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Artigo de Reviso

Fisioterapia em recm-nascidos com persistncia


do canal arterial e complicaes pulmonares
C
hest
physical therapy
in
newborn
infants
with
patent
ductus
arteriosus
and
pulmonary
complicati

ons
Ivete Furtado Ribeiro1, Ana Paula L. de Melo2, Josy Davidson3

RESUMO

Abstract

Objetivos: Revisar as complicaes pulmonares e intervenes fisioteraputicas disponveis para recm-nascidos


com persistncia do canal arterial (PCA).
Fontes de dados: Artigos publicados nas fontes de dados
Medline e Lilacs, alm de captulos de livros nos idiomas portugus e ingls, entre 1992 e 2006. As palavras-chave utilizadas
para busca foram: canal arterial, prematuridade, sndrome
do desconforto respiratrio, complicaes e pulmo.
Sntese dos dados: A PCA uma intercorrncia freqente em
recm-nascidos pr-termos, que pode se associar a complicaes
pulmonares, tais como atelectasias, infeces pulmonares e falha
na extubao, aumentando o tempo de ventilao mecnica e de
internao na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Os recursos
fisioteraputicos visam melhorar as condies pulmonares, propiciando o aumento da complacncia pulmonar e a diminuio da
resistncia de vias areas, alm de otimizar o mecanismo de depurao mucociliar e, dessa forma, reduzir o trabalho respiratrio.
Concluses: A fisioterapia respiratria contribui para
melhorar a evoluo dos neonatos com complicaes pulmonares por persistncia de canal arterial, permitindo otimizar
a mecnica respiratria, alm de melhorar a oxigenao e a
relao ventilao/perfuso.

Objective: To review the pulmonary complications and


the available chest physical therapy interventions for neonates with patent ductus arteriosus (PDA).
Data sources: Studies were retrieved from Medline and
Lilacs and textbooks in Portuguese and in English, from
1992 to 2006. The following key-words were searched:
ductus arteriosus, prematurity, respiratory distress
syndrome, complications, lung.
Data synthesis: PDA is frequently observed among
preterm infants and can be associated with pulmonary
complications, such as atelectasis, infections, extubation
failure, increased mechanical ventilation dependency
and longer length of hospital stay. Studies show that
chest physical therapy may improve pulmonary function, increase lung compliance, reduce airway resistance,
optimize bronchial toilet and, as a result, decrease the
work of breathing.
Conclusions: Chest physical therapy contributes to
improve clinical outcome of neonates with pulmonary complications due to patent ductus arteriosus, allowing them
to optimize respiratory mechanics, blood oxygenation and
ventilation/perfusion ratio.

Palavras-chave: prematuro; persistncia do conduto


arterioso; modalidades de Fisioterapia; pulmo.

Key-words: infant, premature; ductus arteriosus, patent;


physical therapy modalities; lung.

Especializanda do curso de Fisioterapia Respiratria Peditrica e Neonatal


da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp-EPM), So Paulo, SP, Brasil
2
Ps-graduanda em nvel de mestrado pelo Programa de Ps-Graduao
em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria do Departamento de Pediatria da Unifesp-EPM e supervisora do curso de Fisioterapia Respiratria
Peditrica e Neonatal da Unifesp-EPM, So Paulo, SP, Brasil
3
Ps-graduanda em nvel de doutorado pelo Programa de Ps-Graduao
em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria do Departamento de Pediatria da Unifesp-EPM e supervisora do curso de Fisioterapia Respiratria
Peditrica e Neonatal da Unifesp-EPM, So Paulo, SP, Brasil

Endereo para correspondncia:


Ivete Furtado Ribeiro
Avenida Senador Lemos, 1.027 Umarizal
CEP 66050-000 Belm/PA
E-mail: ivbeiro@yahoo.com.br

Rev Paul Pediatr 2008;26(1):77-83.

