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DE NIOS RICARDO GUTIERREZ

CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones

Buenos Aires - Argentina

VACUNASHNRG
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HEPATITIS B
SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN ARGENTINA Y EN LATINOAMERICA
Autora:
Dra.Julia Bakir

La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) es reconocida mundialmente como un


problema de salud pblica importante. Actualmente, se estima que ms de 2 mil millones
de personas en el mundo estn infectadas. De estas, aproximadamente 350 millones
estn crnicamente infectadas y en riesgo de enfermedad grave y muerte por cirrosis
heptica y cncer de hgado. Se estima que 600.000 personas mueren en el mundo cada
ao debido a las consecuencias agudas o crnicas de la Hepatitis B (HB).
En pases con un nivel endmico bajo, donde la prevalencia de la infeccin crnica por
VHB es de menos del 2% (incluida Argentina) y donde se ha incorporado la vacunacin
en calendario nacional, las nuevas infecciones se encuentran cada vez ms entre los
grupos no vacunados.
Argentina
En Argentina se estima que:

Menos del 2% de la poblacin general est infectada y el 0,5% de los adultos es portador.

La mayor prevalencia se da en los trabajadores de la salud.

Un tercio de los que cursan la enfermedad lo hacen en forma asintomtica y otro tercio

presenta sntomas inespecficos, por lo que los riesgos de sus contactos son muy altos.

Segn datos de la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin el

nmero de casos de HB en Argentina en 2013, 2014 y 2015 fue de 725, 898 y 356
respectivamente.

Asimismo, entre los aos 2012 y 2013 se realiz un tamizaje para HB en embarazadas

revelando una prevalencia de 0.18% (296/160629) en el primer ao y 0.13% (229/172336) en


Mdulo Nro. 2: Hepatitis B - Situacin epidemiolgica en argentina y en latinoamrica
Autora: Dra. Julia Bakir

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2013. O sea que de 750.000 nios nacidos por ao, seran entre 1000 a 1350 los nacidos de
madres portadoras y no menos del 20% (200 a 300) puede adquirir la enfermedad.

Latinoamrica

Las reas bajas de endemicidad incluyen Amrica del Norte y partes de Amrica del Sur.

La tasa de portadores aqu es menor que el 2%.

Pases de Amrica Central y Amrica del Sur presentan una prevalencia intermedia de HB

del 2 al 7%.

En 2009, en los pases de las Amricas ms de 75.000 posibles donantes de

sangre fueron rechazados, debido a que presentaban hepatitis B o C.

La vacuna de hepatitis B fue introducida por la mayora de los pases Miembros de

la OPS/OMS a finales de los noventa. Actualmente, todos los pases y territorios de las
Amricas, incluyen la vacuna HB en sus programas nacionales de vacunacin, con
niveles de cobertura de ms del 90%.

CARACTERISTICAS DEL AGENTE Y SUS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS


Agente etiolgico

El VHB es un virus DNA hepatotrpico de 42 nm de dimetro, perteneciente a la


familia hepadnaviridae.
Puede sobrevivir durante 7 das o ms en el ambiente. Se inactiva a temperaturas de
100C durante 2 minutos, o por accin de productos como alcohol, fenol,
glutaraldehido, cloro (hipoclorito diluido en agua en relacin de 1 a 10) y perxidos.
Estructura: el VHB est compuesto por una partcula de doble cpsula, con envoltura
externa constituida por el HBsAg y una nucleocpside interna (core), que encapsula al
ADN, compuesta por un antgeno nuclear (HBcAg) y el antgeno e soluble (HBeAg). El
ADN es en parte de doble hebra y en parte incompleto.

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Estos son los tres componentes antignicos que inducen la formacin de anticuerpos
especficos, y pueden estar o no presentes, de acuerdo a la etapa de la infeccin.

Epidemiologa
Distribucin
Mundial, endmica, con pocas variaciones estacionales. Existen grupos de personas que tienen
un alto riesgo de infeccin por VHB.

Perodo de incubacin
6 semanas a 6 meses (promedio 90 das).
Reservorio
El VHB afecta slo a humanos. La persona con infeccin crnica del VHB (definida como
la presencia de HBsAg, HBeAg o ADN de VHB durante 6 meses o bien, la presencia de
HBsAg, HBeAg o ADN de VHB, en ausencia de IgM anti HBc) es el reservorio primario de
la infeccin. Asimismo las personas con infeccin aguda pueden transmitir el VHB.
El riesgo de portacin o infeccin crnica es inversamente proporcional a la edad en que
ocurri la infeccin: en el neonato en un 90%, en menores de 5 aos en un 25 a 50% y en
adultos entre un 5 - 10% (Figura 1).

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Figura 1. Riesgo de infeccin crnica de Hepatitis B segn edad en que inicio de


la infeccin.

