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FARMACOLOGA APLICADA HOSPITAL TRNSITO CCERES DE ALLENDE

NEUMONIA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar
que se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja asociados a un infiltrado nuevo
en la radiografa de trax que se presenta en pacientes no hospitalizados en los 14 das previos1.
La NAC es un importante problema de salud. En Argentina es la 6 causa de muerte en general y la
5 causa en mayores de 60 aos. Estadsticas de otros pases muestran una incidencia de 10 a 15
casos/1000 habitantes/ao, con mayor incidencia en invierno1. En nuestro pas, segn datos del
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, la incidencia global de NAC es de 1,26 casos por 1000
habitantes2, aunque probablemente este nmero est infraestimado. En un estudio poblacional que
se est llevando a cabo en la Ciudad de General Roca, Ro Negro, la incidencia anual de NAC en
personas mayores de 18 aos es de 8,4 por 1000, y de 34 por 1000 en mayores de 65 aos 2. Cerca del
80% de los casos de NAC se atiende en forma ambulatoria, no obstante, gran parte de la informacin
publicada proviene de pacientes internados, quienes tienen un mayor riesgo de morbilidad,
mortalidad y un mayor costo del tratamiento1. La tasa de internacin vara entre diferentes
publicaciones situndose entre el 20% y el 40%, de los cuales del 5% al 10% requieren internacin en
unidades de cuidados crticos. En el estudio de vigilancia epidemiolgica de General Roca la mortalidad
global observada fue de 10,5%, siendo de 1,4% en sujetos de 18 a 49 aos, 2,5% en sujetos de 50 a 64
aos y 17,5% en mayores de 65 aos, pero puede superar el 50% en pacientes ingresados en la Unidad
de Terapia Intensiva2.
Tambin es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia y en nuestro pas las infecciones
respiratorias bajas siguen siendo la tercera causa de muerte infantil (se incluye la neumona,
neumonitis y bronquiolitis)3.
El riesgo de NAC es mayor en pacientes con alteraciones en la eficacia de los mecanismos de
defensa, y muchas de estas alteraciones tambin se asocian con una mayor mortalidad. Entre las
condiciones asociadas a mayor riesgo de NAC y a infeccin neumocccica se encuentran la edad, las
enfermedades cardacas y respiratorias crnicas, la enfermedad renal o heptica, la diabetes,
neoplasias, el tabaquismo, la infeccin por HIV, el consumo de medicaciones como los corticoides
inhalados o los inhibidores de la bomba de protones y condiciones como la hipogammaglobulinemia y
la asplenia1.
Una consideracin importante en el tratamiento de un paciente con sntomas de infeccin
respiratoria es decidir si necesita un antibitico, ya que muchas infecciones son de causa viral y
requieren solo tratamiento sintomtico. Si es necesario un antibitico su eleccin depende del sitio de
infeccin, la severidad de la enfermedad, la edad del paciente, la presencia de comorbilidades, el uso
previo de antibiticos, la historia de reacciones adversas y la adherencia del paciente al tratamiento1.
ETIOLOGA
Al igual que en otras infecciones el tratamiento inicial de la NAC es emprico, por lo cual conocer
los agentes causales es el primer paso frente al diagnstico de neumona. En adultos el Streptococcus
pneumoniae es el agente causal ms frecuente mientras que la frecuencia relativa de otros
microorganismos vara en funcin del rea geogrfica, la poblacin estudiada y la metodologa
diagnstica aplicada1.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus son los principales agentes productores de NAC en
adultos. Durante los ltimos aos se han observado cambios en la frecuencia con la cual se aslan los
diferentes patgenos y en su sensibilidad. Staphyloccocus aureus meticilino resistente adquirido en la
comunidad adquiri gran relevancia a nivel mundial a partir de la dcada del 90 como causante de
infecciones cutneas y posteriormente, tambin de neumona necrotizante. En nuestro pas los casos
descriptos de NAC producidos por este patgeno son aislados. Datos de WHONET muestran que S.
aureus es el tercer patgeno productor de NAC asociado a bacteriemia en Argentina 2. Streptococcus

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pneumoniae produce el 60 % de las neumonas bacterimicas y probablemente la mayora de las NAC


sin patgeno identificado. Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son menos frecuentes. La
incidencia de agentes atpicos es variable, Mycoplasma pneumoniae es predominante en
ambulatorios, Chlamydia pneumoniae es tambin muy frecuente y suele producir coinfecciones. El
hallazgo de bacilos Gram negativos aerobios (BGNA) y Pseudomonas aeruginosa en el esputo tiene
significado controvertido para atribuir etiologa. Los virus (influenza, parainfluenza, adenovirus,
metapneumovirus, virus sincicial respiratorio) ocasionan alrededor del 10% de las NAC. Las neumonas
virales son ms frecuentes en nios, pacientes con comorbilidades, inmunocomprometidos, grupos
hacinados, como militares o poblacin carcelaria. La tuberculosis puede presentarse como NAC, y debe
ser tenida en cuenta por su alta incidencia, su asociacin con la infeccin por HIV y por las ventajas
que conllevan su diagnstico y tratamiento temprano1. En la tabla 1 se presenta la frecuencia de
algunas series aisladas3, en la tabla 2 se presentan los datos del Grupo de trabajo de Sudamrica
(Consensur II)4.
TABLA 1. Agentes etiolgicos de neumona adquirida en la comunidad. Porcentajes de diferentes
etiologas en ambulatorios, pacientes que requieren internacin no en UTI y pacientes con NAC grave
(internacin en UTI). Revisin de series publicadas en diferentes lugares del mundo. Adaptado de: Luna
C. y cols. Gua Prctica: Neumona Adquirida en la Comunidad3.