Recebido em: 17/9/2007


Aprovado em: 20/12/2007

Fisioterapia em recm-nascidos com persistncia do canal arterial e complicaes pulmonares

I
ntroduo
Os avanos na assistncia neonatal a partir da dcada de
1960 contriburam para aumentar a sobrevida de recm-nascidos pr-termos (RNPT) criticamente doentes. Entretanto,
as afeces cardacas e pulmonares ainda constituem causas
importantes de morbimortalidade no perodo neonatal,
prolongando o tempo de internao hospitalar e limitando
o prognstico de tais pacientes(1).
Nesse contexto, pode-se citar a persistncia do canal arterial (PCA), que se associa com freqncia prematuridade e
corresponde a 5 a 10% de todas as cardiopatias, acometendo
cerca de 40% dos prematuros com idade gestacional entre
25 e 27 semanas(1-3).
Alm do comprometimento cardaco, a PCA pode cursar
com complicaes pulmonares, como atelectasias, infeces
pulmonares e falha na retirada da ventilao mecnica, sobretudo, naqueles submetidos correo cirrgica da afeco(4,5).
Devido a tais intercorrncias, a fisioterapia respiratria pode
ter importante funo na remoo das secrees brnquicas, na
otimizao da mecnica respiratria, bem como na melhora da
oxigenao e da ventilao de recm-nascidos com PCA(6).
Nesta reviso, sero abordadas as principais repercusses
pulmonares da PCA e o papel da fisioterapia respiratria em
prematuros, independentemente da correo cirrgica.

Fisiologia intra-uterina da circulao


sistmica e pulmonar
Durante a vida intra-uterina, os pulmes no oxigenam o
sangue, uma vez que as trocas gasosas ocorrem na placenta.
Uma pequena parte do sangue oxigenado na placenta desviada para o fgado, por meio do ducto venoso, e a outra parte
dirige-se para o trio direito, pela veia cava inferior, de onde
preferencialmente direcionada para o trio esquerdo pelo
forame oval. Do trio esquerdo, o sangue oxigenado atinge
o ventrculo esquerdo e, deste, a aorta. O sangue pr-ductal
com maior contedo de oxignio irriga o crebro, o corao
e as adrenais. O sangue ps-ductal, que apresenta menor
quantidade de oxignio porque se mistura com o sangue
proveniente do ventrculo direito atravs do canal arterial,
responsvel por irrigar os demais rgos.

O sangue venoso de drenagem do crebro dirige-se
para a veia cava superior e se mistura com o sangue da veia
cava inferior, oriundo da drenagem de membros inferiores
e vsceras abominais. Esse sangue, ao atingir o trio direito,
dirige-se preferencialmente ao ventrculo direito e, devido

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alta resistncia vascular pulmonar e baixa resistncia perifrica, apenas 7 a 10% dele segue para os pulmes atravs
das artrias pulmonares, sendo a maior parte desviada para
a aorta por meio do canal arterial, misturando-se ao sangue
com maior contedo de oxignio que provm do ventrculo
esquerdo. Depois de irrigar os rgos perifricos, o sangue
retorna placenta para ser novamente oxigenado(1,7)
Dessa forma, a manuteno das comunicaes entre as
circulaes pulmonar e sistmica fundamental para a sobrevivncia fetal e ocorre pela alta resistncia vascular pulmonar
associada s baixas concentraes de oxignio e pela grande
quantidade de prostaglandinas circulantes, alm da baixa
resistncia sistmica(1,3).

