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Linfoma No Hodgkin

1. Definicin
Los linfomas son acmulos de clulas linfoides tumorales en los rganos linfoides (ganglios
linfticos, hgado, bazo, piel, etc). La distincin entre leucemia y linfoma se basa en la
presencia en MO de ms de un 25% de clulas neoplsicas en las primeras.

Existen muchos tipos de linfoma no Hodgkin y a lo largo de los aos se han empleado distintos
sistemas de clasificacin. Ahora, la ms utilizada es la Clasificacin Europea Americana
Revisada de Linfomas de la Organizacin Mundial de la Salud (Revised European-American
Lymphoma/ World Health Organization, REAL/WHO), cuya ltima versin es de 2008. Existen
ms de 30 tipos de linfomas No Hodgkin.
2. Sntomas y Diagnstico
Es el quinto tumor en frecuencia en EEUU y probablemente en Espaa, donde se diagnostican
unos 7000 casos al ao.

Aunque pueden aparecer a cualquier edad, menos el 5% aparecen en nios. La mayora de los
subtipos aumentan su frecuencia con la edad, siendo la mediana de aparicin los 65 aos; es
algo ms frecuente en varones y las causas son desconocidas. Los linfomas suponen el 84%
de todas las enfermedades neoplsicas hematolgicas;de acuerdo con estudios
epidemiolgicos de EEUU, la incidencia es de 26 pacientes nuevos diagnosticados por
100000habitantes cada ao.

Es un tumor de linfocitos; estas clulas son las responsables de fabricar anticuerpos para
atacar organismos extraos, ya sean agentes infecciosos, tejidos extraos, etc; es decir,son las
clulas responsables del Sistema Inmune.

Se acumulan en los ganglios linfticos y viajan por el organismo a traves de un sistema de


vasos pequeos llamado sistema linftico. Al pasar por los ganglios, los agentes infecciosos
que viajan por la linfa sern secuestrados y eso hace que durante las infecciones los ganglios
se inflamen.

As pues, es importante recordar que la primera causa de inflamacin de los ganglios linfticos

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son las infecciones, aunque, en algunas ocasiones, la causa ser el linfoma; as pues la
enfermedad aparecer cuando los linfocitos se transforman en clulas malignas, crecen y dan
lugar a aumento de los ganglios linfticos o bien producen tumores en lugares dnde antes no
haba ganglios, a esto se le llamar afectacin extranodal; esta afectacin puede aparaecer en
cualquier parte del cuerpo.

La mayora de los pacientes afectos por linfoma no tendrn sntomas acompaantes y la


enfermedad puede encontrarse en un exmen de rutina en un sujeto por lo dems sano; otras
veces aparecen sntomas debidos al crecimiento del tumor; estos sntomas dependern de qu
rganos estn cerca del tumor que est creciendo;as si el tumor est cerca del rin puede
aparecer dolor lumbar .Otros sntomas pueden ser: fiebre, sudacin nocturna, prdida de peso
(>10% en los ltimos 6 meses), fatiga, prdida de apetito picor en la piel; naturalmente estos
sntomas pueden ser debidos a otras enfermedades por lo que es fundamental la valoracin
por el mdico ante su aparicin.

Diagnstico

Este se realiza mediante el anasis de las clulas del tumor por parte de un mdico llamado
patlogo; antes el cirujano ha debido extirpar un ganglio o parte del mismo mediante una
pequea operacin llamada biopsia; esta operacin, dependiendo de dnde se encuentre el
ganglio a biopsiar y de que estructuras estn alrededor se realizar con anestesia local o
general; en ocasiones el tumor no est en los ganglios linfticos sino en un rgano como
pulmn, estmago, etc por lo que habr que realizar la biopsia de dicho rgano; en estos
casos, frecuentemente la biopsia es realizada por otros especialistas como neumlogos,
digestlogos, etc; si la biopsia debe hacerse bajo control radiolgico (TAC o ecografa) esta
biopsia la realizan los radilogos; finalmente para establecer si la enfermedad afecta a la
mdula sea habr qu hacer una biopsia de hueso que realizaran generalmente los
hematlogos; sta biopsia consiste en la extraccin de una pequea parte del hueso de la
cadera.