Agente etiolgico

Pacientes
ambulatorios. 7
estudios: 6 de Europa
y 1 de Argentina.
N=555
55,3
28,1
17,3
6,6

Hospitalizados (no
UTI). 36 estudios de
Europa, EEUU,
Oceana y Argentina.
N=7616
46,6
23,5
10,1
6,2

8,3

7,2

1,6

7,0

4,4

7,6

3,2
0,9
0,9
0,7
0,4
0,3
0,2

8,3
0,9
5,0
2,1
3
7,1
1

14,8
1
6,7
9,2
9,0
1,4
1,7

0,2

0,2
0
0

1,1
1,4
1,6

12,2
3,1
<1

Sin aislamiento
S. pneumoniae
Todos los virus
Influenza A y B
Mycoplasma
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Mixtas
Coxiella burnetti
Legionella spp.
Otros
BGN aerobios
Chlamydia pneumoniae
M. tuberculosis
Pseudomona
aeruginosa
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrahalis
Chlamydia psittaci
BGN: Bacilos Gram negativos.

Neumona grave
(UTI). Estudios de
Europa, EEUU y
Argentina. N=630
38,6
29,8
2,4
1

TABLA 2. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad en adultos en diferentes regiones


geogrficas4.

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Otros*

Legionella

Chlamydia
pneumoniae

Mycoplasma
pneumoniae

Moraxella
catarrhalis

Haemophilus
influenzae

Regin

Streptococcu
s
pneumoniae

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EEUU, Europa
65
12
2
7
1
3
10
Reino Unido
70
10
0
2,5
0
3,8
13,7
Europa,
Asia,
Sudfrica, Amrica
67
21,5
NM
5,5
1,7
0,3
13,5
Latina
Argentina
62
24
4,5
9,5
0
NI
0
Argentina
68
20
6
NI
NI
NI
6
Uruguay
96
4
0
15
7
NI
0
Uruguay
77
10
3,5
10
9
NI
20
NM: No mostrado. NI: No investigado. *Otros: Virus, C. psittaci, C. burnetti, S. aureus, bacterias Gram
negativas.
La condicin del paciente se asocia con la etiologa: en pacientes ambulatorios predominan
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y virus; en fumadores, mayores de 65 aos y
con comorbilidades (EPOC, insuficiencia cardaca, diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal crnica)
Haemophilus influenzae tambin es frecuente. Ver tabla 3.

TABLA 3. Condiciones epidemiolgicas asociadas infecciones por patgenos determinados 3.


CONDICION
Alcoholismo
EPOC y/o tabaquismo
Diabetes mellitus
Institucionalizados en geritricos
Mala higiene dental
Drogadiccin endovenosa
Broncoaspiracin
Obstruccin de la va area
Enfermedad estructural (bronquiectasias, FQ)

PATGENOS POTENCIALMENTE IMPLICADOS


Neumococo, anaerobios, enterobacterias, TBC
Neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis
Neumococo, S. aureus
Neumococo, enterobacterias, H. influenzae, S.
aureus, anaerobios, C. pneumoniae
Anaerobios
S. aureus, anaerobios, TBC, P. jiroveci
Anaerobios, neumonitis qumica
Anaerobios, neumococo, H. influenzae, S. aureus
P. aeruginosa, S. aureus

RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS
Los patrones de resistencia de los microorganismos causales de neumona varan con la distribucin
geogrfica, la mayor parte de los datos publicados provienen de pases Europeos o de Amrica del
Norte.
S. pneumoniae: La resistencia de neumococo a los betalactmicos se produce por alteracin en las
protenas ligadoras de penicilina (PBP), lo que reduce su afinidad por los betalactmicos. La afinidad
de los betalactmicos por las PBP no es homognea, algunos antibiticos dentro de este grupo se unen
con ms afinidad que otros. La resistencia puede ser superada teraputicamente utilizando dosis ms
altas del medicamento, o un antibitico de mayor potencia como es la ceftriaxona. El uso de
inhibidores de betalactamasa no tiene ninguna repercusin clnica. El neumococo resistente a
penicilina en Argentina predomina en centros urbanos y en poblacin peditrica. Se hall 32,2% de