Fuentes de transmisin
El VHB se transmite a travs de la sangre u otros fluidos corporales. Si bien el HBsAg
ha sido detectado en varios fluidos corporales, incluyendo la leche humana, la saliva y
las lgrimas, solamente la sangre, el suero, el semen, las secreciones vaginales y los
lquidos cefalorraqudeo, sinovial, pleural, pericrdico, peritoneal y amnitico se
consideran como los ms potencialmente infecciosos.
Mecanismos de transmisin
El VHB se transmite por exposicin percutnea (a travs de piel) o mucosa a sangre o
lquidos corporales infectados, a travs de:
-

Contacto sexual sin proteccin

Agujas, jeringas, dispositivos (ej. de control de glucosa), tatuajes o transfusiones

Transmisin vertical o perinatal, de madre a hijo durante el parto

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Transmisin horizontal: se produce en contactos domsticos de portadores de


VHB, especialmente en nios. Los mecanismos exactos de transmisin se
desconocen; no obstante, el contacto interpersonal frecuente y durante perodos
extensos, de piel no intacta o membranas mucosas con secreciones que
contengan sangre, son medios potenciales de transmisin. Tambin puede ocurrir
la transmisin por compartir objetos inanimados, como afeitadoras o cepillos
dentales.

Riesgo de transmisin
El mayor riesgo lo tienen los recin nacidos de madres portadoras: si stas son
positivas para los antgenos HBsAg y HBeAg, entre el 70 al 90% de los RN son
contagiados. Si son positivas nicamente para el HBsAg, slo el 5 al 20% de los bebs
es afectado en forma aguda.

Grupos con mayor riesgo de infeccin


Los grupos con mayor riesgo de infeccin comprenden a:
-

Neonatos hijos de madres HBsAg (+).

Trabajadores de salud.

Convivientes y contactos sexuales con portador o con paciente con infeccin


aguda.

Hombres que tienen sexo con hombres o heterosexuales no monogmicos.

Drogadictos endovenosos.

Pacientes que reciben transfusiones o factores de coagulacin en forma peridica.

Hemodializados y pacientes con insuficiencia renal crnica.

Pacientes inmunocomprometidos (incluido los pacientes HIV positivos).

Pacientes con hepatopatas crnicas de otra etiologa que HB.

Pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.

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Pacientes en lista para transplante de rganos.

Poblaciones cautivas (crceles, hogares).

Residentes o viajeros a zonas con prevalencia de HBsAg 2% (ej. frica, Asia,


Islas del Pacfico, etc.), en especial si la estada ser mayor de 6 meses.

Clasificacin de zonas de endemia


El grado de endemia se basa en estudios de prevalencia que cuantifican la positividad
del HBsAg en dadores de sangre en una poblacin y de acuerdo a ello se clasifica en:
-

Alta: 8% poblacin HBsAg (+).

Intermedia: 2 a 7%.

Baja: <2%. La infeccin se produce principalmente en adultos con factores de


riesgo.

La Figura 2 muestra el mapa mundial de niveles de endemia (porcentaje de la


poblacin con infeccin crnica de VHB).
Figura 2. Distribucin geogrfica de prevalencia de Hepatitis B, 2006.

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El 45% de la poblacin mundial vive en reas de alta prevalencia, el 43% presenta


tasas de prevalencia intermedia y el 12% en reas de baja prevalencia.
Desde 1991, la OMS recomienda que todos los pases incorporen la vacuna Hepatitis
B a sus calendarios nacionales, sin embargo la cobertura de vacunacin HB en el
mundo, no es la ptima (Figura 3).
Figura 3. Cobertura de vacunacin para 3ra dosis de Hepatitis B en nios, 2014.

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VACUNA HEPATITIS B
Cronologa de la incorporacin de la vacuna en Argentina
1991

En Argentina, por Ley Nacional N24.151/92 se comienza a vacunar slo al personal de


salud y a los grupos de riesgo.
Sin embargo, esta estrategia no permita detener la diseminacin de la enfermedad.

2000

El 1 de noviembre de 2000, por Resolucin N940/00 del Ministerio de Salud, se indica


vacunar al recin nacido con el esquema 0 2 6 meses.
Esta alternativa se sita, al margen de vacunar a los grupos de riesgo, en la lnea de
prevenir la transmisin vertical de la enfermedad y de erradicar la enfermedad.

2003

Se incorpora la vacuna en los preadolescentes (11 aos) no inmunizados previamente,


en el marco del Programa de Salud Escolar, por Resolucin N175/03, con el fin de
intervenir en el momento previo al inicio de conductas consideradas de riesgo para HB.

2009 Se implementa la vacuna combinada pentavalente DPT-HB-Hib (Pentavalente celular) a los


2-4 y 6 meses de vida.
2012

Desde el 28/07/12 se implementa la vacunacin universal para todos los habitantes de


Argentina.