Estadiaje e ndices pronsticos

Adems del diagnstico mediante la biopsia el mdico realizar una historia clnica y
exploracin completas y extraccin de sangre para realizar una serie de anlisis que nos diran
como estn la funcin del hgado y del rin, las protenas,cmo son las cifras de las clulas de
la sangre y otros parmetros como la LDH y la beta 2 microglobulina que tendrn importancia

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en el pronstico del linfoma.

Adems se realizar una Rx trax y otras pruebas de imagen para ver el grado de extensin de
la enfermedad; en general se realizar una TAC(tomografa computarizada) de cuello, torax,
abdomen y pelvis. En la actualidad, en algunos tipos de linfoma se realizar tambin una
prueba de imagen que nos da una idea del ndice metablico del tumor; a esta prueba se le
llama PET (tomografa por emisin de positrones); de hecho en la actualidad se hace una
prueba que combina las dos anteriores y que se denomina PET/TC; esta prueba se realiza por
los especialistas en Medicina Nuclear.

Otras pruebas que a veces son necesarias:


- Resonancia Magntica
- Puncin lumbar para analizar el Lquido cefalorraqudeo y descartar la presencia de
cluas linfomatosas
- Estudios del aparato digestivo con endoscopia como gastros copia o colonoscopia, etc

Al final el hematlogo con todos estos datos establecer el estadio(de I a IV, siendo el IV el que
denota una enfermedad ms extendida y A o B (siendo B cuando hay presencia de sntomas
asociados como fiebre, prdida de peso o sudacin); por otra parte con el estadio, el estado
general y otros valores como la LDH estableceremos lo que llamamos ndice pronstico;
existen diferentes:
-

IPI, utiizado para todos los linfomas


FLIPI, para los linfomas foliculares
MIPI para el linfoma del manto
PIT para los linfomas T
etc

Es importante que el paciente afecto de linfoma y la familia se familiaricen con estos trminos.

Tipos de Linfomas No Hodgkin

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Ya hemos dicho que existen ms de 30 tipos de linfomas; en general se clasifican en base a


las caractersticas de la clula tumoral y as si esta afectado el linfocito B hablaremos de
linfomas B que corresponden al 85% de los linfomas y linfomas T que son el 15% restantes.

La evolucin es muy diferente de unos linfomas a otros, algunos como el Linfoma de Burkitt
requerirn una intervencin urgente por ser de muy rpido tratamiento; otros linfomas de curso
agresivo son el Linfma B Difuso de clulas grandes (35% de los linfomas) y los Linfomas T
perifricos (15%) ;los de curso lento pueden no necesitar tratamiento durante muchos aos .
Dentro de este tipo l ms frecuente es el linfoma folicular, 30% de todos los linfomas. A veces
estos linfomas de curso indolente pueden transformarse en uno de curso agresivo es lo que se
denomina ransformacin.

En resumen en un plazo de 7-10 das (excepto en el linfoma de Burkitt o los lifomas T


linfoblsticos en los que la intervencin debe ser urgente ), el paciente estar diagnosticado y
habremos hecho el estudio de extensin; conocido el subtipo histolgico, el estadio y el ndice
pronstico estableceremos el tratamiento.
3. Tratamiento
En general el tratamiento es la quimioterapia; los agentes quimioterapicos son medicinas que
actan sobre la clula tumoral, destruyndola; en general se utilizan combinados; afectan
tambin a la clula normal, aunque sta se recupera en general en unos das, por ello tienen
efectos secundarios que su mdico le explicar.

Tratamiento del LBDCG

En general para el Linfoma B Difuso de Clula Grande el tratamiento ser con un anticuerpo
monoclonal (rituximab) + poliquimioterapia tipo CHOP(Ciclofosfamida, vinvristina, adriamicina y
prednisona); el n de ciclos en general ser de 6 aunque algunos pacientes en los que la
enfermedad est muy localizada recibirn slo 3; en algunas situaciones se administrar
radioterapia. Con este tratamiento entre un 50 y un 85% de los pacientes podrn ser curados
de su enfermedad. Todos los pacientes que lo toleren debern recibir tratamiento encaminado
a obtener la curacin

Linfomas T

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El tratamiento convencional no est tan bien definido como en los B pero en general reciben
quimioterapia similar a los linfomas B Agresivos (LBDCG), sin rituximab; en alunos servicios
como el nuestro,si la respuesta a estos tratamiento es buena se les ofrecer la posibilidad de
realizar un trasplante autlogo.