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resistencia en menores de 5 aos (16,2% resistentes y 16% resistencia intermedia). En adultos la


resistencia a penicilina es del 20-24% (con franco predominio de resistencia intermedia). En ausencia
de meningitis, la resistencia in vitro podra tener escasa relevancia clnica ajustada a la morbimortalidad, ya que el pronstico en infectados por cepas resistentes no parece ser peor. Es probable
que recin a partir de una concentracin inhibitoria mnima (CIM) mayor a 4 ug/ml exista impacto
clnico en NAC. Actualmente se consideran como punto de corte respiratorio de CIM para penicilina:
CIM 2 g/ml: Susceptible.
CIM 4 g/ml: Resistencia intermedia.
CIM 8 g/ml: Resistente.
En neumona neumocccica cepas con CIM < 4 pueden tratarse eficazmente con las concentraciones
sricas y pulmonares alcanzadas con aminopenicilinas. Segn datos de la red WHONET de 2012, sobre
546 muestras estudiadas, el 98% de ellas fueron sensibles a penicilina (CIM < 2) y el 2% restante solo
mostraron sensibilidad intermedia. En nuestro pas raramente se aslan neumococos con CIM de 2
g/ml o ms. Cuando se presenta resistencia a penicilina es ms probable la resistencia a otros agentes
no relacionados, como macrlidos y trimetoprima-sulfametoxazol1, 2.
La resistencia a los macrlidos se produce por dos mecanismos, metilacin del sitio diana en el
ribosoma (fenotipo MLSB) o por codificacin de una protena de membrana que expulsa el antibitico
del citoplasma celular (fenotipo M, ms frecuente). No se soluciona aumentando la dosis del
medicamento. Estudios recientes de vigilancia de cepas de neumococos aisladas en Argentina
muestran que la resistencia a macrlidos oscila entre 20 y 30% en cepas aisladas de nios y es de 14%
en adultos1.
La resistencia a fluoroquinolonas se produce por mutaciones en los genes gyrA y parC. Esta ltima
es la ms frecuente y confiere resistencia a ciprofloxacina, pero se mantiene la susceptibilidad a
levofloxacina y moxifloxacina. La resistencia no se soluciona con el aumento de las dosis. Las
quinolonas levofloxacina y moxifloxacina se convirtieron en una opcin adecuada para el tratamiento
de la NAC, dado que son igualmente activas contra S. pneumoniae. Los ndices de resistencia de S.
pneumoniae permanecen bajos en todo el mundo (incluyendo Amrica Latina). Sin embargo, varios
autores estn informando un preocupante aumento en las CIM de las fluoroquinolonas contra S.
pneumoniae en diferentes regiones. Un estudio de Argentina encontr 3% de resistencia para estas
drogas. En un estudio de caso control se demostr que el tratamiento previo con levofloxacina fue un
factor de riesgo independiente (OR 10,7) para la colonizacin o infeccin por S. pneumoniae resistente
a fluoroquinolonas. Por lo tanto, se debe enfatizar el potencial de resistencia selectiva de estos
frmacos, evitar el uso de quinolonas antiguas (ciprofloxacina u ofloxacina) como tratamiento inicial
de la NAC y ser cauteloso en el uso de las nuevas quinolonas para limitar la emergencia de aislamientos
resistentes. En trminos generales, las guas sugieren que su utilizacin se reserve a los adultos en
quienes uno de los regmenes primarios fracas, sean alrgicos a los agentes alternativos o a pacientes
que presenten infeccin documentada con S. pneumoniae altamente resistente a penicilina4.
En un estudio realizado por Luna y colaboradores en nuestro pas, en 343 aislamientos de pacientes
ambulatorios y hospitalizados, se obtuvieron los siguientes datos: considerando puntos de corte
microbiolgicos, 19% de los aislamientos de S. pneumoniae tuvo un grado de resistencia intermedio
(CIM 0,125 a 2 gr/ml) y 9% mostr un alto grado de resistencia a penicilina (CIM >2gr/ml), 12%
fue resistente a ceftriaxona, un 6% con alto grado de resistencia (CIM >2gr/ml) y el otro 6% resistencia
intermedia (CIM >1gr/ml). La resistencia a macrlidos y ofloxacina fue observada en el 6% de los
casos, a tetraciclina en 12% y a cotrimoxazol 36%. No hubo cepas resistentes a rifampicina o
vancomicina. Slo una cepa mostr multiresistencia (penicilina, ceftriaxona, cotrimoxazol,
cloranfenicol, tetraciclina y ofloxacina).
H. influenzae: La resistencia adquirida ms relevante a penicilina es mediada por betalactamasas,
que se puede superar mediante el agregado de cido clavulnico o sulbactam. Estas betalactamasas
no afectan la actividad de las cefalosporinas de 2 y 3 generacin. . La produccin de betalactamasas
por esta bacteria en la Argentina ronda el 10-23%. H. influenzae es poco susceptible a macrlidos. Las