Transio da circulao sistmica


e pulmonar ao nascimento
Imediatamente aps o nascimento, observa-se a mudana
da circulao fetal para neonatal, com reduo da resistncia
vascular pulmonar associada ao aumento do fluxo sanguneo
pulmonar e diminuio da presso na artria pulmonar. Alm
disso, a queda da concentrao de prostaglandinas e a retirada
da placenta determinam a constrio da camada muscular
mdia das artrias, elevando a presso arterial sistmica.
Dessa forma, a comunicao entre a aorta e a artria pulmonar tende ao fechamento, que potencializado pela rpida
contrao do canal em resposta elevao da concentrao
de oxignio(1-3).
J o fechamento do canal arterial ao nascimento ocorre em
duas etapas: o fechamento funcional, que ocorre nos primeiros
quatro dias de vida e decorre do papel constritor do oxignio
que, com a oxidao do citocromo A3, promove a produo de
ATP e a contrao do canal arterial(1,3-5). O fechamento anatmico segue o fechamento funcional do canal arterial e se deve
isquemia hipxica profunda na parede muscular do canal,
com degenerao da parede, necrose e migrao das clulas
musculares, com formao de cistos e proliferao da camada
ntima, havendo ocluso gradual do lmen vascular. Com isso,
o canal se transforma em ligamento arterioso(1,3,7).
Entretanto, a resposta presso arterial de oxignio ocorre
proporcionalmente ao aumento da idade gestacional, razo
pela qual os prematuros so mais propensos a manter a patncia do canal arterial(4,7,8). Sabe-se que, com 28 semanas
de gestao, no se observa o efeito constritor do O2, nem
mesmo com concentraes prximas a 100%. J nos nascidos a termo, mesmo em ar ambiente, a constrio do canal
evidenciada com o fechamento completo at o quarto dia

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de vida(7). Alm disso, nos prematuros, o fechamento pode


ser retardado, sobretudo na presena de asfixia perinatal,
sndrome do desconforto respiratrio, ventilao mecnica
e hipervolemia(5,9). Quando o dimetro do canal grande,
as chances de fechamento espontneo so diminutas. Canais
menores que 1,7mm provavelmente fecharo espontaneamente, enquanto aqueles maiores que 2,2mm no tero
fechamento espontneo(3).

Fisiopatologia da PCA no perodo neonatal


Com a patncia do canal aps o nascimento, h presena
de shunt esquerdo-direito secundrio inverso do padro
circulatrio. Esse shunt depende no s do dimetro e do tnus do canal, mas tambm da resistncia vascular pulmonar e
sistmica e do desempenho do ventrculo esquerdo, podendo
levar a repercusses cardiopulmonares(1,2,5,10)
Na fase inicial (fase compensada), o neonato consegue manter o fluxo sistmico custa da elevao do dbito cardaco,
decorrente do aumento da contratilidade miocrdica e da
freqncia cardaca. No entanto, dado o limitado desempenho
miocrdico, instala-se a fase descompensada, caracterizada por
insuficincia cardaca e diminuio do dbito cardaco(1,7,10).
durante a fase de descompensao que se instalam as
complicaes respiratrias decorrentes do edema pulmonar
propiciado pelo shunt E-D, agravado por maior permeabilidade dos capilares pulmonares, menor desenvolvimento dos
linfticos pulmonares e maior imaturidade da membrana
alveolar, caractersticos do prematuro. Como conseqncia,
h congesto pulmonar, piora da complacncia e da resistncia pulmonar, gerando mudanas na mecnica pulmonar
e alterao na relao ventilao-perfuso, com hipxia,
hipercapnia e acidose mista(1,3,5,7,10).

Quadro clnico e diagnstico da PCA


O diagnstico da PCA pode ser realizado por sinais
clnicos, anlise dos gases arteriais, radiografia de trax,
eletrocardiograma e ecocardiograma(1,3,4,7,11-14).
As manifestaes clnicas dependem da magnitude do
shunt E-D e, portanto, das repercusses cardiocirculatrias, pulmonares e sistmicas. Ademais, o quadro clnico
varia com a idade gestacional do recm-nascido(1,3,4,6,9,11,13)
(Quadro 1). Outras manifestaes decorrem da diminuio
do fluxo sanguneo sistmico, como diminuio do dbito
urinrio, distenso abdominal com enterocolite necrosante
e hemorragia peri- e/ou intraventicular(1,4,9).
Nos prematuros com peso de nascimento inferior a
1.000 ou 1.500g, as manifestaes clnicas podem aparecer
na fase de melhora do quadro da sndrome do desconforto
respiratrio, evidenciando-se, ento, o shunt E-D. Provavelmente, nesses casos, o canal j estava aberto, porm, a
resistncia vascular pulmonar impedia a ocorrncia do shunt
na fase inicial da doena pulmonar(1,5,9,13).
Quanto s alteraes nos gases arteriais, inicialmente observa-se acidose respiratria, causada pelo edema,
e comprometimento da mecnica pulmonar. Com o
progredir do quadro, associa-se a hipoxemia que, juntamente com o hipofluxo sistmico, acarreta diminuio dos nveis de bicarbonato, instalando-se tambm a
acidose metablica(3,13).
J no exame radiolgico, verifica-se aumento progressivo
da rea cardaca, com acentuao da trama vascular pulmonar. Nos casos em que o shunt E-D pequeno, o exame
radiolgico pode ser normal(8).
Nos casos de shunt E-D pequeno, o eletrocardiograma pode ser normal, porm, em situaes de shunt com

