You are on page 1of 8

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Antara Konsumsi

Makanan Tinggi Vitamin A dengan Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut ada
Anak Usia 3 5 Tahun di Puskesmas Kelurahan Kedoya Selatan
Kami mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA),
sedang melakukan penelitian mengenai hubungan antara konsumsi makanan tinggi vitamin A
dengan kejadian infeksi saluran pernapasan akut ada anak usia 3 5 tahun di Puskesmas
Kelurahan Kedoya Selatan.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Masyarakat (IKM). Untuk keperluan tersebut, kami mohon kesediaan bapak/ibu
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini untuk menjadi responden dan mengisi kuesioner
serta bersedia memberikan jawaban yang sebenarnya atas setiap pertanyaan yang diajukan.
Kami akan merahasiakan informasi yang akan bapak/ibu berikan dan tidak akan
menggunakan data tersebut untuk kepentingan di luar penelitian.
Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, bapak/ibu bebas untuk
ikut atau menolak untuk menjadi peserta dalam penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Jika
bapak/ibu bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini
pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan bapak/ibu. Atas
partisipasi bapak/ibu, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta,

Oktober 2016

Kuisioner Penelitian
Hubungan Antara Konsumsi Makanan Tinggi Vitamin A dengan Kejadian Infeksi
Saluran Pernafasan Akut Pada Anak Usia 3 5 Tahun Periode Agustus-September 2016

Tanggal wawancara

No. urut

:
IDENTITAS

Nama ibu/wali

Tanggal lahir/usia ibu

Nama anak balita


Tanggal lahir/usia
balita
Alamat

Kuisioner Kekambuhan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA).


Petunjuk pengisian: pilihlah SATU JAWABAN sesuai dengan yang Anda lakukan.
Berikan tanda silang [X] pada kolom jawaban yang kamu pilih
1. Apakah anak Anda pernah/sedang menderita batuk/pilek/sakit tenggorokan dalam
waktu 2 bulan belakang ini?
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Sedang menderita
2. Berapa kali dalam 2 bulan tersebut anak Anda menderita batuk/pilek/sakit
tenggorokan?
a. 3 kali.
b. 4-6 kali
c. 7 kali
3. Apakah anak Anda pernah/sedang menderita campak?
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Sedang menderita
4. Apakah anak Anda pernah/sedang menderita batuk rejan (batuk 100 hari)?
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Sedang menderita

Pertanyaan berikut ini untuk mengetahui pengetahuan tentang Infeksi Saluran


Pernafasan Akut
Petunjuk pengisian: pilihlah SATU JAWABAN sesuai dengan yang Anda lakukan.
Berikan tanda silang [X] pada kolom jawaban yang kamu pilih
No
Soal
Benar Salah
1
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah Infeksi saluran
2

pernafasan yang berlangsung kurang dari 14 hari.


Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dapat disebabkan oleh

kuman dan polusi udara


Kurangnya vitamin A dapat menyebabkan anak mudah terserang

infeksi saluran pernapasan akut


Batuk, Pilek, Demam, dan sakit tenggorokan merupakan gejala

dari infeksi saluran pernapasan akut


Pemberian ASI eksklusif (6 bulan) dapat meningkatkan daya
tahan tubuh anak
Kandungan vitamin A pada tomat lebih rendah daripada wortel
Total

Pertanyaan berikut ini untuk mengetahui sikap terhadap Infeksi Saluran


Pernafasan Akut
Petunjuk pengisian: pilihlah jawaban yang menurut Anda benar dibawah ini. Berikan
tanda
[] pada kolom jawaban yang kamu pilih.
Keterangan :
SS
: Sangat Setuju
S
: Setuju
TS
: Tidak Setuju
STS
: Sangat Tidak Setuju
No.
1
2

Pertanyaan
Memberikan anak imunisasi lengkap agar daya tahan
tubuhnya meningkat
Memberikan ASI eksklusif kepada anak hingga berusia 6
bulan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak
Ketika anak batuk, pilek, sakit tenggorokan dan susah
bernafas, saya akan segera memeriksakan anak saya ke
dokter / Puskesmas terdekat
Memberikan makanan tinggi vitamin A penting untuk
meningkatkan daya tahan tubuh
Melindungi anak balita agar tidak tertular infeksi saluran

pernafasan akut (ISPA) dapat dilakukan dengan menjauhkan

anak dari orang yang mengalami batuk/pilek.


Untuk mencegah polusi udara di dalam rumah dapat
dilakukan dengan menghindari ada yang merokok di dalam

SS

TS

STS

rumah.

3. Apakah Anda melarang adanya


orang yang merokok di dalam
rumah?
a.
b.
c.
d.
e.

Pertanyaan
berikut
ini
untuk
mengetahui perilaku terhadap Infeksi
Saluran Pernafasan Akut
Petunjuk pengisian: pilihlah SATU
JAWABAN sesuai dengan yang Anda
lakukan. Berikan tanda silang [X] pada

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering/selalu

4. Berapa kali dalam setahun anak


anda diberikan kapsul vitamin A
?
a.
b.
c.
d.
e.

Tidak diberikan sama sekali


Diberikan 1 kali kapsul biru
Diberikan 2 kali kapsul biru
Diberikan 1 kali kapsul merah
Diberikan 2 kali kapsul merah

kolom jawaban yang kamu pilih.


5. Apakah Anda menjauhkan anak
Anda dari orang yang sedang

1. Pada saat bayi, sampai umur

mengalami batuk/pilek?

berapa anak Anda mendapat ASI


eksklusif ?
a. Hingga umur 6 bulan.
b. Tidak sampai umur 6 bulan.
2. Apakah imunisasi anak Anda
lengkap?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap

a.
b.
c.
d.
e.

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering/selalu

FORMULIR
FOOD RECALL 24 HOUR
Nama Responden:
Waktu & Jenis Makanan

Bahan Makanan

Jumlah
URT
(ukuran rumah
tangga)

Pagi:

Siang:

Malam:

Berat (gr)

FORMULIR
FOOD FREQUENCY
Nama

: .... ........................ ............ ........................ ..

No. Responden

: .... ........................ ............ ........................ ..

Tanggal

: .... ........................ ............ ........................ ..

Nama Bahan
Makanan
-

Ubi

Wortel

Bayam

Pakchoy

Seledri

Brokoli

Tomat

Cabe rawit

Telur

Ayam

Udang

Sarden

Pepaya

Frekuensi Konsumsi
1x/hr

2-5 x/mggu

1 x/bln

Tdk prnh

Ket.