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fluoroquinolonas, tanto las nuevas como la ciprofloxacina, son uniformemente activas frente a H.
influenzae, sea o no productor de betalactamasas 2, 4. Para H. influenzae, el 41% de las cepas fue
productora de betalactamasas, 6% fue resistente a rifampicina y tetraciclina y el 100% de las muestras
fue sensible a amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima, azitromicina,
ofloxacina, cloranfenicol y cotrimoxazol4.
M. catarrhalis: Prcticamente todas las cepas producen una betalactamasa que les confiere un bajo
nivel de resistencia a penicilinas, fenmeno que puede ser superado por el agregado de un inhibidor.
No se afecta la susceptibilidad a cefalosporinas de 2 o 3 generacin. M. catarrhalis es uniformemente
susceptible a macrlidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas4.
Chlamydia y M. pneumoniae: Son naturalmente resistentes a penicilinas. Susceptibles a
tetraciclinas y macrlidos.
DIAGNSTICO
Los pacientes con neumona usualmente presentan tos (90%), disnea (66%), produccin de esputo
(66%), y dolor pleurtico (55%), aunque pueden predominar sntomas no respiratorios. Los pacientes
ancianos pueden manifestar pocos sntomas. Desafortunadamente la historia clnica y el examen fsico
pueden no ser exactos en el diagnstico de neumona. Todas las definiciones rigurosas de neumona
requieren del hallazgo de un infiltrado en la radiografa de trax. Si bien es importante la obtencin de
una radiografa de trax para el diagnstico de NAC sta no permite diferenciar entre causas
bacterianas y no bacterianas de neumona; algunas guas recomiendan realizarla en pacientes mayores
de 40 aos de edad, pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
tabaquismo y en todos los pacientes que requieran internacin.
Luego del diagnstico es muy importante realizar una evaluacin general del paciente que ayude a
determinar la severidad del cuadro y, en consecuencia, evaluar la posibilidad de realizar tratamiento
ambulatorio o en internacin (en una sala comn o en unidades de cuidados crticos). La decisin de
internar un paciente con NAC vara de una regin geogrfica a otra, lo que sugiere que los criterios de
hospitalizacin son a menudo inconsistentes. La sobreestimacin del riesgo de mala evolucin y
muerte lleva a hospitalizar a pacientes con bajo riesgo, lo que aumenta notablemente los costos en
salud.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
Actualmente existen reglas de prediccin que utilizan diferentes variables para estimar el riesgo de
muerte del paciente y decidir la necesidad de internacin. Entre ellas estn la regla Pneumonia Severity
Index (PSI) y el CURB-65. Esta ltima es la ms recomendada, fundamentalmente por su practicidad.
El CURB-65 es llamado as por sus iniciales en ingls (C=Confusion, U=Urea, R=Respiratory rate,
B=Blood pressure). Esta regla de prediccin fue desarrollada y validada en una cohorte de 1068
pacientes con neumona adquirida en la comunidad. La sensibilidad* para detectar NAC grave (CURB65 2) fue de 76,8%, con una especificidad* del 64,3%, y los valores predictivos positivo y negativo*
de 18,6% y 96,3%, respectivamente4, 5, 6.
La Gua para el Equipo de Salud del Ministerio de Salud de nuestro pas recomienda que frente al
paciente con diagnstico de neumona se debe evaluar la presencia de estas variables y si se
encuentran 2 o ms, considerar la internacin7.
(*) Sensibilidad: Probabilidad de que un test diagnstico arroje un resultado positivo en una persona
enferma.
(*) Especificidad: Probabilidad de que un test diagnstico arroje un resultado negativo en una persona
sana.
(*) Valor predictivo positivo: Probabilidad de tener la enfermedad dado un resultado positivo de una
prueba.

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(*) Valor predictivo negativo: Probabilidad de estar sano dado un resultado negativo de una prueba.
TABLA 4. Estratificacin del riesgo de mortalidad en pacientes con NAC. CURB-65.
CURB 65
Factores clnicos
Confusin
Urea nitrogenada srica >42 mg/dl
Frecuencia respiratoria >30/minuto
Presin arterial sistlica <90 mmHg o
diastlica <60 mmHg
Edad >65 aos
Puntaje total

Puntaje
1
1
1
1
1

La estratificacin clnica est dirigida a definir el lugar de asistencia mediante la identificacin del riesgo
de muerte del paciente. La decisin de internar a un paciente depende de muchas variables,
incluyendo la gravedad de la enfermedad o enfermedades asociadas y otros factores pronsticos;
tambin se deben tener en cuenta la aptitud del apoyo domiciliario y la probabilidad de cumplimiento
del tratamiento7. Ver grfico 1.
GRFICO 1. Regla de decisin de manejo del paciente con NAC5.

