.
5) En este grupo de edad la causa ms frecuente de crisis son
los traumatismos.
37. La asociacin teraputica correcta para el tratamiento inicial
de un status epilptico tnico-clnico es:
1) Fenitona i.v. + fenobarbital i.m.
2) Diacepam i.v. + fenobarbital i.m.
3) Diacepam i.v. + fenitona i.v.
4) Diacepam rectal + fenitona oral.
5) Coma barbitrico + intubacin + ventilacin mecnica.
38. Un varn de 2 aos y medio de edad presenta un cuadro de prdida
de conocimiento con convulsiones tnico-clnicas generalizadas, de diez minutos de duracin, con recuperacin posterior
espontnea con escaso periodo postcrtico. A la exploracin
presenta T 39.5 y los padres refieren que lleva da y medio
con proceso catarral. No presenta ningn signo de focalidad
neurolgica. Seale cul de las siguientes opciones le parece
MENOS correcta en cuanto al manejo de este paciente:

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Debe hacerse una cuidadosa exploracin general, poniendo


especial atencin a la presencia de petequias.
Los antecedentes familiares de crisis febriles (en familiares
de primer grado) son un factor de riesgo de recurrencia de
crisis coincidiendo con episodios febriles.
Se debe instaurar tratamiento anticomicial, siendo el cido
valproico el de primera eleccin en este caso.
Una medida eficaz para prevenir recurrencias es evitar
ascensos y descensos trmicos bruscos.
Si presenta una nueva crisis en este momento, el tratamiento
de eleccin es con diacepam rectal o intravenoso.

39. Varn de 50 aos que comienza a presentar episodios de movimientos tnicos en miembro superior derecho, de escasos
segundos de duracin, que en una ocasin son seguidos de
prdida brusca del nivel de conciencia y movimientos tnicoclnicos generalizados. Seale la respuesta INCORRECTA con
relacin al caso clnico descrito:
1) La causa ms probable del caso es una lesin ocupante de
espacio a nivel cortical.
2) Si los resultados en las pruebas complementarias son negativos, no est indicado el tratamiento con anticomiciales, al
tratarse de una nica crisis tnico-clnica.
3) Hay que preguntar si el paciente ha sufrido un traumatismo
craneoenceflico con anterioridad.
4) Parece existir un foco hemisfrico izquierdo, con crisis
parciales con generalizacin secundaria en una ocasin.
5) En el caso de tratarse de una lesin tumoral, lo ms probable
es que se trate de una metstasis.
40. Acude usted a la habitacin a un paciente que ha sido ingresado tras sufrir un traumatismo craneoenceflico. Durante
su visita, el paciente presenta una crisis epilptica. Acerca
de la posibilidad de desarrollar una epilepsia postraumtica
tarda:
1) Dicha posibilidad es alta si el TCE se produjo hace 4 das.
2) Dicha posibilidad es alta si el TCE se produjo hace 15
minutos.
3) Descartar dicha posibilidad cuando la crisis sea parcial.
4) Descartar dicha posibilidad cuando la crisis sea generalizada.
5) Nunca hay que realizar profilaxis de las convulsiones postraumticas.
41. Un paciente es diagnosticado de una polineuropata desmielinizante mediante estudio neurofisiolgico. Cul de los
siguientes hallazgos NO es tpico de este tipo de polineuropatas?:
1) Bloqueos de conduccin nerviosa.
2) Disminucin de las velocidades de conduccin.
3) Disminucin de la amplitud de los potenciales de accin.
4) Dispersin de los potenciales de accin.
5) Aumento de las latencias distales.
42. Varn de 40 aos que refiere dolor lumbar y parestesias en
miembros inferiores, de predominio en la cara posterior, de
48 horas de evolucin y curso progresivo, que se acompaan ahora de dficit de fuerza que le impide caminar con
normalidad. En la exploracin destaca una paresia 4/5 en
miembros inferiores, y reflejos miotticos ausentes en las
cuatro extremidades. Qu enunciado no se corresponde con
el cuadro clnico descrito?
1) El estudio neurofisiolgico muestra de firma tpica un dao
desmielinizante en vas motoras que se manifiesta antes de
que sea evidente la clnica.
2) Lo ms frecuente es una buena recuperacin aunque pueda
existir alguna secuela.
3) El LCR puede ser normal en fases iniciales.
4) La plasmafresis es ms efectiva cuanto ms pronto se realice.
5) Pueden existir trastornos autonmicos.

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43. Cul de las siguientes es la neuropata ms frecuentemente


asociada a la infeccin por el VIH?:
1) Polirradiculopata desmielinizante aguda.
2) Polineuropata simtrica distal.
3) Mononeuritis mltiple.
4) Neuropata autonmica.
5) Mononeuropata craneal.
44. Seale el enunciado FALSO:
1) La neuropata sensitiva es la forma ms frecuente de neuropata diabtica.
2) El par craneal ms frecuentemente afectado en la diabetes
es el III par.
3) La neuropata crnica es la complicacin neurolgica ms
frecuente de la uremia.
4) El sndrome de las piernas inquietas se ha descrito asociado
a la polineuropata urmica.
5) El tercer par diabtico presenta una pupila dilatada.
45. Todas las afirmaciones siguientes respecto a la enfermedad
de Duchenne son ciertas, EXCEPTO:
1) Las manifestaciones clnicas de la enfermedad de Duchenne
se inician en la primera dcada de la vida, con dificultad
para comenzar a andar, correr y saltar.
2) Un 80% de las pacientes portadoras de la enfermedad de
Duchenne presentan unas CPK sricas elevadas.
3) La enfermedad de Becker presenta un curso ms lento y
benigno que la enfermedad de Duchenne.
4) Una de las manifestaciones clnicas de la enfermedad de
Duchenne es la pseudohipertrofia de las pantorrillas, que
puede ser llamativo incluso antes de mostrar debilidad.
5) Es ms frecuente en mujeres, entre 3 y 5 aos.
46. Son caractersticos de la distrofia miotnica (Steinert) los
siguientes datos, con una EXCEPCION:
1) Alteraciones electrocardiogrficas.
2) Calvicie frontal.
3) Atrofia testicular.
4) Mayor debilidad de msculos proximales que distales.
5) Cataratas.
47. Mujer de 51 aos, profesora, que refiere dificultad para
articular las palabras a medida que avanza la clase y mucha debilidad en los brazos cuando escribe en la pizarra;
tambin nota episodios de diplopa ocasional. Su marido
refiere adems cada palpebral, ms acentuada en el izquierdo. Los sntomas predominan por la tarde, estando
la paciente asintomtica al levantarse por la maana. No
refiere trastornos sensitivos, ni problemas de coordinacin. A la exploracin se objetiva asimetra en el cierre
palpebral, que empeora cuando se hace al paciente abrir
y cerrar con fuerza ambos ojos repetidas veces. El resto
de la exploracin (pupilas, pares craneales, fuerza, sensibilidad, ROT, coordinacin cerebelosa) es estrictamente
normal. Seale el diagnstico ms probable:
1) Polineuropata desmielinizante.
2) Sndrome de Lambert-Eaton.
3) Debilidad facial congnita.
4) Miastenia gravis.
5) Distrofia oculofarngea.
48. Seale la respuesta INCORRECTA en relacin con el manejo
teraputico de los pacientes miastnicos:
1) Todos los pacientes miastnicos se benefician inicialmente
del tratamiento con anticolinestersicos.
2) Es frecuente el empeoramiento clnico inicial tras comenzar
con el tratamiento esteroideo.
3) La timectoma est indicada en los pacientes miastnicos de
cualquier edad si se objetiva la existencia de un timoma.

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Neurologa

Test 2V
Distancia

Grupo CTO
CTO Medicina

Los inmunosupresores son de especial utilidad en formas


con buena respuesta a anticolinestersicos.
La plasmafresis es de especial utilidad en las crisis miastnicas.

1)

49. Varn de 55 aos, fumador de 30 cigarrillos/da, refiere un


cuadro de varios meses de evolucin consistente en sequedad
de boca, disfuncin erctil y debilidad progresiva en miembros
inferiores, que mejora tras haber caminado unos metros y
reaparece tras el reposo. En la exploracin destacan reflejos
miotticos disminuidos en miembros superiores y abolidos en
inferiores, sin que se objetiven trastornos sensitivos. Seale
la opcin correcta en relacin al caso descrito:
1) El cuadro est mediado por anticuerpos que bloquean la
placa motora.
2) La prueba diagnstica es la TC craneal.
3) El primer potencial de accin muscular es normal.
4) Las velocidades de conduccin nerviosa estn conservadas.
5) El tratamiento de eleccin es con anticolinestersicos.

3)

4)
5)

50. Una mujer de 27 aos acude a un Servicio de Urgencias por


presentar desde hace 4 das un dficit visual progresivo en
el ojo derecho. Hace 3 aos, debut con una hipoestesia
hemicorporal espontnea que recuper sin secuelas. Ante
la sospecha de una enfermedad desmielinizante, cul de
las siguientes opciones le parece FALSA?:
1) Una resonancia magntica cerebral mostrar distintas lesiones, de las cuales algunas captarn gadolinio.
2) En el LCR aparecern bandas oligoclonales.
3) En el fondo de ojo derecho no aparecern hallazgos patolgicos.
4) Se debe iniciar tratamiento con esteroides.
5) Los potenciales evocados visuales no presentarn alteraciones.
51. Al valorar a un varn de 28 aos que refiere ver doble, se
objetivan pupilas isocricas, reflejo fotomotor directo y
consensuado normales, reflejo de convergencia conservado,
ojos alineados en posicin media con motilidad extraocular
conservada, excepto cuando el paciente intenta la mirada
lateral izquierda, donde se objetiva fijacin del ojo derecho
en posicin media y nistagmo horizontal en el ojo izquierdo,
coincidiendo con diplopa subjetiva. Seale la opcin INCORRECTA:
1) Se trata de una oftalmoplejia internuclear y podemos situar
la lesin en la protuberancia superior, en el fascculo longitudinal medial izquierdo.
2) Hay que sospechar una enfermedad desmielinizante.
3) Una TC es de poca utilidad para el diagnstico diferencial
entre un origen isqumico o desmielinizante del cuadro.
4) En la anamnesis pueden aparecer episodios previos de
parestesias o visin borrosa por los que el paciente no haya
requerido atencin mdica.
5) Si en una RM cerebral se encuentran lesiones desmielinizantes que captan gadolinio, est indicado el tratamiento
con corticoides.
52. Mujer de 24 aos, diagnosticada de esclerosis mltiple hace
2 aos, despus de sufrir un brote inicial de neuritis ptica
retrobulbar. Seale cul es el sntoma o signo que NO esperara encontrar en la paciente:
1) Disartria.
2) Incontinencia urinaria.
3) Fatiga crnica.
4) Afasia.
5) Importante sensibilidad anmala al calor.
53. En el estudio diagnstico de la esclerosis mltiple, seale cual
de las siguientes opciones le parece INCORRECTA:

Preguntas

2)

4)
5)

Los potenciales evocados son especialmente tiles para valorar lesiones de la va ptica an en ausencia de clnica.
La presencia de bandas oligoclonales en LCR es una caracterstica que diferencia la paraparesia espstica tropical de
la esclerosis mltiple.
Los cambios desfavorables en la exploracin neurolgica,
aun sin sntomas subjetivos, son sugerentes de nuevas lesiones.
Las bandas oligoclonales no se utilizan como marcador de
la actividad de la enfermedad.
La reaparicin de signos neurolgicos deficitarios de brotes
previos pueden no formar parte de un nuevo brote, especialmente si es provocada por el calor.

54. Cul de los siguientes frmacos no tiene utilidad en el manejo


teraputico de la esclerosis mltiple?:
1) Baclofeno.
2) Pemolina
3) Betanecol
4) Riluzole
5) Mitoxantrona
55. Acude a urgencias un paciente de 80 aos que presenta desde
hace dos das alteracin del nivel de conciencia de forma
fluctuante con lenguaje incoherente, agitacin y desorientacin. La familia refiere que durante la ltima semana se le ha
prescrito lormetazepam por dificultad para conciliar el sueo.
En la exploracin fsica el paciente se encuentra afebril, con
TA 140/70 y sin focalidad neurolgica motora ni sensitiva,
con lenguaje incoherente y agitado. La frecuencia cardiaca
era rtmica a 64 lpm. Cul de las siguientes afirmaciones le
parece correcta?
1) Se trata de un paciente que ha sufrido un accidente
vascular cerebral y debe realizarse un TC cerebral urgente y administrar benzodiacepinas para controlar la
agitacin.
2) Se trata de una clnica sugestiva de crisis comicial y debe realizarse un EEG urgente y administrar BZDs endovenosas.
3) Se trata de un delirium y debe retirarse el lormetazepam y
administrar un neurolptico para controlar la agitacin.
4) Debera realizarse una puncin lumbar para descartar posible
etiologa infecciosa.
5) Se trata de un efecto indeseable del lormetazepam que
desaparecer al cabo de unos das sin ser necesario retirar
medicacin.
56. Paciente con antecedentes de alcoholismo crnico que es
trado a Urgencias por presentar disartria, marcha inestable con pasos de distinta longitud y tendencia a caerse al
suelo, sin claras lateralizaciones, junto con visin borrosa.
A la exploracin, el paciente est consciente y parcialmente
desorientado; no paresias; temblor postural discreto; signos
de malnutricin y deshidratacin cutneo mucosa. Seale la
opcin correcta:
1) Debe administrarse tiamina.
2) Debe tratarse con flumacenillo i.v. de forma inmediata.
3) Debe administrarse disulfiram de forma inmediata.
4) Debe iniciarse inmediatamente rehidratacin intravenosa
con suero glucosado.
5) Debe administrarse naloxona.
57. Un paciente ha sido diagnosticado de un sndrome de Korsakoff. Cul de los siguientes enunciados NO es compatible
con el diagnstico?:
1) Confabulacin.
2) Amnesia retrgrada.
3) Amnesia antergrada.
4) Desorientacin temporoespacial.
5) Inatencin marcada.

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Preguntas
Grupo CTO
CTO Medicina

Test 2V

58. Un paciente de 70 aos, hipertenso en tratamiento con diurticos,


consulta por enlentecimiento de funciones superiores sin francas
apraxias, agnosias o afasias. Presenta disartria, disfagia, disfona y
marcha a pequeos pasos. En una RM cerebral se objetiva hipodensidad difusa de la sustancia blanca subcortical y leve dilatacin
de los ventrculos laterales. El diagnstico de sospecha es:
1) Enfermedad de Alzheimer.
2) Enfermedad de Pick.
3) Dficit de vitamina B12.
4) Enfermedad de Binswanger.
5) Enfermedad de Parkinson.
59. Seale cul de entre los siguientes datos concuerda con el
concepto de demencia:
1) La mayor parte son reversibles si se aplica el tratamiento
correcto.
2) Las pruebas de imagen cerebral de ltima generacin son
diagnsticas.
3) Afectacin importante del nivel de alerta.
4) Afectacin de ms de una funcin intelectual.
5) Factor hereditario en la mayor parte de las ocasiones.
60. Paciente de 70 aos, con un cuadro progresivo de unos 4/5 aos
de evolucin de trastornos del comportamiento (conductas exhibicionistas, orina detrs de las cortinas), acompaado de una
importante dificultad en el lenguaje. La exploracin neurolgica
es normal. Se le realiza un TAC cerebral donde se observa una
discreta atrofia en partes anteriores de hemisferios cerebrales.
La causa ms probable de este cuadro es:
1) Enfermedad de Alzheimer.
2) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
3) Enfermedad de Pick.
4) Enfermedad de Wilson.
5) Enfermedad de Huntington.
61. Seale la opcin correcta con respecto a las demencias:
1) Cualquier demencia debe ser tratada con anticolinestersicos.
2) La memantina es uno de los frmacos anticolinestersicos que
se usan en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
3) Los trastornos de conducta asociados pueden hacer preciso
el uso concomitante de neurolpticos.
4) Se considera un factor protector para el Alzheimer el hecho
de ser portador del alelo E4 de la apolipoprotena E.
5) Dentro del diagnstico de demencia subaguda se debe
incluir el Alzheimer.

62. Varn de 60 aos, trado a la consulta por su mujer por sensacin disestsica en miembros inferiores, de predominio
nocturno, que se alivia con el movimiento de las piernas,
dificultndole el descanso nocturno. Respecto a esta patologa,
es FALSO:
1) Se trata de un sndrome de piernas inquietas.
2) Su etiologa ms frecuente es la idioptica.
3) Deben descartarse causas secundarias como la uremia o la
ferropenia.
4) Aparece predominantemente en reposo, sobre todo durante
el descanso nocturno.
5) El tratamiento de eleccin son los antagonistas dopaminrgicos.
63. Respecto a las distonas, es FALSO que:
1) Cuantos ms grupos musculares estn afectos, mejor respuesta al tratamiento.
2) El tratamiento de eleccin para un blefaroespasmo es la
toxina botulnica.
3) La duracin del efecto de la toxina botulnica en el tratamiento de las distonas suele ser de entre 3 y 6 meses.
4) Pueden ser dolorosas.
5) En ocasiones puede ser de utilidad un anlisis gentico.

Distancia

Neurologa

64. Paciente de 49 aos que presenta, desde hace varios meses, movimiento involuntario de la mano izquierda, que le aparece en reposo
y cede con los movimientos voluntarios. Presenta alteraciones de
la marcha. El paciente tambin refiere que en ocasiones se queda
pegado al suelo y en la exploracin se encuentra una discreta
rigidez, junto con cierta lentitud de movimientos. Seale cul es
el tratamiento farmacolgico ms adecuado en este caso:
1) Risperidona.
2) L-dopa.
3) Ropinirol
4) Trihexifenidilo
5) Carbidopa.

65. Ante un paciente que presenta disminucin progresiva del nivel


de conciencia, cefalea y vmitos en escopetazo, seale cul
de los siguientes le parece el diagnstico ms probable:
1) Encefalopata hipercpnica.
2) Encefalopata acidtica.
3) Encefalopata hiperglucmica.
4) Encefalopata hipoglucmica.
5) Encefalopata hipxico-isqumica.
66. El temblor esencial:
1) Es de tipo cintico.
2) Puede afectar a cabeza y voz.
3) Presenta herencia autosmica recesiva.
4) Asocia habitualmente bradicinesia.
5) El tratamiento de eleccin es con fenitona.
67. Cul sera el tratamiento ms indicado para un paciente de
40 aos con una distona craneocervical?:
1) Baclofeno.
2) Trihexifenidilo.
3) Infiltraciones con toxina botulnica.
4) Clonacepam.
5) Haloperidol.
68. Con relacin a la enfermedad de Huntington, seale la respuesta INCORRECTA:
1) Es de herencia autosmica dominante, ligada al cromosoma 4, en
cuyo brazo corto se repite de forma anmala el triplete CAG.
2) Presenta el fenmeno de anticipacin.
3) El dato anatomopatolgico bsico es la atrofia del estriado,
que afecta predominantemente al caudado, y en menor
grado al putamen y al plido, observndose tambin leve
atrofia corticosubcortical y de otros ganglios basales.
4) El tratamiento con frmacos antidopaminrgicos consigue
enlentecer la progresin de la enfermedad.
5) En las fases terminales de la enfermedad, los pacientes suelen
presentar clnica rgido acintica junto con demencia subcortical.
69. Con respecto a la enfermedad de Parkinson idioptica, seale
la respuesta INCORRECTA:
1) No son frecuentes los antecedentes familiares.
2) El temblor de reposo caracterstico se asocia en numerosas
ocasiones a un temblor postural.
3) Es frecuente, entre los antecedentes personales, el contacto
con diversos tipos de txicos.
4) En la exploracin es caracterstico el fenmeno de la rueda
dentada.
5) En el tratamiento farmacolgico no se incluyen los antagonistas dopaminrgicos.
70. Un paciente de 16 aos presenta un cuadro progresivo de
ataxia que comenz en miembros inferiores para posteriormente afectar a los superiores. Asocia nistagmo y disartria. A la
exploracin se objetiva deterioro de la sensibilidad posicional
y vibratoria, arreflexia y respuesta cutaneoplantar extensora.
Cul es su diagnstico de sospecha?:

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Neurologa
1)
2)
3)
4)
5)

Test 2V
Distancia

Meduloblastoma.
Degeneracin cerebelosa paraneoplsica.
Enfermedad de Lafora.
Enfermedad de Friedreich.
Sndrome de Ramsay-Hunt.

71. Paciente de 71 aos, remitido a consulta de neurologa por


cambios de comportamiento de instauracin progresiva en
pocos meses, junto a alucinaciones visuales ocasionales y
cadas al suelo en varias ocasiones, sin prdida del nivel
de conciencia. En la exploracin se aprecia hipomimia
facial, aumento del tono muscular de forma global, con
resistencia continua a los movimientos pasivos, reflejos
presentes algo hipoactivos y simtricos. No se objetivan
movimientos involuntarios ni temblor de reposo. Ante estos
signos, seale cul de los siguientes diagnsticos le parece
ms probable:
1) Enfermedad de Parkinson.
2) Enfermedad de Huntington (variante rgida o de Westphal).
3) Enfermedad por cuerpos de Lewy difusos.
4) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
5) Enfermedad de Alzheimer.
72. Un varn de 60 aos presenta un cuadro clnico consistente
en bradicinesia, rigidez cervical en extensin, inestabilidad postural con frecuentes cadas hacia atrs, aumento
de los reflejos miotticos y parlisis de la infraversin de
la mirada. Diagnstico que le sugiere:
1) Enfermedad de Parkinson.
2) Atrofia olivopontocerebelosa.
3) Enfermedad de Balo.
4) Ataxia de Friedreich.
5) Parlisis supranuclear progresiva.
73. Enfermo de 76 aos que acude a consulta por prdida
de fuerza, fundamentalmente proximal en miembros
superiores: La exploracin neurolgica evidencia prdida de fuerza, atrofia y fasciculaciones en varios grupos
musculares de miembros superiores, as como discreta
prdida de fuerza en los msculos tibiales anteriores.
Los ROT son vivos y simtricos y la sensibilidad es normal. El estudio electrofisiolgico demuestra signos de
denervacin mltiples msculos con conduccin nerviosa
sensitiva normal. Acerca del diagnstico ms probable,
seale la falsa:
1) La mayor parte de los casos son de aparicin espordica,
aunque existe de un 5 7% de casos hereditarios.
2) Es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva de la
neurona motora.
3) Caractersticamente se conserva el control de esfnteres
y las funciones cognitivas incluso en fases terminales de
la enfermedad.
4) La velocidad de conduccin nerviosa est disminuida.
5) El tratamiento con riluzole aumenta de forma discreta la
supervivencia de estos pacientes.
74. Con relacin a la esclerosis lateral amiotrfica, seale la
respuesta FALSA:
1) La mayor parte de los casos son de aparicin espordica,
aunque existe un 5-7% de casos hereditarios.
2) Es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva de la
neurona motora.
3) Caractersticamente se conserva el control de esfnteres y
las funciones cognitivas incluso en fases terminales de la
enfermedad.
4) Es frecuente que, en fases precoces, se afecte la musculatura
extraocular.
5) El tratamiento con riluzole aumenta de forma discreta la
supervivencia de estos pacientes.

Preguntas
Grupo CTO
CTO Medicina

NEUROCIRUGA
75. Un paciente varn, de 45 aos, ingresa con GCS 6/15 tras
sufrir accidente de trfico, por lo que es sedado, relajado e
intubado. En la TC de urgencias se observa edema cerebral
difuso con borramiento de surcos de convexidad y desdiferenciacin de lmite entre sustancias gris y blanca, signos
claros de hipertensin intracraneal. Cul sera el siguiente
paso en el manejo del enfermo?
1) Ciruga descompresiva emergente.
2) Retirada progresiva de la sedacin para monitorizacin de
nivel de conciencia.
3) Implantacin de monitor de PIC y manejo segn escalones
teraputicos.
4) Nuevo TC en el plazo de 8 horas con mantenimiento de constantes basales antes de iniciar nuevas medidas teraputicas.
5) Resonancia Magntica Urgente para descartar Dao Axonal
Difuso.
76. Respecto a las herniaciones cerebrales, seale la opcin que
considere FALSA:
1) Se debe sospechar una herniacin uncal ante un cuadro de
miosis puntiforme unilateral, hemiparesia contralateral a la
miosis y disminucin del nivel de conciencia.
2) La herniacin cerebelo-amigdalar puede provocarse por
una puncin lumbar.
3) La herniacin subfalcina puede provocar compresin de la
arteria cerebral anterior.
4) La herniacin transtentorial se produce ante aumentos de
presin en el espacio supratentorial.
5) La herniacin transtentorial inversa puede provocarse al
colocar un drenaje ventricular externo en un paciente con
un tumor en la fosa posterior.
77. Un paciente de 35 aos de edad, con hemorragias ocultas
en heces, fue diagnosticado de adenocarcinoma de colon.
Presentaba anemia ferropnica intensa y desarroll un cuadro
de hipertensin intracraneal, con papiledema, que cedi tras
la correccin de la anemia. En la TC craneal se evidenci un
sistema ventricular de tamao normal. Respecto a las pruebas
diagnsticas, cul tiene mayor rentabilidad diagnstica en
la patologa que sospecha en este paciente?
1) TAC y puncin lumbar, midiendo presin de LCR.
2) RM y TAC.
3) Gammagrafa y RM cerebral.
4) Examen de fondo de ojo y TAC.
5) Angiografa y monitorizacin de la PIC.
78. Cul de los tumores del SNC, mencionados a continuacin,
es ms probable que produzca un sndrome de hipertensin
intracraneal, sin signos focales o localizadores?:
1) Pinealoma.
2) Oligodendroglioma.
3) Meningioma de la convexidad.
4) Neurinoma del acstico.
5) Astrocitoma.
79. Ante un caso de HTIC en fase avanzada, sera MENOS frecuente la aparicin de:
1) Alteraciones del patrn respiratorio.
2) Ondas A o plateau en el registro de PIC.
3) Lesin del III par craneal.
4) lceras de Cushing.
5) Taquicardia supraventricular.
80. Si se encuentra con un paciente portador de derivacin
ventriculoperitoneal, que llega a Urgencias con un cuadro
de cefalea, tendencia al sueo, diplopa y T de 38,5 C, la
actitud ms adecuada a tomar sera:

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Preguntas
Grupo CTO
CTO Medicina

1)
2)
3)
4)

5)

Test 2V

Realizar puncin lumbar, como medida prioritaria para


descartar meningitis.
Administrar tratamiento emprico con metronidazol y betalactmicos, y realizar TC para estudio de posible absceso
cerebral.
Tratamiento con analgsicos-antitrmicos, en espera de
estudio con RM.
Realizar TC urgente, para descartar hidrocefalia activa,
externalizacin de la vlvula, si procede, anlisis del LCR,
y tratamiento antibitico emprico que incluya teicoplanina
o vancomicina.
Revisar en quirfano los extremos ventricular y peritoneal
del sistema derivativo, administrando vancomicina intratecal
y cloxacilina va sistmica.

81. La Ventriculostoma Endoscpica Premamilar sera el tratamiento de primera eleccin en un paciente con:
1) Hidrocefalia crnica del adulto.
2) Hidrocefalia aguda posthemorrgica.
3) Hidrocefalia secundaria a la presencia de meduloblastoma.
4) Hidrocefalia secundaria a estenosis del acueducto de Silvio.
5) Hidrocefalia crnica postinfecciosa.
82. Varn de 55 aos, intervenido de carcinoma epidermoide de
pulmn hace 7 meses, que acude a urgencias refiriendo cefalea
de quince das de evolucin que le despierta por la noche. Se
realiza una RM cerebral, la cual muestra un proceso expansivo
frontal derecho, subcortical, que capta contraste en anillo.
Una vez ingresado, se realiza un TC toracoabdominal y una
gammagrafa sea, que son normales. Ante esta situacin,
seale el tratamiento ms adecuado para este paciente:
1) Radioterapia holocraneal paliativa.
2) Exresis del tumor.
3) Quimioterapia intratecal.
4) Exresis tumoral y radioterapia holocraneal paliativa.
5) Nihilismo teraputico.
83. Paciente intervenido de un carcinoma de pulmn hace nueve
meses que acude al servicio de Urgencias por un cuadro de
cefalea frontal y hemiparesia izquierda de 15 das de evolucin.
Se procede a realizar un TC cerebral que muestra una lesin
profunda en lbulo frontal derecho que capta contraste en anillo, con un importante edema vasognico. Una vez ingresado
el paciente, se realiza una ecografa abdominal en la que se
visualizan dos ndulos hepticos, y una gammmagrafa sea
en la que se evidencian tres lesiones de hipercaptacin. De
entre las siguientes opciones, seale la medida ms adecuada
que adoptara en relacin a la lesin cerebral:
1) Extirpacin quirrgica de la lesin.
2) Ciruga ms radioterapia holocraneal.
3) Radiociruga.
4) Radiociruga ms radioterapia holocraneal.
5) Radioterapia holocraneal.
84. Varn de 40 aos, que acude a Urgencias por crisis convulsiva
generalizada. La TC craneal demuestra lesin frontal izquierda,
que desplaza lnea media, hipodensa, con finos depsitos de
calcio y pequeas formaciones qusticas. La primera sospecha
sera:
1) Glioblastoma multiforme.
2) Metstasis.
3) Meningioma.
4) Oligodendroglioma.
5) Teratoma.
85. Paciente de 20 aos que presenta un cuadro progresivo de
sordera bilateral e inestabilidad de la marcha. El TC craneal
muestra dos masas a nivel de los ngulos pontocerebelosos.
Acerca del diagnstico ms probable, sealar lo falso:

Distancia

1)
2)
3)
4)
5)

Neurologa

Las fibras de Antoni constituyen un dato anatomopatolgico


caracterstico de este tipo de tumor.
La mutacin que causa la enfermedad con mayor frecuencia
se encuentra en el cromosoma 22.
El tipo A de Antoni se caracteriza por la presencia de clulas
espumosas en un tejido laxo.
Los tumores no derivan habitualmente de la rama acstica
del VIII par.
La radiociruga puede incluirse en el tratamiento de estos
tumores.