Quadro 1 Principais manifestaes clnicas da PCA

Comprometimento cardiocirculatrio

Comprometimento pulmonar

Taquicardia, podendo estar presente o ritmo de galope

Taquipnia

Sopro cardaco, classicamente descrito como sopro

Sinais de desconforto respiratrio, como gemido

em maquinria

Precrdio hiperdinmico, caracterizado por ictus

palpvel ou visvel

Aumento da amplitude dos pulsos


Aumento do diferencial pressrico, superior a

35mmHg, devido predominantemente queda na


presso diastlica

expiratrio, retraes intercostais e subdiafragmticas,


causados pelo aumento do trabalho respiratrio

Episdios de apnia decorrentes do estmulo dos

receptores J vagais por acmulo de lquido pulmonar

Hipercapnia, havendo necessidade de suporte

ventilatrio

Hepatomegalia, sinal tardio, secundrio a ICC

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Fisioterapia em recm-nascidos com persistncia do canal arterial e complicaes pulmonares

comprometimento hemodinmico, observa-se desvio do


eixo QRS para a esquerda e sinais de sobrecarga atrial e
ventricular(2,8).
O ecocardiograma possibilita a visualizao direta do canal
e de seu fluxo sangneo para a artria pulmonar. Observa-se
um estado de dilatao das cmaras esquerdas, em decorrncia
de hiperfluxo pulmonar, e maior retorno venoso pulmonar para
o trio esquerdo, o que justifica as relaes trio esquerdo/aorta
superiores a 1,3(7,8,11,12,14).

Tratamento da PCA
O tratamento clnico visa diminuir o hiperfluxo pulmonar
e a sobrecarga hdrica, podendo-se utilizar restrio hdrica,
diurticos, drogas inotrpicas e outras medidas teraputicas
especficas(1,3,8,12).
Dentre as teraputicas de suporte, est o uso de ventilao por presso positiva, de forma invasiva ou no, com o
objetivo de reduzir a resistncia das vias areas e melhorar
a complacncia pulmonar, pois, a presso positiva nas vias
areas impede o colapso pulmonar, o que leva ao aumento
da capacidade residual funcional, melhora da oxigenao,
diminuio da resistncia vascular pulmonar e reduo do
shunt e, portanto, do edema(1,3,7,15). Alm disso, devido ao
estmulo dos receptores J vagais desencadeado pelo edema
pulmonar, podem ocorrer episdios de apnia, o que justifica
o uso da presso positiva(1,3,13).
As drogas utilizadas para o fechamento do canal arterial
so a indometacina e o ibuprofeno, sendo ambas eficazes,
embora o ibuprofeno tenha sido estudado mais recentemente(16). Essas drogas so inibidoras da prostaglandina sintetase,
usadas para prevenir ou reduzir a patncia do canal arterial,
sendo recomendadas em prematuros com idade gestacional<34 semanas nos primeiros 14 dias de vida. O sucesso no
fechamento do canal est presente em 60 a 80% dos casos,
com reduo da necessidade de interveno cirrgica e da
incidncia de displasia broncopulmonar (DBP)(1-3,7,16)
O tratamento cirrgico est indicado quando h falha
da teraputica clnica aps a administrao da indometacina ou ibuprofeno ou quando existem contra-indicaes
para seu uso(1-3,7). O procedimento cirrgico mais utilizado
a clipagem do canal arterial por meio de toracotomia
pstero-lateral, apresentando bons resultados e mortalidade inferior a 3%(1,3,15,17).
Os cuidados ps-operatrios incluem a retirada do dreno
de trax nos primeiros dias, nos casos em que houve disseco da pleura durante o procedimento cirrgico, alm da

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rigorosa vigilncia com monitorizao cardiorrespiratria


e suporte clnico(3,15,17).