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO


Muchos estudios han evaluado la utilizacin de antimicrobianos en pacientes con neumona, los
protocolos y guas teraputicas no acuerdan sobre cul debera ser el tratamiento emprico inicial.
Varios factores pueden explicar estas diferencias, factores epidemiolgicos (Legionella por ejemplo es
frecuente en Norteamrica, Australia y Europa pero es rara en otros lugares), los diferentes patrones
de resistencia de acuerdo a la regin, y tambin la aparicin de nuevos antibiticos con mejor
cobertura a bacterias resistentes o la amplitud del espectro que se desea cubrir, enfocando al agente

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etiolgico ms probable o ampliando la cobertura a la mayor cantidad de agentes causales. En general


las guas norteamericanas en su abordaje teraputico inicial dan cobertura a Streptococcus
pneumoniae y a los agentes atpicos (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella),
mientras que las guas europeas tienden a focalizar la cobertura en el neumococo, con menos nfasis
en los patgenos atpicos.
La posibilidad de predecir la etiologa de la neumona sobre la base de las caractersticas clnicas no
parece actualmente posible, aun considerando que determinados hallazgos pueden ser sugerentes de
patgenos especficos. Dada la escasa posibilidad de predecir el agente etiolgico en base a los
hallazgos clnicos, los trminos neumona tpica o atpica ya no se utilizan2.
En Norteamrica los pacientes ambulatorios sin comorbilidades probablemente recibirn
tratamiento con un macrlido, mientras que en Europa estos pacientes recibirn un antibitico
betalactmico. La principal diferencia de este enfoque radica en la importancia de cubrir los patgenos
atpicos y en la significacin clnica de la resistencia del neumococo a los macrlidos.
Los datos epidemiolgicos muestran una prevalencia de resistencia de neumococo a macrlidos de
28,3% en Estados Unidos, 26,4% en Espaa, 35,9% en Italia, 56,4% en Francia, 11,5% en Gran Bretaa
y 7,5% en Alemania. Es importante recordar que neumococo muestra dos mecanismos diferentes de
resistencia a los macrlidos, el fenotipo M con bajo nivel de resistencia y el fenotipo MLSB con alto
nivel de resistencia.
Quizs el mayor determinante del uso de betalactmicos en el tratamiento de NAC es la resistencia
bacteriana. Las cepas de neumococo con CIM >2 ugr/ml son poco comunes y la resistencia parece
haberse estabilizado. La prevalencia de neumococo altamente resistente a penicilina (CIM >4 gr/mL)
vara de acuerdo al rea geogrfica, por ejemplo: Francia 6,7%, Espaa 18,9%, Estados Unidos 8,6%.
Las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina) por su amplio espectro de actividad
(Gram positivos, Gram negativos y microorganismos atpicos), caractersticas farmacocinticas
(alcanzan una buena concentracin a nivel del parnquima pulmonar) y la baja resistencia de los
grmenes causales ocupan un lugar ventajoso con respecto a los otros grupos. No obstante, las guas
coinciden en que deberan reservarse como agentes alternativos en la teraputica de la NAC, para
evitar la seleccin de cepas resistentes.

Bibliografa
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Marzo 2016].
Objetivo: Comparar sistemticamente antibiticos betalactmicos con antibiticos activos contra
patgenos atpicos en neumona adquirida en la comunidad.
Bases de datos: Medline, Embase, Cochrane (registro de estudios controlados), conferencias
internacionales, autoridades de registro de drogas y empresas farmacuticas.
Mtodos de revisin: Estudios controlados doble ciego que compararon la monoterapia con
antibiticos betalactmicos versus antibiticos activos contra patgenos atpicos en adultos con NAC.
La variable de resultado primario fue fracaso en alcanzar la cura clnica o mejora.
Resultados: Se identificaron 18 estudios con 6749 participantes, la mayor parte de los pacientes tenan
NAC leve a moderada. El riesgo relativo para el fracaso de tratamiento en NAC no mostr ninguna
ventaja de los antibiticos activos contra patgenos atpicos sobre antibiticos betalactmicos. Todos
los estudios indicaron que el porcentaje de pacientes que no alcanzaron la cura clnica o la mejora fue
del 18%. De un anlisis combinado de los estudios no se encontr ninguna evidencia de que los
antibiticos activos contra patgenos atpicos fueran superiores a los betalactmicos (RR 0,97, IC95%
0,87-1,07). Se lleg a la misma conclusin en los anlisis separados de los estudios sobre macrlidos y
ketlidos (RR 0,81, IC95% 0,58-1,14) y fluoroquinolonas (RR 0,99, IC95% 0,88-1,11).
Se realiz un anlisis de subgrupos en aquellos con diagnstico etiolgico especfico de NAC por
patgenos atpicos. Se encontraron 311 pacientes (13 estudios) con diagnstico de M. pneumoniae,
115 pacientes (7 estudios) con C. pneumoniae y 75 (10 estudios) con Legionella. No se observ ninguna
diferencia significativa en el tratamiento de los pacientes con M. pneumoniae (RR 0,60, IC95% 0,311,17) o C. pneumoniae (RR 2,32, IC95% 0,67-8,03). En contraste el ndice de fracaso de antibiticos
activos contra patgenos atpicos en pacientes con Legionella fue estadsticamente inferior (RR 0,40,
IC95% 0,19-0,85). Ver grfico 2.
Conclusiones: No hay evidencia que demuestre superioridad en resultados clnicos de los antibiticos
activos contra patgenos atpicos en NAC. Aunque tales antibiticos fueron superiores en pacientes
con neumona por Legionella, este patgeno es poco frecuente. Los antibiticos betalactmicos
deberan ser la opcin inicial en adultos con NAC no severa.
2. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic
coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972070 [ltimo acceso: Marzo 2016].