2014

La vacunacin HB se incorpora al Programa Nacional de Control de Enfermedades


Inmunoprevenibles, con carcter gratuito y obligatorio, a todos los ciudadanos no
vacunados (Res. 52/14).

2015

Recomendacin de la Comisin Nacional de Seguridad en Vacunas y de la Comisin


Nacional de Inmmunizaciones:

Continuar los esquemas de vacunacin en embarazadas, con todas las


vacunas disponibles aun cuando contengan trazas de etilmercurio (timerosal),

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por el perfil de seguridad demostrado y la experiencia de dcadas de uso de


vacunas que lo contienen.

Contraindicar el uso de vacunas con timerosal si se registr un episodio


previo de anafilaxia atribuida al timerosal.

No perder la oportunidad de vacunacin HB en la embarazada incluyendo el


uso de frascos multidosis segn el siguiente esquema:

1. Mujeres no inmunizadas: esquema de 3 dosis (0, 1 y 6 meses)


2. Mujeres con esquemas incompletos: completar dosis faltantes.

AGENTE INMUNIZANTE
La vacuna HB monovalente es una vacuna que contiene el antgeno de superficie
(HBsAg) depurado del VHB, elaborado por ingeniera gentica, utilizando la tcnica de
ADN recombinante (rADN)
Composicin y caractersticas: cada dosis de 0.5 ml 1 ml contiene 5, 10 20 g segn sea la
presentacin peditrica o de adultos y segn el fabricante. Existe una vacuna HB de 40 g para
hemodializados e inmunocomprometidos. Algunas presentaciones contienen hidrxido de aluminio
como adyuvante.
La vacuna quntuple celular (DPT-HB+Hib) o pentavalente es una vacuna combinada de
anatoxinas diftrica y tetnica, antgenos de Bordetella pertussis, antgeno de superficie ADN
recombinante del virus HB de 10 g y PRP sinttico Haemophilus influenzae tipo b conjugado a
protena tetnica.

La dosis que se administra es de 0.74 ml 0.5 ml segn sea la forma

farmacutica.

Debe conservarse a temperaturas de 2 a 8 C y no congelar.


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INDICACIONES
Desde el ao 2012: Vacunacin universal para todos los habitantes del pas:
-

Menores de 20 aos no vacunados o con esquema incompleto.


Iniciar o completar esquemas de vacunacin.

Mayores de 20 aos
Iniciar o completar esquemas de vacunacin.

Acciones intensivas para captar individuos pertenecientes a grupos de


riesgo.

ESQUEMAS. VIA Y DOSIS


Esquema
En el recin nacido:
-

La primera dosis de la vacuna HB se debe aplicar dentro de las 12 horas de


vida.
La dosis neonatal de vacuna HB debe ser nicamente monovalente.

El esquema contina con vacuna combinada que contiene el componente HB.


Se requiere la aplicacin de 3 dosis de esta vacuna adems de la dosis
neonatal. El esquema debe ser en total de 4 dosis de vacuna HB: RN 2 4
6 meses de vida.

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En nios, adolescentes y adultos:


-

Esquema clsico: se aplican 3 dosis. Las dos primeras deben tener un intervalo
de 1 mes entre una y otra y la tercera se aplica a los 6 meses de la primera
(esquema 0-1-6 meses).
Otros esquemas alternativos de 3 dosis son: 0-1-4 meses y 0-2-4 meses.

Esquema rpido: se aplican 4 dosis, las 3 primeras con intervalo de 1 mes entre
cada una, y la cuarta dosis o refuerzo al ao de la primera dosis (esquema 0-12-12 meses). Se debe utilizar este esquema slo en el caso de personas
altamente expuestas a contraer la enfermedad.

Existe un esquema alternativo para adolescentes de 11 a 15 aos de edad de


dos dosis con intervalo de 4 a 6 meses con el doble de la dosis peditrica.

Se debe considerar que:

Cuando se interrumpe el esquema de vacunacin debe completarse con las


dosis faltantes, sin interesar el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. De
todos modos, se recomienda evitar la demora en su cumplimiento.

El intervalo mnimo entre la 1 y 2 dosis es de 1 mes, entre la 2 y 3 dosis es de 2 meses, y


entre la 1 y 3 dosis es de 4 meses.
La ltima dosis no debe aplicarse antes de los 6 meses de vida, para que tenga efecto
refuerzo (booster).

Todas las vacunas disponibles son intercambiables entre s.


Es indispensable vacunar a los nios antes de las 12 horas de vida. Esta es una
estrategia esencial en la prevencin de la infeccin vertical por el VHB.

En los nios menores de 6 semanas de vida, slo se puede aplicar vacuna HB


monovalente (no se puede aplicar la presentacin combinada).

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Si por algn motivo no se hubiera aplicado la vacuna monovalente al nacer, se


recomienda aplicar 3 dosis de vacuna combinada con componente HB a los 2, 4
y 6 meses de vida.