86. Una mujer de 28 aos, ADVP, diagnosticada un ao antes de


infeccin por VIH, consulta por la aparicin en las ltimas
24 horas de crisis convulsivas de repeticin de inicio focal
con generalizacin posterior. En el TAC con contraste se ve
una lesin redondeada en el hemisferio derecho que capta
contraste en anillo. Inicia tratamiento con pirimetamina y
sulfadiacina. Tras 15 das, la paciente no presenta mejora.
Se decide realizar biopsia cerebral. Acerca del diagnstico
ms probable, seale lo falso:
1) Si la paciente presentase disminucin indolora de la agudeza
visual, habra que considerar un linfoma ocular asociado.
2) El tratamiento con glucocorticoides puede hacer desaparecer
esta enfermedad en la TAC.
3) El tratamiento ms eficaz es la quimioterapia con metotrexate.
4) Suele localizarse en ganglios de la base o bien en la zona
periventricular.
5) Se ha asociado a la infeccin por el VEB.
87. Seale cul de las siguientes caractersticas es ms frecuente en un meduloblastoma del adulto que en la variante
infantil:
1) Origen en el techo del IV ventrculo.
2) Posibilidad de diseminacin de metstasis fuera del SNC.
3) Importante papel de la RT de todo el neuroeje en su tratamiento.
4) Localizacin hemisfrica.
5) Necesidad de Drenaje Ventricular Externo en el manejo
perioperatorio.
88. Paciente varn, de 14 aos de edad, que presenta cefalea
asociada a ataxia y dismetra de dos meses de evolucin. En
el TC craneal se objetiva una lesin qustica de gran tamao
en hemisferio cerebeloso derecho con un pequeo ndulo
mural en su interior. Cul de los siguientes le parece el
diagnstico ms probable?
1) Hemangioblastoma.
2) Metstasis de neuroblastoma.
3) Astrocitoma piloctico.
4) Meduloblastoma.
5) Craneofaringioma.
89. Es FALSO, en relacin al ependimoma intracraneal:
1) Puede diseminarse por el espacio subaracnoideo.
2) La localizacin ms frecuente es el suelo del 4 ventrculo.
3) Suele debutar con hidrocefalia.
4) La variante mixopapilar tpicamente aparece a nivel supratentorial.
5) El dato histolgico tpico son las formaciones en roseta.
90. Cul de las siguientes opciones es FALSA respecto al hemangioblastoma?
1) Es el tumor primario intraaxial de fosa posterior ms frecuente
del adulto.
2) El tratamiento consiste fundamentalmente en la exresis
quirrgica del tumor.
3) Hasta un 50% de los casos se asocian a enfermedad de von
Hippel-Lindau.

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Neurologa
4)
5)

Test 2V
Distancia

La imagen radiolgica ms habitual es una lesin qustica


con un ndulo mural.
Puede cursar con alteraciones hematolgicas.

91. Un varn de doce aos es estudiado en Endocrinologa por


diabetes inspida y cefaleas. La exploracin neurolgica pone
de manifiesto una leve dificultad en la elevacin de la mirada.
Se realiza una RMN cerebral donde se observa una lesin
bien circunscrita y homognea en la regin pineal, asociando moderada dilatacin del sistema ventricular. Los niveles
sricos de HCG y AFP son normales. Cul de los siguientes
cree usted que es el diagnstico ms probable?
1) Germinoma.
2) Coriocarcinoma.
3) Tumor de seno endodrmico.
4) Pineoblastoma
5) Craneofaringioma.
92. Un tumor que crece en el suelo del 4 ventrculo, en cuyo
estudio anatomopatolgico se objetivan abundantes formaciones en roseta, debe hacer sospechar en primer lugar:
1) Meduloblastoma.
2) Neuroblastoma.
3) Plexopapiloma.
4) Ependimoma.
5) Hemangioblastoma de cerebelo.
93. Seale la opcin INCORRECTA respecto a los astrocitomas
cerebrales difusos:
1) Los astrocitomas de bajo grado debutan en personas ms
jvenes que los de alto grado.
2) El glioblastoma multiforme es el ms frecuente y maligno
dentro de este grupo.
3) El encontrar necrosis en la anatoma patolgica habla a favor
de un astrocitoma de grado IV.
4) Los astrocitomas de bajo grado no muestran tendencia a
malignizarse.
5) En ocasiones, los astrocitomas de grado III captan contraste
en los estudios de imagen.
94. Indique el conjunto de caractersticas ms compatible con el
diagnstico de gangliocitoma cerebral:
1) Localizacin temporal, calcificaciones y epilepsia.
2) Alto ndice de proliferacin celular y hemorragias.
3) Edad avanzada de vida y frecuente hidrocefalia asociada.
4) Policitemia y localizacin cerebelosa.
5) Localizacin frontal, hemorragia intralesional y hemiparesia.
95. Seale la asociacin FALSA en relacin al meningioma cerebral:
1) Desde un punto de vista gentico, es caracterstico la prdida
de heterocigosidad del cromosoma 17.
2) En la resonancia magntica, es un tumor que capta contraste
de manera homognea.
3) Se localiza con ms frecuencia a nivel de la convexidad y
en la zona parasagital.
4) Se ha comprobado que, en ocasiones, es radioinducido.
5) Un dato sugestivo de malignidad es la invasin de tejido
subyacente.
96. Acude a Urgencias un joven de 19 aos por cuadro de cefalea, vmitos y diplopa de varias semanas de evolucin. A la
exploracin el paciente est sooliento, muestra papiledema
bilateral y paresia del VI par izquierdo. Cul de los siguientes
sera el diagnstico MENOS probable?:
1) Quiste coloide del III ventrculo.
2) Tumor pineal.
3) Meduloblastoma.
4) Oligodendroglioma.
5) Ependimoma del IV ventrculo.

10

Preguntas
Grupo CTO
CTO Medicina

97. Seale la opcin FALSA en relacin a los siguientes datos


anatomopatolgicos caractersticos de determinados tipos
de tumores enceflicos:
1) Las fibras de Rosenthal son caractersticas del astrocitoma
piloctico.
2) Las rosetas de Borit son propias del pineocitoma.
3) Las fibras de Anthoni se evidencian en el xantoastrocitoma
pleomrfico.
4) El quiste coloide presenta un material PAS positivo en su
interior.
5) Las rosetas de Homer-Wright son caractersticas del meduloblastoma.
98. Paciente de 23 aos que ha sufrido un traumatismo craneoenceflico como consecuencia de un accidente de trfico.
A la exploracin en el lugar del accidente, se evidencia que
abre los ojos al dolor, responde de manera inapropiada y
localiza el dolor. Qu nivel de conciencia tiene en funcin
de la escala de Glasgow?:
1) 8 puntos.
2) 9 puntos.
3) 10 puntos.
4) 11 puntos.
5) 12 puntos.
99. Seale cul de las siguientes afirmaciones acerca del manejo
de un paciente con Hipertensin Intracraneal tras un TCE NO
es correcta:
1) Debe tratarse toda presin por encima de 20, o menor si
existen circunstancias especiales.
2) Deben usarse principalmente soluciones hipotnicas como
el suero glucosado, evitando en lo posible el suero salino
isotnico.
3) Si la presin no desciende con las medidas adecuadas,
deberemos repetir las pruebas de imagen.
4) Las afecciones respiratorias y la fiebre pueden entorpecer
el manejo y dificultar el control.
5) Podemos complementar la informacin midiendo la presin
tisular de oxgeno y la temperatura cerebral, la saturacin
de oxgeno en el golfo de la yugular o la concentracin de
diferentes metabolitos.
100. Paciente con TCE leve con prdida de conocimiento inicial, herida
en cuero cabelludo y fractura lineal en la RX de crneo. Cuando
usted lo ve, est asintomtico y la exploracin neurolgica es
normal. Cul de las siguientes actitudes es la ms indicada?
1) Alta a su domicilio.
2) TC craneal y, si es normal, alta.
3) TC craneal para descartar lesiones asociadas e ingresar 24
horas para observacin.
4) TC craneal y ciruga de la fractura, realizando fijacin interna.
5) TC craneal y, si es normal, dar antibiticos profilcticos por
el riesgo elevado de infeccin intracraneal.
101. Acerca de los TCE:
1) Una crisis epilptica 5 das despus de un TCE, obliga a la
realizacin de un TAC y profilaxis anticomicial.
2) La rotura de la piel adyacente a una fractura de la bveda,
dispara el riesgo de infeccin intracraneal.
3) El empiema subdural, requiere evacuacin quirrgica.
4) El neumococo es el principal causante de la meningitis
asociada a fstula de LCR.
5) El manejo de la fstula de LCR incluye el drenaje lumbar.
102. Un paciente de 25 aos que conduce una motocicleta sin llevar
puesto el caso de seguridad, sufre un accidente de trfico en
una calle prxima al hospital donde usted est de guardia.
Tras la realizar la exploraciones y pruebas complementarias
pertinentes, es falso que:

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Preguntas
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1)

Test 2V
Distancia

Neurologa

La localizacin ms frecuente de las fracturas basilares es


frontoetmoidal o en el peasco
La fractura oblicua del temporal (timpanolaberntica), produce parlisis facial en casi el 100% de los casos.
La presencia de neumoencfalo sugiere con frecuencia la
existencia de fractura basilar.
La otolicuorrea es un hallazgo inusual, aunque muy caracterstico de las fracturas de base de crneo.
La mayor parte de las fracturas basilares no complicadas
requieren tratamiento quirrgico urgente.

107. Paciente de 45 aos, con diagnstico de HSA. Se realiza un


estudio angiogrfico cerebral, que no demuestra anomalas
vasculares. Cul sera la actitud ms correcta a seguir en la
valoracin de este enfermo?:
1) Alta a su domicilio en cuanto presente estabilidad clniconeurolgica.
2) Repetir TC o puncin lumbar para confirmar el diagnstico.
3) Realizar nueva angiografa a los 15 das.
4) Realizar RM cerebral urgente.
5) Explorar fondo de ojo para evaluar la hipertensin intracraneal.

103. Acude a Urgencias una mujer de 25 aos con el antecedente de haber sufrido una agresin con TCE sin prdida
de conocimiento tres das antes. Refiere cefalea moderada que cede casi totalmente a la analgesia, sensacin de
inestabilidad leve sin cadas y dificultad para estudiar.
Respecto al cuadro que sufre la paciente, seale la opcin
INCORRECTA:
1) El tratamiento debe basarse principalmente en reposo y
analgesia.
2) Los sntomas pueden prolongarse incluso durante semanas.
3) Debemos solicitar TC urgente, dada la alta probabilidad de
lesin morfolgica subyacente.
4) Se produce con ms frecuencia como consecuencia de
traumas leves.
5) En ocasiones se pueden asociar trastornos del gusto o de la
audicin.

108. Mujer de 52 aos diagnosticada de hemorragia subaracnoidea


grado 2 de la escala de la WFNS. En la arteriografa diagnstica se evidenci un aneurisma de la arteria cerebral media,
el cual fue clipado al segundo da de haberse producido el
cuadro, sin incidentes durante el acto quirrgico. A los 6 das
de haber sido ingresada, la paciente empeora neurolgicamente. Se realiza un TC cerebral, que no muestra signos de
resangrado ni hidrocefalia, y una analtica, en la que no se ve
causa que justifique el cuadro. En relacin a la patologa que
usted sospecha, seale la respuesta que considere FALSA:
1) Constituye la causa de mayor morbimortalidad de la hemorragia subaracnoidea.
2) El Doppler-transcraneal mostrar un aumento de la velocidad
en la arteria cerebral media.
3) Cuanta menor sangre exista en el espacio subaracnoideo,
mayor ser el riesgo de sangrado.
4) Se debe empezar a aplicar la terapia de la triple H.
5) El periodo de mxima incidencia de este cuadro est comprendido entre el 6 y 8 da despus de la hemorragia
subaracnoidea.

2)
3)
4)
5)

104. Paciente de 85 aos que es trasladado al hospital por un cuadro de cefalea progresiva y deterioro de funciones superiores
de 8 das de evolucin. En la exploracin se objetiva una
discreta prdida de fuerza en el lado derecho (4+/5). Como
antecedentes, destaca un traumatismo craneoenceflico hace
1 mes, sin prdida de conocimiento. De entre las siguientes
opciones, seale la patologa que usted sospecha que tiene
este paciente:
1) Hidrocefalia crnica del adulto.
2) Hematoma subdural crnico.
3) Demencia senil.
4) Contusin cerebral.
5) Hematoma subdural agudo.
105. Un nio de 12 aos sufre prdida de conciencia breve
tras caerse de una bicicleta. Al llegar a Urgencias est
orientado y presenta signos de impacto en regin parietal
derecha. Dos horas ms tarde aqueja cefalea de intensidad
rpidamente creciente seguida de alteracin del nivel de
conciencia. La causa ms probable del deterioro, entre las
siguientes, es:
1. Contusin cerebral parietal derecha.
2. Hipertensin intracraneal aguda secundaria a edema cerebral
vasognico.
3. Hematoma extradural agudo.
4. Meningitis neumoccica fulminante por brecha menngea
secundaria a fractura de la base craneal.
5. Hidrocefalia aguda secundaria a hemorragia subaracnoidea
postraumtica.
106. Es cierto, en relacin con el absceso cerebral, todo lo siguiente,
EXCEPTO:
1) Generalmente domina el cuadro una clnica de hipertensin
intracraneal.
2) Los abscesos derivados de las sinusitis frontales suelen localizarse a nivel del lbulo frontal.
3) La aparicin de abscesos cerebrales supone la complicacin
intracraneal ms frecuente de la tetraloga de Fallot.
4) La antibioterapia se administra de manera prolongada.
5) En los abscesos de origen traumtico, el germen que se asla
con ms frecuencia es el S. aureus.

109. Paciente de 50 aos, que fue intervenido de aneurisma cerebral


mediante clipaje por presentar hemorragia subaracnoidea, hace
tres meses. No existan dficits neurolgicos al alta. Acude a
nuestra consulta presentando torpeza mental, falta de iniciativa en la conversacin, tambaleo en la marcha e incontinencia
urinaria. Este cuadro clnico se debe con ms probabilidad a:
1) Clnica residual secundaria a la hemorragia subaracnoidea
antigua.
2) Cuadro debido a vasoespasmo subclnico, tras la hemorragia
subaracnoidea.
3) Dficit vitamnico concomitante.
4) Hidrocefalia crnica.
5) Hematoma subdural crnico.
110. Es ms frecuente la aparicin de aneurismas cerebrales en
una de las siguientes enfermedades:
1) Coartacin de aorta.
2) Enfermedad de Mollaret.
3) Esferocitosis hereditaria.
4) Enfermedad de Behet.
5) Necrosis qustica de la media.
111. En la valoracin inicial de un dolor lumbar agudo no suelen
estar indicados estudios complementarios de laboratorio
o radiogrficos, excepto ante la sospecha de una etiologa
grave. Indique cul de los siguientes NO se considera factor
de riesgo para este posible origen grave de lumbalgia:
1) Duracin del dolor > 1 mes.
2) Reposo en cama sin alivio.
3) Dficit motor en la pierna.
4) Toma crnica de glucocorticoides.
5) Edad menor de 55 aos.
112. En relacin con las lesiones medulares traumticas, seale
lo correcto:
1) Es muy importante, con fines pronsticos, diferenciar entre
una lesin completa e incompleta de la mdula.

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11

Neurologa
2)
3)
4)
5)

Test 2V
Distancia

La metilprednisolona a altas dosis se asocia con un riesgo


elevado de infecciones.
Una lesin medular que provoque tetraplejia con insuficiencia
respiratoria, se localiza por encima de C5.
Se debe realizar un TAC de columna en el lugar en que se
detecta una fractura cervical.
La descompresin quirrgica se indicar en casos con dficit
neurolgico progresivo.

113. Varn de 32 aos, mecnico de profesin, que refiere desde


hace 7 meses un cuadro de cervicobraquialgia izquierda y
parestesias que afectan a los tres primeros dedos de la mano.
En la exploracin se evidencia una disminucin de fuerza para
la flexin del codo y un reflejo estilorradial hiporreflxico,
junto con clonus agotable, Babinski bilateral y reflejos exaltados en las extremidades inferiores. En la RM, se evidencia
una voluminosa hernia discal cervical, una rectificacin de
la columna cervical y signos de mielopata. De las siguientes
opciones, seale cul es la opcin FALSA:
1) Se trata de una hernia cervical C5-C6.
2) Debe tratarse con medidas conservadoras, incluyendo
antiinflamatorios, analgsicos y un collarn cervical.
3) La raz afectada es la C6.
4) La radiografa simple cervical puede formar parte del diagnstico del proceso.
5) Si el paciente se sometiera a una mielografa, habra signos
de compresin medular extrnseca.
114. Una hernia discal lumbar, que origina lumbocitica con irradiacin del dolor y parestesias hacia el dorso del primer dedo
del pie, con reflejos patelar y aquleo conservados, parece
muy probable que afecte a una de las siguientes races:
1) L3.
2) L4.
3) L5.
4) S1.
5) S2.
115. A un paciente con cervicobraquialgias derechas desde hace
aproximadamente 2 meses, acompaadas de disestesias e hipoestesias en territorio ulnar del anular y dedo meique, y discreta
hiporreflexia tricipital, se le realiza una RM cervical, sospechando
hernia discal. A qu nivel esperara encontrarla?:
1) C4-C5.
2) C5-C6.
3) C6-C7.
4) C7-D1.
5) La clnica expuesta no se correlaciona con una radiculopata
cervical definida.
116. Es MENOS caracterstico de la neuralgia del trigmino:
1) Dolor facial, de distribucin en segunda y tercera rama del
trigmino.
2) Carcter recidivante.
3) Suele despertar durante el sueo nocturno.
4) Responde al tratamiento con anticomiciales.
5) La descompresin microvascular es una de las tcnicas
quirrgicas de mejores resultados.
117. El tratamiento de eleccin de la Malformacin de Chiari
asociada a siringomielia progresiva es:
1) Craniectoma descompresiva suboccipital.
2) Derivacin ventriculoperitoneal.
3) Derivacin cisto-subaracnoidea.
4) Mielotoma y evacuacin de quiste.
5) Reseccin de amgdalas cerebelosas

Preguntas
Grupo CTO
CTO Medicina

basiliar a una acusada deformidad que incluye platibasia,


convexobasia, acortamiento del clivus y aplanamiento de
la fosa posterior. Cul es el mecanismo patognico de esta
displasia?
1. Trastorno en el desarrollo del crneo membranoso.
2. Trastorno en el desarrollo del crneo encondral.
3. Falta de fusin crneo-vertebral.
4. Inmadurez del cerebelo.
5. Descenso excesivo del tronco cerebral.
119. Ante una paciente de 32 aos que, dos horas antes de su
admisin, sufre cefalea brusca e intensa mientras montaba
en bicicleta, y que presenta exploracin neurolgica y TC
craneal normales, cul sera la actitud ms correcta?
1) Solicita EEG (electroencefalograma).
2) Pautar tratamiento para migraa y dar el alta.
3) Reevaluar con TC craneal a las 24 horas.
4) Realizar puncin lumbar pasadas unas horas.
5) Aconsejar la supresin de ejercicio fsico en lo sucesivo.
120. Es frecuente la asociacin de siringomielia con:
1) Meningocele.
2) Hidrocefalia.
3) Descenso de amgdalas cerebelosas.
4) Espasticidad e hiperreflexia en miembros superiores, pero
no en los inferiores.
5) Quistes aracnoideos.
121. En el contexto de la enfermedades pleurales, seale cul de
las siguientes aseveraciones es INCORRECTA:
1. En la tuberculosis pleural la biopsia tiene mayor rentabilidad
diagnstica que la baciloscopia del lquido pleural.
2. Las neoplasias pleurales cursan siempre con derrame.
3. La neoplasia que ms frecuentemente afecta a la pleura es
el adenocarcinoma metastsico.
4. La biopsia pleural con aguja es habitualmente ms rentable
en tuberculosis que en neoplasias pleurales.
5. El intervalo de tiempo entre la exposicin al asbesto y la
aparicin de un mesotelioma suele ser mayor de 20 aos.
122. En relacin a la neurociruga funcional, seale la respuesta
que considere FALSA:
1) La estimulacin cerebral profunda bilateral del ncleo subtalmico constituye el tratamiento de eleccin en la ciruga
funcional del Parkinson.
2) En el temblor esencial, puede estar indicada la estimulacin
del ncleo ventral-intermedio del tlamo.
3) El rgano-diana para el tratamiento del temblor de la enfermedad de Parkinson es el ncleo ventral-intermedio del
tlamo.
4) El rgano-diana para el tratamiento de la rigidez de la enfermedad de Parkinson es el globus pallidus lateral.
5) En el tratamiento de la distona, el globus pallidus medial
constituye uno de los rganos-diana.
123. La radiociruga (gamma unit) es MENOS eficaz en el tratamiento de una de las siguientes lesiones cerebrales:
1) Neurinomas del VIII par.
2) Fstulas arteriovenosas de alto flujo.
3) Metstasis cerebrales.
4) Meningiomas de seno cavernoso.
5) Adenoma de hipfisis.

118. La displasia crneo-cervical es una malformacin heterognea de la base del crneo, que va desde una mera impresin

12

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Test 2V

Distancia
Grupo CTO
CTO Medicina

Comentarios

Neurologa y Neurociruga

NEUROLOGA
Pregunta 1.- R: 3
Ante un paciente con prdida de fuerza progresiva, tenemos que
establecer el diagnstico diferencial, si es posible, entre las distintas
estructuras que pueden dar dicha clnica:
Primera motoneurona: atentos a los reflejos exaltados, la respuesta cutaneoplantar extensora y el tono muscular aumentado
con espasticidad. Determinar despus a qu nivel concreto
tenemos la lesin depende de sntomas de otros sistemas (alteraciones sensitivas corticales, sndromes cruzados con la cara
en el tronco, nivel medular, etc).
Segunda motoneurona: ojo con los signos de denervacin
(fasciculaciones, fibrilaciones, actividad elctrica muscular
espontnea) o la intensa amiotrofia; adems tendr reflejos
miotticos disminuidos o abolidos, pero la abolicin de reflejos
miotticos no es especfica de lesin del nervio perifrico, puesto
que algunos trastornos de placa pueden producirla, y patologa
medular o radicular tambin. Determinar si es por lesin de
los cuerpos neuronales, races anteriores o nervios perifricos
depender del resto de sntomas asociados.
Placa motora: dficit fluctuante, con predominio ocular en
las miastenias gravis y en raz de miembros en los trastornos
paraneoplsicos.
Msculo: atentos a antecedentes familiares para las distrofias
y algunas miopatas, al fenmeno miotnico para el Steinert, a
los desencadenantes de las paresias, etc.
Pregunta 2.- R: 5
El sndrome de Brown-Squard de nivel dorsal alto-completo
presenta:
1) Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica en el hemicuerpo
homolateral.
2) Conservacin de los reflejos cutaneoabdominales.
3) Prdida de la sensibilidad posicional y vibratoria del hemicuerpo
contralateral.
4) Parlisis de la pierna contralateral a la lesin.
5) Prdida de sensibilidad trmica y dolorosa que comienza uno o
dos segmentos metamricos ms bajos que el nivel de la lesin.
El sndrome de Brown Sequard (o hemiseccin medular) se
caracteriza por la presencia de:
- Prdida de la sensibilidad termialgsica contralateral a la lesin
que empieza unos dos niveles por debajo del de la lesin (por
lesin del tracto espino talmico cruzado).
- Perdida de la propiocepcin ipsilateral con ataxia sensitiva
(lesin cordonal posterior).
- Parlisis espstica ipsilateral (lesin va corticoespinal cruzada)
desde el punto de la lesin hacia abajo.

Pregunta 3.- R: 3
La parlisis facial perifrica se diferencia de la central (supranuclear) en que afecta a toda la hemicara, incluyendo la porcin superior
(frente y orbicular del prpado), que se conserva cuando la lesin
afecta a las primeras motoneuronas encargadas del control de esa
rea. Recuerda que una sola corteza frontal es suficiente para cerrar
ambos ojos y arrugar la frente en ambos lados, mientras que para el
control de la boca cada corteza se encarga de su lado contralateral
correspondiente.
La causa ms frecuente de parlisis facial perifrica es la parlisis
idioptica (a frigore, de Bell), en la que parece haber una inflamacin
asptica del nervio en su trayecto por el peasco. En la exploracin, no
debe hallarse otra afectacin que la parlisis facial (atentos a posibles
lesiones cutneas en torno al conducto auditivo externo, cuya inervacin sensitiva corresponde al facial, porque podra ser un sndrome
de Ramsay-Hunt: una afectacin herptica del nervio facial). Si se
encuentran otros sntomas focales neurolgicos hay que pensar que
el nervio facial no es el afectado, sino el ncleo del facial, que dara
la misma clnica en lo que a la cara respecta. En el caso de presentar
diplopa asociada, probablemente corresponder a una afectacin
del VI par, que es el ms prximo al VII.
Las diplopas que mejoran en alguna posicin de la mirada o de
la cabeza suelen corresponder a las parlisis de alguno de los nervios
oculomotores: uno de los ojos queda fijo en una posicin (en el caso
de la lesin del VI par, adduccin permanente) y la diplopa slo desaparece cuando el ojo contralateral se sita en paralelo al afectado.
Localizacin
de la lesin

Clnica

III
par

Mesencfalo

Alteracin de la mirada vertical


Midriasis arreactiva

V par

Ncleo principal
(protuberancia)
Ncleo espinal
(prot y bulbo)

Hemihipoestesia
facial ipsilateral

VI
par

Protuberancia

Alteracin de la mirada horizontal (los


ojos se desvan al
lado contrario de la lesin)

VII
par

Protuberancia

Parlisis facial:
Perifrica: completa
Central: respeta porcin superior de
cara

XII
par

Bulbo

Paresia, amiotrofias y fasciculaciones


de la lengua, que se desva al lado de
la lesin

Pregunta 3. Sndromes troncoenceflicos.