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Antecedentes: La neumona adquirida en la comunidad es causada por diversos agentes patgenos,


tradicionalmente divididos en "tpicos" y "atpicos". El tratamiento antibitico inicial de la NAC suele
ser emprico, y habitualmente ofrece cobertura a ambos grupos. A la fecha no existe evidencia
suficiente para apoyar esta cobertura ampliada, en tanto que la estrategia de limitar el espectro de
cobertura permite reducir la toxicidad, la emergencia de resistencia y el costo.
Objetivos: El objetivo principal fue estimar la mortalidad y la proporcin de fracaso del tratamiento
usando regmenes que ofrecen cobertura antibitica contra grmenes atpicos en comparacin con
aquellos que slo ofrecen cobertura para grmenes tpicos. Los objetivos secundarios incluyeron la
evaluacin de los eventos adversos.
Mtodos de bsqueda: Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados Nmero 3, 2012, que incluye el Registro de Infecciones Respiratorias Agudas del Grupo
Especializado, MEDLINE (1966 hasta 2012) y en EMBASE (1980 hasta 2012).
Criterios de seleccin: Ensayos controlados aleatorios de pacientes adultos hospitalizados por NAC
que hayan comparado regmenes de antibiticos con cobertura a grmenes atpicos (quinolonas,
macrlidos, tetraciclinas, cloranfenicol, estreptograminas o ketlidos) contra regmenes sin cobertura
antibitica atpica.
Resultados principales: Se incluyeron 28 ensayos, con 5939 pacientes asignados al azar. El antibitico
atpico fue administrado como monoterapia en todos excepto en tres estudios. Slo un estudio evalu
un betalactmico combinado con un macrlido en comparacin con el mismo betalactmico en

GRFICO 2. Nmero de pacientes que no alcanzaron la curacin o mejora clnica con antibiticos
betalactmicos comparados con antibiticos activos contra patgenos atpicos en pacientes con
NAC. Tomado de: BMJ 2005; 330:456.

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monoterapia. No hubo diferencias en la mortalidad entre el brazo atpico y el brazo tpico (RR 1,14,
IC95% 0,84-1,55) (RR<1 favorece el brazo atpico). El brazo atpico mostr una tendencia no
significativa en el xito clnico y una ventaja significativa en la erradicacin bacteriolgica, que no se
mantuvo cuando se consideraron en la evaluacin slo los estudios de alta calidad metodolgica. El
xito clnico del brazo atpico fue significativamente mayor para Legionella pneumophila y no
significativamente menor para la neumona neumoccica. No hubo diferencias significativas entre los
grupos en la frecuencia de eventos adversos totales o que requirieran la interrupcin del tratamiento.
Sin embargo, los eventos gastrointestinales fueron menos frecuentes en el brazo atpico (RR 0,7, IC95%
0,53-0,92). Aunque los ensayos evaluaron diferentes antibiticos, no se detect una heterogeneidad
significativa en los anlisis.
Conclusiones de los autores: No existe beneficio demostrado en trminos de supervivencia o eficacia
clnica en pacientes hospitalizados con NAC que reciben cobertura para grmenes atpicos. Esta
conclusin se refiere principalmente a la comparacin de la monoterapia con quinolonas versus
betalactmicos. Falta realizar ensayos clnicos que comparen la monoterapia con betalactmicos en
comparacin con la combinacin de stos con macrlidos.

3. Panpanich R, Lerttrakarnnon P, Laopaiboon M. Azitromicina para el tratamiento de infecciones del


tracto respiratorio inferior. (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford:
Update Software.
Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD001954
[ltimo acceso: Mayo 2016].
Antecedentes: El espectro de las infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores (IVRI) abarca
desde la bronquitis aguda y las exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica hasta la neumona.
Aproximadamente cinco millones de personas mueren anualmente por infecciones agudas de las vas
respiratorias. Entre ellas, la neumona representa la causa ms frecuente de mortalidad,
hospitalizacin y consulta mdica. La azitromicina es un nuevo antibitico macrlido, modificado
estructuralmente a partir de la eritromicina, que se destaca por su actividad contra algunos
microorganismos Gram negativos asociados con infecciones de las vas respiratorias, particularmente
el Haemophilus influenzae.
Objetivos: Comparar la efectividad de la azitromicina con la amoxicilina o con la amoxicilina ms cido
clavulnico en el tratamiento de la IVRI, en cuanto al fracaso clnico, la incidencia de eventos adversos
y la erradicacin microbiana.
Criterio de seleccin: Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios, que compararan la
azitromicina con la amoxicilina o amoxicilina/cido clavulnico en los participantes con pruebas clnicas
de IVRI agudas: se estudiaron la bronquitis aguda, la neumona y las exacerbaciones agudas de la
bronquitis crnica.
Recopilacin y anlisis de datos: Los criterios para evaluar la calidad de los estudios fueron la
generacin de la secuencia de la asignacin, la ocultacin de la asignacin al tratamiento, el
cegamiento y la complecin del ensayo. Inicialmente, se agruparon todos los tipos de IVRI en los
metaanlisis. Se investig la heterogeneidad de los resultados segn el diagrama de Forest (forest plot)
y la prueba de ji cuadrado. Tambin se us el ndice de I2 para medir la inconsistencia de los resultados
entre los ensayos. Se realizaron anlisis de sensibilidad y de subgrupos.
Resultados principales: Se analizaron 15 ensayos. El anlisis agrupado de todos los ensayos demostr
que no hubo diferencias significativas en la incidencia del fracaso clnico a los 10 a 14 das,
aproximadamente, entre los dos grupos (RR 1,09; IC95% 0,64 a 1,85). El anlisis de sensibilidad
demostr una reduccin del fracaso clnico de los participantes tratados con azitromicina (RR 0,55;
IC95% 0,25 a 1,21) en tres estudios con ocultacin adecuada, en comparacin con RR 1,32; IC95% 0,70
a 2,49 en 12 estudios con ocultacin inadecuada. Doce ensayos informaron la incidencia de la
erradicacin microbiana y no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (RR 0,95; IC95% 0,87

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a 1,03). La reduccin de los efectos adversos en el grupo de azitromicina fue RR 0,76 (IC95% 0,57 a
1,00).
Conclusiones de los autores: No hay pruebas concluyentes de que la azitromicina sea superior a la
amoxicilina o a la amoxicilina/cido clavulnico para el tratamiento de la IVRI aguda. En pacientes con
bronquitis aguda de presunta causa bacteriana, la azitromicina tiende a ser ms efectiva por la menor
incidencia de fracaso del tratamiento y de eventos adversos que la amoxicilina o la amoxicilina/cido
clavulnico. En el futuro, son necesarios ensayos de calidad metodolgica elevada.
4. Annimo. Levofloxacina para la neumona adquirida en la comunidad. Therapeutics Initiative 2008.
Disponible en http://www.ti.ubc.ca/levofloxacin-community-acquired-pneumonia [ltimo acceso:
Mayo 2016].
Pregunta de investigacin: En los ensayos doble ciego controlados aleatorios, la levofloxacina
(terapia normal y de corta duracin) proporciona una ventaja teraputica significativa en trminos de
mortalidad o morbilidad en comparacin con otras fluoroquinolonas u otras clases de agentes
antibacterianos en el tratamiento de pacientes adultos con NAC?
Principios de evaluacin: Ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon levofloxacina
con otras fluoroquinolonas u otras clases de agentes antibacterianos en pacientes adultos con NAC. Se
evalu el impacto teraputico de acuerdo con la siguiente jerarqua de resultados de salud mortalidad, eventos adversos graves no fatales, calidad de vida, retiros debido a eventos adversos,
respuesta clnica (definida como la resolucin clnica de los signos y sntomas de la infeccin),
respuesta microbiolgica (definida como la erradicacin bacteriolgica del agente causal) y otros
eventos adversos (por ejemplo reacciones alrgicas).
Estrategia de bsqueda: Medline, EMBASE y Cochrane Library (desde 1966 hasta febrero de 2008);
datos provistos por el fabricante, y referencias de los artculos revisados. Palabras clave de bsqueda
incluyeron: "levofloxacina ", o "Levaquin", "ensayo controlado aleatorio" y "neumona".
Resultados: Cuatro ECA cumplieron los criterios de inclusin, comparando levofloxacina con
moxifloxacina, azitromicina, claritromicina o amoxicilina/cido clavulnico.
*Levofloxacina en comparacin con otras fluoroquinolonas: En un ECA con 401 pacientes (de 65 aos
de edad o ms) con neumona adquirida en la comunidad, levofloxacina durante 7-14 das no fue
significativamente diferente de moxifloxacina durante 7-14 das en trminos de mortalidad, eventos
adversos graves no mortales, de respuesta clnica o bacteriolgica, retiros totales y retiros debido a
eventos adversos.
*Levofloxacina en comparacin con otras clases de antibiticos: Sobre la base de tres ECA en 1067
pacientes adultos aleatorizados con NAC leve a moderada en la que se compar levofloxacina oral 500
mg/da durante 7-10 das con una dosis nica de azitromicina oral 2000 mg/da, claritromicina oral
1000 mg/da durante 7 das, amoxicilina 500 mg/ cido clavulnico 125 mg tres veces al da durante 710 das, no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en trminos de respuesta
clnica o bacteriolgica, y el nmero total de personas que se retiraron de los estudios. Tampoco se
encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad, eventos adversos graves no fatales,
eventos adversos totales y retiros debidos a eventos adversos.
Conclusin: En los ECA, levofloxacina no difiere significativamente en comparacin con otras
fluoroquinolonas u otras clases de antibiticos en los resultados clnicamente relevantes para el
tratamiento de pacientes adultos con neumona adquirida en la comunidad.

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5. Feldman C. Clinical relevance of antimicrobial resistance in the management of pneumococcal


community-acquired pneumonia. J Lab Clin Med. 2004 May; 143(5):269-83. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15122171 [ltimo acceso: Mayo 2016].
Streptococcus pneumoniae sigue siendo la causa bacteriana ms comn de neumona adquirida en la
comunidad, infeccin que se asocia con morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo. Una
preocupacin importante es la incidencia creciente de resistencia a los antibiticos entre los
aislamientos de neumococo, que, en el caso de algunas clases de antibiticos, se ha asociado con
fracaso del tratamiento. Sin embargo, a pesar de mltiples informes de infecciones con cepas de
neumococo resistentes a la penicilina, no se han documentado casos de fracaso bacteriolgico con el
uso de la penicilina o ampicilina en el tratamiento de la neumona causada por neumococo resistente
a la penicilina. La prevalencia actual y los niveles de resistencia a la penicilina entre los aislamientos de
neumococo en la mayora de las reas del mundo no indican la necesidad de cambios sustanciales de
tratamiento con respecto a la utilizacin de las penicilinas. Para las infecciones con cepas sensibles a
la penicilina, la penicilina o una aminopenicilina en una dosis estndar seguirn siendo eficaces para el
tratamiento. En los casos de las cepas con resistencia intermedia, los betalactmicos todava se
consideran un tratamiento adecuado, aunque se recomiendan dosis ms altas. Las infecciones con
cepas de resistencia a la penicilina de alto nivel deben ser tratados con agentes alternativos, como las
cefalosporinas de tercera generacin o las nuevas fluoroquinolonas antineumoccicas. Contina el
debate en relacin con el impacto de la resistencia a los macrlidos en el resultado de la neumona
neumoccica, algunos investigadores proporcionan evidencia de una paradoja "in vivo-in vitro", en
referencia a la discordancia entre la resistencia reportada in vitro y el xito clnico de los
macrlidos/azlidos in vivo. Sin embargo, varios casos de fracaso del tratamiento con
macrlidos/azlidos se han documentado, y muchos mdicos recomiendan que estos agentes no se
usen solos en zonas con una alta prevalencia de resistencia a macrlidos/azlidos. En un intento de
evitar la aparicin de resistencias, ha sido recomendado por algunos que las nuevas fluoroquinolonas
no se utilicen como agentes de primera lnea en el tratamiento de la neumona adquirida en la
comunidad, en su lugar, estos agentes deben reservarse para pacientes alrgicos a los agentes
betalactmicos de uso comn, para las infecciones en las que se sepa o se sospeche que estn causadas
por cepas altamente resistentes, y para los pacientes en los que el tratamiento inicial haya fracasado.
6. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, Athanassa Z, Korbila IP, Falagas ME. Respiratory
fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of
randomized
controlled
trials.
CMAJ
2008;
179(12):1269-77.
Disponible
en:
http://www.cmaj.ca/content/179/12/1269.full.pdf [Ultimo acceso: Mayo 2016].
Antecedentes: Investigamos si el uso de fluoroquinolonas respiratorias se asoci con mejores
resultados clnicos en comparacin con el uso de macrlidos y betalactmicos en adultos con
neumona.
Mtodos: Se realiz una bsqueda en PubMed, Current Contents, Scopus, EMBASE, ClinicalTrials.gov
y Cochrane, sin restricciones de idioma. Dos revisores independientes extrajeron los datos de los
ensayos publicados que compararon fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina)
con macrlidos o betalactmicos o ambos. Se llev a cabo un metaanlisis sobre los resultados clnicos
de mortalidad, xito del tratamiento y eventos adversos.
Resultados: Incluimos 23 ensayos en nuestro metaanlisis. No hubieron diferencias en la mortalidad
entre los pacientes que recibieron fluoroquinolonas o el antibitico comparador (OR 0,85, IC95% 0,651,12). La neumona se resolvi en ms pacientes que recibieron fluoroquinolonas que en aquellos que
recibieron el antibitico comparador en los resultados incluidos en la poblacin de intencin de tratar
(OR 1,17, IC95% 1,00-1,36), en la poblacin clnicamente evaluable (OR 1,26, IC95% 1,06-1,50) y en la

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poblacin evaluada microbiolgicamente (OR 1,67, IC95% 1,28-2,20). Las fluoroquinolonas fueron ms
efectivas que la combinacin de betalactmico y macrlido (OR 1,39, IC95% 1,02-1,90). Tambin
fueron ms efectivas en los pacientes con neumona severa (OR 1,84, IC95% 1,02-3,29), en aquellos
que requirieron admisin al hospital (OR 1,30, IC95% 1,04-1,61) y en los que requirieron terapia
intravenosa (OR 1,44, IC95% 1,13-1,85). Las fluoroquinolonas fueron ms efectivas que los
betalactmicos y los macrlidos en los ensayos abiertos (OR 1,35, IC95% 1,08-1,69) pero no en ensayos
controlados aleatorizados y cegados (OR 1,13, IC95% 0,85-1,50).
Interpretacin: Las fluoroquinolonas se asociaron con un mayor xito del tratamiento en las formas
severas de neumona, sin embargo no fue evidente un beneficio en la mortalidad. Se necesita un
ensayo clnico controlado aleatorizado que incluya pacientes con neumona severa con o sin
bacteriemia.

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