Estudios demostraron que los ndices de seroconversin despus de la dosis de


vacuna HB neonatal, pueden ser menores en bebs prematuros con peso al
nacer <2000 g. Sin embargo, a la edad cronolgica de 1 mes, todos los bebs
prematuros clinicamente estables, sin importar el peso al nacer ni la edad
gestacional, tienen la misma posibilidad de responder a la vacuna HB que los
bebs mayores nacidos de trmino.

Dosis
La dosis requerida vara segn grupo edad y tipo de husped (Tabla 1).
Tabla 1: Dosis de vacuna Hepatitis B segn grupo de edad

GRUPO DE EDAD

DOSIS

Recin nacidos, lactantes, nios y

10

segn

laboratorio

segn

laboratorio

productor
Adolescentes (hasta los 19 aos)
Adultos (a partir de los 20 aos)

10

20

productor
Huspedes hemodializados y otros 20 g (hasta los 19 aos inclusive)
inmunodeprimidos.
40 g ( a partir de los 20 aos)

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Va de aplicacin
Intramuscular

Lugar de aplicacin
-

En la regin anterolateral del muslo: en recin nacidos y lactantes menores de


12 meses o no deambuladores.

En el brazo (msculo deltoides) en nios mayores de 12 meses y adultos.

Se debe considerar que:

La aplicacin en los glteos o intradrmica produce menor respuesta


inmunognica, por lo que no es recomendable.

En las personas con ditesis hemorrgica se recomienda la aplicacin


intramuscular de la vacuna inmediatamente despus de la administracin del
factor de reposicin, usar una aguja de calibre 23 (o ms pequea) y presionar
en el sitio de aplicacin durante 2 minutos, como mnimo.

INMUNIDAD
La vacuna tiene una eficacia del 90 - >95% para prevenir la infeccin por el HBV en
nios y adultos. Se requiere completar el esquema de vacunacin HB para inducir una
respuesta de anticuerpos protectores adecuados (antiHBs >10 mUI/ml en el 90% de
los adultos sanos y ms del 95% de los nios y adolescentes).
Existen algunos factores que influyen en la seroconversin luego de un esquema
completo de vacunacin:
-

Tipo de husped: inmunocomprometidos, pacientes con insuficiencia renal crnica,


pacientes con infeccin HIV y aquellos con tratamiento inmunosupresor. tienen un
porcentaje menor de seroconversin, en algunos casos del 50 al 70%.

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La aplicacin en la regin gltea condiciona una menor absorcin de antgeno.

Factores genticos pueden contribuir a la falta de respuesta a la vacuna HB.

La duracin de los anticuerpos depende del nivel al que se llega luego del
cumplimiento del esquema. Los pacientes con insuficiencia renal crnica deberan ser
vacunados antes de comenzar la dilisis para lograr una mejor respuesta inmunitaria.

REVACUNACION
Estudios longitudinales realizados en adultos y nios indican que la memoria
inmunolgica permanece intacta por ms de 20 aos y protege contra la infeccin por
HBV an con ttulos bajos de anticuerpos (antiHBs <10 mUI/ml) o no detectables. Por
tal motivo:

No se requiere refuerzo en adolescentes o adultos inmunocompetentes que han


recibido el esquema completo.
El nio que ha cumplido un esquema de vacunacin completo
no debe ser revacunado al llegar a la adolescencia.

En el Personal de salud (PS) no se indicar dosis refuerzo, ni nuevos controles


de serologa si presenta un dosaje de antiHBs >10 mUI/ml luego del esquema
de vacunacin de 3 dosis de HB, a menos que la persona sea
inmunocomprometida.

Para los pacientes en hemodilisis, nios con enfermedad heptica por fibrosis
qustica y otras personas inmunocomprometidas que se encuentran en un
riesgo continuo de infeccin, debe ser evaluada la necesidad de dosis refuerzo
realizando medicin de anticuerpos anualmente.

Se deben vacunar si la

concentracin de antiHBs es <10 mUI/ml.


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Para otros inmunocomprometidos (p. ej. personas infectadas por VIH,


receptores de trasplantes de clulas madre hematopoyticas y personas que
reciben quimioterapia), no se ha determinado la necesidad de dosis de
refuerzo. Las pruebas anuales de antiHBs y vacunacin, cuando los niveles de
antiHBs son <10 mIU/ml, se deben tener en cuenta cuando se encuentran en
riesgo constante de exposicin.

EFECTOS ADVERSOS

Locales: son transitorios y se presentan en el 3 29% de los vacunados (ms


frecuentes en adultos).
-

dolor

eritema

induracin.

Generales: son leves y transitorios.


-

cefalea, fatiga e irritabilidad en el 8 18%

fiebre 37,7C en el 1 6%

shock anafilctico en 1 cada 600.000 dosis aplicadas.