Afectacin de pares craneales

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Test 2V

Neurologa y Neurociruga

Distancia

Pregunta 4.- R: 5
Paciente de 76 aos, diabtico tipo II, en tratamiento insulnico
por mal control de glucemias con antidiabticos orales, presenta
ptosis palpebral izquierda, junto con diplopa horizontal que mejora si el paciente gira la cabeza hacia la derecha. En la exploracin
destacan las pupilas medias simtricas y normorreactivas, la desconjugacin de los ejes oculares en reposo, con desviacin hacia
fuera del ojo izquierdo e imposibilidad para llevarlo hacia la lnea
media. Seale cul es la causa ms probable de este cuadro:
1) Aneurisma sacular de la arteria cerebral anterior izquierda.
2) Aneurisma fusiforme de la arteria basilar.
3) Aneurisma sacular de la arteria cerebelosa superior izquierda.
4) Aneurisma sacular de la arteria cerebelosa superior derecha.
5) Vasculopata diabtica del III par izquierdo.
En este paciente deberemos sospechar la parlisis de un msculo
oculomotor. La diplopia horizontal binocular nos indica que probablemente se deba a parlisis del III o del VI par craneal. La posicin del
ojo afecto en reposo nos indica un predominio del abductor del ojo
sobre los adductores. Ese hecho hace que pensemos en parlisis del
III par craneal. La normalidad en la reaccin pupilar nos indica que
el nervio no est sufriendo compresin externa. Por tanto, la causa
ms probable es la opcin nmero 5.
Pregunta 5.- R: 1
La bipedestacin inestable es el signo cardinal de la ataxia troncular. En el diagnstico diferencial de la ataxia es bsico el signo de
Romberg, que consiste en la aparicin de inestabilidad coincidiendo
con el cierre de los ojos, lo que caracteriza a las ataxias de origen
sensitivo y vestibular y est ausente en la de origen cerebeloso (por
afectacin de vermis); aunque en sta el paciente puede empeorar al
cerrar los ojos, persiste la inestabilidad con los ojos abiertos.
En la ataxia sensitiva, adems de la aparicin o el claro empeoramiento de la ataxia al cerrar los ojos, persiste con ojos abiertos
la disfuncin de sensibilidad profunda, por afectacin del cordn
posterior (o de esta sensibilidad en los nervios perifricos), lo que
cursa con incapacidad de realizar los movimientos de forma elstica,
ejecutndose las acciones de un modo brusco. Si esta accin es la
marcha, los pies golpean el suelo de forma violenta (como un robot
en las pelculas antiguas, o el monstruo de Frankenstein), lo que se
denomina marcha taloneante o tabtica (era la marcha de los neurosifilticos con tabes dorsal).
Pregunta 6.- R: 4
El dato bsico de la pregunta es la desviacin de la lengua hacia la
derecha al sacarla de la boca: eso es indicativo de prdida de fuerza
en la hemilengua derecha (al contrario que la comisura bucal, que se
desva hacia el lado sano, la lengua se desva hacia el lado partico);
eso quiere decir que estamos ante una afectacin del hipogloso. Si
nicamente presentara ese signo, habra que pensar en patologas
aisladas del XII par, pero puesto que tiene una hemiparesia y una
hemihipoestesia, habr que situar la lesin donde se encuentra el
ncleo del hipogloso afectado: en el bulbo medial derecho.
Sabiendo dnde est la lesin, descartamos que est alterada la
motilidad ocular (niveles mesenceflico o protuberancial), el reflejo
corneal (va aferente V par, va eferente VII par: protuberanciales) y
la sensibilidad trmica y dolorosa (se afecta en el sndrome bulbar
lateral pero no en el medial).
En el sndrome bulbar medial hay que tener presente la afectacin
del hipogloso, pero no del ncleo ambiguo (disfagia alta por afectacin
lingual, pero no disfona), afectacin del cordn posterior (sensibilidad
posicional y vibratoria) pero no de la sensibilidad superficial. El lado
de la hemiparesia y la hipoestesia no debe confundirnos, dado que
ambas vas se decusan en el bulbo, con lo que lesiones bulbares altas
asocian dficit contralateral y lesiones bajas ipsilateral. El lado afectado
lo marca sin lugar a confusin la afectacin lingual.
Pregunta 7.- R: 2
Varn de 60 aos que es trado a urgencias por su familia tras
hallarle cado en el suelo. Su nieta de 7 aos, que presenci la
cada, no refiere que el paciente se golpease la cabeza, perdiese
el conocimiento o convulsionase tras el episodio. La familia alega
que hace meses que se queja de cefalea holocraneal y trastornos
del equilibrio, as como de dificultad a la hora de caminar. Tras
indicar la realizacin de un TAC, el radilogo le informa va telefnica de la existencia de una lesin que capta contraste en anillo
en vermis cerebeloso. Segn esto, el hallazgo menos probable en
la exploracin neurolgica es:

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1)
2)
3)
4)
5)

Ampliacin de la base de sustentacin en esttica.


Disartria.
Tono muscular normal.
Ampliacin de la base de sustentacin durante la marcha.
Ataxia de la marcha.

En esta preguntan nos cuestionan acerca de la semiologa provocada por las lesiones cerebelosas. La ataxia cerebelosa afecta a la
bipedestacin, la marcha y los miembros, y persiste an en presencia
de ayudas visuales. En este sentido conviene recordar que los sntomas derivados de la lesin del cerebelo, varan dependiendo de las
estructuras afectadas. En general podemos distinguir:
- Sndrome vermiano: ataxia de la marcha y escasa o nula ataxia
de miembros, con infrecuente presencia de hipotona, nistagmo, disartria o temblor. Es tpica de la degeneracin cerebelosa
alcohlica o del meduloblastoma infantil.
- Sndrome hemisfrico: Ataxia de miembros ipsilaterales, hipotona disartria, temblor y nistagmo.
Pregunta 8.- R: 4
Paciente de 78 aos, hipertenso y diabtico, presenta cuadro
brusco de prdida de sensibilidad en hemicuerpo derecho, afectando a cara, brazo y pierna, acompaado de sensacin dolorosa
en esa localizacin. Seale la respuesta INCORRECTA:
1) Este cuadro recibe el nombre de hiperpata talmica.
2) La causa ms probable es una lesin isqumica lacunar.
3) La lesin se sita a nivel del tlamo izquierdo.
4) Este cuadro tpicamente se acompaa de afasia sensitiva.
5) El paciente puede presentar alteraciones de la sensibilidad
propioceptiva.
El sndrome talmico se caracteriza por la presencia de hemianestesia contralateral extensa y para todos los tipos de sensibilidades,
hiperpata o dolor en el hemicuerpo afecto, manos con movimientos
pseudoatetsicos secundarios a la prdida de la sensibilidad propioceptiva (mano talmica), coreoatetosis y hemibalismo por extensin
lesional a las reas subtalmicas, asterixis contralateral y dficit en
la supraduccin y convergencias oculares. Suele ser secundario a
isquemia de la arteria cerebral posterior. La opcin correcta es la
nmero 4.
Pregunta 9.- R: 4
La espasticidad hace que sea difcil avanzar la pierna hacia
delante con soltura, por lo que generalmente se consigue
haciendo girar la pelvis y lanzando la extremidad con un movimiento de rotacin, que en su parte final conduce de nuevo
al pie a la lnea media. Cuando este mecanismo se una en una
hemiparesia, se produce la marcha de segador, porque el pie
hace el mismo recorrido que la hoz de un segador; si se trata
de una paraparesia, los pies van cortando alternativamente la
lnea de avance, por lo que se denomina marcha en tijera.
La ataxia de la marcha hace en realidad referencia a dos tipos
distintos: la marcha cerebelosa, muy inestable, con pasos
desiguales, titubeantes, y la marcha de la ataxia sensitiva, con
pasos regulares, golpe del pie con el suelo, imposible con ojos
cerrados.
La marcha equina se produce cuando hay imposibilidad para
la dorsiflexin del pie (lesiones del nervio peroneo, polineuropatas): por efecto de la gravedad, al levantar el pie del suelo,
los dedos quedan en un plano inferior al taln, y para que no
arrastren se levanta la rodilla en exceso; lo primero que apoya
en el suelo es la puntera y despus el taln, cuando lo normal
es el apoyo taln-punta.
La marcha anserina (de nade, de Trendelemburg) se produce por
insuficiencia de musculatura en cintura plvica. La estabilidad del
tronco en la marcha se obtiene manteniendo la pelvis horizontal
a pesar de levantar alternativamente los pies del suelo, lo que se
consigue por contraccin alternante de los msculos abductores
(glteos principalmente) del pie de apoyo. Los pacientes con
insuficiencia gltea no tienen otra forma de mantenerse estables
que desplazar el centro de gravedad hacia el pie de apoyo, con
lo que caminan balanceando el tronco al ritmo de los pasos.
Pregunta 10.- R: 1
Paciente que consulta por presentar disminucin de la
hendidura palpebral del ojo izquierdo. A la exploracin se
objetiva adems pupila mitica reactiva. Seale la respuesta
INCORRECTA:

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Test 2V

1) La primera sospecha diagnstica es un sndrome de Horner.


2) En el diagnstico diferencial incluir, entre otras patologas, la
siringomielia cervical y la patologa apical pulmonar.
3) El paciente puede presentar enoftalmos del ojo izquierdo.
4) Presentar diplopa en la mirada lateral a la izquierda.
5) Puede presentar trastornos de la sudoracin en la hemicara
izquierda.

Nos encontramos ante un paciente que presenta miosis y ptosis


del ojo izquierdo, por tanto, se trata de un sndrome de Horner incompleto (no sabemos si presenta anhidrosis o enoftalmos, aunque
podra tenerlos). Entre los causantes de esta enfermedad se encuentran
la siringomielia, la patologa apical pulmonar, la diseccin carotdea y
las enfermedades del tronco del encfalo. Al no estar afectado ningn
nervio oculomotor, sera rara la presencia de diplopia.
Pregunta 11.- R: 1
La descripcin del cuadro clnico puede llevarnos de nuevo a
contestar la pregunta o a confundirnos, si no se lee cuidadosamente:
desviacin oculoceflica hacia la izquierda + desviacin de la comisura bucal hacia la izquierda (esto es sinnimo de paresia facial derecha,
porque la comisura va hacia el lado sano) + paresia de miembro superior derecho + afasia (no hablan de bajo nivel de conciencia, sino
de dificultad para obedecer rdenes y hablar). Es decir, desviacin
oculoceflica hacia la izquierda con hemiparesia faciobraquial derecha
y afasia: sinnimo de afectacin hemisfrica izquierda, que al ser de
inicio brusco tendr probablemente una causa vascular en territorio
de arteria cerebral media izquierda.
No confundir con un sndrome protuberancial, en el que el paciente tambin puede tener una desviacin ocular, con un sndrome
motor cruzado (paresia facial de un lado y hemiparesia contralateral,
los ojos mirando el lado de las extremidades particas), que probablemente asociar disminucin del nivel de conciencia y alteraciones
pupilares, sin afasia (en caso de que el paciente mantenga un buen
nivel de conciencia y el lenguaje sea explorable).
Pregunta 12.- R: 2
En el lbulo parietal asienta la corteza sensitiva primaria, pero,
a pesar de su nombre, hay que recordar que no es la encargada de
recibir en primera instancia las seales sensitivas, sino que su funcin
es percibir los datos sensitivos combinados, por lo que ante la prdida
aislada de un dato sensitivo, no es en el lbulo parietal donde habr
que situar la lesin. Los defectos sensitivos que genera la lesin del
parietal son las agnosias tctiles: la incapacidad para reconocer objetos
mediante el uso exclusivo del tacto (astereognosia), la incapacidad para
sealar con exactitud el punto de un estmulo tctil (atopognosia), la
incapacidad para el reconocimiento de dos estmulos simultneos en
el hemicuerpo afectado, la abolicin de la seal sensitiva que proviene
del hemicuerpo afecto si al mismo tiempo se estimula el hemicuerpo
sano (extincin).
Pregunta 13.- R: 3
Seale la opcin FALSA con relacin a los lbulos frontales
cerebrales:
1) Una crisis epilptica originada en el lbulo frontal puede producir una desviacin oculoceflica hacia el lado contrario de
la lesin.
2) La incontinencia urinaria puede ser un signo de afectacin
frontal bilateral.
3) La prdida progresiva de visin perifrica en el campo visual
debe hacer pensar en lesin frontal contralateral.
4) La aparicin en un paciente de los reflejos de prensin, succin
y palmomentoniano deben hacer pensar en lesin frontal.
5) La lesin del lbulo frontal puede originar defectos motores
contralaterales con componente espstico.
La afectacin de los lbulos frontales produce:
- Parlisis espstica contralateral (por lesin de la primera motoneurona).
- Desviacin oculoceflica al lado de la lesin (por lesin del
centro de la mirada), aunque en el caso de la crisis epilptica,
su irritacin desva los ojos al lado opuesto.
- Mutismo y afasia motora transcortical por lesin del rea motora
suplementaria dominante inicialmente.
- La afectacin bilateral de las reas frontales mediales parasagitales
produce apraxia de la marcha e incontinencia urinaria.
- La lesin de reas prefrontales puede producir abulia, deterioro
de la personalidad y ligero deterioro intelectual.

Distancia Neurologa y Neurociruga


Pregunta 14.- R: 4
Las lesiones del lbulo occipital puede presentar:
Defectos visuales: pueden ser exclusivamente campimtricos
(cuadrantanopsias o hemianopsia), o presentar distintas agnosias
visuales, si se ven afectadas reas visuales asociativas (dificultad
en el reconocimiento de rostros prosopagnosia- o de colores,
incapacidad para percibir estmulos visuales distintos de forma
simultnea -simultanagnosia-). El paciente puede presentar
adems negligencia en el campo visual afectado (no slo no ve
esa rea, sino que no sigue un objeto que desaparece en ese
campo, lo que podra hacer girando la cabeza; en lesiones no
dominantes).
Lesiones bilaterales: puede mantenerse una visin en tnel
(hemianopsia con respeto macular bilateral) o presentar ceguera
cortical, que se acompaa habitualmente de alucinaciones y de
anosognosia (el paciente no reconoce que no ve).
Sndromes de desconexin (afectacin occipital y parte del
cuerpo calloso): alexia sin agrafia (el paciente es capaz de escribir,
pero no de leer; en lesiones occipitales izquierdas), desconexin
visuomanual (puede ver los objetos, pero no cogerlos con la
mano), etc.

La afasia sensitiva se presenta en lesiones temporales dominantes,


aunque a veces las lesiones occipitales amplias pueden tener una
cierta dificultad en el lenguaje, como se ha dicho, por afectacin de
la conexin temporo-occipital.
Pregunta 15.- R: 1
Acude a su consulta un paciente que presenta problemas para
la comprensin del lenguaje tanto hablado como escrito as como
incapacidad para nominar objetos y repetir las palabras que se
le dicen. Habla de forma fluida pero carente de sentido y utiliza
expresiones errneas del tipo parafasia. Usted pensara que el
paciente presenta una:
1) Afasia de Wernicke.
2) Afasia de Broca.
3) Afasia de conduccin.
4) Afasia transcortical sensitiva.
5) Afasia transcortical motora.
Se trata de un paciente afsico. En primer lugar vemos el hecho comn
a la mayora de las afasias: la falta de nominacin. El hecho de que la afasia
sea fluente, reduce el espectro de posibilidades a la afasia de Wernicke,
la de conduccin y la transcortical sensitiva. La ausencia de repeticin,
la presencia de parafasia y la falta de comprensin nos conduce al diagnstico de la afasia de Wernicke. La opcin correcta es la 1.
FLUENCIA

COMPRENSIN

NOMINACIN

REPETICIN

Broca

NO

SI

NO

NO

Wernicke

SI
parafasias

NO

NO

NO

Conduccin

SI
parafasias

SI

NO

NO

Global

NO

NO

NO

NO

Transcortical
motora

NO

SI

NO

SI

Transcortical
sensitiva

SI

NO

NO

SI

Pregunta 15. Sndromes troncoenceflicos.


Afectacin de pares craneales

Pregunta 16.- R: 3
El paciente de la pregunta anterior tiene 65 aos y es hipertenso.
Tras realizar las pruebas complementarias de rigor, usted llega a la
conclusin de que el paciente ha sufrido un ictus y decide instaurar
las medidas teraputicas, profilcticas y rehabilitadotas adecuadas.
En revisiones posteriores usted observa que, progresivamente, el
paciente habla de forma fluida, sus expresiones son ms adecuadas
que la primera vez que usted le vio aunque aun comete algunos

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Neurologa y Neurociruga

Distancia

errores tipo parafasia (si bien es verdad que en menor nmero).


El paciente es capaz de repetir palabras y frases sencillas, pero
no frases del tipo: el espantapjaros cruz la carretera con el
semforo en rojo. Usted piensa que su paciente presenta:
1) Afasia de Wernicke.
2) Afasia de Broca.
3) Afasia de conduccin.
4) Afasia transcortical sensitiva.
5) Afasia transcortical motora.
Ver tabla de la pregunta previa. Ante una afasia fluente en la que
la comprensin est parcialmente conservada pero en la que la repeticin est alterada de forma evidente, pensaremos en una afasia de
conduccin. Este tipo de afasias pueden surgir tras la rehabilitacin
de otros tipos de afasias, como la de Wernicke.

Pregunta 17.- R: 5
El caso ya define la etiopatogenia del proceso: la espondiloartrosis cervical que muestran las radiografas, con mayor afectacin en
tramos cervicales bajos, sin que se especifique claramente el medio
por el que se produce la lesin neurolgica. En sndromes medulares
asociados a trastornos espondiloartrsicos siempre hay que valorar la
lesin radicular (afectacin de las races a su salida por los formenes de conjuncin artrsicos, o por hernias de disco) frente a lesin
medular (compresin medular por estrechamiento del canal), esta
ltima especialmente en el caso de la mdula cervical (la ms ancha
de todos los segmentos medulares). En el diagnstico diferencial nos
sern de poca utilidad los hallazgos de los miembros superiores, en los
que predominarn los signos de afectacin de segunda motoneurona
en cualquiera de los casos (amiotrofias, signos de denervacin en el
electromiograma). El diagnstico lo establece la resonancia magntica
cervical, que determina si existe afectacin medular o no.
Atentos a cualquier signo de afectacin medular: nivel sensitivo
dorsal alto (recuerda que el nivel sensitivo clnico se sita dos niveles
por debajo de la lesin estructural; una compresin medular en
C7 puede dar un nivel D1-D2), signos de afectacin piramidal en
los miembros inferiores (reflejos exaltados, signo de Babinski) que
reflejen lesin de cordones laterales; signo de Lhermitte, que indica
lesin de cordones posteriores a nivel cervical (al flexionar el cuello,
los cordones laterales se comprimen an ms, y por eso la sensacin
de descarga elctrica).
Si hay compromiso medular, la indicacin de descompresin quirrgica es clara, aunque si la lesin est establecida y ya hay afectacin
de los cuerpos neuronales de las segundas motoneuronas, no es de
esperar una recuperacin completa.
Pregunta 18.- R: 3
El paciente presenta un dficit disociado de la sensibilidad, con
afectacin exclusiva de la sensibilidad trmica y dolorosa. Ante este
tipo de dficit, hay que buscar uno de los dos patrones tpicos:
Polineuropata guante y calcetn: habr que pensar en neuropata
diabtica, lepra, neuropata sensitiva hereditaria, y otros tipos de
neuropata.
Defecto bilateral simtrico y suspendido (entre dos reas sin afectacin): lesin centromedular.
El problema que hay que recordar fundamentalmente es que
los niveles C6-C7-C8, si no estn muy bien descritos, semejan una
afectacin en guante, por lo que se podran confundir con una
polineuropata. Conviene tener presente que la mayor parte de las
polineuropatas afectan primeramente a los pies.
En el caso concreto de la pregunta, en el que se nos especifica
que el paciente es diabtico, con lo que tiene factor para sufrir una
polineuropata de fibra fina, va en contra de que se trate de esa causa la distribucin (manos y no pies), el tiempo de evolucin (es un
paciente joven, no puede llevar decenas de aos con diabetes) y el
buen control de las glucemias, dado que la polineuropata diabtica
se asocia sobre todo a un mal control de las mismas.
Recordar tambin que el sndrome medular central cervical por
siringomielia puede afectar tambin de forma bastante precoz al asta
intermedio-lateral, por donde discurre el simptico cervical, y asociar
un sndrome de Horner al dficit disociado de la sensibilidad.
Pregunta 19.- R: 1
Aunque no hay sntomas especficos de las cefaleas secundarias,
los principales datos que apuntan a patologa subyacente seran:
Focalidad neurolgica en la exploracin. Salvo el aura de algunos
ataques migraosos, las cefaleas primarias no cursan con signos

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focales; el aura migraosa ms frecuente es tpicamente visual,


precede al dolor y suele desaparecer cuando comienza ste.
Edema de papila: refleja un aumento de la presin intracraneal,
lo que debe a su vez hacer pensar en una lesin ocupante de
espacio, en una hidrocefalia, una hipertensin intracraneal benigna o algunas encefalopatas, como posibilidades ms tpicas.
Signos menngeos: la existencia de irritacin menngea, con
rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski positivos, apunta
a una meningoencefalitis como causa, y quedar para la semiologa del LCR el pensar en la etiologa de la misma.
Pregunta 20.- R: 4
El caso clnico de la pregunta es tpico de una cefalea de carcter
migraoso. Para tener todos los signos caractersticos, slo quedara
aadir la presencia de aura en alguna de las crisis (recuerda que un
paciente puede tener crisis con aura y sin aura, aunque predominen
unas; igualmente suele haber preferencia por una de las mitades del
crneo, pero el paciente puede sufrir un episodio en el otro hemicrneo, sin que eso suponga ningn signo llamativo no justificado
por una migraa).
Las cefaleas primarias, y especialmente las migraas, empeoran con
la actividad fsica y mejoran con el sueo, al contrario de lo que se dice
de las cefaleas secundarias a lesiones ocupantes de espacio, en las que el
dolor puede aumentar por la noche, probablemente por la vasodilatacin
que se asocia a la hipercapnia (que todo el mundo tiene durante el sueo)
y un moderado aumento de la presin intracraneal.
Las pacientes que padecen migraa conocen bien la relacin que
los ciclos hormonales tienen con las crisis de cefalea; hay mujeres que
nicamente sufren de migraa coincidiendo con el periodo menstrual,
y la mayor parte de las pacientes suelen relacionar mayor propensin a
la migraa en esos das. No todas las cefaleas que aparecen en relacin
con el periodo menstrual son migraosas: la mayor parte de las mujeres
refieren molestias de caractersticas tensionales.
Dentro de las medidas sintomticas (no destinadas directamente a
aliviar el dolor) estara el evitar estmulos luminosos y sonoros, y la administracin de antiemticos si esta sintomatologa es muy intensa.
Pregunta 21.- R: 4
Seale cul de entre los siguientes frmacos NO tiene utilidad
en el tratamiento de las cefaleas primarias:
1) Rizatriptan.
2) Nicardipino.
3) Litio.
4) Nitroglicerina.
5) Paracetamol.
En el tratamiento de la migraa, podemos distinguir dos partes.
- Tratamiento sintomtico: se basa en el empleo de AINEs (para
el control de la inflamacin) y triptanes (vasoconstrictores cerebrales y aniinflamatorios).
- Tratamiento preventivo: Podemos emplear betabloqueantes,
antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos y antagonistas
de la serotonina.
En el tratamiento de la cefalea tensional utilizaremos AINEs y antidepresivos (ADT e ISRS como profilaxis). El tratamiento sintomtico
de las cefaleas en racimos se basa en administrar sumatriptanes y
oxgeno a altas concentraciones. Para prevenirlas, debe evitarse el
alcohol y los vasodilatadores.
Otros frmacos que se emplean en la profilaxis de esta cefalea son
el verapamilo, los corticoides, el topiramato y el litio. La respuesta
acertada es por tanto la nmero 4.
Pregunta 22.- R: 5
Con respecto a la migraa, son correctas las afirmaciones
siguientes, EXCEPTO:
1) Con bastante frecuencia, la migraa se inicia con la menarquia,
guarda relacin con la menstruacin, se alivia con el embarazo
y persiste tras la menopausia.
2) Con muchsima frecuencia, el consumo abusivo y excesivo de
frmacos ergticos y analgsicos es causa de una cefalea de
rebote ms seria que la propia migraa.
3) El vrtigo paroxstico benigno infantil y la hemiplejia alternante
de la infancia son trastornos que presumiblemente guardan
relacin con la migraa.
4) Los accesos de migraa tienen una base orgnica plenamente
establecida, aunque los factores psicolgicos pueden desempear
un papel en la aparicin del sndrome clnico.

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Test 2V

5) El diagnstico de infarto migraoso se hace sobre bases simplemente clnicas, sin requerir informacin de neuroimagen.
El infarto migraoso es una complicacin de la migraa. Se
debe sospechar cuando los sntomas del aura persisten ms all
de la duracin de la cefalea y se asocian a isquemia cerebral del
mismo territorio vascular. Requiere demostracin con tcnicas de
imagen (opcin 5 cierta). El resto de las afirmaciones acerca de la
migraa son ciertas.

Pregunta 23.- R: 4.
La cefalea de Horton, en racimos o tipo cluster, predomina en varones 10:1, y generalmente debuta entre los 25-45 aos. Se distingue
una forma episdica (por ejemplo, slo nos cuenta que los episodios le
aparecen en primavera y otoo), y otra crnica (cuando hay ausencia
de fases de remisin durante un ao o ms, o con remisiones que
duran menos de un mes). Se llama as, porque aparecen episodios
diarios de cefalea unilateral, generalmente entre 2-6 episodios al da,
periocular, de entre 15-180 minutos, casi siempre a la misma hora
(caractersticamente por la noche). Se acompaa de lagrimeo, rinorrea,
congestin ocular, obstruccin nasal ipsilateral al dolor, sudoracin
frontal y facial, edema palpebral ipsilateral, miosis-ptosis ipsilateral,
e inquietud motora y desasosiego. El verapamilo es el tratamiento
preventivo de eleccin, pero el tratamiento sintomtico en la fase
aguda del dolor, es sumatriptan subcutneo, por su eficacia, rapidez
y comodidad, y la segunda medida ms efectiva es la inhalacin de
oxgeno a flujo elevado.
Pregunta 24.- R: 5
Acerca de la enfermedad vascular cerebral, seale el enunciado
que no es correcto:
1) La patologa cardiaca ms frecuentemente relacionada con la
patologa vascular cerebral es la fibrilacin auricular.
2) La hipertensin arterial es factor de riego.
3) Los AIT pueden tener un origen trombtico.
4) La existencia de un AIT es factor de riesgo para un ictus isqumico.
5) El factor de riesgo globalmente ms importante para el ictus
isqumico no aparece en ninguna de las opciones previas
El 80% de los casos de enfermedad cerebrovascular son de origen
isqumico, frente a un 20% de tipo hemorrgico. Sin embargo el
factor de riesgo, globalmente ms importante es la HTA (opcin 5
falsa). Segn la etiologa de la isquemia, hablamos de:
- Aterotrombtico: su presencia tiene que ver con la enfermedad
ateroesclerosa de los vasos cerebrales intra o extracraneales. Son
factores de riesgo: HTA, DM, dislipemias. Pueden producir enfermedad derivada de la oclusin o de fenmenos emblicos.
- Cardioemblicos. Los principales factores de riesgo son la fibrilacin auricular paroxstica (factor ms importante) y el infarto
de miocardio (generalmente anterior). La enfermedad valvular
tambin es factor de riesgo.
- Hemorrgicos: el principal factor de riesgo es la HTA.
- Infartos lacunares: secundario a lipohialinosis de pequeo vaso,
afectando tpicamente a arterias perforantes provenientes del
polgono de Willis. La HTA es el principal factor de riesgo.
Pregunta 25.- R: 3.
Ante un cuadro de focalidad neurolgica, siempre es importante
descartar otras patologas no vasculares, como una encefalopata
metablica hipoglucmica, por ello es fundamental sacar una analtica general, con hemograma y coagulacin, as como las constantes,
monitorizando al paciente si lo precisa. Al tratarse de la fase aguda de
la lesin de primera motoneurona, es normal no encontrar an la tpica
espasticidad. Una lesin en la arteria cerebral posterior izquierda, nos
dara una hemianopsia homnima derecha, por afectacin occipital,
junto con una hipoestesia hemicorporal derecha, por la irrigacin talmica. En ocasiones, tras una crisis motora puede persistir una debilidad
del rea afectada (parlisis de Todd) autolimitada en minutos u horas,
que no se relaciona con una lesin isqumica establecida.
Pregunta 26.- R: 4
Los AIT pueden tener origen emblico o aterotrombtico. Aunque
hay algunos signos que pueden ayudar a discriminar entre estos dos
distintos orgenes, lo ms fiable es encontrar la patologa de base. Signos
a favor de un origen aterotrombtico seran la presencia de un cuadro
de amaurosis, que no suele ser de origen cardioemblico, y en caso de
que un paciente presente AITs de repeticin, que todos tengan lugar
en el territorio de un mismo vaso, habida cuenta de que los mbolos

Distancia Neurologa y Neurociruga


cardacos pueden encontrar destino en cualesquiera de los vasos cerebrales (aunque tengan preferencia por la arteria cerebral media).
Si la pregunta que nos hicieran, a elegir entre estas opciones, fuera
la de cul no puede ser el origen del cuadro que presenta el paciente,
contestaramos que la 5, puesto que los AIT que se refieren (afasia motora
pura y cuadros de paresia en mano derecha) son de territorio carotdeo
(arteria cerebral media izquierda, concretamente). Cualquiera de las
otras opciones podran ser ciertas, pero es menos probable que mbolos
cardacos de repeticin (opciones 1 y 2) fueran siempre a la misma
arteria, lo que debe hacer pensar en origen aterotrombtico, y por
frecuencia, en la cartida interna, ya que la aterotrombosis de grandes
vasos es ms frecuente en los extra que en los intracraneales.
Pregunta 27.- R: 2
En relacin con los AIT, es FALSO que:
1) Su incidencia es mayor en el territorio carotdeo.
2) Se necesita una RNM cerebral para diagnosticarlos.
3) Aproximadamente un 30-40% de los pacientes que desarrollan
un infarto cerebral en el territorio carotdeo presentan previamente un AIT.
4) Los principales factores de riesgo de infarto parecen ser la
presencia de lesiones en los troncos arteriales supraarticos y
la magnitud de la estenosis carotdea.
5) El riesgo de sufrir un infarto cerebral es del 5-7% anual en los 5
aos subsiguientes a la fecha en que ocurri el AIT.
La prueba diagnstica inicial es el TC craneal, para establecer si se
trata de un cuadro isqumico o de uno hemorrgico, as como para
detectar posibles etiologas. En los episodios isqumicos es posible no
detectar cambios en las pruebas de imagen durante las primeras 48 o
72 horas de evolucin, aunque si observar signos indirectos (opcin
2 falsa). Por otro lado, la resonancia magntica nuclear puntualmente
puede ser de mayor utilidad, sobre todo par la deteccin de lesiones
en fosa posterior (aqu es el proceso diagnstico de eleccin). En un
infarto lacunar, la primera prueba a realizar es un TC, aunque despus
sea necesaria la realizacin de una RMN por el pequeo tamao de
las lesiones.
Pregunta 28.- R: 5
El concepto AIT se fij con un perfil temporal de 24 horas de forma
arbitraria, dado que en la prctica la mayor parte de los fenmenos
isqumicos transitorios tienen una duracin inferior a una hora. Pero
el concepto de AIT incluye las 24 horas, y por definicin, sntomas
que tengan una duracin mayor no se consideran AIT.
La mayor parte de los AIT no llegan a ser presenciados por un
profesional, y los datos clnicos se obtienen de lo que cuenta el paciente: si dice que hablaba mal, no podemos afirmar cul ha sido
el territorio de la isquemia, puesto que puede haber sido carotdeo
(una paresia facial central, o una afasia, que podra ser descrita de
esa manera) o vertebrobasilar (cuadro cerebeloso, afectacin de pares
craneales a nivel troncoenceflico).
Cuando un paciente sufre una amaurosis fugaz y al mismo tiempo
paresia, estamos ante un trombo de gran tamao que ha surgido, casi
con toda probabilidad, en la cartida interna y que, tras fragmentarse,
ha ocluido la arteria oftlmica (amaurosis ipsilateral) y la cerebral media
(isquemia hemisfrica, paresia contralateral); son de peor pronstico,
indican un trombo de tamao considerable (si se presenta amaurosis
aislada, es bastante ms pequeo).
Pregunta 29.- R: 2
Ante un paciente que presenta focalidad neurolgica de perfil ictal
(es decir, de forma brusca) es preciso determinar, mediante una prueba
de imagen (y la ms rpida es el scanner) si se trata de un fenmeno
hemorrgico (se ver la sangre extravasada desde el primer momento,
dado que la TAC es la prueba de imagen de eleccin para ver sangre) o
un fenmeno isqumico (el TAC ser normal o se ver un rea hipodensa, dependiendo del tiempo de evolucin).Si el paciente refiere haber
presentado un AIT, pero actualmente no presenta focalidad neurolgica,
la realizacin de un TAC en principio no es urgente, y lo ms importante
sera descartar fuente embolgena cardaca (EKG) y aterotrombtica
(Eco-Doppler de troncos supraarticos). En este caso, aunque refiera
AITs previos, presenta focalidad, y aunque la presumamos isqumica,
debemos realizar el TAC por si fuera hemorrgica.La RM es la prueba
de imagen de eleccin en el caso de sndromes cruzados, porque el
TAC, que realiza cortes axiales, encuentra en los mismos cortes la base
del crneo y la fosa posterior (donde se ubicaran las lesiones que dan
lugar a los sndromes cruzados: en el tronco del encfalo), con lo que

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sta puede quedar parcialmente borrada con la sombra del hueso de


la base del crneo. No obstante, en el momento agudo, cuando lo
que nos interesa es diferenciar si se trata de un proceso isqumico o
hemorrgico, el TAC s distinguira una hemorragia en la fosa posterior
en caso de que la hubiera, por lo que sera la primera prueba de imagen
a realizar, aunque no sea la prueba de eleccin.

