You are on page 1of 10

LAPORAN KASUS

SINDROM PIRIFORMIS

Pembimbing Akademik :
Letkol CKM. dr. Heriyanto, Sp.S

Disusun Oleh :
Edy Hariyanto
012106138

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF


RST TINGKAT II DR SOEDJONO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
2015
0

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SM

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status

: Menikah

Alamat

: Wates, Magelang

Ruang Rawat : Bougenville

Masuk RS

: 16 Desember 2015

SUBJEKTIF
ANAMNESA:
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada pantat menjalar sampai ke paha kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan

: nyeri pada pantat menjalar ke paha kanan

Onset

: 2 minggu SMRS

Kualitas

jika

duduk

sulit

berdiri

sangat

nyeri

saat

membungkukkadang sampai kram

Kuantitas : sulit bangun dari duduk mengganggu aktivitas

Kronologi : 2 minggu pasien jatuh dalam posisi duduk di kamar


mandipantat mengenai pinggiran closet terasa panas dan sangat nyeri
diberi obat pengurang rasa sakit tapi tidak berkurangpasien
mengalami kesulitan berdiri dari posisi duduk dan terasa sangat nyeri jika
BAB dan berjalan jika berjalan harus diseret merasa sangat
kesakitandibawa ke RST dr.Soedjono

Faktor memperingan : bila posisi tiduran atau duduk

Keluhan lain: Nyeri ulu hati dan sulit BAB

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat keluhan sama
Riwayat penyakit jantung
Riwayat darah tinggi
Riwayat kencing manis
Riwayat kolesterol
Riwayat kejang
Riwayat trauma kepala
Riwayat alergi

: (+) 3 bulan yang lalu


: (-)
: (-)
: (-)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
Riwayat darah tinggi
Riwayat kencing manis

: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :


Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama
suaminya yang bekerja sebagai seorang buruh jahit. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.

OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
SpO2

: Tampak sakit sedang


: Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 16x/menit
: 36,80C
: 98%

Pemeriksaan Fisik

Kepala
: Mesocephal
Mata
: CA -/- , SI -/-, RCTL -/-. RCL -/-, pupil 3mm

isokor
Hidung

: Rhinorrhea
: -/Epistaksis
: -/Deviasi septum
: -/ Telinga
: Otorrhea
: -/Nyeri tekan tragus
: -/Leher :
Sikap
: Normal
Pergerakan
: Normal
Pembesaran KGB
:Tidak ada
Kaku kuduk
: (-)
Nyeri tekan
: (-)
Jantung
: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
: Bising usus (+) normal, timpani, supel

Status Neurologi
A. Kepala
Bentuk
Simetris
Nyeri tekan
Pulsasi
B. Leher
Sikap
Pergerakan

: Mesocephal
: (+)
: (-)
: (-)
: Normal
: Normal

C. Rangsang Meningeal
KANAN
Kaku kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinski I
Brudzinski II

KIRI
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
3

Brudzinski III
Brudzinski IV

(-)
(-)

Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :Normosmia
2. Nervus II (Opticus)
KANAN
Normal
Baik
Normal
Tidak dilakukan

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat Warna
Funduskopi

KIRI
Normal
Baik
Normal
Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)


Pergerakan bulbus
Strabismus konvergen
Nistagmus
Eksoftalmus
Ptosis
Pupil : diameter
Pupil : bentuk
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak

KANAN
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, isokor
(+)
(+)

KIRI
Normal
(-)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, isokor
(+)
(+)

(-)

(-)

langsung
Refleks konvergensi
Diplopia

(-)

4. Nervus IV (Trochlearis)
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Diplopia

KANAN
Normal
Sentral
(-)

KIRI
Normal
Sentral
(-)

5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN
Sensibilitas muka
Membuka mulut
Menggerakkan rahang
Menggigit
Reflek kornea

KIRI
Normal
Dapat
Dapat
Dapat
Normal

6. Nervus VI (Abducens)

KANAN
Normal
Sentral
(-)

Pergerakan bola mata


Sikap bulbus
Diplopia

KIRI
Normal
Sentral
(-)