Tratamiento de otros linfomas de curso agresivo (linfomas linfoblstico T y linfoma de


Burkitt)

Estos pacientes recibirn esquemas basados en distintas quimioterpicos, algunos de ellos a


dosis altas; recientemente el linfoma de Burkitt tambin se trata con inmunoterapaia asociada a
la quimioterapia(rituximab); adems los pacientes recibirn inyecciones de bajas dosis de
quimioterapia y esteroides en el lquido que rodea a la mdula espinal; el procedimiento por el
que se inyecta este tratamiento es la puncin lumbar.

Tratamiento del Linfoma Folicular

El tratamiento ser de inmunoterapia con Rituximab ms algn tipo de poliquimioterapia; no


est establecido cual es la mejor, en general los pacientes recibirn R-CHOP o R CVP ( similar
al CHOP pero sin Adriamicina) seguido de rituximab de mantenimiento durante dos aos. No
olvidar que, en general, solo se ofrecer tratamiento a aquellos pacientes que lo necesiten, en
general pacientes que tengan sntomas debidos al linfoma.

Esperar y ver en el linfoma Folicular

En algunos pacientes sin sntomas debidos al linfoma y con linfoma de curso no agresivo, la
mejor opcin terapetica puede ser esperar hasta que los sntomas aparezcan; con esta
estrategia muchos pacientes tardan aos en necesitar tratamiento.

Tratamiento de otros linfomas

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En otros tipos el tratamiento estndar no est tan bien establecido, por ejemplo, en nuestro
medio si se trata de un linfoma del Manto y es joven (<65 aos) se le administrar una
quimioterapia ms fuerte que el CHOP, incluyendo altas dosis de ARA-C y rituximab; despus,
si alcanza RC se le ofrecer un trasplante autlogo. Si es un paciente mayor la quimioterapia
ser R-CHOP.
Si se trata de un linfoma T en nuestro centro recibir CHOP y dependiendo del subtipo
histolgico le ofreceremos un autotrasplante siempre que alcance RC.

Para otros tipos de linfomas el tratamiento puede incluir desde antibioterapia (si se trata de un
linfoma gstrico producido por la bacteria helicobater Pilorii ), agente alquilante o rituximab en
monoterapia hasta esquemas de poliquimioterapia intensa incluyendo Rituximab y altas dosis
de frmacos como el Methotrexate, AraC, etc como sucede en el linfoma de Burkitt.

Los esteroides son muy eficaces y formaran parte de todos los regmenes citados
anteriormente.

Para aquellos pacientes mayores o con coomorbilidades asociadas(enfermedades pulmonares,


hepticas, cardiacas,etc severas) quizs el mejor tratamiento sean bajas dosis de corticoides y
o algn agente alquilante por va oral.

En resumen, cada paciente ser evaluado de una manera individual y considerando sus
enfermedades asociadas, el tipo de linfoma y el Indice Pronstico se le ofrecer el mejor
tratamiento demostrado.

Radioterapia

A travs de un acelerador de partculas los linfomas pueden ser tratados mediante radioterapia;
a meniudo se utiliza en estadios poco avanzados y a veces para erradicar una pequea
cantidad de enfermedad que quede tras la quimioterapia.

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Revaluacin del linfoma

A las 4-8 semanas de finalizar la quimioterapia se realizar la revaluacin de la enfermedad


encaminada a confirmar la desaparicin de la misma en las reas afectadas al diagnstico,
para ello se realizaran las pruebas correspondientes en cada caso (TAC,PET/TAC, biopsia
sea, etcen general se repetirn las pruebas que al diagnstico mostraban afectacin por
linfoma.

Resultado de la revaluacin:
- Remisin Completa(RC): desaparicin total de la la enfermedad
- Remisin Parcia (RP): reduccin en ms del 50% de las masas presentes al diagnstico
- Enfermedad Estable (EE): reduccin inferior al 50%
- Progresin de la enfermedad (PR): no ha habido ninguna respuesta y la enfermedad es
mayor qe al diagnstico.

Es obvio que la situacin que el mdico persigue es alcanzar la RC ; los pacientes que la
alcanzan y que despus no recaen sern los que consideramos curados.