Pregunta 30.- R: 3
Un paciente de 35 aos presenta, de forma brusca, prdida de
fuerza hemicorporal izquierda. La TC de urgencias muestra un
sangrado a nivel cortico-subcortical en lbulo frontal derecho. La
etiologa ms probable del sangrado es:
1) HTA.
2) Angioma venoso.
3) Malformacin arteriovenosa.
4) Angiopata amiloide.
5) Sndrome antifosfolpido.
Se trata de un paciente que presenta un episodio de hemorragia
cerebral intraparenquimatosa. El principal factor de riesgo para este
cuadro, independientemente de la edad es la HTA. En ausencia de
hipertensin arterial, la causa ms frecuente de hemorragia intraparenquimatosa, depende de la edad. En pacientes mayores de 65 aos,
la causa ms frecuente es la angiopata amiloide. En jvenes, suele
ser la existencia de alguna anomala arteriovenosa.
Pregunta 31.- R: 2
Ante un paciente con un cuadro isqumico transitorio o AIT,
hay que investigar el origen, dado que puede ser cardioemblico o
trombtico. Si se encuentran factores de riesgo de ambas patologas,
puede etiquetarse de indeterminado, dado que no habr certeza de
cul ha sido el origen. En el caso que nos ocupa, un AIT hemisfrico
izquierdo segn deducimos por la clnica, la estenosis de la cartida
derecha no nos importa, dado que ese vaso no es el origen de un
trombo que haya obstruido la arteria cerebral media contralateral, y
etiquetaremos el AIT de origen cardioemblico, dado el hallazgo de
una fibrilacin auricular (FA). La profilaxis secundaria del embolismo
asociado a FA es la anticoagulacin oral, salvo contraindicacin formal
para la misma, y ese ser el tratamiento que apliquemos.
En el hipottico caso de un paciente con estenosis carotdea significativa en el mismo lado y que adems presente una fibrilacin auricular, nos veremos en dificultades para elegir el tratamiento a medio
plazo, dado que para una sera anticoagular y antiagregacin para la
otra. Ambos tratamientos no son incompatibles, aunque aumentan
el riesgo de hemorragias, pero en cualquier caso la decisin por uno,
otro, o ambos es dudosa y basada en datos ms sutiles, por lo que no
es muy susceptible de pregunta directa.

Pregunta 31. Tratamiento de la estenosis carotdea.

Pregunta 32.- R: 3
Ante una clnica focal neurolgica de presentacin brusca, hay que
considerar la posibilidad de origen vascular o epilptico. Generalmente
los cuadros deficitarios (prdida de fuerza, de sensibilidad o de visin)
sugieren un origen vascular, mientras que datos con sntomas positivos (movimientos involuntarios, parestesias, fotopsias) hablan ms
de origen epilptico. Pero los lmites no son tan certeros siempre: hay
crisis atnicas, con prdida de fuerza, e infartos en ganglios basales que
cursan con movimientos involuntarios, por ejemplo.
En el caso de focalidad visual en forma de luces hay que considerar las tres posibilidades bsicas:

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AIT hemisfricos de repeticin: adems de que parecen demasiados episodios en el mismo sitio, la duracin inferior a un
minuto difcilmente encaja, dado que una isquemia que llega
a dar clnica, aunque sea de forma transitoria, tarda al menos
varios minutos en recuperarse.
Aura migraosa: aunque puede darse en los pacientes migraosos el fenmeno de aura sin migraa, no seguido de cefalea
posterior, el aura tambin dura ms de un minuto, y alguna vez
debe seguirse de cefalea
Crisis focales occipitales: con instauracin brusca, de duracin
tan breve y sin ningn tipo de secuela, es lo ms probable desde
el punto de vista semiolgico.
Pregunta 33.- R: 1
Siempre que tengamos delante un fenmeno epilptico, lo primero
es intentar etiquetar de la forma ms exacta posible el tipo de crisis:
si se trata de sntomas sensitivos que el paciente est refiriendo, sin
aparente alteracin del nivel de conciencia, estaramos ante una crisis
parcial simple sensitiva; el cuadro de convulsin generalizada posterior habr que encuadrarlo entonces en una generalizacin secundaria
a partir de un foco epilptico en lbulo parietal. Parece que entre los
sntomas sensitivos y la prdida de conciencia acompaada de crisis
generalizada no hay un intervalo sin sntomas, lo que induce a pensar
que todo el episodio tiene una nica alteracin elctrica, localizada
inicialmente y con generalizacin secundaria. No se trata, por tanto,
de crisis parcial compleja con generalizacin (porque es crisis parcial
simple) ni de dos crisis consecutivas (estatus), porque lo consideramos
una nica crisis. De entre las medidas bsicas que hay que tomar ante
un paciente con una crisis epilptica, habra que considerar el evitar
que el paciente se golpee mientras tiene los movimientos convulsivos,
y el facilitar la va area, siendo esto ltimo especialmente importante
en la fase postcrtica. Hay que recordar que no es necesario tratar las
crisis aisladas como si fueran estatus, dado que la mayor parte de las
crisis ceden espontneamente sin necesidad de medicacin.
Pregunta 34.- R: 3.
La confusin entre las crisis parciales complejas y las crisis
de ausencia es un error diagnstico relativamente frecuente que
conduce a la eleccin inadecuada del tratamiento y, por tanto, al
fracaso en el control de las crisis. Uno de los siguientes rasgos es
con frecuencia comn a ambos tipos de crisis:
1) Frecuencia de los episodios.
2) Duracin de las crisis.
3) Presencia de automatismos.
4) EEG.
5) Confusin postcrtica.
La respuesta correcta es la opcin 3. Acerca de la frecuencia de
los episodios: en las ausencias tpicas puede llegar a darse hasta 10 a
12 crisis por minuto, todas ellas de segundos de duracin; en el caso
de la crisis parcial compleja, suelen suceder 2 o 3 episodios cada
hora de minutos de duracin cada uno de ellos. Por definicin, en las
ausencias tpicas no hay confusin postcrtica, cosa que si existe en las
crisis parciales complejas. Finalmente el EEG de las crisis de ausencia
presenta un patrn tpico con complejos punta-onda a 3 Hz.
Pregunta 35. R: 4
La referencia a que el paciente presenta sacudidas musculares
y no convulsiones debe hacer pensar que lo que se describe sean
mioclonas, lo que por otra parte encajara en un paciente joven, que
presenta las mioclonas al despertar: parece una epilepsia mioclnica
juvenil. Este sndrome debuta en torno a la pubertad, y cursa con
las sacudidas mioclnicas descritas, con conservacin del nivel de
conciencia. Se favorecen por la falta de sueo y la ingesta de alcohol.
Presentan un componente hereditario, asociado al cromosoma 6. Se
asocian en muchos pacientes a crisis generalizadas tnico-clnicas,
pero en escaso nmero. Presentan un EEG con patrn de polipuntaonda generalizado, con fotosensibilidad. El tratamiento con valproato
se considera prcticamente de eleccin, dado el buen control de las
crisis. Es una epilepsia con buena respuesta, pero que en la mayora
de los casos no tolera la retirada de la medicacin, debiendo ser
sta mantenida de forma permanente. Por lo dems, el desarrollo
es completamente normal y no se detectan anomalas estructurales
macroscpicas en las pruebas de imagen.
Pregunta 36.- R: 3
Paciente de 21 aos que presenta cuadro de prdida de conciencia seguida de rigidez tnica con movimientos tonico-clnicos

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generalizados, mordedura de lengua y relajacin de esfnteres, y


periodo postcrtico posterior. Seale la correcta:
1) Se debe instaurar tratamiento antiepilptico urgentemente al
haber sido una crisis generalizada.
2) El frmaco de eleccin en este caso es la carbamacepina.
3) Si las pruebas de imagen son normales, no est indicado iniciar
tratamiento antiepilptico en este momento.
4) Debe instaurarse tratamiento con dos antiepilpticos desde el
principio, dada la gravedad del cuadro.
5) En este grupo de edad la causa ms frecuente de crisis son los
traumatismos.
El inicio en el tratamiento con frmacos anticomiciales es tema de
debate por el alto nmero de efectos adversos que presentan. Como
norma general, tras una primera crisis epilptica , una RMN y un EEG
normales contraindican el inicio del tratamiento. Una crisis epilptica
en esta edad debe hacernos pensar en la posibilidad de un tumor
como causa de la misma. Por el contrario, a partir de la tercera crisis
debe instaurarse siempre tratamiento. Acerca del frmaco a elegir, el
valproico suele emplearse en las crisis generalizadas y la carbamacepina en las parciales simples y complejas. Siempre debe iniciarse en
monoterapia e ir aadiendo y sustituyendo frmacos si no se consigue
un control adecuado de los sntomas.

Pregunta 37.- R: 3
Conviene no olvidar la definicin de estatus epilptico: dos crisis generalizadas consecutivas sin recuperacin del nivel de conciencia entre
ellas, o bien una crisis (del tipo que sea) de una duracin continua mayor
de 30 minutos, que se considera el tope de tiempo a partir del cual puede
aparecer dao tisular cerebral en caso de persistir la crisis. En el primer
escaln teraputico estn las benzodiacepinas, de administracin
intravenosa (aunque en algn sitio se use el diacepam en solucin
para administracin rectal en adultos, los protocolos habitualmente
no consideran esa va): diacepam, clonacepam, loracepam (no en
Espaa). La administracin de benzodiacepinas yugula la crisis en la
mayor parte de los casos, pero hay que tener presente que la vida
media de estos frmacos tras su administracin i.v. es muy corta, con
lo que, si el desencadenante del estatus persiste, el paciente en pocos
minutos volver a presentar crisis. Como segundo escaln, y a veces
utilizado ya desde el primer momento por lo que se acaba de decir,
estaran la fenitona y el valproato, ambos administrados va i.v. Y si
esto sigue siendo ineficaz, se empleara el fenobarbital i.v., pero ya
precisa de una vigilancia intensiva por la alta posibilidad de problemas
respiratorios que puede asociar. Si a pesar del fenobarbital persiste el
status, se utilizan sedantes mayores tipo propofol, midazolam, etc.

TIPO DE CRISIS

FRMACO DE ELECCIN

TONICO-CLNICAS
GENERALIZADAS

INDISTINTAMENTE: fenitona,
carbamacepina, fenobarbital o
valproato.

PARCIALES

1- Carbamacepina.
2- Fenitona.

MIOCLNICAS

1- Clonacepam.
2- Valproato.

AUSENCIAS

1- Etosuximida (tpicas).
2- Valproato (atpicas).

Pregunta 37. Tratamiento de las crisis epilpticas

Pregunta 38.- R: 3
El cuadro descrito es una crisis febril tpica: edad de inicio tpica,
crisis generalizada en relacin con proceso febril, exploracin sin focalidad tras la crisis. Qu tenemos que recordar de las crisis febriles?:
Cerebro normal con hipersensibilidad al cambio brusco de
temperatura: en ese cambio aparece la crisis; la corteza es
simtrica, sin alteraciones focales, luego es de esperar una
crisis generalizada. Y como coincide con el cambio brusco,
una vez que al paciente se le estabilice la temperatura, ya no
se presentan nuevas crisis (una nica crisis por proceso febril).
Ausencia de patologa entre los episodios.
Antecedentes familiares de crisis febriles o de epilepsia frecuentemente.
Tratamiento con diacepam en solucin rectal para cortar la
crisis; resto del tiempo: sin tratamiento.

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En pacientes que presentan crisis febriles con cierta frecuencia,
se puede administrar diacepam oral o rectal coincidiendo con
los episodios febriles.

Hay que recordar que un paciente epilptico (con tendencia a


tener ms crisis, con lesin que induzca la presencia de crisis) puede
presentar crisis en relacin con la fiebre, aunque ya no se llamaran
propiamente crisis febriles. Sospechar que se trata de una crisis con
fiebre cuando alguno de los datos descritos anteriormente no se
cumpla, debe hacer pensar en etiologa subyacente a las crisis.
Pregunta 39.- R: 2
Estamos ante un paciente con crisis focales motoras de inicio a
los 50 aos, con generalizacin secundaria en una ocasin. Sabemos
que las causas ms frecuentes de crisis en la edad adulta son:
Las lesiones ocupantes de espacio, siendo ms frecuente el hallazgo de una masa metastsica ms que un tumor primario. Si se
encuentra una imagen sugerente de metstasis, el tumor primario
que hay que buscar inicialmente es un cncer de pulmn (especial
atencin a los antecedentes: fumadores); si la imagen sugiere un
tumor primario del SNC, necesitaremos aspecto, localizacin y en
algunos casos, anatoma patolgica para determinar cul es.
Las lesiones postraumticas, con traumatismos de moderada-alta
energa, que hayan podido contusionar el cerebro (fracturas, lesiones por golpe-contragolpe) o generar microhemorragias. Cuando
la primera crisis se produce inmediatamente tras el traumatismo
(primeros das), la origina la alteracin elctrica neuronal, que
pasado el momento agudo se corrige, con lo que la posibilidad
de recurrencias a largo plazo es menor que si la primera crisis se
produce tras la primera semana, dado que entonces es la cicatriz
glial que se organiza sobre la zona contusionada el foco epileptgeno, y persiste a medio-largo plazo.
La patologa cerebrovascular previa: en el momento agudo, es ms
probable que presenten crisis las hemorragias lobares y los infartos
venosos (porque la isquemia no se produce de forma tan aguda
como en patologa arterial); aun as, las crisis en el inicio son poco
frecuentes. De forma tarda son habituales, de nuevo por el foco
epileptgeno que supone la cicatriz glial sobre la zona lesionada.
Est indicado iniciar tratamiento con antiepilpticos en aquellos
pacientes que presenten convulsiones recurrentes de causa desconocida, o de causa conocida irreversible.
Pregunta 40.- R: 1
Acude usted a la habitacin a un paciente que ha sido ingresado
tras sufrir un traumatismo craneoenceflico. Durante su visita, el
paciente presenta una crisis epilptica. Acerca de la posibilidad
de desarrollar una epilepsia postraumtica tarda:
1) Dicha posibilidad es alta si el TCE se produjo hace 4 das.
2) Dicha posibilidad es alta si el TCE se produjo hace 15 minutos.
3) Descartar dicha posibilidad cuando la crisis sea parcial.
4) Descartar dicha posibilidad cuando la crisis sea generalizada.
5) Nunca hay que realizar profilaxis de las convulsiones postraumticas.
Podemos distinguir 3 tipos de crisis comiciales postraumtica:
- Inmediatas: son crisis generalizadas que aparecen en la primera horas post TCE. No incrementan el riesgo de epilepsia
secundaria.
- Precoces: son crisis parciales que acontecen entre 1 hora y 1
semana tras el TCE. Son ms frecuentes en nios, aumentan el
riesgo de desarrollo de epilepsia secundaria y debe realizarse
profilaxis de las mismas.
- Tardas: son crisis parciales secundariamente generalizadas que
aparecen ms all de la primera semana post TCE. Son propias
del adulto y no requieren profilaxis.
Pregunta 41.- R: 3
El estudio elctrico del nervio perifrico se realiza estimulando
el trayecto del nervio y registrando el potencial de accin que se
recoge en el msculo. Las alteraciones elctricas que se encuentran
habitualmente pueden ser:
Enlentecimiento: hay una conduccin ms lenta de lo esperado, sugerente de lesin desmielinizante (recuerda que la desmielinizacin se asocia con enlentecimiento: en las patologas
con desmielinizacin central esclerosis mltiple- tambin se
produce una conduccin ms lenta, que se registra por medio
de los potenciales evocados).

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Distancia

Aumento de las latencias distales: el enlentecimiento de la


conduccin es ms acusado en los ltimos segmentos de los
nervios, mientras que el trayecto proximal del nervio est menos
afectado: sugerente de polineuropata desmielinizante, que
afecta inicialmente a las porciones distales.
Dispersin de los potenciales: en el msculo se suele recibir
un nico potencial de accin, pero en caso de desmielinizacin,
los axones conducen a velocidades distintas cada uno, no todos
al tiempo, con lo que en el msculo se reciben potenciales
dispersos entre s (milisegundos, slo detectable electrofisiolgicamente).
Bloqueos de conduccin: en desmielinizaciones parcheadas
se detectan bloqueos de la conduccin en un determinado
punto, no de forma difusa, sugiriendo desmielinizacin en ese
segmento.
Disminucin de la amplitud de los potenciales (disminucin
del voltaje): indica lesin axonal; si la lesin es axonal pura,
la velocidad de conduccin se mantiene a pesar del menor
voltaje.

TIPO

ENG

EJEMPLOS

Desmielinizante

Disminucin de la Vel.
de conduccin.
Aumento de las
latencias distales.

Guillain-Barr.
Genticas.
(motoras)

Axonal

Vel. de conduccin
normal.
Disminucin amplitud
del potencial.

Metablicas y
txicas.
(sensitivomotoras)

Mixta

Mixta

Diabetes,
mieloma, linfoma.
(sensitivomotoras)

Pregunta 41. Estudio neurofisiolgico

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Pregunta 43.- R: 2
Son mltiples las causas de afectacin del sistema nervioso
perifrico en los pacientes con VIH, tanto causadas por el propio
virus como por las infecciones oportunistas concomitantes o por la
toxicidad de determinados tratamientos. Conviene recordar que la
forma de afectacin ms frecuente, a lo largo de toda la enfermedad,
es la polineuropata mixta distal, que puede ser debida a cualquiera
de esas etiologas, y que habitualmente es de origen multifactorial.
En fases precoces, relacionado con la primoinfeccin por el VIH,
lo ms frecuente es la presentacin como una polirradiculopata desmielinizante aguda (sndrome de Guillain-Barr), pero a lo largo de la
enfermedad la presencia de una polirradiculopata se asocia con ms
frecuencia a la infeccin por CMV.
Pregunta 44.- R: 5
En relacin con una de las causas ms frecuentes de neuropata
perifrica, la diabetes, hay muchas formas distintas de afectacin,
siendo til recordar las tpicas:
Polineuropata sensitiva de fibras finas: da lugar a trastornos
en la sensibilidad termo-algsica, trastornos trficos cutneos, sin
gran afectacin de reflejos miotticos: parestesias, quemazn,
lceras cutneas que se curan con mucha lentitud.
Polineuropata sensitiva de fibra gruesa: afectacin de
sensibilidad posicional y vibratoria; dificultad con el control
motor porque se genera una cierta ataxia sensitiva: torceduras, alteraciones articulares por mala posicin; abolicin de
reflejos miotticos; relativa conservacin de la sensibilidad
superficial.
Disautonoma: afectacin del control vegetativo profundo:
alteraciones del ritmo intestinal, del control de esfnteres, de la
ereccin en los varones. La DM es la causa ms frecuente de
disautonoma.
Amiotrofia diabtica: afectacin de la segunda motoneurona:
tpicamente afectacin proximal en piernas, atrofia de los muslos, dolor en esa zona.
Mononeuropata mltiple: afectacin de troncos nerviosos no
contiguos, por afectacin de la microvasculatura o por compresin
(afectaciones articulares). En el caso de los pares craneales, tpico
el III par de forma incompleta, con conservacin de la funcin
pupilar pero alteracin de los movimientos del globo ocular.

Pregunta 42.- R: 1
Varn de 40 aos que refiere dolor lumbar y parestesias en
miembros inferiores, de predominio en la cara posterior, de 48
horas de evolucin y curso progresivo, que se acompaan ahora
de dficit de fuerza que le impide caminar con normalidad. En
la exploracin destaca una paresia 4/5 en miembros inferiores,
y reflejos miotticos ausentes en las cuatro extremidades. Qu
enunciado no se corresponde con el cuadro clnico descrito?
1) El estudio neurofisiolgico muestra de firma tpica un dao
desmielinizante en vas motoras que se manifiesta antes de que
sea evidente la clnica.
2) Lo ms frecuente es una buena recuperacin aunque pueda
existir alguna secuela.
3) El LCR puede ser normal en fases iniciales.
4) La plasmafresis es ms efectiva cuanto ms pronto se realice.
5) Pueden existir trastornos autonmicos.
El cuadro clnico descrito parece responder a una polineuropata
perifrica con afectacin principalmente motora. Por la edad del paciente y la evolucin del cuadro podramos pensar que se tratase de un
sndrome de Guillain Barr o polineuropata desmielinizante aguda.
En la presentacin clnica de este sndrome no es infrecuente encontrar
dolor lumbar y sntomas autonmicos derivados de la afectacin del
SNA, tales como: taquicardia, hipotensin, hipertensin y sntomas
vasculares. Respecto a las pruebas complementarias necesarias par el
diagnstico, el LCR muestra la tpica disociacin albumino citolgica
(protenas en LCR elevadas con cifras normales de clulas) que es
patente tras la primera semana y permanece durante meses.
En los estudios electrofisiolgicos la velocidad de conduccin motora suele ser normal en las fases iniciales de la enfermedad, si bien
es verdad que una vez instaurada la clnica puede verse un patrn de
desmielinizacin parcheada (opcin 1 acertada).
El tratamiento consiste en medidas de soporte vital, aplicndose la
plasmafresis y las inmunoglobulinas en los pacientes que han perdido
la capacidad de deambular. La recuperacin suele ser completa, si
bien es verdad que en el 50% queda algn tipo de secuela.

Pregunta 44. Formas clnicas de neuropata diabtica.

El sndrome de las piernas inquietas cursa con molestias, parestesias e incluso dolor, en piernas, con predominio en pantorrillas, al
final del da, que mejoran si el paciente mueve los msculos o camina.
Se asocia a polineuropatas de diverso origen (entre ellas la urmica)
y en muchos casos no se encuentra patologa subyacente.
La uremia puede ser causa de neuropata aguda, si se instaura de
forma muy brusca, pero lo ms frecuente es que se produzca una
elevacin crnica de la urea y una afectacin crnica y con patrn
polineuroptico de los nervios perifricos.
Pregunta 45.- R: 5
La distrofia muscular de Duchenne es una distrofinopata. La distrofina es una proteina codificada por un gen situado en el brazo corto

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del cromosoma X. Comienzan a los 3-5 aos, y suelen fallecer en la


segunda dcada de la vida por infecciones pulmonares intercurrentes.
Es caracterstica la pseudohipertrofia de pantorrillas, debido al remplazamiento de msculo por grasa y tejido conectivo. El tratamiento
con prednisona ha demostrado alterar el curso de la enfermedad en
determinados pacientes. Aparecen trastornos de la marcha y debilidad
progresiva de la musculatura proximal de los miembros y flexora del
cuello, estando los miembros inferiores ms severamente afectados
que los superiores. Hay importante aumento de la CPK.
Pregunta 46.- R: 4
La distrofia miotnica de Steinert es una enfermedad hereditaria
autosmica dominante, transmitida a travs de un gen anmalo localizado en el brazo largo del cromosoma 19, que codifica la miotonina
proteinquinasa. El defecto gentico es la repeticin de un trinucletido
expandido (CTG) en dicho cromosoma, por lo que se produce un
fenmeno de anticipacin. La calvicie frontal, y la debilidad facial,
otorga a los pacientes con una distrofia miotnica de Steinert un fenotipo muy tpico. El trastorno en la relajacin muscular, es lo que se
denomina miotona, y que caractersticamente empeora con el fro y
mejora con el ejercicio. El tratamiento de eleccin para la miotona,
es la fenitoina. Suele debutar a estas edades, entre los 20 30 aos.
La atrofia gonadal, retraso mental, las alteraciones gastrointestinales
y cardiacas tambin son conocidas.
Pregunta 47.- R: 3
Mujer de 51 aos, profesora, que refiere dificultad para
articular las palabras a medida que avanza la clase y mucha
debilidad en los brazos cuando escribe en la pizarra; tambin
nota episodios de diplopa ocasional. Su marido refiere adems
cada palpebral, ms acentuada en el izquierdo. Los sntomas
predominan por la tarde, estando la paciente asintomtica al
levantarse por la maana. No refiere trastornos sensitivos, ni problemas de coordinacin. A la exploracin se objetiva asimetra
en el cierre palpebral, que empeora cuando se hace al paciente
abrir y cerrar con fuerza ambos ojos repetidas veces. El resto
de la exploracin (pupilas, pares craneales, fuerza, sensibilidad,
ROT, coordinacin cerebelosa) es estrictamente normal. Seale
el diagnstico ms probable:
1) Polineuropata desmielinizante.
2) Sndrome de Lambert-Eaton.
3) Debilidad facial congnita.
4) Miastenia gravis.
5) Distrofia oculofarngea.
Se trata de una paciente que presenta una debilidad muscular
que afecta a diferentes grupos de su economa, que empeora con el
esfuerzo o con el transcurso del da y mejora con el reposo. La ausencia
de otros signos en la exploracin neurolgica nos hace sospechar un
caso de Miastenia gravis.
La ausencia de sntomas sensitivos y la mejora con el reposo, nos
permiten desechar la polineuropata desmielinizante como primera
opcin. En el caso del sndrome de Eaton Lambert deberamos tener
algn factor de riesgo para el desarrollo de cncer de pulmn, as
como una mejora transitoria de la debilidad tras el esfuerzo voluntario. El cuadro de esta paciente es adquirido por lo que desechamos
la opcin 3.
Pregunta 48.- R: 4
En el tratamiento de la miastenia gravis hay que recordar que se
basa en una serie de escalones:
1. Anticolinestersicos (comercializada la neostigmina): mejora
sintomtica transitoria, que puede ser suficiente en pacientes
con miastenia ocular aislada, aunque si no se eliminan los
sntomas por completo, pueden requerir pequeas dosis de
corticoides. Si la dosis de anticolinestersicos se aumenta de
forma indiscriminada, existe el riesgo de una crisis colinrgica:
el paciente presenta ms debilidad junto con nuseas, vmitos,
palidez, sudoracin, salivacin, etc. Para establecer si el empeoramiento de la fuerza se debe a una dosis excesiva o insuficiente
de anticolinestersicos, se puede hacer el test del edrofonio.
Recordar tambin que el edrofonio es un anticolinestersico
cuya nica utilidad es el diagnstico y no el tratamiento, debido
a su corta vida media.
2. Corticosteroides: en pacientes con respuesta insuficiente a
los anticolinestersicos y/o timectoma. En las fases iniciales
puede producirse un empeoramiento clnico, incluso con di-

Distancia Neurologa y Neurociruga


ficultad respiratoria. El beneficio se evidencia en las semanas
siguientes.
3. Inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina): se utilizan en
pacientes sin respuesta o con respuesta insuficiente a los corticoides, solos o en combinacin con aquellos; presentan ms
efectos secundarios.
4. Timectoma: indicada siempre que haya tumor tmico, y en
pacientes sin timoma que reaccionen insuficientemente a los
anticolinestersicos. Es ms til si se efecta en los dos primeros
aos que siguen al diagnstico, y el beneficio, con reduccin
o incluso desaparicin de los anticuerpos antirreceptor de
acetilcolina circulantes, no suele apreciarse hasta varios meses
despus de la reseccin.
5. Plasmafresis/gammaglobulina intravenosa: medidas que
se utilizan principalmente en las crisis miastnicas, o como
preparacin a una timectoma, buscando una reduccin rpida
de los ttulos de anticuerpos circulantes.