Estudios epidemiolgicos controlados descartan la asociacin entre la aplicacin de la


vacuna HB y la ocurrencia de sndrome de muerte sbita del lactante, diabetes
mellitus,

convulsiones,

encefalitis, sndrome de Guillain Barr, enfermedad

autoinmune (por ej. vasculitis, lupus, artritis reumatoidea) o desmielinizante, incluida


esclerosis mltiple.

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CONTRAINDICACIONES

Reaccin alrgica severa posterior a una dosis previa o a componentes de la


vacuna.

Precauciones
Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre
Falsas contraindicaciones
Embarazo
Lactancia
Enfermedad autoinmune.

USO SIMULTNEO CON OTRAS VACUNAS
Se puede administrar en forma simultnea con las vacunas del Calendario Nacional de
Vacunacin.
Deben aplicarse en sitios anatmicos diferentes. Si se administra en el mismo brazo, se
debe respetar una distancia mnima de 2,5 cm entre el lugar de una inyeccin y el de la
otra. Esto es vlido tanto para adultos como para nios y adolescentes.
No interfiere con el uso de gamaglobulina, ni con vacuna a virus vivos atenuados
parenterales.

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En la actualidad existen vacunas combinadas que incluyen el componente contra


HB:
Hepatitis A + hepatitis B (peditrica y adultos).
Quntuple (pentavalente) (DTP + Hib + HB), usada en los esquemas nacionales de
vacunacin de la Argentina y otros pases de Amrica Latina.
Sxtuple (DTPa + Hib + IPV + HB)

ESTUDIOS SEROLOGICOS
Prevacunacin (HBsAg/antiHBc anticore)
Los estudios serolgicos previos a la vacunacin para conocer el estado
inmunitario del husped no estn indicados de rutina. Slo est indicado para
grupos que tienen un mayor y continuo riesgo de infeccin por el VHB (ver listado
de factores de riesgo).
Considerar la realizacin de estas pruebas siempre y cuando no se retrase u
obstaculice la vacunacin.
Postvacunacin (antiHBs cuantitativo)
No es necesario luego de una inmunizacin de rutina, salvo en aquellas personas
cuya respuesta puede ser variable o estn en riesgo aumentado de exposicin
tales como:
-

Nios nacidos de madre HbsAg (+) (realizar HBsAg y anti HBs a los 9 a18
meses, ver profilaxis post-exposicin).

Equipo de salud en alto riesgo.

Pacientes en hemodilisis.

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Pacientes inmunocomprometidos (incluido pacientes HIV+).

Contactos sexuales regulares de individuos con HBsAg (+).

Personas 65 aos.

La prueba debe realizarse entre 1 y 2 meses posteriores a la ltima dosis del


esquema primario de vacunacin.
PERSONAS NO RESPONDEDORAS
El 10% de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (ttulos mayores a 10
mUI/ml) despus de la serie primaria de vacunas HB. En estos casos se debe realizar
serologa HBsAg para descartar la posibilidad de una infeccin crnica como
explicacin de la ausencia de respuesta a la vacuna. Si los resultados de la prueba de
HBsAg fueran negativos, deber administrarse una serie adicional de 3 dosis
preferentemente con una vacuna de marca comercial diferente.
Menos del 5% de aquellos que recibieron las 6 dosis de vacuna HB permanecen
negativos y es altamente probable que no respondan a un nuevo esquema. A este
grupo se lo conoce como no respondedor.

PROFILAXIS POST-EXPOSICION
Bebs nacidos de madres HBsAg positivas
La transmisin de la infeccin puede evitarse en cerca del 95% de los hijos de
madres con HBsAg (+) con la inmunoprofilaxis temprana activa y pasiva del
neonato. La sola vacuna HB, aplicada dentro de las 12 hs del nacimiento, tiene
gran eficacia para evitar las infecciones perinatales por VHB.
Los recin nacidos hijos de madre portadora de VHB (HBsAg+), incluidos los nios
pretrmino o de bajo peso al nacer, deben recibir la vacuna HB dentro de las 12
horas de vida y 0.5 ml de gamaglobulina especfica (IgHB) en forma simultnea
pero en sitios diferentes. La eficacia de la IgHB disminuye cuanto mayor es el
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tiempo transcurrido entre la exposicin y la administracin de la misma. Este


intervalo no debe superar los 7 das.
Luego deben completar el esquema de vacunacin HB.
Una vez finalizado el esquema bsico, estos nios deben ser testeados con
antiHBs y HBsAg 1 a 2 meses despus de la ltima dosis, a la edad de 9 a 18
meses de vida. Es mejor no hacer tales pruebas antes de los 9 meses de vida para
no detectar antiHBs que eran parte del concentrado de IgHB administrado
previamente y llevar al mximo la posibilidad de detectar infecciones tardas por
VHB.
Si el HBsAg resultara positivo debe seguirse el estudio durante 6 meses para
determinar si estn infectados (portadores crnicos). En ese caso la aplicacin de
dosis subsiguientes de vacuna no es efectiva.
Si el antiHBs mostrara ttulos menores de 10 mUI/ml y el HBsAg es negativo debe
aplicarse una segunda serie de 3 dosis (esquema 0-1-6 meses) y realizar nuevo
dosaje de antiHBs 1 mes despus de la 3 dosis.
-

El dosaje de IgM antiHBc no es confiable en bebs.