Complicaes pulmonares na PCA


A maioria dos defeitos congnitos cardacos pode provocar
alteraes hemodinmicas com repercusso no aparelho respiratrio(18). As principais complicaes pulmonares da PCA
em RNPT so atelectasias, infeces pulmonares e falha na
extubao, que podem evoluir com deteriorao aguda ou
crnica da funo pulmonar(3-6,9).
A atelectasia apontada como uma das principais causas
de insuficincia respiratria. Sua incidncia varia de 54 a
92% nos neonatos, que so mais sensveis ao efeito cumulativo de secrees pulmonares(18). Tal caracterstica decorre de
particularidades da sua anatomia pulmonar, como pulmo
imaturo com menor nmero de alvolos, ventilao colateral limitada e diafragma tambm imaturo, predispondo
respirao desorganizada, com predomnio costal(5,6). Alm
disso, quando o recm-nascido submetido cirurgia, aps
a realizao da toracotomia, h o desaparecimento da presso negativa intrapleural responsvel pela manuteno dos
pulmes inflados, levando ao colapso alveolar do pulmo
homolateral inciso cirrgica. A toracotomia tambm
promove alterao na integridade da parede torcica e na
biomecnica dos msculos respiratrios, comprometendo a
efetividade do trabalho respiratrio(12,15,17-19). A utilizao de
anestsicos durante a interveno cirrgica contribui para a
formao de processos atelectsicos, pois promove reduo
da capacidade residual funcional, alterao da relao ventilao/perfuso e diminuio da funo ciliar, favorecendo
o desenvolvimento de infeces respiratrias(12,15,18,19).
O aumento das prostaglandinas e a ativao de
outros mediadores inflamatrios durante o processo
infeccioso facilitam a patncia ou reabertura tardia do
canal, principalmente em recm-nascidos menores de
1.000g (5). As infeces pulmonares podem ocorrer em
9 a 21% dos neonatos submetidos correo cirrgica,
aparecendo em mais de 50% daqueles submetidos
intubao traqueal, pois h tendncia de colonizao da
traquia e brnquios, aumentando para 28% a incidncia
de pneumonia neonatal, com mortalidade variando de
55 a 71% (3,18,19). O comprometimento pulmonar decorrente do PCA leva necessidade de maior suporte
ventilatrio, com presses mais elevadas e concentraes
maiores de O 2, alm de maior perodo de ventilao
mecnica, o que pode explicar a associao entre PCA e

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infeces, com risco aumentado de desenvolvimento de


DBP e enfisema intersticial(3,5,9,10).
Somado ao exposto acima, a desnutrio, muito freqente
nesses casos, outro fator agravante, por comprometer a
funo respiratria, podendo levar fadiga muscular e conseqente insuficincia respiratria(20).

Interveno fisioteraputica
De forma geral, a fisioterapia pode ser aplicada em recmnascidos com PCA, tanto na fase pr e ps-operatria, como naqueles que no necessitam de tratamento cirrgico(18,19,21,22).
O tratamento fisioteraputico visa melhorar as condies
pulmonares, aumentando a complacncia pulmonar e diminuindo a resistncia das vias areas e, dessa forma, reduz
o trabalho respiratrio imposto a esses neonatos. No psoperatrio, a fisioterapia objetiva otimizar o mecanismo de
depurao mucociliar para facilitar a mecnica respiratria,
alm de prevenir e corrigir as complicaes decorrentes do
acmulo de secreo pulmonar, como atelectasias, infeces
e alteraes da relao ventilao/perfuso, facilitando a
extubao precoce(6,18,22-25).
Dentre as tcnicas e medidas fisioteraputicas que podem
ser empregadas nos neonatos sem necessidade de tratamento
cirrgico ou em fase pr-operatria, podem ser citados:
Posicionamento