Pregunta 48. Tratamiento de la miastenia gravis

Pregunta 49.- R: 4
Varn de 55 aos, fumador de 30 cigarrillos/da, refiere un
cuadro de varios meses de evolucin consistente en sequedad
de boca, disfuncin erctil y debilidad progresiva en miembros
inferiores, que mejora tras haber caminado unos metros y reaparece tras el reposo. En la exploracin destacan reflejos miotticos
disminuidos en miembros superiores y abolidos en inferiores, sin
que se objetiven trastornos sensitivos. Seale la opcin correcta
en relacin al caso descrito:
1) El cuadro est mediado por anticuerpos que bloquean la placa
motora.
2) La prueba diagnstica es la TC craneal.
3) El primer potencial de accin muscular es normal.
4) Las velocidades de conduccin nerviosa estn conservadas.
5) El tratamiento de eleccin es con anticolinestersicos.
El patrn de debilidad de musculatura proximal de miembros
inferiores que mejora transitoriamente tras el esfuerzo voluntario nos
debe hacer pensar en un sndrome miastnico de Lambert Eaton.
Se trata de un trastorno presinptico de la transmisin neuromuscular causado por anticuerpos que bloquean los canales de calcio
dependientes de voltaje en el terminal presinptico (opcin 1 falsa).
Ante este cuadro en un paciente fumador, debemos pensar en una
neoplasia pulmonar tipo oat cell y la prueba diagnstica a realizar
ser una placa de trax (opcin 2 falsa). El estudio neurofisiolgico
muestra velocidades de conduccin normales. La estimulacin muscular ante un estmulo nico es de escasa amplitud. A frecuencias
bajas produce una respuesta decremental similar a la de la miastenia
gravis; a altas frecuencias aparece una frecuencia incremental (opcin
3 falsa y opcin 4 correcta). Se puede tratar mediante plasmafresis
o inmunosupresores, si bien el tratamiento ms efectivo es el del
tumor subyacente.
Pregunta 50.- R: 5
Una mujer de 27 aos acude a un Servicio de Urgencias por
presentar desde hace 4 das un dficit visual progresivo en el ojo
derecho. Hace 3 aos, debut con una hipoestesia hemicorporal
espontnea que recuper sin secuelas. Ante la sospecha de una
enfermedad desmielinizante, cul de las siguientes opciones le
parece FALSA?:
1) Una resonancia magntica cerebral mostrar distintas lesiones,
de las cuales algunas captarn gadolinio.
2) En el LCR aparecern bandas oligoclonales.
3) En el fondo de ojo derecho no aparecern hallazgos patolgicos.

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Test 2V

Neurologa y Neurociruga

Distancia

4) Se debe iniciar tratamiento con esteroides.


5) Los potenciales evocados visuales no presentarn alteraciones.

El diagnstico de sospecha en esta paciente debe ser una esclerosis


mltiple. En esta enfermedad es frecuente la presencia de neuritis
ptica, si bien es verdad que la forma ms frecuente de sta ltima
es la neuritis retrobulbar (por tanto con fondo de ojo normal, opcin
3 correcta). Aunque el diagnstico es clnico, pueden ser de ayuda
diferentes pruebas complementarias. La RMN es la prueba diagnstica de eleccin ya que permite distinguir tanto la localizacin de
las diferentes lesiones como su antigedad (aquellas que son agudas
captan gadolinio).
En el LCR podemos ver bandas oligoclonales de IgG que son indicativas de actividad inmune intradural No son patognomnicas de la
esclerosis mltiple (existen tambin en la neurosfilis, la panencefalitis
esclerosante subaguda, la afectacin del SNC por el VIH o la paraparesia espstica tropical) ni sirven para medir el grado de actividad
de la enfermedad (opcin 2 cierta). Los potenciales evocados de los
diferentes sistemas sensitivos pueden mostrar alteraciones aun en ausencia de sntomas (opcin 5 falsa). Ante un brote moderado severo
como ste, est indicado comenzar el tratamiento con esteroides.
Pregunta 51.- R: 1
Un paciente con diplopa que slo aparece en una posicin de la
mirada horizontal, conservando el resto de movimientos oculares, y
que en la posicin en la que el paciente ve doble el ojo abducente
presenta nistagmus, mientras que el adducente no pasa de la lnea
media, presenta una oftalmoplejia internuclear. El trmino define la
clnica y la lesin: no es una oftalmoplejia nuclear, puesto que los pares
craneales no estn afectados, y tampoco es un defecto supranuclear,
en los que falla la orden para iniciar un determinado movimiento; en
este caso se inicia, pero slo lo obedece uno de los ojos. Este defecto
apunta a una lesin en la conexin entre los ncleos oculomotores
a nivel troncoenceflico, que se establece mediante el fascculo
longitudinal medial, que recorre la protuberancia. La lesin de uno
de los fascculos longitudinales mediales bloquea el movimiento de
adduccin del ojo ipsilateral y origina la aparicin de un nistagmo
en el ojo contralateral; en resumen, el ojo que queda fijo en la lnea
media marca el lado de la lesin en la protuberancia.
La presencia de oftalmoplejia internuclear en un paciente joven,
generalmente sin dolor asociado, apunta a una lesin de naturaleza
desmielinizante, tpicamente en relacin con esclerosis mltiple,
mientras que la misma clnica en un paciente mayor sugiere un origen
vascular (isqumico o hemorrgico) que obligar a la bsqueda de
factores de riesgo vascular.
Pregunta 52.- R: 4
Mujer de 24 aos, diagnosticada de esclerosis mltiple hace 2
aos, despus de sufrir un brote inicial de neuritis ptica retrobulbar. Seale cul es el sntoma o signo que NO esperara encontrar
en la paciente:
1) Disartria.
2) Incontinencia urinaria.
3) Fatiga crnica.
4) Afasia.
5) Importante sensibilidad anmala al calor.
Teniendo en cuenta que la esclerosis mltiple es una enfermedad
que afecta a la sustancia blanca del SNC, ser muy poco probable
encontrar una afasia en estos pacientes, puesto que esta ltima es
producto de la afectacin de la corteza cerebral (sustancia gris).
Pregunta 53.- R: 2
En el estudio diagnstico de la esclerosis mltiple, seale cual
de las siguientes opciones le parece INCORRECTA:
1) Los potenciales evocados son especialmente tiles para valorar
lesiones de la va ptica an en ausencia de clnica.
2) La presencia de bandas oligoclonales en LCR es una caracterstica
que diferencia la paraparesia espstica tropical de la esclerosis
mltiple.
3) Los cambios desfavorables en la exploracin neurolgica, aun
sin sntomas subjetivos, son sugerentes de nuevas lesiones.
4) Las bandas oligoclonales no se utilizan como marcador de la
actividad de la enfermedad.
5) La reaparicin de signos neurolgicos deficitarios de brotes previos pueden no formar parte de un nuevo brote, especialmente
si es provocada por el calor.

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El comentario de la pregunta 49 de este test sirve como respuesta a


esta pregunta. A lo all expuesto, habra que aadir que los pacientes
con esclerosis mltiple toleran muy mal el ascenso de la temperatura
corporal. Este fenmeno reagudiza algunos de sus sntomas y recibe
el nombre de pseudobrote. Ante un empeoramiento neurolgico en
una paciente diagnosticado de EM debemos descartar en primer lugar
que se trate de uno de dichos pseudobrotes. No es infrecuente que
un paciente con EM no sea consciente de algunos de los dficits que
le causa la enfermedad.
Pregunta 54.- R: 4
Cul de los siguientes frmacos no tiene utilidad en el manejo
teraputico de la esclerosis mltiple?:
1) Baclofeno.
2) Pemolina
3) Betanecol
4) Riluzole
5) Mitoxantrona
El baclofeno puede utilizarse para el tratamiento de la espasticidad en los pacientes con esclerosis mltiple. La pemolina puede
aliviar el sentimiento de fatiga crnica. El betanecol se emplear en
los pacientes con atona vesical y consecuente retencin urinaria. La
mitoxantrona puede utilizarse para modificar el curso de la enfermedad. El riluzole no tiene aplicacin en la EM pues es el frmaco que
se emplea en la ELA.
Pregunta 55.- R: 3
Acude a urgencias un paciente de 80 aos que presenta desde
hace dos das alteracin del nivel de conciencia de forma fluctuante
con lenguaje incoherente, agitacin y desorientacin. La familia
refiere que durante la ltima semana se le ha prescrito lormetazepam por dificultad para conciliar el sueo. En la exploracin
fsica el paciente se encuentra afebril, con TA 140/70 y sin focalidad neurolgica motora ni sensitiva, con lenguaje incoherente y
agitado. La frecuencia cardiaca era rtmica a 64 lpm. Cul de las
siguientes afirmaciones le parece correcta?
1) Se trata de un paciente que ha sufrido un accidente vascular
cerebral y debe realizarse un TC cerebral urgente y administrar
benzodiacepinas para controlar la agitacin.
2) Se trata de una clnica sugestiva de crisis comicial y debe realizarse un EEG urgente y administrar BZDs endovenosas.
3) Se trata de un delirium y debe retirarse el lormetazepam y
administrar un neurolptico para controlar la agitacin.
4) Debera realizarse una puncin lumbar para descartar posible
etiologa infecciosa.
5) Se trata de un efecto indeseable del lormetazepam que desaparecer al cabo de unos das sin ser necesario retirar medicacin.
En un paciente anciano que, de forma brusca presenta nivel de conciencia fluctuante y desorientacin debemos sospechar la presencia de
un delirium. El delirium puede tener mltiples causas pero un factor
de gran importancia en el origen del mismo, es la polimedicacin en
el anciano. En nuestro caso el cuadro comienza una semana despus
de introducir un nuevo sedante (opcin 2 correcta). La opcin 1 es
falsa pues no existe ningn signo de focalidad neurolgica ni cefalea que permita sospechar la existencia de un ACVA. La duracin
del episodio (48 horas), hace poco probable que se trate una crisis
comicial. La ausencia de fiebre, signos menngeos o focalidad alejan
el diagnstico de la infeccin intracraneal (opcin 4 falsa). Respecto
a la opcin 5, el cuadro es resultado de la reciente introduccin del
lormetazepam, pero para que remita el delirium es necesario retirar
el frmaco. El tratamiento incluye adems un tratamiento sintomtico
de la agitacin del paciente, utilizando para ello neurolpticos y los
dispositivos de contencin.
Pregunta 56.- R: 1
Sumando los datos patolgicos en la exploracin neurolgica
del paciente de la pregunta tenemos ataxia cerebelosa (disartria y
marcha atxica), visin borrosa, desorientacin y temblor. Con el
antecedente de alcoholismo podramos pensar en una intoxicacin
etlica: tendramos justificados los sntomas cerebelosos y la desorientacin. El temblor postural en un alcohlico apunta ms a fase
de deprivacin.
Atentos a los signos de deshidratacin y desnutricin, porque en el
paciente alcohlico crnico es frecuente ver datos referidos ms a esta
causa que al propio consumo del txico. En el diagnstico diferencial

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de la intoxicacin etlica del alcohlico crnico hay que incluir siempre


una posible encefalopata de Wernicke, que cursa tambin con ataxia
y alteraciones oculomotoras y cuadro confusional.
No hay prueba diagnstica de certeza, as que si nos preguntan por
el manejo del paciente, ante la duda lo primero tratamos el cuadro
tratable, administrando tiamina intramuscular o intravenosa, y a partir
de ah podemos hacer el manejo de una posible intoxicacin etlica.
La administracin de sueros glucosados antes de poner tiamina puede
desencadenar o agravar una encefalopata de Wernicke.
Pregunta 57.- R: 5
El sndrome (o psicosis) de Korsakoff es la amnesia completa
para hechos recientes que puede presentar un paciente tras una
encefalopata de Wernicke que se ha tardado demasiado tiempo
en revertir. Un cuadro idntico puede presentarse en caso de lesin
temporal bilateral.
El paciente tendr un pequeo componente de amnesia retrgrada, con prdida de la memoria de las horas antes de comenzar
el cuadro confusional, junto con incapacidad para almacenar
nuevos datos (lo que se denomina amnesia antergrada). Puede
producirse cierto aprendizaje para actos elaborados, pero de forma
inconsciente.
Dado que el paciente presenta una incapacidad para recordar nuevas
cosas, tendr asociada una desorientacin temporo-espacial (puede no
tener desorientacin espacial si el paciente se encuentra en un sitio que
conociera de antes del Wernicke-Korsakoff), y de forma caracterstica el
paciente tiende a inventar datos inexistentes para rellenar esa laguna de
memoria en que se convierte su pasado (confabula).
Lo que no es compatible con el diagnstico es que el paciente
presente inatencin, lo que indica que no hay un buen nivel de conciencia, y este hecho hace no valorable la funcin mnsica: en este
caso, indicara que el paciente an no se ha recuperado por completo
de su sndrome de Wernicke, por lo que no podra ser diagnosticado
de psicosis de Korsakoff.
Pregunta 58.- R: 4
Por definicin, en una demencia ha de estar preservado el nivel de
conciencia y atencin del individuo, a diferencia del delirium, y otros
trastornos confusionales. Una demencia cortical, como la enfermedad
de Alzheimer, cursa con datos de agnosias, apraxias y afasia, a diferencia de las demencias tipo subcortical, como por ejemplo la asociada
a la enfermedad de Huntington. El Alzheimer tiene gran afectacin
del lbulo temporal, con los caractersticos fallos de memoria. Es la
causa ms frecuente de demencia en nuestro medio, y su principal
factor de riesgo es la edad. El diagnstico de demencia es clnico, y el
diagnstico de certeza etiolgico slo se alcanza mediante el estudio
anatomopatolgico.

Demencia subcortical

Demencia cortical

Intensidad

Leve o moderada

Ms grave

Proceso
cognitivo

Muy lento

Normal

Dficits
neuropsicolgicos

Prdida de memoria
de tipo frontal

Amnesia, afasia,
apraxia, agnosia

Afectividad

Apata, depresin

Depresin
infrecuente

Sntomas
motores

Disartria, sndrome
tremrico-rgidoacintico

No, salvo en fases


finales

Lesiones

Estriado y tlamo

Corteza asociativa

Pregunta 58. Diferencias entre demencia cortical y subcortical

Pregunta 59.- R: 4
Seale cul de entre los siguientes datos concuerda con el
concepto de demencia:
1) La mayor parte son reversibles si se aplica el tratamiento correcto.
2) Las pruebas de imagen cerebral de ltima generacin son diagnsticas.
3) Afectacin importante del nivel de alerta.
4) Afectacin de ms de una funcin intelectual.
5) Factor hereditario en la mayor parte de las ocasiones.

Distancia Neurologa y Neurociruga


La demencia se caracteriza por un deterioro crnico y global de
las funciones superiores. El dato tpico es el deterioro intelectual,
pero suele acompaarse de alteraciones de la conducta del estado
de nimo. Segn esto, la opcin 4 es correcta. El tratamiento de la
mayora de las demencias (en aquellas en que hay alguna alternativa)
raramente logra detener la progresin de la enfermedad. El diagnstico
es fundamentalmente clnico, si bien es verdad que se deben descartar
previamente las causas reversibles de demencia y para ello puedan
requerirse pruebas de imagen (por ejemplo, en la HPN). La mayor
parte de las demencias presentan un patrn de incidencia espordico,
si bien es verdad que se han descrito formas hereditarias y familiares.
Por ltimo es importante notar que el nivel de conciencia no est
alterado (diferencia importante respecto al delirium).
Pregunta 60.- R: 3
Paciente de 70 aos, con un cuadro progresivo de unos 4/5
aos de evolucin de trastornos del comportamiento (conductas
exhibicionistas, orina detrs de las cortinas), acompaado de una
importante dificultad en el lenguaje. La exploracin neurolgica
es normal. Se le realiza un TAC cerebral donde se observa una
discreta atrofia en partes anteriores de hemisferios cerebrales. La
causa ms probable de este cuadro es:
1) Enfermedad de Alzheimer.
2) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
3) Enfermedad de Pick.
4) Enfermedad de Wilson.
5) Enfermedad de Huntington.
Se trata de un paciente en el que sospechamos una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central. No se tratara de una enfermedad
de Huntington debido a la edad del paciente cuando empez el proceso
(65 aos, la enfermedad de Huntington comienza en la 5 dcada) y a la
ausencia de movimientos anormales. La ausencia de amnesias, apraxia
y agnosias con unas alteraciones tan marcadas del comportamiento,
hacen poco probable el diagnstico de enfermedad de Alzheimer. Para
tratarse de la opcin nmero 2, deberan existir mioclonas y sntomas
derivados de la afectacin cerebelosa. La enfermedad de Wilson, que
puede presentar trastornos del comportamiento, empieza en la infancia o
juventud de los pacientes, suele tener sntomas secundarios a la afectacin
heptica as como sintomatologa neurolgica. Las caractersticas de este
paciente se amoldan perfectamente al diagnstico de una enfermedad
de Pick (opcin 3 correcta).
Pregunta 61.- R: 3
Seale la opcin correcta con respecto a las demencias:
1) Cualquier demencia debe ser tratada con anticolinestersicos.
2) La memantina es uno de los frmacos anticolinestersicos que
se usan en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
3) Los trastornos de conducta asociados pueden hacer preciso el
uso concomitante de neurolpticos.
4) Se considera un factor protector para el Alzheimer el hecho de
ser portador del alelo E4 de la apolipoprotena E.
5) Dentro del diagnstico de demencia subaguda se debe incluir
el Alzheimer.
El tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Alzheimer se
basa en el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa (frmacos que
no se usan en el tratamiento de las dems demencias, pues el dficit
de acetilcolina es una circunstancia bastante tpica de la EA) y antagonistas no competitivos de los receptores NMDA (como la memantina).
Acerca del desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, se trata de un
proceso de desarrollo crnico (aos de evolucin) para el que ser
portador del alelo Apo E4 es un factor de riesgo.
Finalmente, la agitacin que pueden presentar los enfermos de
Alzheimer en estados avanzados puede hacer necesario el empleo
de neurolpticos como tratamiento sintomtico.
Pregunta 62.- R: 5
Varn de 60 aos, trado a la consulta por su mujer por sensacin disestsica en miembros inferiores, de predominio nocturno,
que se alivia con el movimiento de las piernas, dificultndole el
descanso nocturno. Respecto a esta patologa, es FALSO:
1) Se trata de un sndrome de piernas inquietas.
2) Su etiologa ms frecuente es la idioptica.
3) Deben descartarse causas secundarias como la uremia o la
ferropenia.
4) Aparece predominantemente en reposo, sobre todo durante el
descanso nocturno.

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Test 2V

Neurologa y Neurociruga

Distancia

5) El tratamiento de eleccin son los antagonistas dopaminrgicos.


Se trata de un paciente que presenta lo que podramos denominar
un sndrome de piernas inquietas. En la mayor parte de las ocasiones
es un fenmeno de origen desconocido, si bien es verdad que pueden
existir causas secundarias como la uremia o la anemia ferropnica
que deben descartarse. El tratamiento de eleccin son los agonistas
dopaminrgicos o la levoDOPA, as como las BZDs y los opiceos.
Pregunta 63.- R: 4
Respecto a las distonas, es FALSO que:
1) Cuantos ms grupos musculares estn afectos, mejor respuesta
al tratamiento.
2) El tratamiento de eleccin para un blefaroespasmo es la toxina
botulnica.
3) La duracin del efecto de la toxina botulnica en el tratamiento
de las distonas suele ser de entre 3 y 6 meses.
4) Pueden ser dolorosas.
5) En ocasiones puede ser de utilidad un anlisis gentico.

En relacin al tratamiento de las distonas es necesario recordar


que el tratamiento de eleccin de las distonas focales es la toxina
botulnica, que debe ser administrada cada cierto tiempo para mantener un efecto constante. Sin embargo, el hecho de que haya muchos
grupos musculares afectos, reduce la eficacia del tratamiento de las
diferentes formas de esta enfermedad.
Pregunta 64.- R: 5
Paciente de 49 aos que presenta, desde hace varios meses,
movimiento involuntario de la mano izquierda, que le aparece en
reposo y cede con los movimientos voluntarios. Presenta alteraciones de la marcha. El paciente tambin refiere que en ocasiones se
queda pegado al suelo y en la exploracin se encuentra una discreta rigidez, junto con cierta lentitud de movimientos. Seale cul
es el tratamiento farmacolgico ms adecuado en este caso:
1) Risperidona.
2) L-dopa.
3) Ropinirol
4) Trihexifenidilo
5) Carbidopa.
Se trata de un paciente en el que se nos describe un sndrome
rgido acintico compatible con enfermedad de Parkinson idioptica.
Al tratarse de una paciente joven, deber intentarse el tratamiento
inicial con agonistas dopaminrgicos no ergotnicos. La levodopa y
los frmacos que aumentan su disponibilidad deben posponerse al
mximo a fin de evitar las fluctuaciones y las discinesias que puedan
aparecer como efectos secundarios. Estos ltimos (levodopa e inhibidores del metabolismo) son, sin embargo, el tratamiento de inicio en
los pacientes con esta enfermedad mayores de 75 aos al diagnstico.
La risperidona es un frmaco antidopaminrgico que podra agravar
el cuadro de parkinsonismo. El trihexifenidilo podra emplearse en
pacientes jvenes si el sntoma predominante fuese el temblor exclusivamente (en nuestro paciente, existe una marcada bradicinesia).
Pregunta 65.- R: 1
Los vmitos en escopetazo son caractersticos de la afectacin
central, por estimulacin directa del rea postrema encargada de
iniciar el reflejo del vmito. Esta activacin podra producirse por
una lesin localizada en las proximidades del suelo del 4 ventrculo,
pero tpicamente hay que pensar que puede haber un aumento de
la presin intracraneal.
Dado que las opciones son cinco encefalopatas metablicas,
hay que recordar las caractersticas principales de cada una de las
opciones para identificarlas en caso de que aparezcan:
La hipercapnia cursa con vasodilatacin cerebral y aumento
de la presin intracraneal, por lo que de entrada hay que darla
como correcta. Recuerda el dato de la relacin entre la pCO2
y la presin intracraneal, y no te sorprenders si en el manejo
de la hipertensin intracraneal sugieren que la hiperventilacin
forzada (que induce hipocapnia) puede ser til.
La acidosis puede producirse por varios orgenes, y como dato
caracterstico presenta respiracin de Kussmaul sin signos de
lesin estructural mesenceflica, que poda cursar con el mismo
patrn respiratorio.
La hiperglucemia suele dar un cuadro confusional de instauracin ms insidiosa; el origen de la encefalopata es la hiperosmolaridad sangunea en relacin con la glucosa. Tienen que dar el

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dato de que el paciente es diabtico o de la hiperosmolaridad


para sospechar el diagnstico, que por lo dems carece de signos
caractersticos.
La hipoglucemia suele cursar con una fase de agitacin e
hiperactividad vegetativa previa a la disminucin del nivel de
conciencia (salvo que el paciente est en tratamiento con betabloqueantes, que enmascaran esa fase previa). En ancianos
puede cursar con hemiparesia.
La hipoxia necesita el antecedente de fracaso en el flujo sanguneo cerebral: IAM, parada cardiorrespiratoria, etc. Estenosis
vasculares, sncopes y cuadros menores no originan una encefalopata hipxica.
Pregunta 66.- R: 2
El temblor esencial es el sndrome tremrico ms frecuente.
Presenta diversos patrones de herencia, pero el ms frecuente es
el dominante. Presenta como nico sntoma el temblor postural de
intensidad creciente de forma lenta. En la historia clnica siempre
hay que preguntar por un posible tratamiento farmacolgico previo
y la exploracin neurolgica debe ser normal, salvo en el temblor
postural. Se ha descrito que puede encontrarse fenmeno de la rueda
dentada, debido probablemente a la interferencia del temblor con el
tono muscular basal.
Es una consulta tpica en la prctica habitual, preguntando el
paciente, de forma coloquial, el diagnstico diferencial de este proceso con el Parkinson. Pero en la prctica deja poco lugar a dudas:
el temblor esencial tiene nicamente temblor, que no aparece si no
mueve las manos, mientras que el Parkinson tiene una serie de sntomas y datos en la exploracin que no se confunden prcticamente
con nada.
El tratamiento del temblor esencial es meramente sintomtico, y se
instaura cuando el paciente tiene limitacin funcional (generalmente
en su ocupacin laboral, hobby, uso de cubiertos o escritura). Los betabloqueantes, salvo contraindicacin por otra patologa concomitante
(diabetes, asma, algunos bloqueos de conduccin cardaca), seran el
tratamiento de eleccin, usndose la primidona en segundo lugar.

Pregunta 66. Tipos de temblor.

Pregunta 67.- R: 3
La pregunta deja poco lugar a las dudas, salvo que se quisiera
objetar que el dato de la edad del paciente no indica el tiempo de
evolucin de las distonas, y que si lleva aos de evolucin y tiene
retraccin tendinosa, sera preciso realizar una tenotoma, dado que
los tratamientos farmacolgicos fracasarn sistemticamente.
En las distonas primarias del rea craneo-facial, con afectacin
de escasos msculos, la inyeccin de toxina botulnica en el msculo
afectado es el tratamiento de eleccin. Especialmente indicado en las
tortcolis espasmdicas y en los blefaroespasmos (el paciente tiene una
contraccin del orbicular de los prpados, que le impide ver, por lo
que tiene que arrugar la frente para abrir los ojos, dando a la cara una
expresin caracterstica; diagnstico diferencial con miastenia gravis,
que tambin tiene dificultad para la apertura ocular, pero por razn de
la ptosis y no de la contraccin anmala de ningn msculo).
Pregunta 68.- R: 4
De la enfermedad de Huntington debes recordar:
Recuerda la gentica, el fenmeno de anticipacin, los porcentajes
presumibles de afectados en la descendencia. El diagnstico de
forma clsica se haca con el cuadro clnico y los antecedentes familiares compatibles, pero hoy por hoy se puede contar el nmero
de repeticiones del triplete patolgico y diagnosticar la enfermedad
dcadas antes de la aparicin de sntomas, lo cual no tiene ninguna
repercusin teraputica, dado que el tratamiento que existe es
de carcter meramente sintomtico y se instaura slo cuando los
sntomas tienen una intensidad intolerable, pero no modifican la
progresin de la enfermedad.

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Test 2V

Con el estudio gentico en la mano, uno no necesita ampliar el


estudio a los ascendientes; con el resultado del propio paciente
es suficiente para diagnosticarlo o descartarlo.
Existe una variante de Westphal, de predominio infantil, con ms
rigidez que movimientos coreicos, que puede presentar crisis. Las
fases finales de la enfermedad de Huntington tambin son formas
rgido-acinticas, por afectacin global de los ganglios basales.

Pregunta 69.- R: 3
Sobre la enfermedad de Parkinson debes conocer:
Aparicin espordica, rarsimo que sea familiar.
Causa desconocida; descartar parkinsonismo secundario a otras
causas, vascular, txicos: en estos casos, el pronstico y la evolucin
esperable sern distintos, lgicamente.
Temblor de reposo caracterstico como sntoma de inicio, aos incluso,
antes de presentar otros sntomas de la enfermedad; a lo largo de la
evolucin, puede asociarse un componente de temblor postural, pero
no cintico; en caso de aparecer, estaramos ante una atrofia multisistmica (probablemente una atrofia olivo-ponto-cerebelosa).
Rigidez muscular generalizada (oposicin constante a la movilizacin
pasiva), excepto en movimientos circulares tpicamente en muecas- en los que la resistencia es alternante, dando la sensacin de
que se mueve una rueda con dientes: se debe a la interferencia de la
hipertona con el temblor (actividad agonista-antagonista).
Mejora con frmacos de actividad dopaminrgica (L-dopa, agonistas), empeoramiento con antidopaminrgicos (neurolpticos,
antiemticos, antivertiginosos).