7. Nervus VII (Facialis)


KANAN

KIRI

Raut muka
Fisura palpebra
Mengangkat alis

simetris
Simetris
Dapat, simetris

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Bersiul / mencucu
Menggembungkan pipi

Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat, simetris
Dapat simetris

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)


Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne

KANAN
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Kualitas suara
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Sensibilitas faring

Tidak dapat dinilai


Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)


Arkus faring saat diam
Arkus faring saat bicara
Berbicara
Menelan

Simetris
simetris
(-)
Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)


Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

KANAN
(+)
(+)

KIRI
(-)
(+)

12. Nervus XII (Hipoglossus)


KANAN

KIRI

Pergerakan lidah
Kedudukan lidah saat

Dapat, simetris
Normal

didalam mulut
Kedudukan lidah saat

Normal

dijulurkan
Tremor lidah
Artikulasi

Tidak ada
-

Badan dan anggota gerak


1. Badan

Motorik

Respirasi

Duduk

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Termis

Refleks

: spontan, thorako abdominal


: dapat, normal
: (+)
: (+)
: tidak dilakukan

Refleks kulit perut atas


Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah

KANAN
Normal
Normal
Normal

KIRI
Normal
Normal
Normal

2. Anggota gerak atas


Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Termis

Kanan
Bebas
5
Normotonus
Eutrofi

Kiri
Bebas
5
Normotonus
Eutrofi

Kanan

Kiri
(+)
(+)
Tidak dilakukan

Kanan

Kiri
6

Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Reflex Patologis :
Hoffman trommer

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)

(-)

3. Anggota gerak bawah


Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Termis
Reflek fisiologis :
- Patella
- Achilles
Reflekpatologis :
-

Babinski
Chadock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki

Kanan

Kiri

Bebas, nyeri
5
Normotonus
Eutrofi

Bebas
5
Normotonus
Eutrofi

(+)
(+)
Tidak dilakukan

(+)
(+)
Tidak dilakukan

(+)
(+) melemah

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

4. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan
Disdiadokokinesis

Baik
Baik

5. Gerakan Abnormal
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

(-)
(-)
(-)
(-)

6. AlatVegetatif
Miksi
Defekasi
7. Tes sacro iliaca
a. Patricks
: -/b. Contra patricks
: -/8. Tes provokasi n. Ischiadicus
a. Laseque
: +/b. Sicards
: +/c. Bragards
: +/d. Door bell sign
: -/-

(+)
(+)

ASSESMENT
Klinis :
Nyeri pantat menjalar sampai ke paha
Gangguan Defekasi dan miksi
Nyeri ulu hati
Topis :
Perifer
Etiologi
:
Syndrome Piriformis
Dyspepsia
Konstipasi
DD:
Bursitis Sacro-Iliaca joint
Herniasi diskus intervertebralis,
Degenerasi diskus intervertebralis,
arthropati,
sacroiliitis,
nyeri myofascial, dan
bursitis trochanter femur
PLANNING
DIAGNOSA
o Lab darah:
Darah lengkap
Gula darah

Laboratorium
Hematologi
Hb : 13,0 g/dL
Eritrosit : 4,79 jt/uL
Hematokrit
: 37 %
Trombosit : 328.000 /uL
Lekosit
: 11.500 /uL
8

Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
GDS
GD II PP

: 79,1 %
: 15,7 %
: 4,2 %
: 0,3 %
: 0,4 %
: 27,1 pg
: 35,1 g/dL
: 77,2 fl
: 86 mg/dL
: 116 mg/Dl

o Plan Terapi:
Medikamentosa :
Infuse Asering+tarontal 300 14 tpm
Inj Ketese drip dalan NS 100 cc dalam 20 menit
Injeksi Lapibal 2x1 IV
Injeksi Extrace 500 mg 2x1 IV
Fibrosol PO 2x1
Natto 10mg PO 2x1
Myones PO 2x1
Provelyn PO 1-0-0
Injeksi trilac+ Lidocain IM (minimal invasif)
o Plan Monitoring :
Keadaan umum
Tanda vital
Perbaikan gejala dan tanda
o Plan Edukasi :
Mengikuti fisioterapi secara teratur
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan

keluarganya.
Minum obat secara teratur

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam