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Psicologa SUA 7010

CASO CLNICO DE DISTIMIA


Ficha de identificacin
Nombre: Ana Ruth Ramrez Miranda

Sexo. Femenino

Edad: 48 aos

Ocupacin: Hogar

Lugar de nacimiento: Mxico DF 15 de


febrero 1977

Raza: Mestiza

Religin: Catlica

Estado civil: casada

Domicilio: C. 5 de mayo N28

Tel. 5521 0055

Col. Potrerillo, Magdalena Contreras

Acompaante y/o responsable:

Relacin: Hija

Liliana Tenorio Ramrez


Servicio de atencin: Urgencias

Fecha de elaboracin de Historial clnico:


12/10/2015

Motivo de Consulta: Me fue infiel mi esposo, y yo le encontr mensajesMe siento muy mal, pero
no quiero que se vaya (sic).
Padecimiento actual
Informacin:
Paciente femenino de 48 aos, cuenta como antecedente el ser criada por su abuela desde recin
nacida, desconoce causa por la cual sus padres se peleaban, se separaban, reciben educacin
tradicional, acude a la escuela hasta segundo ao. Comenta un noviazgo a los 17 aos de edad, con
quien tuvo su primera relacin sexual, con planes de matrimonio, sin embargo su pareja deciden irse
a
EE.UU
A los 18 aos se casa, y procrea tres hijos, dedicndose a su casa y a trabajar. Comenta que su
esposo siempre ha sido celoso teniendo peleas por esta razn, llegando a los insultos por ambas
partes. l es el que toma las decisiones de la casa, a donde ir, la educacin de sus hijos, en el
presupuesto de la casa y a consumir alcohol de manera regular siendo irritable y violento cuando
consume, y llegando al abuso y dependencia por un periodo de 5 aos, siendo a diario el consumo y
llegando a la disfuncion total, viviendo en la calle, en esa poca la paciente menciona ser la que
sostiene la casa, soportando la violencia de su marido y limitar o ser nulos los gastos para las
necesidades. Pero en ningn momento pens en separarse, sintindose sola e insegura sin l.
Desde hace 17 aos el esposo dej el consumo del alcohol.

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Comenta la paciente que tiene una vida rutinaria, siendo ama de casa, disfruta de las labores, y de
ver la televisin. Su esposo era chofer particular por lo que no tena hora de llegada, incluso pasando
varios das fuera de la casa. Hasta los 10 aos identifique infidelidad al encontrar mensaje en celular
y llamadas a casa. Ella se comunica al telfono, y debido a este altercado su esposo pierde su
trabajo, ella se sinti tranquila porque l iba a dejar de tener contacto con su amante. Comenta que
tuvieron discusiones, sin embargo al poco tiempo regresaron a la normalidad.
Posteriormente hace 3 meses, ella identifica en el celular de su esposo llamadas, y que est deja de
tener el
dinero suficiente probablemente gastando lo con su amante. La paciente consigue el
nmero de celular y llama identificando una voz de una mujer, por lo cual presenta enojo, ira y
posteriormente tristeza, anhedonia, insomnio, melancola, hiporexia, distraibilidad, ansiedad,
sentimientos de culpa e ideas minusvlidas, sin acudir a atencin mdica. Permanecen con estos
sntomas hasta aproximadamente un mes cuando se agregan ideas de muerte y suicidio, sin plan
estructurado por lo que acude a valoracin a INPRF, donde se decide acudir a esta unidad por no
contar con los requisitos administrativos que solicita. Al acudir a este centro an contina con esas
ideas, se le recomienda el internamiento, sin embargo la familia y la paciente deciden iniciar
tratamiento en medio ambulatorio liberacin de responsiva, y se inicia tratamiento con sertralina de
50 mg y Clonazepam gotas.
El da de hoy acude a valoracin, ha podido comprar su medicamento, refiere una mejora de
sintomatologa ansiosa, y remisin de ideas de muertes suicidas. La paciente comenta que le da
mucho miedo a perder a su marido, trata de no reclamarle lo que hizo pensando que lo mejor ser
que cambia de trabajo. Se le invita a participar en grupo para pacientes con depresin, lo que se le
agenda cita subsecuente.
Historia Familiar:
Proviene de una familia urbana, disfuncional, y desintegrada la paciente se cra con su abuela desde
recin nacida
Madre viva de 67 aos aparentemente sana
Padre vivo de 67 aos con antecedentes de DM2
4 hermanos aparentemente sanos
3 hijos de 28, 22 y 18 aos aparentemente sanos
Resto de antecedentes neuropsiquitricos interrogados y negados.
Historia personal:
Producto de la gesta 3/5, embarazo normo-evolutivo, obtenido por va vaginal, sin complicaciones
peri o post natales. DPB: Aparentemente normal.
PPM: Alegre, muy feliz, y positiva... (sic) AGO: Menarca a los 12 aos eumenorreica, ritmo regular,
menopausia a los 46 aos, G3 P0 C3. Toxicomania inicial a los 16 aos con alcohol, de tipo social,
en fiestas, resto de interrogados negados. AAP: 3 cesrea, traumatismo transfusiones y crnico
degenerativos negados. Alrgico negados.
Historia Escolar:
Inicio de educacin primaria a los 6 aos de edad con buen rendimiento escolar, a los 12 aos de
edad inicia la educacin secundaria, abandona en 1er ao debido a desinters.

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Historia Psicosexual.
Refiere no haber recibido educacin sexual. Comenta que no le agrada tener relaciones sexuales
porque su esposo es muy brusco, siendo cada 15 das los encuentros. IVSA 19 aos PS 2. MPF DIU.
Papanicolau nunca realizado, mastografa y autoexploracin negadas.
Historia ocupacional:
Inicia a los 24 aos en taller de costurera, durante 10 aos con una buena relacin con las
compaeras. Posteriormente se dedica a ser ama de casa.
Tiempo Libre:
Televisin
Interrogatorios por Aparatos y Sistemas.
Dolor de rodilla izquierda, desde hace 8 meses, entrenamiento con celecoxib en caso de dolor.
Exploracin fsica y neurolgica
Peso:
98 kilos
T.A.: 130/180 mmHg

Estatura: Temperatura: 36 C
154 cm
frecuencia cardiaca76 x

Frecuencia respiratoria 18x


Estado De Conciencia
Alerta

Inspeccin general: exploracin de cabeza, cuello, trax, regin de precordial, abdomen


extremidades superiores e inferiores.
Exploracin neurolgica: crneo, columna vertebral, sistema motor, sistema digestivo, reflejos.
Sistema nervioso vegetativo, troficidad, pars craneales. Comentarios: Todos los hallazgos
anormales eran descritos con amplitud.
Paciente femenino con adecuado estado de hidratacin y buena coloracin tegumentos; crneo
normacefalo, sin sexo ni endostosis, ocular espontanea pupilas isocoricas y normoreflecticas,
movimientos oculares normales, narinas permeables cuello cilndrico simtrico, no se palpan
adenomegalias, pulsos carotideos presentes, sin soplos no ingurgotacion yugular, trax normolineo
con movimientos ventilatorio simtricos, ruidos respiratorios sin agregados, ruidos cardacos rtmicos
de adecuada a intensidad y frecuencia, abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin
peristalsis normoactiva, sin masas visceromegalias, sin datos de alarma quirrgica,
genitales
diferidos, extremidades con fuerza y tono muscular 5/5 llenado capilar inmediato 9 ms por sus
pedios presentados. Neurolgicamente sin alteraciones.
Examen Mental:
Femenino de edad aparente similar a la referida, talla baja, mesomorfica, mestiza, en adecuadas
condiciones de higiene y alineo, viste ropa de acorde a su gnero, actitud cooperativa, en alerta
neurolgica, con marcha y movimiento sin alteraciones, orientada globalmente, atencin dirigida al
medio externo, compresin adecuada, lenguaje verbal emitido con tonos disminuidos volumen y
velocidad, discurso espontneo, coherente y congruente, llega a metas sin mucha ayuda, sigue lnea
directriz. En el contenido y pensamiento no se integran ideas delirantes, niega ideas de muerte,
suicidio homicidio: Desde que vi los mensajes me sent mal, en su celular de l vena que eran de
Max pero llam y resulta que era una mujer El mensaje deca, que tengas buen da amor, le he
dicho y no lo acepta ya no quiero reclamar porque no quiero que se vaya me da miedo quedarme