Pregunta 70.- R: 4
La presencia de una ataxia progresiva en un paciente joven nos
lleva a las ataxias degenerativas, de las cuales la ms frecuente es la
enfermedad de Friedreich. Entre las opciones que se nos dan para
contestar la pregunta, no hay mucho donde dudar, salvo el sndrome
de Ramsay-Hunt, que cursa con una ataxia en todo similar a la descrita,
pero caractersticamente asocia mioclonas.
La exploracin de un paciente con respuesta cutneo-plantar extensora, lo que es sinnimo de afectacin piramidal, que al tiempo
tenga los reflejos miotticos dbiles o ausentes, se justifica nicamente
por la lesin de primeras y segundas motoneuronas en la misma
zona, o por defecto en el brazo aferente del reflejo, puesto que la
neurona sensitiva que se estimula en el estmulo cutneo superficial
es distinta de la que recoge el estmulo de elongacin del tendn en
la exploracin de los reflejos. En la ataxia que nos ocupa sucede eso:
inicialmente prdida de neuronas en ganglios raqudeos espinales, con
lo que se interrumpen los arcos reflejos por lesin de la va aferente;
posteriormente, atrofia de los cordones laterales con la consiguiente
aparicin de los reflejos de liberacin frontal (Babinski) sin cumplir la
hiperreflexia por lo ya expuesto. Recordar que la mortalidad en esta
enfermedad viene relacionada con el grado de afectacin del corazn,
bien sea por miocardiopata (hipertrfica o dilatada) o bien por trastornos
de conduccin cardaca.
Pregunta 71.- R: 3
Paciente con deterioro cognitivo (alteraciones del comportamiento)
de instauracin en varios meses: si fuera en pocos das o incluso en
horas, estaramos ante un cuadro confusional y habra que buscar
origen txico-metablico como causa ms frecuente; en los deterioros
cognitivos de curso rpidamente progresivo, tambin hay que pensar
en una enfermedad prinica. En la exploracin aparecen rasgos claramente parkinsonianos: amimia facial, rigidez muscular, sin temblor
de reposo; estamos ante un parkinsonismo con demencia desde el
comienzo del cuadro, de los que fundamentalmente hay que recordar
la parlisis supranuclear progresiva y la enfermedad por cuerpos de
Lewy. Ambas podran corresponder, aunque el cuadro encaja mejor
con la segunda. Atentos al hecho de la demencia y las cadas frecuentes
desde el comienzo del cuadro, porque no sugieren una enfermedad
de Parkinson; las alucinaciones visuales tampoco, salvo que se asocien
a efectos secundarios de la medicacin dopaminrgica.
La enfermedad por cuerpos de Lewy es otra de las patologas
degenerativas primarias sin etiologa conocida, de curso progresivo,
con sntomas parkinsonianos pero con demencia inicial. Tienen mala
respuesta a los tratamientos. Los cuerpos de Lewy son unos acmulos
que aparecen en las zonas de muerte neuronal; son el marcador
anatomopatolgico ms constante en la enfermedad de Parkinson,
donde slo aparecen en torno a los ganglios basales, mientras que
en la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos aparecen en ganglios
basales y en corteza cerebral, significando que tambin hay prdida

Distancia Neurologa y Neurociruga


de neuronas a ese nivel, lo que justifica sin duda la demencia desde
el principio.
Pregunta 72.- R: 5
Se trata de un parkinsonismo con ciertos datos caractersticos que
nos tienen que llamar la atencin: rigidez cervical en extensin; la
parlisis vertical de la mirada es al mirar hacia abajo; presenta datos
de piramidalismo, con reflejos miotticos aumentados (incompatible con enfermedad de Parkinson); y las frecuentes cadas. Todo
ellos, tpico de una parlisis supranuclear progresiva. La atrofia
olivopontocerebelosa, cursara con datos de afectacin cerebelosa,
como ataxia de la marcha. La enfermedad de Balo es un tipo de
enfermedad desmielinizante, monofsica. La ataxia de Friedreich, es
la ataxia hereditaria ms frecuente, que no cursa con bradicinesia.
El diagnstico de la parlisis supranuclear progresiva es clnico, y al
igual que los parkinsonismos, que no son la propia enfermedad de
Parkinson, presenta escaso temblor de reposo y responde mal al
tratamiento con levodopa.
Pregunta 73.- R: 4
Enfermo de 76 aos que acude a consulta por prdida de fuerza,
fundamentalmente proximal en miembros superiores: La exploracin neurolgica evidencia prdida de fuerza, atrofia y fasciculaciones en varios grupos musculares de miembros superiores, as como
discreta prdida de fuerza en los msculos tibiales anteriores. Los
ROT son vivos y simtricos y la sensibilidad es normal. El estudio
electrofisiolgico demuestra signos de denervacin mltiples
msculos con conduccin nerviosa sensitiva normal. Acerca del
diagnstico ms probable, seale la falsa:
1) La mayor parte de los casos son de aparicin espordica, aunque
existe de un 5 7% de casos hereditarios.
2) Es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva de la
neurona motora.
3) Caractersticamente se conserva el control de esfnteres y las funciones cognitivas incluso en fases terminales de la enfermedad.
4) La velocidad de conduccin nerviosa est disminuida.
5) El tratamiento con riluzole aumenta de forma discreta la supervivencia de estos pacientes.
La coexistencia en un mismo paciente de prdida de fuerza con signos derivados de lesin de primera (ROT vivos) y segunda motoneurona
(atrofia y fasciculaciones) debe hacernos pensar en la posibilidad de que
se trate de una ELA. La ELA es la forma ms frecuente de enfermedad
progresiva de la motoneurona y su patrn de incidencia es fundamentalmente espordico. La enfermedad afecta a la primera y segunda
motoneuronas pero no modifica la mielina. Por eso, en el estudio electrofisiolgico, las velocidades de conduccin estn conservadas y existen
signos de denervacin muscular. Clnicamente la enfermedad comienza
de forma asimtrica, afectando inicialmente a los msculos distales de
las extremidades o a los pares craneales (respetando los motores oculares
externos). No hay trastornos sensitivos ni alteraciones sexuales o urinarias.
El tratamiento con riluzole (inhibidor presinptico de la liberacin del
glutamato) tiene un beneficio discreto.
Pregunta 74.- R: 4
La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es la enfermedad degenerativa de
la neurona motora ms frecuente. Es de presentacin espordica, aunque
hay un pequeo porcentaje de casos con componente hereditario.
Presencia de:
- Signos de neurona motora inferior (incluyendo hallazgos electromiogrficos en msculos normales clnicamente).
- Signos de neurona motora superior.
- Carcter progresivo.
Ausencia de:
- Sntomas sensitivos.
- Trastornos esfinterianos.
- Trastornos visuales.
- Disfuncin autonmica.
- Enfermedad de Parkinson.
- Demencia.
El diagnstico se apoya en:
- Fasciculaciones en una o ms regiones.
- Cambios neurognicos en el EMG.
- Velocidades de conduccin motora y sensitiva normales.
- Ausencia de bloqueos de conduccin.
Pregunta 74. Criterios diagnsticos de ELA

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13

Test 2V

Neurologa y Neurociruga

Distancia

Aunque el curso suele ser rpidamente progresivo, en fases iniciales el paciente refiere un cuadro poco especfico de cansancio y
prdida de fuerza de distribucin poco localizada. Es el hallazgo en
la exploracin de signos de segunda motoneurona (fasciculaciones,
atrofias) y de primera motoneurona (reflejos vivos, Babinski) en reas
no contiguas y asimtricas lo que dispara la sospecha.
De forma caracterstica la musculatura extraocular suele ser la
preservada hasta fases avanzadas, e incluso en estas ltimas fases se
conservan las funciones cognitivas y el control de esfnteres. El pronstico lo da la afectacin bulbar (de pares bajos: deglucin, respiracin)
y el fallecimiento suele producirse en relacin con complicaciones
respiratorias. No hay afectacin de la sensibilidad.
El tratamiento se basa en la administracin de riluzol, el nico
frmaco con indicacin para esta enfermedad, y que alarga de forma discreta la supervivencia de los pacientes, y en el control de las
complicaciones.
Uno de los datos que apoyan el diagnstico de ELA es que las
velocidades de conduccin motora y sensitivas son normales.

NEUROCIRUGA
Pregunta 75.- R: 3
Un paciente varn, de 45 aos, ingresa con GCS 6/15 tras sufrir
accidente de trfico, por lo que es sedado, relajado e intubado. En
la TC de urgencias se observa edema cerebral difuso con borramiento de surcos de convexidad y desdiferenciacin de lmite entre
sustancias gris y blanca, signos claros de hipertensin intracraneal.
Cul sera el siguiente paso en el manejo del enfermo?
1) Ciruga descompresiva emergente.
2) Retirada progresiva de la sedacin para monitorizacin de nivel
de conciencia.
3) Implantacin de monitor de PIC y manejo segn escalones
teraputicos.
4) Nuevo TC en el plazo de 8 horas con mantenimiento de constantes basales antes de iniciar nuevas medidas teraputicas.
5) Resonancia Magntica Urgente para descartar Dao Axonal
Difuso.
En funcin de la puntuacin de Glasgow obtenida, decimos que se
trata de un TCE severo (aquellos entre 3 y 8 puntos). Tras considerar la
realizacin de pruebas de imagen como el TAC, obtenemos una imagen
patolgica sugestiva de HTIC. En tal caso est indicada la colocacin de un
monitor de la PIC intraparenquimatoso. Por tanto, opcin 3 correcta.
Pregunta 76.- R: 1
Respecto a las herniaciones cerebrales, seale la opcin que
considere FALSA:
1) Se debe sospechar una herniacin uncal ante un cuadro de miosis puntiforme unilateral, hemiparesia contralateral a la miosis y
disminucin del nivel de conciencia.
2) La herniacin cerebelo-amigdalar puede provocarse por una
puncin lumbar.
3) La herniacin subfalcina puede provocar compresin de la
arteria cerebral anterior.
4) La herniacin transtentorial se produce ante aumentos de presin
en el espacio supratentorial.
5) La herniacin transtentorial inversa puede provocarse al colocar
un drenaje ventricular externo en un paciente con un tumor en
la fosa posterior.
Pregunta fundamental acerca de las herniaciones. En la herniacin
uncal, propia de lesiones de la regin temporal, suele producirse
una compresin del 3 par craneal ipsilateral. Dicha compresin
tiene como signo ms precoz la aparicin de midriasis ipsilateral por
compresin de las fibras parasimpticas que porta el III pc. Por tanto,
la opcin falsa es la nmero 1.
Pregunta 77.- R: 4
Un paciente de 35 aos de edad, con hemorragias ocultas en
heces, fue diagnosticado de adenocarcinoma de colon. Presentaba
anemia ferropnica intensa y desarroll un cuadro de hipertensin
intracraneal, con papiledema, que cedi tras la correccin de la
anemia. En la TC craneal se evidenci un sistema ventricular de
tamao normal. Respecto a las pruebas diagnsticas, cul tiene
mayor rentabilidad diagnstica en la patologa que sospecha en
este paciente?

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1)
2)
3)
4)
5)

TAC y puncin lumbar, midiendo presin de LCR.


RM y TAC.
Gammagrafa y RM cerebral.
Examen de fondo de ojo y TAC.
Angiografa y monitorizacin de la PIC.

Nos describen un caso clnico de un paciente joven con un sndrome de hipertensin intracraneal (HTIC) reversible, relacionado
con una anemia ferropnica secundaria a un adenocarcinoma de
colon. Cuando un paciente tiene clnica de hipertensin intracraneal
se le solicita una TAC craneal, y esperaramos descubrir en ella la
causa de la HTIC. Sin embargo, en este paciente la TAC craneal es
absolutamente normal. La primera sospecha clnica en este caso, que
ha sido motivo de pregunta MIR en varias ocasiones de esta misma
manera, es que se trata de un sndrome de hipertensin intracraneal
benigna (pseudotumor cerebri). Por tanto, la respuesta correcta es
la opcin 4.
Alteraciones del drenaje venoso
Embarazo y anticonceptivos orales
Obesidad
Hipo e hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Sndrome de Cushing
Anemia ferropnica severa
Sarcoidosis
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Behet
Frmacos:
- Vitamina A y derivados (retinoides)
- Tetraciclinas
- cido nalidxico
- Nitrofurantona
- Sulfamidas
- Litio
- Indometacina
- Fenitona
Pregunta 77. Etiologa del pseudotumor cerebral

Recuerda que sospecharemos pseudotumor cerebri en todo


paciente con clnica de hipertensin intracraneal en el que la TAC
craneal sea normal, sobre todo si en la historia del paciente figuran
las enfermedades o el consumo de alguno de los frmacos que se
describen en la tabla que tienes recogida tambin en el Manual
CTO. Entre las entidades que se han descrito asociadas a este cuadro
figura la anemia ferropnica grave, dato que te proporcionan en el
enunciado de la pregunta.
La prueba con mayor sensibilidad diagnstica en esta enfermedad
es la puncin lumbar, que de forma invariable muestra un aumento
de la presin del LCR con una composicin qumica normal.
Pregunta 78.- R: 1
Este concepto fue objeto de una pregunta MIR hace unos aos.
Los procesos expansivos intracerebrales pueden debutar con clnica
de HTIC, presentar focalidad neurolgica asociada a la localizacin
del tumor (hemiparesia, afasia...) o producir crisis epilpticas.
La aparicin de signos focales en la clnica de un paciente con un
tumor cerebral tiene valor localizador (permite sospechar la localizacin de la lesin).
La respuesta correcta a esta pregunta es la opcin 1. Los pinealomas son tumores derivados de las clulas del parnquima pineal.
Se localizan en la regin pineal en estrecha relacin con la regin
tectal (mesencfalo dorsal). Como ya habrs deducido, al situarse
en el mesencfalo dorsal comprimen y obstruyen el acueducto de
Silvio, produciendo una hidrocefalia obstructiva que se manifiesta
clnicamente como un sndrome de HTIC, pero no se acompaa
generalmente de focalidad neurolgica. En algunos casos, por la
afectacin tectal pueden presentar limitacin de la mirada conjugada hacia arriba con pupilas dilatadas y acomodacin conservada
(sndrome de Parinaud).
Las otras cuatro opciones hacen referencia a tumores que suelen producir algn tipo de sntoma focal por su localizacin. Los
oligodendrogliomas son tumores raros que se localizan en el lbulo

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Test 2V

frontal y debutan generalmente con crisis (recuerda que son los


tumores mas epileptgenos), aunque por su localizacin suelen
asociar sntomas focales frontales. Los astrocitomas son tambin
tumores gliales generalmente localizados en los hemisferios cerebrales en el adulto y en el cerebelo en los nios, y por tanto se
asocian con clnica focal.
Los meningiomas de la convexidad son tumores extra-axiales que
pueden presentar clnica focal por compresin del tejido cerebral
subyacente (generalmente del lbulo parietal o frontal).
Los neurinomas del acstico son los tumores ms frecuentes en el
ngulo pontocerebeloso, y comprimen a los pares craneales all situados, produciendo hipoacusia neurosensorial, acfenos y vrtigo, y en
ocasiones, compromiso de los pares V y VII del mismo lado. Recuerda
que, aunque se llama generalmente neurinoma del acstico, en realidad es un tumor derivado del componente vestibular del VIII par.
Aprovechamos la pregunta para recordarte que el estudio de los
sndromes lobares en el tema de Semiologa del captulo del Manual
te simplificar mucho el razonamiento de la clnica de muchas de
las enfermedades neurolgicas y neuroquirrgicas importantes para
el examen MIR, y es imprescindible para comprender muchos casos
clnicos.

Pregunta 79.- R: 5
Ante un caso de HTIC en fase avanzada, sera MENOS frecuente
la aparicin de:
1) Alteraciones del patrn respiratorio.
2) Ondas A o plateau en el registro de PIC.
3) Lesin del III par craneal.
4) lceras de Cushing.
5) Taquicardia supraventricular.
La clnica tpica del sndrome de hipertensin intracraneal comprende: cefalea (ms severa durante la noche y que aumenta con el
Valsalva), vmitos en escopetazo, edema de papila que puede faltar
en lactantes, diplopia por parlisis del VI par craneal (signo falsamente
localizador), alteracin del nivel de conciencia y en estados avanzados
que comprometan el flujo sanguneo cerebral aparece la trada de
Cushing (hipertensin arterial, bradicardia y alteraciones del ritmo
respiratorio). En ocasiones pueden aparecer lceras gstricas (de
Cushing) y signos de focalidad neurolgica. Las ondas A Plateau de
la PIC indican aumentos bruscos de la PIC que descienden de forma
abrupta. La opcin acertada es por tanto la nmero 5.
Pregunta 80.- R: 4
Como sabes, las derivaciones de LCR son catteres que derivan de
forma permanente el LCR desde el sistema ventricular cerebral hasta
otras cavidades del organismo (generalmente peritoneo, pleura o
aurcula). Se utilizan para el tratamiento quirrgico definitivo de la hidrocefalia. Han salvado muchas vidas en la historia de la Neurociruga,
pero los portadores de las mismas no estn libres de complicaciones,
que hay que conocer, aprender a detectar en los casos clnicos y tratar.
En el caso clnico que te presentan en esta pregunta se describe a un
paciente portador de una vlvula, con clnica de HTIC y fiebre. Por
tanto, la sospecha diagnstica debe ser malfuncin valvular secundaria
a infeccin. Debes conocer el protocolo de manejo de estos pacientes,
que te explicamos a continuacin. Todo paciente con sospecha de
una malfuncin valvular debe ser evaluado clnicamente para detectar
signos de HTIC, y el examen ms accesible es el fondo de ojo (para
determinar si presenta o no edema de papila). Es necesario valorar
el tamao del sistema ventricular comparativamente con los TAC
previos. Por tanto, hay que realizar una TAC craneal urgente. Una Rx
simple de todo el trayecto valvular desde el crneo hasta el peritoneo
permitir descartar ruptura o desconexiones entre el catter ventricular
y la vlvula, o entre sta y el catter peritoneal, as como verificar la
adecuada posicin del catter en las cavidades tanto ventricular como
peritoneal. Si se sospecha infeccin, se debe realizar una puncin
lumbar (posterior a la realizacin de TAC), con anlisis citoqumico
y bacteriolgico del LCR. En algunos modelos de vlvula es posible
realizar este estudio de LCR mediante puncin directa del reservorio
valvular, sin necesidad de realizar una puncin lumbar.
Cuando por las caractersticas del LCR se sospecha infeccin del
sistema valvular es necesario iniciar tratamiento antibitico emprico.
Como el germen ms frecuente es el Staphylococcus epidermidis,
generalmente los antibiticos de eleccin son la vancomicina o la teicoplanina (muchos de los estafilococos de los hospitales son resistentes
a meticilina). Finalmente, la infeccin del sistema derivativo requiere
externalizacin del catter para convertirlo en un drenaje externo

Distancia Neurologa y Neurociruga


hasta que se normalice el LCR y no existan parmetros infecciosos.
Posteriormente se colocar una nueva derivacin si el paciente la
precisa. Por tanto, la respuesta correcta es la 4. La respuesta 1 no
es correcta. Aunque es necesario el anlisis del LCR para confirmar
la infeccin, nunca se debe practicar la puncin lumbar sin haber
descartado mediante TAC la existencia de otras complicaciones intracraneales, por el riesgo de herniacin postpuncin en los pacientes
con sospecha de HTIC. La opcin 2 no es correcta. La pauta de antibiticos descrita (metronidazol y betalactmicos) es adecuada para
el tratamiento de un absceso cerebral, que no es una complicacin
frecuente en los pacientes portadores de vlvulas. Descartamos la
opcin 3 porque no es prudente esperar al resultado de una RM en
un paciente con sospecha de malfuncin valvular e infeccin, que
precisa tratamiento inmediato. La RM es una tcnica que requiere
ms tiempo, es ms costosa y es indispensable la colaboracin del
paciente. No es de eleccin en el estudio de una posible hidrocefalia
aguda por malfuncin valvular.
Tampoco es vlida la opcin 5. Antes de revisar en quirfano la
derivacin debemos objetivar por TC si hay o no hidrocefalia aguda,
estudiar el LCR para descartar infeccin, y en base a los estudios
descritos sentaremos la indicacin de tratamiento quirrgico.
Pregunta 81.- R: 4
La Ventriculostoma Endoscpica Premamilar sera el tratamiento de primera eleccin en un paciente con:
1) Hidrocefalia crnica del adulto.
2) Hidrocefalia aguda posthemorrgica.
3) Hidrocefalia secundaria a la presencia de meduloblastoma.
4) Hidrocefalia secundaria a estenosis del acueducto de Silvio.
5) Hidrocefalia crnica postinfecciosa.
La respuesta correcta es la nmero 4. Actualmente es la tcnica de
eleccin para el tratamiento de las estenosis del acueducto de Silvio,
si bien puede estar indicada en todas las hidrocefalias obstructivas.
Crea una comunicacin entre el 3 ventrculo y el espacio subaracnoideo. Permite prescindir de las derivaciones y reduce el riesgo de
complicaciones del shunt.
Pregunta 82.- R: 4
Varn de 55 aos, intervenido de carcinoma epidermoide de
pulmn hace 7 meses, que acude a urgencias refiriendo cefalea
de quince das de evolucin que le despierta por la noche. Se
realiza una RM cerebral, la cual muestra un proceso expansivo
frontal derecho, subcortical, que capta contraste en anillo. Una vez
ingresado, se realiza un TC toracoabdominal y una gammagrafa
sea, que son normales. Ante esta situacin, seale el tratamiento
ms adecuado para este paciente:
1) Radioterapia holocraneal paliativa.
2) Exresis del tumor.
3) Quimioterapia intratecal.
4) Exresis tumoral y radioterapia holocraneal paliativa.
5) Nihilismo teraputico.
Acerca del tratamiento de las metstasis cerebrales, conviene
decir que el tratamiento de eleccin es la radioterapia holocraneal.
No obstante, ante lesiones nicas y accesibles con un tumor primario
controlado, deben tratarse con ciruga ms radioterapia postoperatoria. (opcin 4 correcta). En lesiones de pequeo tamao puede ser
til la radiociruga estereotxica. En ocasiones puede emplearse la
quimioterapia.
Pregunta 83.- R: 5
Nos presentan en esta pregunta un paciente con una neoplasia de
pulmn intervenida en el que se evidencia una metstasis cerebral en
el seno de una enfermedad extendida (como se muestra por el hecho
de que tiene lesiones en el hueso y en el hgado). A la hora de manejar
las metstasis cerebrales, es necesario plantearse en primer lugar si la
enfermedad primaria est controlada o no. Si no lo estuviese, la radioterapia holocraneal paliativa sera la opcin ms adecuada, o bien, no
hacer nada. Si el tumor estuviera controlado, habra que estudiar el
nmero de metstasis cerebrales. Si fuese una y estuviera accesible, el
tratamiento ms adecuado sera la extirpacin quirrgica de la misma
y la radioterapia holocraneal. Si hubiera dos o, incluso tres, dependiendo de los protocolos, el tratamiento idneo sera la radiociruga
ms radioterapia holocraneal paliativa. Ms de dos o tres, solamente se
aplicara la radioterapia holocraneal. En este caso, tenemos un tumor
no controlado, por lo que la opcin ms adecuada sera la 5.

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Neurologa y Neurociruga

Distancia

En relacin a las metstasis, recuerda que son los tumores enceflicos ms frecuentes en los adultos, pero en los nios son excepcionales. No se te olvide tampoco que las metstasis ms frecuentes
son las del carcinoma de clulas pequeas del pulmn, pero que el
tumor que tiene ms tendencia a metastatizar en el sistema nervioso
es el melanoma.

Pregunta 84.- R: 4
Nos presentan un caso clnico de un varn de edad media con un
tumor cerebral localizado en el lbulo frontal, que le provoca crisis
epilpticas, y que en la TAC craneal muestra pequeas calcificaciones
y formaciones qusticas. Con esta descripcin debes pensar siempre
en una histologa concreta, el oligodendroglioma, un tumor que, por
presentar las caractersticas tpicas que se describen en el enunciado, es fcilmente preguntable y reconocible en el MIR. Por tanto, la
opcin correcta es la 4.
Del oligodendroglioma, debes recordar las caractersticas ms
importantes:
Es un tumor glial de bajo grado caracterstico de personas de
mediana edad.
Es el tumor ms epileptgeno (el que ms frecuentemente
debuta con crisis epilpticas).
Muestra predileccin por el lbulo frontal.
Tiene cierta tendencia a sangrar espontneamente.
La imagen tpica en la TAC craneal es una lesin hipodensa con
reas qusticas (20%) y calcificaciones (90%).
Su caracterstica anatomopatolgica ms especfica son las
clulas en huevo frito.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica, seguida
de radioterapia.
Son tumores que responden bien a quimioterapia en muchas
ocasiones, especialmente cuando se acompaan de determinadas alteraciones en los cromosomas 1 y 19.
Pregunta 85.- R: 2
Paciente de 20 aos que presenta un cuadro progresivo de sordera bilateral e inestabilidad de la marcha. El TC craneal muestra
dos masas a nivel de los ngulos pontocerebelosos. Acerca del
diagnstico ms probable, sealar lo falso:
1) Las fibras de Antoni constituyen un dato anatomopatolgico
caracterstico de este tipo de tumor.
2) La mutacin que causa la enfermedad con mayor frecuencia
se encuentra en el cromosoma 22.
3) El tipo A de Antoni se caracteriza por la presencia de clulas
espumosas en un tejido laxo.
4) Los tumores no derivan habitualmente de la rama acstica del
VIII par.
5) La radiociruga puede incluirse en el tratamiento de estos tumores.
El tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso es el Neurinoma
del Acstico. Este nombre puede resultar engaos y por eso tambin
se le conoce con el mucho ms descriptivo schwannoma vestibular,
pues es la rama vestibular del VIII pc. la que origina el tumor con ms
frecuencia (opcin 4 correcta). Se trata de un tumor benigno de crecimiento lento. Histolgicamente se caracteriza por la presencia de fibras
de Antn (opcin 1 correcta). A su vez pueden distinguirse dos formas
del tumor: compacto o tipo A de Antoni (clulas en empalizada) y laxo
o tipo B (clulas espumosas). (opcin 3 falsa). La presencia de neoplasias
en esta regin de forma bilateral, es patognomnica de neurofibromatosis
tipo 2. Dicha enfermedad se asocia a las mutaciones localizadas en el
cromosoma 22 (opcin 2 correcta).
Pregunta 86.- R: 3
Una mujer de 28 aos, ADVP, diagnosticada un ao antes de
infeccin por VIH, consulta por la aparicin en las ltimas 24
horas de crisis convulsivas de repeticin de inicio focal con generalizacin posterior. En el TAC con contraste se ve una lesin
redondeada en el hemisferio derecho que capta contraste en anillo.
Inicia tratamiento con pirimetamina y sulfadiacina. Tras 15 das, la
paciente no presenta mejora. Se decide realizar biopsia cerebral.
Acerca del diagnstico ms probable, seale lo falso:
1) Si la paciente presentase disminucin indolora de la agudeza
visual, habra que considerar un linfoma ocular asociado.
2) El tratamiento con glucocorticoides puede hacer desaparecer
esta enfermedad en la TAC.
3) El tratamiento ms eficaz es la quimioterapia con metotrexate.

16

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4) Suele localizarse en ganglios de la base o bien en la zona periventricular.