Terapia de rescate

A aquellos que no han alcanzado RC se les ofrecer, dependiendo de la edad uno u otro
tratamiento as a los pacientes jvenes, candidatos a autotrasplante (ver apartado
correspondiente) se les ofrecer lo que denominamos una quimioterapia de rescate
encaminada a alcanzar la RC y despus se les ofrecer una trasplante autlogo.

En ocasiones, cuando el paciente ha recado de un trasplante autlogo o tiene pocas


posibilidades de curarse con el mismo, se plantear la posible realizacin de un trasplante
alognico a partir de un donante familiar o No Emparentado que presente una identidad de los
Ags HLA con el enfermo (ver apartado correspondiente a trasplante).

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En pacientes ms mayores(>65-70) aos el tratamiento ser de menor intensidad.


4. Ensayos Clinicos
Decir ,que en el caso de los linfomas, existe un grupo espaol denominado GELTAMO en el
que nuestro Servicio siempre ha tenido una gran implicacin ,tanto como investigadores
principales de ensayos prospectivos o retrospectivos as como a nivel de liderazgo(en estos
momento la Dra Caballero es responsable del Comit Cientfico y el Dr Alejandro Martn del
subcomit de linfomas agresivos (link pagina GELTAMO). En nuestro grupo llevamos a cabo
distintos estudios (ensayos clnicos o anlisis en poblaciones de pacientes con un determinado
tipo de linfoma) encaminados a mejorar las expectativas de nuestros pacientes. En el Grupo
GELTAMO colaboramos con mdicos patlogos expertos en linfoma y con mdicos nucleares
expertos en PET) y en la actualidad hay ms de 20 estudios en marcha, algunos de ellos en
colaboracin con Grupos Cooperativos internacionales como el GELA( Grupo francs de
linfomas) o el HOVON (Grupo holands).

Por otra parte nuestro Servicio participa en varios ensayos clnicos promovidos por la empresa
farmacetica encaminados a encontrar nuevos frmacos que aumenten la eficacia de los
tratamientos.

Por todo lo anterior, cuando un paciente con linfoma necesita tratamiento, revisaremos los
estudios en marcha para ver si puede beneficiarse de alguno de ellos, en caso contrario se le
aplicar la terapia convencional a la que antes hemos hecho mencin.

Ms informacin sobre Ensayos Clnicos


5. Cmo funciona nuestra Unidad de Linfomas
Responsable: Dra Dolores Caballero

Componentes de la Unidad:
- Dr Marcos Gonzlez (experto en linfomas, LLC-B y responsable de biologa molecular y
de Hospital de Da de Hematologa): atiende la consulta de linfomas en Hospital de Da los
martes.

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- Dr Alejandro Martn (experto en linfomas, forma parte de la Unidad de diagnstico en las


reas de morfologa y Citometra de Flujo); su consulta es los martes en Hospital de Da.
- Dr Ramon Martn Sanz(experto en Linfoma de Hodgkin, Mieloma y Macroglobulinemia de
AWalldestrom, forma parte de la Unidad de Biologa molecular); pasa consulta los lunes.
- Dra Belen Vidriales (experta en Leucemia Aguda Mieloblastica, responsable de la
Citometra de Flujo); visita pacientes con linfoma los mircoles y realiza la consulta pre
autotrasplante de pacientes con linfoma tambin ese da.
- Dra Norma Gutierrez D (experta en genmica y protemica, responsable de dicha Unidad
en el Servicio); visita pacientes con linfoma los viernes y realiza la consulta pre autotrasplante
de pacientes con linfoma tambin ese da.
- Dr Enrique Ocio: experto en nuevos frmacos y en Macroglobulinemia de Waldenstrom ;
atiende pacientes con linfoma y otras patologas los lunes.
- Dr Jesus Mary Hernandez Rivas: experto y responsabe del rea de citogentica en
nuestro Servicio ;responsable de la Leucemia Aguda Linfoblstica y de algunos sndromes
mieloproliferativos; atiende pacientes con linfoma y otras patologas los viernes.

Segundas consultas

Las consultas realiazadas por pacientes afectos de linfoma tratados en otros centros son
respondidas por los dres Dolores Caballero, Marcos Gonzlez y Alejandro Martn; cuando stos
lo creen conveniente los casos son presentados para su discusin en la Sesin Clnica de los
jueves a las 14,30 .

Ms informacin sobre Ensayos Clnicos

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