Bebes prematuros con peso <1500 g o con situacin clnica no estable (o con
peso <2000 g segn Recomendaciones de Academia Americana de Pediatra
y el CDC ) nacidos de madres a quienes no se les realiz serologa HBsAg
durante el embarazo.
Se debe estudiar a la madre con HBsAg en las primeras 12 hs posteriores al parto
Si el resultado es negativo, el recin nacido debe ser vacunado a los 2, 4 y 6
meses. Y si es positivo, se debe administrar al recin nacido la vacuna HB dentro
de las 12 horas de vida y 0.5 ml de gamaglobulina especfica (IgHB) en forma
simultnea pero en sitios diferentes.

La aplicacin de esta ltima no debe

postergarse ms all de la semana de vida. Luego deben completar el esquema de


4 dosis de vacuna HB en total.
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Asimismo, se deben realizar serologas HBsAg y antiHBs de seguimiento, en forma


semejante a lo recomendado en el manejo de bebs nacidos de mujeres HBsAg
positivas.

Amamantamiento. El amamantamiento de un beb por parte de una madre


HBsAg positiva no representa un riesgo adicional para que el beb adquiera la
infeccin por HBV si se le administra adecuadamente la vacuna HB e IgHB.

Contactos domsticos de personas HBsAg positivas (infeccin aguda o


crnica por VHB).
Los contactos domsticos de personas HBsAg positivas (infeccin aguda o crnica
por VHB) deben ser vacunados.
-

Lactantes menores de 12 meses:


Si en el momento de la exposicin, el beb ha recibido al menos 2 dosis de
vacuna HB, se presume que est protegido y no requiere IgHB; debe completar
el esquema.
Si solamente se administr 1 dosis de la vacuna, se debe indicar la segunda
dosis si el intervalo es adecuado, o administrar IgHB si an no es momento
para la siguiente dosis de vacuna.
Si an no se inici la vacunacin, el beb debe recibir IgHB (0.5 ml), y vacuna
HB de acuerdo al calendario.

Nios de 12 meses expuestos: deben estar inmunizados contra la HB (iniciar


o completar el esquema bsico).

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La profilaxis con IgHB no est indicada, a menos que tengan una exposicin
discreta identificable con el paciente ndice.

Contactos sexuales recientes con personas HBsAg positivas (infeccin


aguda o crnica por VHB).
Las personas no vacunadas anteriormente deben recibir en forma inmediata una
sola dosis de IgHB y, en forma simultnea, comenzar el esquema de vacunacin.
La aplicacin de IgHB tiene una eficacia del 75% cuando se administra dentro de
los 14 das del ltimo contacto sexual.
En el caso de personas vacunadas con respuesta inmune confirmada no se
requiere tomar ninguna conducta activa.

Exposicin a sangre o fluidos corporales que pueden tener partculas


infectantes de VHB.
El manejo de personas con una exposicin percutnea (por ej. pinchazo de aguja,
desgarro, mordeduras o piel no intacta) o de mucosas (por. ej. ocular) a sangre o
fluidos corporales, incluye tener en cuenta si el estado de HBAg de la fuente de
exposicin es conocido, as como la vacunacin HB y la respuesta inmunitaria de la
persona expuesta (Tabla 2 y 3).

Tabla 2: Recomendaciones para la profilaxis contra el virus Hepatitis B (VHB) luego de la


exposicin percutnea o de mucosa a sangre o a fluidos corporales.

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Persona expuesta

No vacunado
incompleto

Fuente HBsAg (+)

con

Fuente HbsAg (-)

esquema Administrar IgHBa e Iniciar o completar


iniciar o completar
esquema
de esquema de
vacunacion.
vacunacin.

Fuente no testeada
o
desconocida
Iniciar o completar
esquema de
vacunacin.

Con esquema de vacunacin HB


completo y:
Anticuerpos
10mUI/ml).

protectores

(antiHBs
No tratamiento.

No tratamiento.

No tratamiento.

AntiHBs negativos
Iniciar 2da serie de Si es una fuente de
IgHBa 1 dosis e
(<10 mUI/ml), despus de 1 serie de
alto riesgo conocida,
3 vacunas).
vacunas HB.
tratar como si la
iniciar revacunacin
fuente fuera HBsAg
(2da serie de 3
(+).
vacunas).