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sla, sin esposo me siento invlida ya no quiero morir, solo olvidar y perdonar y que l deje de ser
taxista(sic) Juicio disminuido, afecto triste, por momentos con llantos. FMS conservadas,
psicomotrocidad normal, parcial y proyeccin a futuro.
Diagnstico (cie- vigente)
Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado F331 PB TS de personalidad dependiente
F 60.7
Fundamentacin Diagnstica
Paciente de la quinta dcada de la vida, quien recibe una educacin tradicional por su abuela, no
tiene una figura de padres. En la infancia aparentemente con un buen desempeo acadmico, pero
pobre estimulacin. Inicia vida de pareja a temprana edad, siendo siempre su esposo quin toma las
decisiones importantes, ella delegando sus necesidades.
Desde el inicio el consumo alcohol y es violento, sin embargo esto no hace que la paciente piense en
terminar un matrimonio al sentirse con miedo de estar sola. Hace 10 aos descubre infidelidad,
posteriormente a la cual presenta episodios depresivos, mismos que sucede desde hace tres meses,
llegando a presentar ideas de muertes suicidas, sin embargo sin consumar intento, por lo que acude
a atencin mdica. Posteriormente a esto acude a este centro donde se inicia ISRS e hipntico con
mejora. Se decide a continuar con tratamiento y canalizar a grupo de pacientes con depresin
severa se dar de alta y seguimiento en esta unidad.
Psicodinmico (Consideraciones Psicogentica Psicodinmicas)
Paciente con estructura dbil de la personalidad, no cuenta con figura paterna, siendo su abuela la
figura materna.
Tiene que cubrir las necesidades de los otros antes de las suyas. Ocupa mecanismo de defensa
como negacin, la fantasa y la escisin. Idealiza a su esposo y mantiene la relacin por miedo a
sentirse sola.
Plan Teraputico:
Farmacolgico
Sertralina tabletas 50 mgva oral 1 - 0 0
Clonazepam gotas 2.5 mg/ml 3-0-5 reduccion a dos meses
Pronstico:
Paciente de la quinta dcada de vida, tiene como principal barrera la problemtica de pareja, la pobre
estimulacin social, su entorno de personalidad. Cuenta como facilitador su familia y acudir a
atencin mdica. Se considera que podr mejorar su situacin si existe inters de la pareja de
continuar una vida con la paciente. Presenta un buen pronstico para la vida y para la funcin.
Nota de evolucin
Consulta externa
Se trata de una paciente femenina de 49 aos de edad, quien cuenta con el diagnstico de distimia y
obesidad. En tratamiento con sertralina de 50 mg/da.
Se presenta puntual, sola refieren buen apego al tratamiento y adecuada respuesta, sntomas
afectivos, sin embargo refiere que ha subido de peso. Los problemas familiares han disminuido,

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niega
sin

errores de juicio y conducta. Vive con su esposo e hijo, trabaja en una tienda de regalos
alteraciones en el patrn de sueo.

Signos vitales, T.A 120/80 mmHg FC 71x FR20x temperatura 35.5 C, peso 101.6 kg, talla 1.57 mt.
Examen Mental femenino de edad aparente de similar a la referida, mestiza, talla media,
endomorfica. En adecuadas condiciones de higiene y alio, viste ropa acorde a su edad y gnero
acude de manera voluntaria o llamado a consultorio y adopta posicin decente. Marcha normal no se
observan movimientos anormales o estereotipados, actitud activa, cooperativa, atencin y
comprensin discretamente disminuida. Expresin facial no caracterstica, realiza contacto visual,
con sonrisa social, alerta, orientada en persona, tiempo y lugar y circunstancia, lenguaje con volumen
y velocidad conservados. Discurso coherente, congruente llega a la meta y sigue en lnea directriz.
Niega ideas delirantes de muerte suicidas y homicidas niega alteraciones de sensopercepcin ya me
vi ya me siento mejor, pero estoy subiendo mucho de peso, yo creo que como un poco, pero no hago
ejercicio.
Paciente con juicio dentro del marco de la realidad. Afecto eutimico. Adecuada conciencia de
enfermedad y proyeccin a futuro. Psicomotricidad conservada.
Comentario: femenino de la quinta edad de vida con buen apego al tratamiento farmacolgico y
adecuada
respuesta. Niega en este momento criterios de internamiento. Proporcionamos su
coeducacin y estilos de vida sanos. Proporcionamos datos de alarma y cita abierta a urgencia en
caso de presentacin, tratamiento sertralina de 50 miligramos tableta va oral 0-0-1 cita en 3 meses
pronstico es reservado acorde a guas clnicas y diagnstico de tratamiento.
La etiologa
La etiologa del trastorno distmico es compleja y multifactorial; involucra mecanismos biolgicos,
psicolgicos y sociales, aunque an no se ha llegado a un consenso o conclusin definitiva al
respecto. Actualmente hay varias hiptesis que tratan de explicar las causas subyacentes de este
trastorno, entre ellas la gentica. Se ha propuesto que la transmisin gentica de la vulnerabilidad a
la depresin se debe a un modo polignico de herencia, que tambin involucra factores ambientales.
Hasta ahora se han identificado algunos marcadores genticos potenciales para los trastornos del
nimo en ciertos cromosomas, pero no se ha logrado distinguir algn patrn especfico o certero para
la distimia. Por su parte, la hiptesis aminrgica sostiene que los trastornos depresivos son causados
por una deficiencia de serotonina, noradrenalina y/o dopamina en el sistema nervioso central o en la
neurotransmisin de alguno de ellos.
Tratamiento
El manejo teraputico de la distimia es similar al tratamiento del trastorno depresivo mayor. De
manera ptima, el tratamiento involucra una combinacin de tratamiento con medicamentos
antidepresivos y con psicoterapia. Cuando se comparan ambas modalidades, la psicoterapia result
menos efectiva que la farmacoterapia; se ha observado repetidamente que esta es superior al
placebo, pero cuando se combinan ambas, el tratamiento resulta ms eficaz que cuando se
administran solo antidepresivos. La mayora de las clases de antidepresivos se han mostrado
efectivos para tratar la distimia en diversos estudios, especialmente los antidepresivos tricclicos, los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO ), pero los ISRS se toleran mejor y, por lo tanto, son los medicamentos de
primera eleccin. Sin embargo, se debe considerar factores adicionales al elegir el tipo de
antidepresivo, como la historia de respuesta que el paciente o algn familiar de primer grado hayan
tenido, la facilidad de adherencia al esquema de las dosis, el costo del medicamento y la posibilidad
de que interacte con otros. Adems de los antidepresivos, las alternativas de tratamiento a partir de
hormonas han mostrado influencia en los sntomas distmicos. Especficamente se observ que la