O posicionamento adequado melhora a funo pulmonar,


favorece o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor,
alm de propiciar maior conforto ao neonato(6,26). A posio
prona relatada na literatura como uma boa alternativa
para melhorar a oxigenao e a ventilao/perfuso, pois
promove redistribuio da ventilao alveolar e da perfuso, aumento da complacncia pulmonar e da capacidade
residual funcional, melhora da funo diafragmtica e da
ventilao dorsal pulmonar, bem como diminuio da assincronia toracoabdominal(6,18,26).
O decbito lateral tem sido utilizado em situaes de
atelectasias no ps-operatrio de cirurgias cardacas, para
que a ventilao seja direcionada preferencialmente para o
pulmo no-dependente, favorecendo expansibilidade do
pulmo atelectsico(6,23,26). Entretanto, a alternncia peridica
dos decbitos deve ser realizada, para no haver hipoventilao em outras reas pulmonares, sempre se respeitando as
limitaes do neonato em especial com o lado homolateral
inciso cirrgica pela possvel presena de dor e do dreno
torcico nos primeiros dias aps a cirurgia(6).

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Reequilbrio toracoabdominal

Outra tcnica que pode ser empregada o mtodo do reequilbrio toracoabdominal (RTA). Este objetiva recuperar o
sinergismo entre o trax e o abdome, melhorando a justaposio entre o diafragma e as costelas e aumentando o tnus e
a fora dos msculos respiratrios. Desta forma, os msculos
respiratrio podem desempenhar com eficincia suas funes
inspiratrias e expiratrias, com aumento do volume corrente,
melhora da complacncia pulmonar e diminuio da resistncia expiratria em RNPT(27). Dentre as manobras especficas
do RTA que podem ser empregadas, destacam-se(27):
Apoio toracoabdominal: melhora o componente justaposicional do diafragma. O terapeuta deve colocar uma
das mos sobre a regio inferior do trax e superior do
abdome e parte dos seus dedos deve alcanar as costelas,
o que permitir o direcionamento das costelas para a posio normal. Tentar, na expirao, tracionar suavemente
as costelas para baixo e manter nessa posio na inspirao, j que a freqncia respiratria do recm-nascido
muito alta. Como resultado da tcnica, deve-se observar
aumento do movimento no abdome superior durante a
inspirao, o que reflete a melhora na complacncia e na
ventilao pulmonar.
Apoio abdominal inferior: tambm objetiva melhorar o
componente justaposicional. O fisioterapeuta deve aplicar presso no abdome inferior, durante a inspirao. A
presso aplicada deve ser suficiente para ser vencida pelo
diafragma do neonato e no aumentar o uso dos msculos
acessrios da inspirao. Como resultado, deve-se esperar
um movimento inspiratrio positivo por todo o abdome
e discreta elevao das seis ltimas costelas e da regio
inferior do esterno.
A longamento posterior: consiste em facilitar a ao diafragmtica e as reaes de retificao e equilbrio, alm de
proporcionar o posicionamento correto da caixa torcica.
Uma das mos do fisioterapeuta deve estar posicionada na
regio occipital e a outra, na regio sacral, para realizar
leve alongamento de tronco no sentido crnio-caudal na
expirao e manter na inspirao.
Tcnicas de higiene brnquica

As manobras de higiene visam auxiliar a depurao das


vias areas por meio da drenagem postural e/ou da vibrao
torcica manual, enquanto a aspirao traqueal tenta substituir a tosse(6,23,25).
Estudos demonstram aumento nos nveis de PaO 2,
melhora na ausculta pulmonar e na perfuso perifrica em

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Fisioterapia em recm-nascidos com persistncia do canal arterial e complicaes pulmonares