No respondedores
IgHBa: 2 dosis con
AntiHBs negativos
(<10 mUI/ml), despus de 2 series de intervalo de 1 mes
vacunas HB.

AntiHBs desconocidos.

entre ellas.

Si es una fuente de
alto riesgo conocida,
tratar como si la
fuente fuera HBsAg
(+).

Realizar antiHBs al
individuo expuesto.
No tratamiento.
Si es 10mUI/ml, no
administrar
tratamiento.
Si es negativo,
administrar 1 dosis
de IgHB y refuerzo
b
de vacuna HB .

Realizar antiHBs al
individuo expuesto.
Si es 10mUI/ml, no
administrar
tratamiento.
Si
es
negativo,
administrar 1 dosis
de
refuerzo
de
vacuna HBb.

No tratamiento.

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Dosis de IgHB: 0.06 ml/kg IM.

Determinar la respuesta de anticuerpos luego de la dosis de refuerzo de vacuna HB. Para las

personas que recibieron IgHB, se debe realizar antiHBs cuando el anticuerpo adquirido
pasivamente de la IgHB ya no es detectable (4 a 6 meses). Para las personas que no recibieron
IgHB, el dosaje de antiHBs debe hacerse de 1 a 2 meses despus de la dosis refuerzo de vacuna
HB. Si los antiHBs son inadecuados (<10 mUI/ml) luego de la dosis de refuerzo, se deben
administrar 2 dosis adicionales para completar la serie de revacunacin de 3 dosis, seguida de
una prueba post-vacunacin para determinar los niveles de antiHBs y HBsAg.

Tabla 3. Recomendaciones para la profilaxis contra el VHB post-exposicina a


sangre o fluidos corporales que contienen sangre, en personas sin riesgo
ocupacionalb
Tipo de exposicin

Fuente AgHBsc positiva

Fuente cuyo estado


AgHBs es

Exposicin percutnea (ej. pinchazo

desconocido

o mordedura) o mucosa a sangre o


fluidos corporales.
-

Contacto sexual o compartir agujas.

Victima de abuso sexual/violacin.

Persona expuesta no vacunada o con

Administrar

Iniciar o completar

esquema incompleto

Inmunoglobulina HB (IgHB)

esquema de vacunas

e iniciar o completar

HB.

esquema de vacunas HB.

Persona expuesta con esquema


completo

Realizar
individuo

antiHBs

al

expuesto

Ningn tratamiento.

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actuar segn los ttulos.

Administrar

dosis

refuerzo de vacuna HB.

Cuando est indicada la inmunoprofilaxis, debe ser iniciada lo ms precozmente posible,

preferiblemente dentro de las 24 hs. Los estudios realizados acerca del intervalo mximo dentro
del cual la profilaxis post-exposicin es efectiva, son limitados. Pero este intervalo no debera
exceder los 7 das en la exposicin percutnea o los 14 das en la exposicin sexual.
b

Las recomendaciones de profilaxis post-exposicin en personas con riesgo ocupacional tambin

podran ser usadas en las personas sin riesgo, si fuera factible.


c

Antgeno de superficie Hepatitis B.

Persona que tiene documentacin escrita de esquema de vacunas HB completo y que no realiz

testeo serolgico antiHBs post-vacunacin.

PROFILAXIS HB EN EL PERSONAL DE SALUD


-

En el PS que realiza procedimientos invasivos, las pruebas de post-vacunacin


necesitan ser efectuadas solamente una vez 1-2 meses despus de que la serie de
vacuna HB haya sido completada.

Si la prueba antiHBs realizada 1-2 meses despus de la primera serie de vacuna


HB indicara proteccin (>10 mIU/ml), no se indican ms pruebas serolgicas. Los
estudios demuestran que las respuestas adecuadas a la serie de 3 dosis de
vacuna HB proporcionan memoria inmunolgica a largo plazo otorgando proteccin
prolongada.

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El PS inmunocompetente que alguna vez present resultados antiHBs cuantitativos


protectores, no debe ser revacunado si los ttulos antiHBs obtenidos en una
reevaluacin resultaran <10mIU/ml.

Si la prueba realizada 1-2 meses despus de la primera serie de vacuna HB


resultara <10 mIU/ml, debe repetirse la serie de vacuna HB y realizar la prueba 1-2
meses despus de concluida la segunda serie.

El PS que recibi la serie de vacuna HB y no realiz serologa para evaluar su nivel


de inmunidad, no necesitara realizar pruebas serolgicas a menos que tenga una
exposicin. Si esta ocurriera, se debe proceder segn los resultados (Tabla 2). En
el caso de que se indicara profilaxis IgHB y vacuna HB, la persona debe realizar
serologa antiHBs post-vacunacin 3-6 meses despus. Este intervalo obedece a
que de hacerlo antes podra medir los anticuerpos del IgHB administrados
previamente.