5) Se ha asociado a la infeccin por el VEB.
Una vez descartada la toxoplasmosis cerebral, ante una masa
en el cerebro de una paciente VIH debemos considerar el diagnstico de linfoma cerebral primario. Es la neoplasia intracraneal
ms frecuente en los pacientes VIH y se asocia con infeccin por el
VEB (opcin 5 correcta). Suelen ser de clulas B, con distribucin
perivascular. Se localizan en ganglios de la base, cuerpo calloso
y sustancia blanca periventricular (opcin 4 correcta). Puede asociarse a linfomas oculares (opcin 1 correcta). El tratamiento ms
eficaz es la radioterapia (opcin 3 falsa), aunque puede desaparecer
de las pruebas de imagen tras un ciclo de semanas de corticoides
a altas dosis.
Pregunta 87.- R: 4
Seale cul de las siguientes caractersticas es ms frecuente en
un meduloblastoma del adulto que en la variante infantil:
1) Origen en el techo del IV ventrculo.
2) Posibilidad de diseminacin de metstasis fuera del SNC.
3) Importante papel de la RT de todo el neuroeje en su tratamiento.
4) Localizacin hemisfrica.
5) Necesidad de Drenaje Ventricular Externo en el manejo perioperatorio.
Neoplasia intracraneal maligna ms frecuente de la edad infantil y
tumor enceflico ms frecuente en menores de 5 aos. Habitualmente
se localiza en la lnea media, a nivel de vermis cerebeloso y techo del
4 ventrculo. En adultos, no obstante, la localizacin ms frecuente
es hemisfrica (opcin 4 correcta). El tratamiento de eleccin es la
ciruga seguida de radioterapia craneoespinal y quimioterapia.
Pregunta 88.- R: 3
Paciente varn, de 14 aos de edad, que presenta cefalea asociada a ataxia y dismetra de dos meses de evolucin. En el TC craneal se objetiva una lesin qustica de gran tamao en hemisferio
cerebeloso derecho con un pequeo ndulo mural en su interior.
Cul de los siguientes le parece el diagnstico ms probable?
1) Hemangioblastoma.
2) Metstasis de neuroblastoma.
3) Astrocitoma piloctico.
4) Meduloblastoma.
5) Craneofaringioma.
El astrocitoma piloctico es la neoplasia intracraneal ms frecuente en nios. Las fibras de Rosenthal son un dato histolgico tpico de
estos tumores. Su localizacin es preferentemente hemisfrica y se
muestran como una formacin qustica con un ndulo captante en
su interior. El tratamiento es quirrgico y el pronstico es excelente
si se consigue extirpar por completo (opcin 3 correcta).
Pregunta 89.- R: 4
Es FALSO, en relacin al ependimoma intracraneal:
1) Puede diseminarse por el espacio subaracnoideo.
2) La localizacin ms frecuente es el suelo del cuarto ventrculo.
3) Suele debutar con hidrocefalia.
4) La variante mixopapilar tpicamente aparece a nivel supratentorial.
5) El dato histolgico tpico son las formaciones en roseta.
La caracterstica histolgica ms tpica del ependimoma son las
formaciones en roseta. Generalmente son benignos. Se pueden
localizar a lo largo del neuroeje, pero a nivel intracraneal (6% de los
gliomas), se pueden suelen localizar en el suelo del cuarto ventrculo,
produciendo hidrocefalia.
A nivel espinal son mucho ms frecuentes, ms habituales en el
adulto y con un mejor pronstico. En el filum terminale aparece una
variante especfica conocida como variante mixopapilar (opcin 4
falsa). El tratamiento de eleccin es ciruga ms radioterapia.
Pregunta 90.- R: 3
Cul de las siguientes opciones es FALSA respecto al hemangioblastoma?
1) Es el tumor primario intraaxial de fosa posterior ms frecuente
del adulto.
2) El tratamiento consiste fundamentalmente en la exresis quirrgica del tumor.

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3) Hasta un 50% de los casos se asocian a enfermedad de von


Hippel-Lindau.
4) La imagen radiolgica ms habitual es una lesin qustica con
un ndulo mural.
5) Puede cursar con alteraciones hematolgicas.
Se trata del tumor benigno ms frecuente de la fosa posterior. Es
tambin el ms frecuente de los tumores primarios intraaxiales de
la fosa posterior del adulto. En un 20% de casos se asocian con la
enfermedad de Von Hippel Lindau. En este caso son mltiples y se
pueden asociar con feocromocitomas. Producen eritropoyetina y pueden originar poliglobulia. El tratamiento de eleccin es la ciruga.

Pregunta 91.- R: 4
Un varn de doce aos es estudiado en Endocrinologa por
diabetes inspida y cefaleas. La exploracin neurolgica pone de
manifiesto una leve dificultad en la elevacin de la mirada. Se
realiza una RMN cerebral donde se observa una lesin bien circunscrita y homognea en la regin pineal, asociando moderada
dilatacin del sistema ventricular. Los niveles sricos de HCG y
AFP son normales. Cul de los siguientes cree usted que es el
diagnstico ms probable?
1) Germinoma.
2) Coriocarcinoma.
3) Tumor de seno endodrmico.
4) Pineoblastoma
5) Craneofaringioma.
Los tumores pineales son ms frecuentes en nios que en adultos.
Producen hidrocefalia por obstruccin del acueducto de Silvio y producen HTIC sin focalidad. Es tpico el hallazgo del sndrome de Parinaud. El
germinoma es el tipo histolgico ms frecuente. Predomina en varones
en infancia adolescencia. Puede acompaarse de diabetes inspida y
pubertad precoz. Puede tratarse con radioterapia. Otros tumores de la
zona son el pineocitoma, pineoblastoma y astrocitoma.
Pregunta 92.- R: 4
Hay un dato clave en el enunciado para responder a esta pregunta:
la localizacin del tumor. Se trata de un tumor localizado en el suelo
del cuarto ventrculo, por lo que la opcin ms frecuente de entre
las descritas es el ependimoma. Recuerda que el ependimoma es un
tumor derivado de las clulas ependimarias, que puede localizarse
por este motivo tanto a nivel intracraneal como espinal. La variante
intracraneal es ms frecuente en la fosa posterior que en los ventrculos
supratentoriales, y suele crecer a partir del suelo del 4 ventrculo. Este
es un dato caracterstico de este tumor que debes recordar, porque
lo diferencia del meduloblastoma, otro tumor frecuente en nios
que tambin se localiza en el cuarto ventrculo, pero crece desde el
techo del mismo. El diagnstico diferencial por la localizacin debes
hacerlo entre ambos tumores: el ependimoma y el meduloblastoma.
Los dos muestran rosetas en la anatoma patolgica, por lo que este
dato no te ayuda a discriminar entre uno y otro en esta pregunta.
Recuerda que las rosetas del meduloblastoma tienen nombre propio
(rosetas de Homer-Wright).
Otras caractersticas comunes a estos dos tumores que aprovechamos para recordar aqu porque debes conocerlas, es que por
su localizacin en el cuarto ventrculo suelen producir hidrocefalia
obstructiva, y tienen gran tendencia a producir siembras metastsicas
a travs del LCR, por lo que en su diagnstico se recomienda hacer
un estudio citolgico del LCR, y en el tratamiento hay que incluir
radioterapia craneoespinal (de todo el neuroeje). Son dos datos muy
importantes a recordar.
Respecto al papiloma de plexos coroideos, que tambin puede
ser un tumor del IV ventrculo, debes recordar que esta localizacin
es ms frecuente en los adultos, mientras que la mayora de los plexopapilomas de los nios afectan a los ventrculos laterales (recuerda
que el 60% de los papilomas de plexos debutan en la edad infantil).
La prealbmina es un marcador inmunohistoqumico tpico de este
tumor. Su tratamiento tambin es quirrgico.
El neuroblastoma es ms frecuente en nios y habitualmente en el
crneo se detecta como un tumor metastsico en la rbita procedente
de un primario localizado en el trax o en el abdomen. El hemangioblastoma de cerebelo es el tumor primario intraaxial de la fosa
posterior ms frecuente en el adulto, pero suele localizarse a nivel de
los hemisferios cerebelosos. Ya sabes que la caracterstica ms importante a recordar de este tumor es que puede secretar eritropoyetina, y
por tanto asociarse a policitemia (en el MIR suelen preguntarlo dando
como dato una hemoglobina o hematocrito elevados). El tratamiento
de eleccin es la ciruga.

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Pregunta 93.- R: 4
Los astrocitomas son tumores derivados de los astrocitos y constituyen el grupo de tumores primarios ms frecuentes en los adultos.
Segn la clasificacin ms utilizada, se dividen en astrocitomas
focales o localizados, entre los que se incluyen los astrocitomas pilocticos, el xantoastrocitoma pleomrfico y el astrocitoma gigantocelular
subependimario, y los difusos, incluyendo en este ltimo los de bajo
grado (grado II), el anaplsico (grado III) y el glioblastoma multiforme
(grado IV), que constituye el tumor primario ms frecuente en los
adultos.
Esta pregunta trata de recordar los aspectos ms importantes de
los astrocitomas difusos:
Un dato que debe recordarse es que a medida que el tumor
aumenta en grado, la edad de presentacin suele ser mayor: los
de bajo grado suelen debutar hacia los 30 aos; los anaplsicos,
alrededor de los 40 aos; y el glioblastoma multiforme, a partir
de los 50 aos.
Los astrocitomas de bajo grado pueden presentar en algn
momento de su evolucin una tendencia a la malignizacin.
Los astrocitomas de bajo grado no suelen captar contraste en
la resonancia magntica. Los astrocitomas anaplsicos pueden
mostrar captacin irregular de contraste, mientras que el glioblastoma multiforme suele captar en forma de anillo.
Desde un punto de vista anatomopatolgico, los astrocitomas
de bajo grado muestran atipia nuclear; en el anaplsico, se
aade la presencia de mitosis; en el glioblastoma multiforme,
se suma a lo anterior la presencia de necrosis y de proliferacin
endotelial.
La supervivencia disminuye conforme aumenta el grado de
desdiferenciacin.
El tratamiento del glioblastoma multiforme es paliativo, y se
basa en la ciruga, radioterapia y quimioterapia.
Recuerda que en los astrocitomas de alto grado (anaplsico y
glioblastoma multiforme) se est empleando en los ltimos aos
la carmustina, que es un quimioterpico local.
Pregunta 94.- R: 1
En la respuesta 1 de esta pregunta tienes resumidas las nicas caractersticas del gangliocitoma cerebral que debes recordar para el examen
MIR: se trata de un tumor que habitualmente se localiza en el lbulo
temporal, cursa con crisis epilpticas, y tiene gran tendencia a calcificarse
(tambin con frecuencia muestra reas qusticas). Recuerda bien estas
premisas, y no olvides compararlo con el oligodendroglioma (los dos
son muy epileptgenos, los dos se calcifican, los dos muestran quistes,
pero el gangliocitoma se ve en personas ms jvenes y en el lbulo
temporal, mientras que el oligodendroglioma aparece en la edad media
de la vida y con predileccin por el lbulo frontal). Ninguno de los dos
suele asociarse con hidrocefalia. Recuerda que el gangliocitoma, y su
primo el ganglioglioma, representan el 0.5-1.5% de todos los tumores cerebrales. Son masas formadas por clulas maduras de naturaleza
neural (predominantes en el gangliocitoma) y/o glial (predominantes
en el ganglioglioma). Ambos suelen manifestarse clnicamente antes de
los 30 aos en forma de crisis epilpticas. El tratamiento consiste en la
extirpacin quirrgica. Si en el seguimiento se detectara crecimiento de
los posibles restos tumorales, estara indicado el tratamiento con radioterapia. Aunque no tenga que ver con el desarrollo de esta pregunta,
pensar en tres tumores que podran responder la opcin nmero 5: el
glioblastoma, el oligodendroglioma y las metstasis.
Pregunta 95.- R: 1
Seale la asociacin FALSA en relacin al meningioma cerebral:
1) Desde un punto de vista gentico, es caracterstico la prdida
de heterocigosidad del cromosoma 17.
2) En la resonancia magntica, es un tumor que capta contraste
de manera homognea.
3) Se localiza con ms frecuencia a nivel de la convexidad y en la
zona parasagital.
4) Se ha comprobado que, en ocasiones, es radioinducido.
5) Un dato sugestivo de malignidad es la invasin de tejido subyacente.
El meningioma es el segundo tumor primario intracraneal ms
frecuente en el ser humano. Afecta a mujeres en la 5 o 6 dcada de
la vida. Puede expresar receptores para estrgenos y/o progesterona.
Es ms frecuente en mujeres con cncer de mama. Se ha asociado
a la radioterapia y con la neurofibromarosis tipo II (alteraciones en
el cromosoma 22, opcin 1 falsa). Se generan en la aracnoides, ms

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frecuentemente en la convexidad, aunque pueden aparecer en


cualquier lugar. La forma histolgica ms frecuente es la sincitial o
meningotelial. Se calcifican con frecuencia y pueden presentar cuerpos
de psamomma. Son tumores hipervascularizados que captan contraste
de manera homognea en el TAC y la RMN. La invasin de un tejido
es sugestiva de malignidad en casi cualquier tumor.

Pregunta 96.- R: 4
Te presentan un caso clnico de un paciente joven y previamente
sano que acude a la urgencia refiriendo que, desde hace varias semanas, presenta dolor de cabeza, vmitos y visin doble. La primera
sospecha clnica debe ser que se trata de un sndrome de hipertensin
intracraneal, por lo que habr que determinar la causa. Lo primero que
debes hacer es explorar al paciente, y cuando lo haces objetivas que
tiene cierta disminucin del nivel de conciencia (est somnoliento),
presenta edema de papila y paresia del VI par que justifica la diplopa.
Todo esto apoya la sospecha inicial de sndrome de HTIC. El siguiente
paso debera ser realizar una TAC craneal, y nos preguntan cul de los
tumores descritos sera menos probablemente la causa de la HTIC
de este paciente. Como sabes, todos los tumores pueden producir
HTIC, pero cul de los descritos lo hace con menos frecuencia que
los dems?. Si te fijas, hay una caracterstica comn a todos, excepto
uno: son tumores cuyas localizaciones ms frecuentes se relacionan
anatmicamente con el sistema ventricular, y que por tanto cursan
generalmente con hidrocefalia obstructiva, que es la causa ms probable de la HTIC de nuestro paciente.
El quiste coloide es un tumor disembrioplsico, de histologa benigna, que se localiza tpicamente en el interior del tercer ventrculo,
por lo que puede producir hidrocefalia. Lo que es tpico de este
tumor es que se puede mover en el interior del tercer ventrculo,
por lo que incluso siendo de pequeo tamao puede obstruir los
agujeros de Monro con los movimientos de la cabeza y provocar una
hidrocefalia aguda e incluso una muerte sbita. Esta caracterstica la
suelen aadir a todas las preguntas sobre quiste coloide porque es un
dato de sospecha muy tpico, as que procura recordarla. Recuerda
tambin que en el tratamiento del quiste coloide son muy tiles las
tcnicas neuroendoscpicas.
Del ependimoma y meduloblastoma, recuerda que en sus localizaciones tpicas los dos guardan relacin con el cuarto ventrculo, y
por tanto pueden producir hidrocefalia (el ependimoma crece desde
el suelo del IV ventrculo y el meduloblastoma desde el techo).
Los tumores pineales son los que ms frecuentemente pueden
producir hipertensin intracraneal sin focalidad neurolgica por su
estrecha relacin anatmica con el acueducto de Silvio.
Por tanto, de entre los descritos, el tumor que menos frecuentemente ser causa de la HTIC de este paciente es el oligodendroglioma,
que como ya sabes, se suele localizar a nivel del lbulo frontal y no
se relaciona con el sistema ventricular. La respuesta correcta en esta
pregunta es la opcin 4.
Pregunta 97.- R: 3
Es necesario conocer algunos datos anatomopatolgicos tpicos de
determinados tumores, entre los cuales destacan:
Fibras de Rosenthal: son propias del astrocitoma piloctico.
Recuerda de este tumor que es el ms frecuente en los nios,
que se localiza sobre todo a nivel de hemisferios cerebelosos y
que en la resonancia magntica aparece como un quiste con
un ndulo captante en su interior.
Fibras de Anthoni: son caractersticas del schwannoma vestibular,
que es el tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso.
Rosetas de Borit: propias del pineocitoma.
Rosetas de Homer-Wright: caractersticas del meduloblastoma,
que es un tumor que surge a partir del techo del IV ventrculo
(desde el vermis cerebeloso) y que tiende a diseminarse a lo
largo del neuroeje.
Rosetas de Flexner-Wintersteiner: propias del retinoblastoma.
Material PAS positivo: es un dato caracterstico del quiste
coloide, que es un tumor que crece en el tercer ventrculo, a
nivel de los formenes de Monro y que puede ocasionar una
hidrocefalia postural.
Pregunta 98.- R: 3
Es importante para la prctica profesional que tengamos a mano una
escala de evaluacin de Glasgow que muestra el nivel de conciencia que
tiene el paciente en un momento determinado. La escala de Glasgow
evala el nivel de conciencia en funcin de la respuesta motora, ocular
y verbal del paciente. De entre las tres respuestas, la que tiene ms
valor pronstico es la motora. La puntuacin est comprendida entre

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3 y 15 puntos (siendo este el valor de una persona despierta). En funcin del nivel de conciencia que el paciente tenga segn la escala de
Glasgow, los traumatismos craneoenceflicos se clasifican como graves
(3-8 puntos), moderados (9-13 puntos) y leves (14-15 puntos). Por
definicin, un paciente est en coma cuando su nivel de conciencia
est por debajo de 9 puntos en la escala de Glasgow. Vamos a analizar
la pregunta. El paciente responde de manera inapropiada desde un
punto de vista verbal (V3); abre los ojos al dolor (E2); y localiza el
dolor (M5). Por lo tanto, este paciente tiene 10 puntos en la escala de
Glasgow (V3, E2, M5), que corresponde a la opcin nmero 3.
PUNTUACIN

APERTURA
DE OJOS

RESPUESTA
MOTORA

RESPUESTA
VERBAL

Obedece rdenes

Localiza el dolor

Orientado

Espontnea

Retira al dolor

Confuso

A la voz

Flexora
(decorticacin)

Inapropiado

Al dolor

Extensin
(descerebracin)

Incomprensible

No

No

No

Pregunta 98. Escala de coma de Glasgow

Pregunta 99.- R: 2
Seale cul de las siguientes afirmaciones acerca del manejo
de un paciente con Hipertensin Intracraneal tras un TCE NO es
correcta:
1) Debe tratarse toda presin por encima de 20, o menor si existen
circunstancias especiales.
2) Deben usarse principalmente soluciones hipotnicas como el suero
glucosado, evitando en lo posible el suero salino isotnico.
3) Si la presin no desciende con las medidas adecuadas, deberemos repetir las pruebas de imagen.
4) Las afecciones respiratorias y la fiebre pueden entorpecer el
manejo y dificultar el control.
5) Podemos complementar la informacin midiendo la presin tisular
de oxgeno y la temperatura cerebral, la saturacin de oxgeno en el
golfo de la yugular o la concentracin de diferentes metabolitos.
Ante un TCE severo (Glasgow de 3 a 8), si la PIC supera los 20
mmHg utilizaremos las siguientes medida: drenaje intraventricular,
relajantes musculares, sueros hiperosmolares (opcin 2 falsa) e hiperventilacin moderada para mantener la PCO2 entre 30 y 35 mmHg. Si
estas terapias no funcionan, repetiremos el TC craneal para descartar
otras lesiones. En caso de que las medidas no surtan efecto, pasaremos
a terapias de segundo nivel.
Pregunta 100.- R: 2
Paciente con TCE leve con prdida de conocimiento inicial,
herida en cuero cabelludo y fractura lineal en la RX de crneo.
Cuando usted lo ve, est asintomtico y la exploracin neurolgica
es normal. Cul de las siguientes actitudes es la ms indicada?
1) Alta a su domicilio.
2) TC craneal y, si es normal, alta.
3) TC craneal para descartar lesiones asociadas e ingresar 24 horas
para observacin.
4) TC craneal y ciruga de la fractura, realizando fijacin interna.
5) TC craneal y, si es normal, dar antibiticos profilcticos por el
riesgo elevado de infeccin intracraneal.
El hallazgo de una fractura lineal en la radiografa simple de crneo
es indicacin de TAC craneal urgente para valorar las posibles lesiones
intracraneales asociadas. Por lo general no requieren tratamiento pero
conviene dejar al paciente en observacin pues suelen indicar que el
impacto ha sido importante.
Pregunta 101.- R: 2
Acerca de los TCE:
1) Una crisis epilptica 5 das despus de un TCE, obliga a la
realizacin de un TAC y profilaxis anticomicial.
2) La rotura de la piel adyacente a una fractura de la bveda,
dispara el riesgo de infeccin intracraneal.

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3) El empiema subdural, requiere evacuacin quirrgica.


4) El neumococo es el principal causante de la meningitis asociada
a fstula de LCR.
5) El manejo de la fstula de LCR incluye el drenaje lumbar.

En relacin con las fracturas basilares de crneo, no suelen requerir


tratamiento. Sin embargo, se suelen asociar con diferentes complicaciones que requieren un manejo especfico. La fstula de LCR tiene especial
relevancia por su relacin con la meningitis recurrente, habitualmente
neumoccica. Si la fstula no cede con restriccin de lquidos y acetazolamida, se debe realizar una puncin lumbar una vez descartados
hematomas intracerebrales postraumticos. El empiema subdural puede
ser una complicacin de un TCE. En estos casos, el agente causal es el S.
Aureus y su tratamiento incluye evacuacin quirrgica con craneotoma
amplia y antibioterapia. Las convulsiones postraumticas acontecidas
entre 1 hora y 1 semana despus de TCE predisponen a una epilepsia
secundaria, y debe realizarse profilaxis de las mismas. Se considera que
un TCE es abierto si se produce rotura de la duramadre. En este caso,
se dispara el riesgo de infeccin intracraneal. El mero hecho de que se
lesione la piel suprayacente no aumenta este riesgo.
Pregunta 102.- R: 5
Un paciente de 25 aos que conduce una motocicleta sin llevar
puesto el caso de seguridad, sufre un accidente de trfico en una
calle prxima al hospital donde usted est de guardia. Tras la
realizar la exploraciones y pruebas complementarias pertinentes,
es falso que:
1) La localizacin ms frecuente de las fracturas basilares es frontoetmoidal o en el peasco
2) La fractura oblicua del temporal (timpanolaberntica), produce
parlisis facial en casi el 100% de los casos.
3) La presencia de neumoencfalo sugiere con frecuencia la existencia de fractura basilar.
4) La otolicuorrea es un hallazgo inusual, aunque muy caracterstico
de las fracturas de base de crneo.
5) La mayor parte de las fracturas basilares no complicadas requieren
tratamiento quirrgico urgente.
Se debe sospechar una fractura de la base del crneo si en la
exploracin el paciente presenta uno de los siguientes signos: hemotmpano, equmosis retroauricular, equmosis periorbitaria, lesin de
pares craneales que discurren por la base otorrea o rinorrea licuoral o
hemtica. Las localizaciones ms frecuentes son la regin frontoetmoidal y el peasco. Las facturas oblicuas del peasco producen parlisis
facial en todos los casos. La mayor parte de las fracturas basilares no
precisan tratamiento por si mismas.
Pregunta 103.- R: 1
Acude a Urgencias una mujer de 25 aos con el antecedente de
haber sufrido una agresin con TCE sin prdida de conocimiento
tres das antes. Refiere cefalea moderada que cede casi totalmente
a la analgesia, sensacin de inestabilidad leve sin cadas y dificultad
para estudiar. Respecto al cuadro que sufre la paciente, seale la
opcin INCORRECTA:
1) El tratamiento debe basarse principalmente en reposo y analgesia.
2) Los sntomas pueden prolongarse incluso durante semanas.
3) Debemos solicitar TC urgente, dada la alta probabilidad de
lesin morfolgica subyacente.
4) Se produce con ms frecuencia como consecuencia de traumas
leves.
5) En ocasiones se pueden asociar trastornos del gusto o de la audicin.
La paciente presenta un sndrome postraumtico. Aparece tpicamente das o meses despus del TCE leve y cursa con cefaleas muy
variadas, ansiedad, irritabilidad, falta de concentracin o sntomas
pseudiopsicticos, con exploracin neurolgica normal. No se deben
realizar pruebas complementarias y el tratamiento es bsicamente
conservador.
Pregunta 104.- R: 2
El caso clnico de la pregunta es muy frecuente que se encuentre
en cualquier servicio de urgencias. Con los datos clnicos, debemos
descartar las opciones 1 y 3, ya que la demencia senil cursa con un
deterioro de funciones superiores, sin focalidad neurolgica ni cefalea,
mientras que la hidrocefalia crnica del adulto cursa con la triada
tpica de alteraciones de la marcha, trastorno de funciones superiores
e incontinencia esfinteriana. La cefalea y la focalidad neurolgica
tampoco son propias de esta ltima patologa.

Distancia Neurologa y Neurociruga


Aunque tenemos un antecedente traumtico, debido al tiempo
transcurrido desde el mismo, debemos descartar las dos ltimas opciones, ya que la contusin cerebral ya se habr resuelto con mucha
probabilidad y el apellido de agudo en el hematoma subdural
implica aquel cuya evolucin es de menos de tres das respecto al
traumatismo. Con todo esto, el diagnstico que tiene este paciente
es un hematoma subdural crnico, que es un acmulo de sangre
en el espacio subdural que se ha sometido a diversos procesos de
etiologa poco clara. Hay tres colectivos de pacientes en los que el
riesgo est incrementado: personas mayores, alcohlicos y pacientes
con trastornos de la hemostasia. El acmulo suele producirse como
consecuencia de la ruptura de venas-puente, que van desde la corteza a uno de los senos venosos. Existe un antecedente traumtico en
un porcentaje variable de los casos. Clnicamente, el paciente suele
desarrollar desde un cuadro neurolgico inespecfico a sntomas de
focalidad neurolgica. En el TC se evidencia un acmulo extra-axial
generalmente hipodenso con el cerebro. El tratamiento inicial suele
consistir en trepanacin y drenaje del hematoma; en casos refractarios,
se proceder a una craneotoma ms evacuacin.
Pregunta 105.- R: 3
Un nio de 12 aos sufre prdida de conciencia breve tras caerse
de una bicicleta. Al llegar a Urgencias est orientado y presenta
signos de impacto en regin parietal derecha. Dos horas ms
tarde aqueja cefalea de intensidad rpidamente creciente seguida
de alteracin del nivel de conciencia. La causa ms probable del
deterioro, entre las siguientes, es:
1. Contusin cerebral parietal derecha.
2. Hipertensin intracraneal aguda secundaria a edema cerebral
vasognico.
3. Hematoma extradural agudo.
4. Meningitis neumoccica fulminante por brecha menngea
secundaria a fractura de la base craneal.
5. Hidrocefalia aguda secundaria a hemorragia subaracnoidea
postraumtica.
El paciente de la pregunta presenta el patrn clnico tpico de los
hematomas epidurales. Este consiste en un intervalo lcido tras el TCE
y, al cabo de unas horas, una prdida de conciencia a causa de la sangre
acumulada. La arteria ms frecuentemente implicada es la arteria menngea media, que suele lesionarse en los choques fronto parietales.
La contusin cerebral es un cuadro mucho ms grave que suele cursar
con prdida de conciencia desde el inicio y acompaarse de un mayor
destrozo de tejidos. La hipertensin intracraneal aguda, inicialmente
suele presentarse en forma de cefalea, vmitos en escopetazo, edema
de papila y, con el paso del tiempo, puede provocar disminucin del
nivel de conciencia. En el enunciado de la pregunta no se nos indica
ningn signo en el paciente que nos haga pensar en fractura de base de
crneo. Tampoco aparece la cefalea espontnea tpica de la hemorragia
subaracnoidea.
Por tanto, la opcin correcta es la nmero 3.
Pregunta 106.- R: 3
Es cierto, en relacin con el absceso cerebral, todo lo siguiente,
EXCEPTO:
1) Generalmente domina el cuadro una clnica de hipertensin
intracraneal.
2) Los abscesos derivados de las sinusitis frontales suelen localizarse
a nivel del lbulo frontal.
3) La aparicin de abscesos cerebrales supone la complicacin
intracraneal ms frecuente de la tetraloga de Fallot.
4) La antibioterapia se administra de manera prolongada.
5) En los abscesos de origen traumtico, el germen que se asla
con ms frecuencia es el S. aureus.
Existen tres mecanismos patognicos para los abscesos:
- Por contigidad: el ms frecuente, suelen ser nicos. Los secundarios a sinusitis se localizan en el lbulo frontal.
- Diseminacin hematgena: en adultos el foco suele ser pulmonar, mientras que en nios, suele deberse a cardiopatas. Los
secundarios a endocarditis son raros.
- Postquirrgicos y postraumticos: el microogranismo ms
frecuente es el S. Aureus.
El absceso se presenta con la trada tpica de HTIC (sobre todo
cefalea), fiebre y focalidad. El tratamiento se basa en antibioterapia
durante 4 a 6 semanas y ciruga evacuadora. Por tanto, la opcin
falsa es la opcin 3.

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Pregunta 107.- R: 3
Esta pregunta pertenece al bloque de la hemorragia subaracnoidea, uno de los ms importantes de esta asignatura. En esta ocasin
te plantean un caso clnico de un paciente ya diagnosticado de
hemorragia subaracnoidea (HSA). No obstante, aprovechamos para
recordarte que, ante la sospecha clnica de HSA, la primera prueba
que hay que realizar para confirmar el diagnstico es una TAC craneal
sin contraste. En aquellos casos en que la sospecha clnica sea muy
alta y la TAC normal, est indicada la realizacin de puncin lumbar
para confirmar el diagnstico.
Volvemos ahora al caso que nos ocupa. Ya lo hemos diagnosticado
de HSA, pero desconocemos la causa. Recuerda que la causa ms
frecuente de HSA es el traumatismo, pero en ausencia de ste, lo ms
frecuente es que se deba a la rotura de un aneurisma intracraneal (80%
de los casos). Por este motivo est indicado realizar una arteriografa.
Recuerda tambin que los aneurismas intracraneales son mltiples en
hasta un 20% de los casos, y por este motivo se debe realizar siempre
una arteriografa cerebral de los 4 vasos intracraneales principales (las
dos arterias cartidas internas y las dos arterias vertebrales).