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administracin de dehidroepiandrosterona aliviaba los sntomas de anhedonia, falta de motivacin y
energa, preocupacin, incapacidad para hacer frente a las dificultades, entumecimiento emocional y
tristeza, y estos efectos se obtienen despus de slo 3 semanas de. Sin embargo, esta sustitucin se
ha estudiado poco, y bsicamente en reportes experimentales.
A pesar de contar con una adecuada seleccin farmacolgica, desafortunadamente, los
antidepresivos mejoran la distimia slo en un 50-70% de los pacientes. Se han estudiado casos en
que la distimia es resistente a los antidepresivos, por lo que se ha tenido que agregar litio o tiroxina,
pues se ha probado que esta potencia los efectos de una variedad de antidepresivos, lo que confirma
que, en el caso de esta enfermedad, son muchos los mecanismos neuroqumicos implicados, dada la
respuesta favorable ante la combinacin de la terapia, aun a pesar de la gravedad de los efectos
adversos. Con todo, la interrupcin del tratamiento con antidepresivos se ha asociado con un 89% de
recadas en un estudio de seguimiento a 4 aos. Puesto que la distimia afecta al funcionamiento
emocional de los pacientes, se ha recurrido a la psicoterapia como una forma paralela al tratamiento,
y particularmente, entre las modalidades de psicoterapia que se han probado eficaces en su manejo,
se encuentran las terapias cognitiva, conductual, cognitivo-conductual, interpersonal, psicodinmica y
de apoyo.
Identificacin de sntomas
Presenta enojo, ira y posteriormente tristeza, anhedonia, insomnio, melancola, hiporexia,
distraibilidad, ansiedad, sentimientos de culpa e ideas minusvlidas, sin acudir a atencin mdica.
Permanecen con estos sntomas hasta aproximadamente un mes cuando se agregan ideas de
muerte y suicidio.
Tratamiento de la Paciente
Sertralina de 50 miligramos tableta va oral 0-0-1 cita en 3 meses pronstico reservado.
Terapia grupal para px con depresin.
Hija asisti a terapia psicoeducativa para cuidadores de Px con Ts del estado de nimo.
Comentario final
Px que en este momento se encuentra sin criterios de hospitalizacin por lo que se enva a la
consulta para que se inicie manejo. Al momento integra un episodio depresivo moderado ms
distimia, este segundo Dx por el referente de q la Px ha padecido una tristeza mayor a dos aos pero
que a lo largo de ese trayecto no se logra integrar un episodio depresivo como tal e incluso en este
momento la Px niega la existencia de un cuadro similar al de hoy, se inicia manejo con ISRS que
favorezca la somnolencia y as evitar el sobreuso de medicamento