Bibliografa
1. PAHO. La OPS/OMS advierte un incremento en la carga de hepatitis sobre la salud.
Disponible

en:

http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=5728&Itemid=1926&la
ng=es Fecha de consulta: 02-04-13.
2. American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. En: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA,
Long SS, eds. 30th ed. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015:400-423.
3. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus
infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) Part 1: immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm
Rep 2006 54(RR16):1-31.

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4. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus


infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) Part II immunization of adults. MMWR Recomm Rep 2006/55(RR16):1-33.
5. CDC. General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60(RR-2):1-60.
6. CDC. Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60(RR-7):145.
7. CDC. Use of hepatitis B vaccination for adults with diabetes mellitus: Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2011;60(50):17091711.
8. CDC. Hepatitis B.Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink
Book: Course Textbook - 12th Edition (April
2011).http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html
9. CDC. Vaccines and Preventable Diseases: Pediatrix Vaccine: Questions and Answers.
http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/combo-vaccines/pediarix/faqs-hcp-pediarix.htm
10. CDC. Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years
United States, 2012; MMWR, Feb 10, 2012 / 61(05);1-4.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6105a5.htm
11. Comit Asesor de Vacunas (1998-2002) Asociacin Espaola de Pediatra Vacunacin contra
la Hepatitis B en Manual de Vacunas en Pediatra 2 Edicin Latinoamericana, Egraf S A,
2000:116-34.
12. Mast EE, Ward JW. Hepatitis B vaccines. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines 5th ed.
Philadelphia: Saunders, Elsevier, 2008:205-241.
13. Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nacin. Hepatitis B. Normas Nacionales de
Vacunacin 2008:60-69.
http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/inmunizaciones/Normas08.pdf
14. Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nacin. Inmunoprevenibles.Boletn Epidemilgico
Anual.

2010.

Disponible

Mdulo Nro. 2: Hepatitis B - Situacin epidemiolgica en argentina y en latinoamrica


Autora: Dra. Julia Bakir

en:

26

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http://www.msal.gov.ar/saladesituacion/boletines_epidemiologia/pdfs/BEPANUAL_2010.pdfFe
cha de consulta: 27-03-14.

15. Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nacin. Boletn Integrado de VigilanciaSE1-N2012014.

Disponible

en:

http://www.msal.gov.ar/index.php/home/boletin-integrado-de-

vigilancia.Fecha de consulta: 27-03-14.


16. Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nacin. Tendencia de Coberturas. Argentina 20022009. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles-Argentina 2010.
17. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health Comit Asesor de Vacunas (1998-2002).
Asociacin Espaola de Pediatra Vac15(1), 2004.
12. Tanaka J. Hepatitis B epidemiology in Latin America. Vaccine. 2000;18(S1):S17-9.
13. Tregnaghi M, Lpez P, Rocha C, et als.A new DTPw-HB/Hib combination vaccine for primary and
booster vaccination of infants in Latin America. Rev Panam Salud Publica. 2006;19(3):179-188.
14. Zunino Enna M. Epidemiologa de la hepatitis B en Chile y esquemas de vacunacin en
Latinoamrica. Rev Chil Infect 2002;19(3):140-155.
15. Weekly Epidemiological Record Hepatitis B vaccines WHO Position Paper 2 october 2009,
84th year No. 40, 2009, 84:405420
http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf
18. Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Effect of hepatitis B immunisation in newborn
infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and metaanalysis. BMJ 2006;332:328-336.
19. Xu ZY, Liu CB, Francis DP, et al. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus
carriage using vaccine: preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and
comparative trial.Pediatrics. 1985;76(5):713-8.
20. Demirjian A, Levy O. Safety and efficacy of neonatal vaccination. Eur J Immunol.2009;39:36
46.

Mdulo Nro. 2: Hepatitis B - Situacin epidemiolgica en argentina y en latinoamrica


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21. Bialek SR, Bower WA, Novak R, Helgenberger L, Auerbach SB, Williams IT, Bell BP.
Persistence of protection against hepatitis B virus infection among adolescents vaccinated with
recombinant hepatitis B vaccine beginning at birth: a 15-year follow-up study. Pediatr Infect Dis
J.2008;27:881885. .
22. Cui F, Li L, Hadler SC, et al. Factors associated with effectiveness of the first dose of hepatitis
B vaccine in China: 1992-2005. Vaccine. 2010;28(37):5973-8.
23.Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI). Ministerio de
Salud de la Nacin. Vacunacin Universal contra el Virus de la Hepatitis B. Lineamientos
tcnicos. Argentina 2012.pdf documents from www.codeinep.org at @EbookBrowse.
24. Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nacin. Boletn Integrado de VigilanciaSE5-N2962015.

Disponible

en:

http://www.msal.gob.ar/images/stories/boletines/Boletin-Integrado-De-

Vigilancia-N296-SE5.pdf Fecha de consulta: 12-04-16.

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