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DOCUMENTO 7

Cuestionario para padres sobre el contexto


familiar

Por favor, responda haciendo todas las observaciones y comentarios que le


parezcan convenientes sobre las cuestiones que se le plantean
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APELLIDOS

NOMBRE

F. NACIMIENTO

LUGAR

DIRECCION

LOCALIDAD

CENTRO

NIVEL

TUTOR/A

PADRE/TUTOR

EDAD

MADRE/TUTORA

EDAD

PROF. PADRE
N DE HERMANOS

PROF. MADRE
-

LUGAR QUE OCUPA

DIRECCIN

TELFONO

LOCALIDAD

C. POSTAL

PROYECTO AMBEZAR

DOCUMENTO 7

A.- COMUNICACIN:

SI

NO

Contesta de forma coherente a preguntas simples ?


Atiende rdenes ?
Las comprende ?
Obedece ?
Atiende cuando se le habla ?
Se interesa por escuchar temas que le gustan ?
Contesta al telfono ?
Se enfada si no le entienden ?

Que ayuda necesita?


O
Observaciones:

B.- AUTONOMA:

SI

NO

Elige lo que quiere ?

Se viste solo/a ?

Es capaz de decidir ?

Se desnuda solo/a ?

Se mueve solo/a por la casa ?

Se pone los zapatos ?

Se mueve solo/a por otros lugares ?

Guarda su ropa ?

Va solo/a al bao ?

Guarda sus juguetes ?

SI

NO

SI

NO

O
Observaciones:

C.- ALIMENTACIN:
Cme de todo: frutas, pescado...?
Cme solo/a ?

Que ayuda necesita ?

SI

NO
Le cuesta cambiar de alimentos ?
Come sentado/a a la mesa ?
Deja comida en el plato ?
Guarda sus juguetes ?

O
Observaciones:

PROYECTO AMBEZAR

E DE ORIENTACIN EDUCATIVA DE
EQUIPO

DOCUMENTO 7

D.- DESCANSO

SI

NO O
Otras:

Duerme bien ?
Tiene horario fijo de sueo ?
Tiene miedo ?

E.- JUEGO Y OCIO

SI

NO

Juega solo/a ?
Juega con otros nios/as ?
Juega en la calle?
Comprende lo que ve ?
Le gusta ver la tele ?
Cul es su programa favorito?

Seala con una X lo que


le gusta

pintar

Que se los cuenten

Escuchar msica

Juegos de mesa

Ver cuentos

Recortar

O
Otras:

E
Explicar brevemente las relaciones personales con hermanos/as, primos/as, y otros nios/as...

F.- PAUTAS EDUCATIVAS


Quin se encarga de la educacin ?

Con quin se relaciona ms ?

Se le dan normas?

N Las obedece ?

Le reprenden cuando hace algo mal?

Le sirve de algo ?

Se le premia si hace algo bien ?

Le afecta ?

S N

Tiene alguna responsabilidad aunque sea pequea?


Realiza alguna tarea?

N
Quin le ayuda ?

L tareas, las hace a gusto o a la fuerza?


Las
Qu hbitos se fomentan en casa ?

O
Observaciones:

PROYECTO AMBEZAR

EQUIPOEDE ORIENTACIN EDUCATIVA DE

DOCUMENTO 7

G.- CARCTER
Es carioso/a ?

Le gusta que lo/la abracen ?

Le gusta que lo/la besen ?

Le gusta besar ?

Es efusivo/a cuando est contento/a ?

Es alegre?

Llora mucho ?

Qu le hace llorar ?

O
Observaciones:

H.- ACTITUD DE LA FAMILIA HACIA EL CENTRO


E
En relacin a los profesores/as:

En relacin al trabajo que hace el nio/a:


E

En relacin con la respuesta que se est dando en el centro:


E

O
Observaciones:

I.- EXPECTATIVAS DE LA FAMILIA RESPECTO AL CENTRO


Especificar cuales son:

O
Observaciones:

PROYECTO AMBEZAR

EQUIPO
E DE ORIENTACIN EDUCATIVA DE