En nuestro caso, ya tenemos el diagnstico de HSA, sospechamos


que se debe a una rotura de una aneurisma intracraneal, pero tenemos
el problema de que la angiografa ha resultado negativa, es decir, no se
ve ese aneurisma por ningn lado. Esta circunstancia se da en hasta un
15-20% de los casos de HSA espontnea, y no necesariamente significa
que el paciente no tenga ese aneurisma. Los motivos por los que la
arteriografa puede ser negativa en un paciente con HSA son:
Que no exista tal aneurisma ni otro tipo de malformacin vascular, tratndose entonces de un subtipo infrecuente aunque
conocido de HSA. Estos pacientes no necesitarn ningn otro
tratamiento posterior.
Que el aneurisma exista, pero que no se logre ver por mala
tcnica angiogrfica, porque es muy pequeo, o porque existe
un vasoespasmo en el vaso portador del aneurisma que impide
su llenado con el contraste.
Que el sangrado subaracnoideo se deba a algn tipo de malformacin vascular espinal (no intracraneal).
Dado que nuestro paciente puede estar en cualquiera de estas tres
circunstancias, lo ms correcto sera repetir la angiografa pasados 15
das para determinar si realmente existe o no ese aneurisma. Adems
se realizara una RM espinal para descartar malformaciones vasculares
a ese nivel. Si en esa nueva angiografa no se encuentra aneurisma y la
RM espinal es normal, el paciente no precisar estudios posteriores; si
encontramos el aneurisma, se manejar como siempre.
De todas formas, un paciente con HSA y angiografa negativa est
expuesto a los mismos riesgos de cualquier HSA (vasoespasmo, hidrocefalia, hiponatremia...), por lo que debe permanecer ingresado.
La RM y el fondo de ojo no nos aportan nada para salir de dudas
sobre si existe o no el aneurisma, aunque las modernas angioRM o
angioTAC s pueden diagnosticarlos. Es conveniente que repases otros
conceptos de HSA en el Manual CTO.
Pregunta 108.- R: 3
Necesariamente debes repasar con esta pregunta el apartado de
complicaciones de la hemorragia subaracnoidea del Manual. Es un
tema muy relevante. Vamos a recordarte algunas nociones acerca
del vasoespasmo.
El vasoespasmo consiste en una estenosis de los vasos cerebrales
que se produce tras una hemorragia subaracnoidea. Uno de los mecanismos implicados es la existencia de sustancias vasoactivas que se
producen al existir sangre en el espacio subaracnoideo. Por ello, cuanta
mayor cantidad de sangre haya, mayor ser el riesgo de vasoespasmo
(por ello, la opcin nmero 3 es la FALSA).
El periodo de incidencia de vasoespasmo se sita entre el 3 y 15
da, siendo mximo entre el 6 y 8 da. Clnicamente, el paciente suele
tener un empeoramiento de su situacin neurolgica, acompaado en
ocasiones de la focalidad neurolgica propia del vaso afectado.
Ante un empeoramiento en este periodo, debemos descartar otras
causas neurolgicas, como un resangrado y una hidrocefalia, mediante
un TC cerebral, y causas sistmicas, especialmente la hiponatremia.
Una vez que se ha comprobado que no existe causa justificable con las
pruebas anteriomente citadas, pensaremos en el vasoespasmo.
El diagnstico del mismo se establece realizando una arteriografa
de control, en la que se ver una estenosis del vaso afectado. Sin embargo, en los ltimos aos ha aparecido el Doppler transcraneal, que
mide velocidades de flujo de los vasos; un aumento de la velocidad

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es muy sugerente de vasoespasmo. El vasoespasmo se previene con


la administracin de un antagonista de los canales de calcio, que es
el nimodipino. Sin embargo, cuando ya est establecido, debemos
aplicar diversos protocolos como la triple H (Hipertensin, Hipervolemia y Hemodilucin), la angioplastia luminal transcutnea o la
administracin intravascular de sustancias vasodilatadoras.
El vasoespasmo constituye la mayor causa de morbimortalidad de
la hemorragia subaracnoidea.
Pregunta 109.- R: 4
Hay 2 formas de responder a esta pregunta:
La primera posibilidad es descartar opciones: el hecho de que al
alta no presentase secuelas nos permite eliminar la respuesta 1.
La respuesta 2 se descarta fcilmente con lo que conoces acerca
de la cronologa del vasoespasmo (estamos en el 3 mes tras la
hemorragia). Lo del dficit vitamnico correspondera ms con
antecedentes de alcoholismo, anemia perniciosa u otros, pero
aqu es la tpica opcin para despistar. En cuanto al hematoma
subdural crnico, nos falta un antecedente traumtico para
pensar en l. Por tanto, la respuesta 4 sera la correcta.
Otra forma mejor de contestar esta pregunta es reconocer la
trada tpica de una hidrocefalia normotensiva (alteraciones
mentales, apraxia de la marcha e incontinencia urinaria). Se
trata de la descripcin clnica de una hidrocefalia crnica.
Recuerda que en el curso de una HSA puede aparecer una hidrocefalia aguda (generalmente en los primeros das, de carcter
obstructivo, por la abundancia de sangre en las cisternas y ventrculos
que impide la circulacin del LCR) o crnica (a partir del mes, de
tipo arreabsortivo, debido al efecto lesivo que ejerce la sangre sobre
las vellosidades aracnoideas, encargadas de absorber el LCR hacia el
sistema venoso craneal).
Pregunta 110.- R: 1
La causa ms frecuente de HSA espontnea es la rotura de un
aneurisma intracraneal.
Algunas enfermedades sistmicas se han relacionado con una mayor incidencia de aneurismas intracraneales. Recordamos aqu, por su
importancia, la lista de enfermedades que debes recordar:
Sndrome de Marfan.
Sndrome de Ehlers-Danlos (defecto del colgeno tipo III).
Pseudoxantoma elstico.
Displasia fibromuscular.
Poliquistosis renal.
Anemia de clulas falciformes.
Coartacin de aorta.
Sndrome de Rendu-Osler-Weber.
La ms frecuentemente asociada de las descritas en la lista es la
poliquistosis renal.
La respuesta correcta a esta pregunta es la 1: la coartacin de
aorta se asocia con una incidencia aumentada de aneurismas intracraneales (piensa que la TA est muy elevada en los territorios por
encima de la estenosis, tanto en miembros superiores como en las
arterias cerebrales).
La meningitis de Mollaret est en relacin con la rotura de un tumor
epidermoide o colesteatoma, pero no tiene nada que ver con los aneurismas. En cuanto a la enfermedad de Behet, se asocia a patologa
vascular extracraneal (trombosis venosas, aneurismas perifricos en
miembros y arteritis pulmonar), pero en el SNC no se ha relacionado
con una mayor incidencia de aneurismas, aunque s tpicamente con
el pseudotumor cerebri o hipertensin intracraneal benigna.
La esferocitosis hereditaria no se ha relacionado con la patologa
aneurismtica, pero s la anemia de clulas falciformes.
Pregunta 111.- R: 5
En la valoracin inicial de un dolor lumbar agudo no suelen
estar indicados estudios complementarios de laboratorio o radiogrficos, excepto ante la sospecha de una etiologa grave. Indique
cul de los siguientes NO se considera factor de riesgo para este
posible origen grave de lumbalgia:
1) Duracin del dolor > 1 mes.
2) Reposo en cama sin alivio.
3) Dficit motor en la pierna.
4) Toma crnica de glucocorticoides.
5) Edad menor de 55 aos.

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Nivel de la hernia discal

L1-L2

L2-L3

L3-L4

L4-L5

L5-S1

L2

L3

L4

L5

S1

DFICIT
MOTOR

Flexin
cadera
(psoas)

Flexin cadera
(psoas)
Extensin rodilla
(cudriceps)

DFICIT
SENSITIVO

Cara
anterior
muslo

Cara anterior
muslo
y rodilla

RAZ HABITUALMENTE AFECTADA


REFLEJO ALTERADO

Rotuliano

Aquleo

Extensin rodilla
(cudriceps)

Dorsiflexin del pie


(tibial anterior)
Extensin del dedo gordo
(1er dedo)

Flexin plantar del pie


(gastrocnemio y sleo)

Rodilla y cara
interna
de la pierna
Maleolo medial
Cara medial del pie

Cara anterolateral de la
pierna. Dorso del pie
hasta 1er dedo

Maleolo externo
Planta y borde lateral
del pie hasta 5 dedo

Pregunta 114. Exploracin de las races nerviosas del plexo lumbosacro

El manejo inicial del dolor lumbar es conservador y sin llevar a


cabo pruebas de imagen salvo que se detecten signos de alarma que
indiquen la posibilidad de una de estas tres etiologas:
- Tumor: el paciente tiene un AP de cncer o ha perdido peso
en los ltimos meses.
- Infeccin: paciente inmunocoprometido (VIH+, tratamiento
con corticoides), ADVP o con fiebre de das de evolucin.
- Sospecha de origen traumtico.
- Dficit neurolgico progresivo.
- Otros: dolor que no se modifica con el movimiento o el reposo,
primer episodio en menores de 20 o mayores de 55, deformidad
de aparicin reciente, mal estado general.
En estos casos, consideraremos la realizacin de pruebas complementarias. Si el dolor se prolonga durante ms de 4 a 6 semanas y no mejora con
tratamiento conservador, habr que considerar realizar pruebas de imagen
complementarias. Por tanto, la respuesta acertada es la opcin 5.
Pregunta 112.- R: 3
En relacin con las lesiones medulares traumticas, seale lo
correcto:
1) Es muy importante, con fines pronsticos, diferenciar entre una
lesin completa e incompleta de la mdula.
2) La metilprednisolona a altas dosis se asocia con un riesgo elevado
de infecciones.
3) Una lesin medular que provoque tetraplejia con insuficiencia
respiratoria, se localiza por encima de C5.
4) Se debe realizar un TAC de columna en el lugar en que se
detecta una fractura cervical.
5) La descompresin quirrgica se indicar en casos con dficit
neurolgico progresivo.
Para responder a esta pregunta es necesario conocer el origen del
nervio frnico. Dicho nervio, encargado de la inervacin motora del
diafragma, se origina habitualmente a nivel de C4. En la valoracin inicial
del paciente lesionado medular es importante determinar la extensin
de la lesin as como la altura a la que se produce. Por tanto, las lesiones
medulares que puedan originar insuficiencia respiratoria, debern estar en
ese nivel o ms altas. (respuesta 3 falsa). Acerca del manejo de las lesiones
medulares debes recordar que ante un traumatismo agudo de la columna
cervical en que se detecta una fractura, se debe realizar una TAC a fin de
valorar el grado de invasin del canal medular. Acerca del tratamiento, si
bien es verdad que es frecuente administrar corticoides de forma aguda a
los lesionados medulares a fin de reducir la afectacin de tejido sano, las
dosis son tan altas que aumentan el riesgo de infeccin. La deteccin de
progresin del dficit neurolgico es indicacin de ciruga urgente.
Pregunta 113.- R: 2
Varn de 32 aos, mecnico de profesin, que refiere desde hace
7 meses un cuadro de cervicobraquialgia izquierda y parestesias
que afectan a los tres primeros dedos de la mano. En la exploracin
se evidencia una disminucin de fuerza para la flexin del codo y
un reflejo estilorradial hiporreflxico, junto con clonus agotable,
Babinski bilateral y reflejos exaltados en las extremidades inferiores. En la RM, se evidencia una voluminosa hernia discal cervical,
una rectificacin de la columna cervical y signos de mielopata. De
las siguientes opciones, seale cul es la opcin FALSA:

1) Se trata de una hernia cervical C5-C6.


2) Debe tratarse con medidas conservadoras, incluyendo antiinflamatorios, analgsicos y un collarn cervical.
3) La raz afectada es la C6.
4) La radiografa simple cervical puede formar parte del diagnstico
del proceso.
5) Si el paciente se sometiera a una mielografa, habra signos de
compresin medular extrnseca.
El paciente de nuestro caso presenta una hernia cervical a nivel de
C5 C6 que comprime la raz C6. Su manifestacin tpica es la cervicobraquialgia. Ante este cuadro, el tratamiento quirrgico est indicado en
una de las siguientes situaciones: si el tratamiento conservador fracasa, si
hay dficit motor o si hay signos de mielopata. Esta ltima es la situacin
de nuestro paciente, puesto que si en el miembro superior los signos
son propios de compresin radicular, en el miembro inferior, los signos
clnicos son caractersticos de compresin medular (Babinsky bilateral,
ROT exaltados, clonus). Las pruebas de imagen nos confirman ese hecho.
Por tanto, la respuesta incorrecta es la nmero 2.
Pregunta 114.- R: 3
Todas las preguntas de hernias discales lumbares del MIR se han
podido contestar localizando el reflejo alterado. Ya sabes que el rotuliano se afecta en las hernias discales L3-L4 (raz L4) y el aquleo en
las L5-S1 (raz S1). Recuerda que la raz L5 (hernias L4-L5) no tiene
ningn reflejo asociado. Si aplicamos esta regla, la respuesta correcta
sera la 3, ya que este paciente tiene conservados tanto el reflejo
rotuliano como el aquleo.
No olvides que las hernias discales a las que se refieren las preguntas
MIR son las posterolaterales, y afectan a la raz que lleva el nombre de
la vrtebra de abajo del espacio correspondiente. Por ese motivo la
raz L5, que es la que parece afectada en el paciente de la pregunta,
se lesiona en las hernias discales L4-L5.
De todas formas, si no quieres fiarte slo del reflejo alterado, en
el enunciado hay otro dato que te permite implicar a la raz L5: la
distribucin del dolor. El dolor irradiado a la cara lateral de la pierna,
dorso del pie y hasta el 1 dedo es tpico de la radiculopata L5.
Puedes repasar el territorio correspondiente a cada raz, y la alteracin de la sensibilidad y motora que les corresponde, en la siguiente
tabla que tambin encontrars en el Manual CTO.
Pregunta 115.- R: 4
Si en el caso de las hernias discales lumbares te hemos recomendado que te fijes en el reflejo alterado porque todas las preguntas del
MIR se han podido contestar conociendo este dato, en las cervicobraquialgias secundarias a hernia discal cervical no siempre ha sido as,
porque los reflejos osteotendinosos de miembros superiores pueden
ser compartidos por varias races.
Para contestar las preguntas de hernias discales cervicales no te
recomendamos mirar el reflejo afectado; sin embargo, todas las
preguntas del MIR que han hecho referencia a ellas se contestaban
mirando el territorio sensitivo afectado, y ms concretamente, los
dedos de la mano en los que el paciente presentaba dolor, hipoestesia o parestesias.
Una vez ms, este principio es aplicable al caso clnico que te
presentan. Se trata de un paciente con disestesias e hipoestesia en
el territorio ulnar (cubital) del 4 dedo y en el 5 dedo de la mano

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Distancia

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Nivel de la hernia discal


C4-C5

C5-C6

C6-C7

C7-D1

RAZ HABITUALMENTE AFECTADA

C5

C6

C7

C8

REFLEJO ALTERADO

Bicipital

Bicipital. Estilorradial

Tricipital

Tricipital (a veces)

DFICIT
MOTOR

Separacin y flexin del


hombro

Flexin del codo.


Extensin de la mueca.

Extensin del codo.


Flexin de la mueca.

Flexin dedos.
Musculatura intrnseca
de la mano.

DFICIT
SENSITIVO

Hombro y cara lateral


del brazo

Cara lateral del antebrazo. 1 y 2 dedos.

Cara dorsal de MS.


3 dedo y borde radial
del 4 dedo.

Cara medial del antebrazo.


5 dedo y borde cubital del 4
dedo.

Pregunta 116. Exploracin de las races nerviosas del plexo braquial

derecha, por lo que debemos sospechar que la raz afecta es la C8, y


por tanto la hernia discal estar localizada en el espacio C7-D1 con
toda probabilidad (recuerda que slo hay 7 vrtebras cervicales, pero
existen 8 races cervicales). La hiporreflexia tricipital apoya esta suposicin. Por tanto, la respuesta correcta es la opcin 4. Al igual que
en la pregunta anterior, puedes repasar el territorio correspondiente
a cada raz, y la alteracin de la sensibilidad, motora y reflejo que les
corresponde, en la tabla a continuacin, que tambin encontrars
en el Manual CTO.
Pregunta 116.- R: 3
La neuralgia del trigmino es un tema bastante relevante en el examen MIR, del que debes conocer sus caractersticas ms importantes,
que han preguntado alguna vez, pero sobre todo su tratamiento mdico.
Se trata de un sndrome doloroso de la cara habitualmente unilateral,
de presentacin sbita, recidivante, que se caracteriza por paroxismos
de dolor insoportable en labios, encas, mejillas o mentn (territorio
de la 2 y 3 ramas del trigmino), y muy rara vez en el territorio de
distribucin de la rama oftlmica (1 rama). Se produce generalmente
en personas de edad media o avanzada. El dolor dura entre unos pocos
segundos y varios minutos, pero puede ser tan intenso que el paciente
se estremece y hace muecas de dolor, por lo que se le conoce tambin
como tic doloroso. Sin embargo no suele despertar al paciente por la
noche, por lo que la respuesta falsa es la 3.
Los paroxismos de dolor aparecen durante varias semanas en cada
tanda. Es caracterstico que estmulos aplicados sobre ciertas zonas
como cara, labios o lengua desencadenen el dolor (se conoce a estas
zonas como reas gatillo). El frmaco de eleccin para el tratamiento
mdico inicial de la neuralgia del trigmino es la carbamacepina, que
resulta eficaz en el 50-75% de los casos. En varias ocasiones han preguntado por esta indicacin especial de este frmaco antiepilptico.
Cuando fracasa el tratamiento farmacolgico, se debe ofrecer al
paciente tratamiento quirrgico. Se han utilizado diversas tcnicas,
entre las que destacan la termocoagulacin del ganglio de Gasser o
del propio nervio (rizotoma trmica por radiofrecuencia), y sobre
todo la descompresin microvascular a travs de una craniectoma
suboccipital, que tiene una eficacia del 80%.

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se opta por tratamiento quirrgico, siendo de eleccin cuando hay


una Malformacin de Chiari asociada la craniectoma descompresiva
occipital con plastia de dura (el objetivo es aumentar el volumen de
la fosa posterior y evitar la clnica por ello).
Pregunta 118.- R: 3
La displasia crneo-cervical es una malformacin heterognea
de la base del crneo, que va desde una mera impresin basiliar
a una acusada deformidad que incluye platibasia, convexobasia,
acortamiento del clivus y aplanamiento de la fosa posterior. Cul
es el mecanismo patognico de esta displasia?
1. Trastorno en el desarrollo del crneo membranoso.
2. Trastorno en el desarrollo del crneo encondral.
3. Falta de fusin crneo-vertebral.
4. Inmadurez del cerebelo.
5. Descenso excesivo del tronco cerebral.
El trmino displasia crneo-cervical se aplica a trastornos en el
desarrollo de la porcin encondral del hueso occipital y de las dos primeras vrtebras cervicales, cuya consecuencia es un conjunto variable
de malformaciones craneocervicales. El trmino impresin basilar se
aplica para cualquier desplazamiento hacia arriba de la base craneal.
Se habla de impresin basilar cuando la punta de la odontoides sobrepasa en 4 mm la lnea de McGregor (en una radiografa lateral de
crneo esta lnea une el lmite posterior del paladar duro y el inferior
de la escama occipital). Otras malformaciones craneales quedan perfectamente definidas por sus designaciones: aplanamiento de la fosa
posterior, platibasia (ngulo basal>145 ), acortamiento clival, hipoplasia de los cndilos occipitales y occipitalizacin o asimilacin del atlas.
Las malformaciones vertebrales incluyen el sndrome de Klippel-Feil
(fusin C2-C3:), hipoplasias vertebrales y formaciones seas anormales
(manifestaciones de la vertebral cervical). Consecuencia de cualquier
malformacin del basicondrocrneo ser, casi indefectiblemente, una
reduccin del continente de la fosa posterior (recurdese que todo el
hueso occipital por debajo de su porcin interparietal tiene un origen
encondral, es decir, la displasia occipital afecta a la porcin del hueso
en la que se modela la fosa posterior).

Pregunta 117.- R: 1
El tratamiento de eleccin de la Malformacin de Chiari asociada a siringomielia progresiva es:
1) Craniectoma descompresiva suboccipital.
2) Derivacin ventriculoperitoneal.
3) Derivacin cisto-subaracnoidea.
4) Mielotoma y evacuacin de quiste.
5) Reseccin de amgdalas cerebelosas.

Pregunta 119.- R: 4
Ante una paciente de 32 aos que, dos horas antes de su admisin, sufre cefalea brusca e intensa mientras montaba en bicicleta,
y que presenta exploracin neurolgica y TC craneal normales,
cul sera la actitud ms correcta?
1) Solicita EEG (electroencefalograma).
2) Pautar tratamiento para migraa y dar el alta.
3) Reevaluar con TC craneal a las 24 horas.
4) Realizar puncin lumbar pasadas unas horas.
5) Aconsejar la supresin de ejercicio fsico en lo sucesivo.

La siringomielia se define como la existencia de cavidades qusticas,


tambin llamadas sirinx, en la mdula espinal, que pueden comunicar
o no con el canal ependimario central. Generalmente se localizan a
nivel cervical o dorsal. Con frecuencia, se asocian a malformaciones
congnitas (sobre todo malformacin de Chiari tipo I) como refieren
en esta pregunta. Da lugar a un cuadro clnico tpico que se caracteriza por un sndrome centromedular, con un dficit suspendido y
disociado de la sensibilidad (abolicin de la sensibilidad termoalgsica,
respetando los cordones posteriores). Tambin hay lesin de la segunda
motoneurona con la clnica subyacente. La prueba diagnstica de
eleccin es la RM. Cuando el cuadro clnico es claramente sintomtico

El cuadro descrito responde a una sirigomielia. Esta enfermedad se


caracteriza por la aparicin de una banda de anestesia termoalgsica
suspendida en el tronco (sera la causa probable de las quemaduras que
presenta el paciente). En este caso la enfermedad parece localizarse a
nivel de la mdula cervical, pues afecta al miembro superior. La esclerosis
mltiple puede producir anestesia de territorios cutneos, pero como slo
afecta al SNC, implica a toda la superficie situada por debajo de la lesin.
No explica la atrofia muscular. La degeneracin combinada subaguda
produce alteracin de la va piramidal y de la sensibilidad vibratoria y
posicional de los dos lados del cuerpo. Esto origina ataxia de la marcha en
estos pacientes pero no justifica ni la atrofia muscular ni las quemaduras.

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El sndrome de Brown Sequard implicara la prdida de la sensibilidad


termoalgsica de todo un hemicuerpo (no de un brazo) y la perdida de
la sensibilidad vibratoria y posicional y una parlisis espstica (sin atrofia)
del hemicuerpo contralateral. La neuropata del mediano no explica la
arreflexia ni la presencia de quemaduras en este paciente.

Pregunta 120.- R: 3
Algunas malformaciones del sistema nervioso central pueden asociarse.
De entre las opciones que te presentan, la que con ms frecuencia se
asocia con siringomielia es un descenso de las amgdalas cerebelosas por
debajo del foramen magno, o lo que es lo mismo, la malformacin de
Chiari tipo I. Por tanto, la respuesta correcta es la 3.
Debes recordar las siguientes asociaciones:
Chiari I y siringomielia (respuesta 3).
Chiari II y mielomeningocele e hidrocefalia.
Artritis reumatoide y subluxacin atloaxoidea.
No hay ninguna asociacin de los quistes aracnoideos que merezca la pena recordar. Finalmente, recuerda que la siringomielia
es una enfermedad caracterizada por la aparicin de una cavidad
centromedular, por lo que cursa clnicamente como un sndrome
medular central:
Alteracin disociada de la sensibilidad, con afectacin de la
sensibilidad termoalgsica conservando la tctil, posicional y
vibratoria. Recuerda que las fibras del haz espinotalmico son
las que llevan la sensibilidad para el calor y la temperatura y
cruzan la lnea media de la mdula, mientras que las fibras
propioceptivas discurren por los cordones posteriores y no se
afectan generalmente en la siringomielia.
Es caracterstico desde el punto de vista motor que el sndrome
centromedular afecte preferentemente a los miembros superiores,
pero generalmente cursa con una lesin de 2 motoneurona (paresia
flccida y arreflxica) en miembros superiores y de 1 motoneurona
(paresia espstica e hiperreflxica) en miembros inferiores.
Pregunta 121.- R: 4
En el contexto de la enfermedades pleurales, seale cul de las
siguientes aseveraciones es INCORRECTA:
1. En la tuberculosis pleural la biopsia tiene mayor rentabilidad
diagnstica que la baciloscopia del lquido pleural.
2. Las neoplasias pleurales cursan siempre con derrame.
3. La neoplasia que ms frecuentemente afecta a la pleura es el
adenocarcinoma metastsico.
4. La biopsia pleural con aguja es habitualmente ms rentable en
tuberculosis que en neoplasias pleurales.
5. El intervalo de tiempo entre la exposicin al asbesto y la aparicin
de un mesotelioma suele ser mayor de 20 aos.

Distancia Neurologa y Neurociruga


En relacin a la opcin 4, vemos que el rgano-diana del tratamiento de la rigidez del Parkinson no es el globus pallidus lateral, sino
el medial. Repasa en el Manual tambin el tratamiento del dolor y las
tcnicas de tratamiento de determinados trastornos psiquitricos. No
olvides tampoco, cuando repases la epilepsia, tener conocimientos
bsicos sobre el tratamiento quirrgico de esta entidad.
Pregunta 123.- R: 2
La radiociruga es una tcnica teraputica que consiste en hacer
que varios haces de radiacin confluyan en una zona muy bien
delimitada del encfalo, por ejemplo un tumor, de manera que ste
se lleve una nica dosis muy alta de radiacin sin que el tejido de
alrededor reciba una cantidad significativa. Para poder localizar con
exactitud la diana de la radiacin se utiliza la estereotaxia, que como
ya sabes, es una tcnica neuroquirrgica que nos permite localizar
con mucha precisin cualquier punto del encfalo sin necesidad de
abrir la cabeza del paciente.
La principal ventaja sobre la radioterapia holocraneal convencional
es que consigue dosis mximas de radiacin sobre la lesin a tratar,
minimizando los efectos secundarios por irradiacin del tejido sano
circundante. No es desacertado que conozcas algunos conceptos
bsicos sobre radiociruga, pues es una tcnica en auge que podran
preguntar en algn momento.
En general, y de forma muy simplificada, la radiociruga es til para
tratar lesiones muy bien circunscritas, de tamao igual o inferior
a 3 centmetros.
Sus indicaciones principales en el momento actual son:
Malformaciones arteriovenosas pequeas, de menos de 3 cm de
dimetro, no accesibles mediante tratamiento quirrgico por su
localizacin profunda o en la proximidad de reas elocuentes.
Tratamiento de algunos tumores pequeos, entre los que destacan
las metstasis cerebrales (sobre todo las mltiples), el neurinoma
del VIII par craneal, meningiomas en reas de abordaje quirrgico
difcil (seno cavernoso, ngulo pontocerebeloso) y algunos adenomas hipofisarios.
En el tratamiento de las fstulas arteriovenosas no est indicada
la radiociruga. No confundas las fstulas arteriovenosas con las
malformaciones arteriovenosas (no son lo mismo). Una fstula
arteriovenosa es una comunicacin directa entre una arteria y
una vena, sin nido malformativo entre ambas. Un ejemplo tpico
son las fstulas cartidocavernosas, que son una complicacin de
los traumatismos craneoenceflicos. Pueden ser de bajo flujo y
resolverse solas por trombosis. Si la angiografa demuestra que
el flujo de la fstula es alto, requerirn tratamiento generalmente
endovascular (embolizacin).

La neuralgia del trigmino es un sndrome doloroso de presentacin


brusca que afecta de forma preferente al territorio inervado por la 2 y
3 rama del V par craneal. Afecta a pacientes en la 6 dcada de la vida.
El dolor es lancinante, despierta al paciente por la noche y cursa en crisis
de breve duracin, en ocasiones desencadenadas por la presin sobre
los llamados puntos gatillo. El tratamiento inicial es la carbamazepina en
dosis crecientes. Si fracasa el tratamiento mdico, puede estar indicado
el neuroquirrgico. Si aparece dficit neurolgico o el dolor es continuo,
hay que pensar en neuralgias secundarias.
Pregunta 122.- R: 4
En algunos pacientes con trastornos del movimiento en los que
el tratamiento mdico no consigue resultados satisfactorios puede
plantearse el tratamiento quirrgico. Se trata de un tratamiento que
est en auge en estos ltimos aos, por lo que te recomendamos que
retengas solamente la informacin de las prximas lneas.
En el tratamiento de estos trastornos, existen dos grandes grupos
de tcnicas: las ablativas o, ms recientemente y ms empleada, la
estimulacin cerebral profunda de determinados ncleos.
A grandes rasgos, hay tres rganos-diana en el tratamiento quirrgico de los trastornos del movimiento:
Ncleo subtalmico: la estimulacin cerebral profunda de
este ncleo constituye el tratamiento de eleccin actual de la
enfermedad de Parkinson.
Ncleo ventral-intermedio del tlamo: Tratamiento del temblor esencial y del temblor de la enfermedad de Parkinson.
Globus pallidus medial: Sirve como tratamiento de las discinesias y rigidez de la enfermedad de Parkinson y como tratamiento
de la distona cervical.
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