RNPT em ventilao mecnica invasiva com insuficincia


respiratria, quando se realizam manobras de higiene brnquica(22,24,25). Alm disso, revises sistemticas demonstraram que tais manobras no perodo periextubao diminuem
a necessidade de reintubaes e reduzem os episdios de
atelectasias ps-extubao(22,28).
J as tcnicas que visam aumentar o fluxo expiratrio so
baseadas na fisiologia da tosse, cujo objetivo principal o de
gerar maior velocidade de fluxo de gs na fase expiratria,
com o intuito de desprender as secrees aderidas na rvore
brnquica(6,18,23). Tais tcnicas podem ser aplicadas em neonatos submetidos correo da PCA, hemodinamicamente
estveis. Entretanto, deve-se verificar e avaliar a presena
de desconforto e/ou dor no ps-operatrio, identificando o
momento propcio para aplicar tais tcnicas.
Nos prematuros com idade gestacional <34 semanas
e/ou <1.500g, principalmente nas primeiras 72 horas de
vida, as tcnicas de higiene brnquica, como drenagem
postural, vibrao torcica manual, aumento de fluxo
expiratrio e aspirao, devem ser realizadas com cautela,
devido ao maior risco de hemorragia periintraventricular
pela imaturidade vascular do sistema nervoso central. Alm
disso, as manobras compressivas so evitadas, pois podem
ocasionar colabamento das vias areas e diminuio do
volume pulmonar, resultando em atelectasias(6).
A manobra de bag squeezing modificada promove aumento
do fluxo expiratrio. utilizada em neonatos intubados que
cursam com quadro pulmonar secretivo. A tcnica consiste
na insuflao dos pulmes com balo auto-inflvel at uma
presso de cerca de 5cmH2O acima do pico de presso inspiratria utilizada durante a ventilao pulmonar mecnica.
Ao final da inspirao manual, o balo auto-inflvel deve
ser liberado subitamente e iniciada, simultaneamente, a vibrao manual da caixa torcica at o final da expirao(6,18).
Entretanto, em decorrncia das limitaes impostas pela
cirurgia, deve-se aplicar o aumento do fluxo expiratrio
somente com balo auto-inflvel que, ao contrrio do bag
squeenzing modificado, no utiliza vibraes torcicas associadas com a insuflao(6).
Tcnicas de reexpanso pulmonar

Tais tcnicas so importantes no ps-operatrio, uma


vez que, nessas circunstncias, os neonatos tendem a perder volumes e capacidades pulmonares(21,23,25). Na manobra

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de insuflao pulmonar manual, o neonato desconectado


da ventilao mecnica e seus pulmes so insuflados com
o balo auto-inflvel, mantendo-se em torno de dois a
trs segundos cada insuflao. indicada para prevenir
atelectasias, reexpandir reas colapsadas e minimizar risco
de hipoxemia(23).
Outra tcnica o direcionamento de fluxo, com a qual a
mo do terapeuta exerce uma presso (bloqueio) no hemitrax
contra-lateral inciso cirrgica, buscando direcionar o fluxo
a fim de expandir o pulmo contra-lateral(23).
CPAP Nasal

O CPAP tambm um recurso para os neonatos submetidos correo cirrgica de PCA. Devido ao seu efeito estabilizador das vias areas, da caixa torcica e do volume pulmonar,
o uso do CPAP tem sido a estratgia ventilatria preferida
para auxiliar no processo de retirada da ventilao pulmonar
mecnica, em particular no neonato de muito baixo peso.
Evidncias recentes mostram que o CPAP, em especial quando aplicado por meio da pronga nasal, reduz a incidncia de
eventos adversos, como atelectasias ps-extubao, episdios
de apnia, acidose respiratria e necessidade de reintubao
traqueal, alm de diminuir a freqncia de recm-nascidos
dependentes de oxignio aos 28 dias de vida(1,29).

Consideraes finais
As principais complicaes pulmonares em recm-nascidos com PCA so atelectasias, infeces pulmonares e falha
na extubao, que levam ao aumento do tempo de ventilao
mecnica e de internao hospitalar. Em conseqncia, h
maior risco de novas complicaes, como infeces de repetio, DBP e aumento na mortalidade.
Em longo prazo, o prognstico da PCA est associado
presena de complicaes respiratrias, destacando-se,
sobretudo, nos primeiros anos de vida, as infeces pulmonares de repetio, os quadros de broncoespasmo e o deficit
de crescimento pndero-estatural.
Dessa forma, a fisioterapia respiratria contribui de forma
importante na evoluo de recm-nascidos com tais complicaes. Entretanto, na literatura, ainda existem poucos
estudos mostrando as tcnicas fisioteraputicas com suas
vantagens e desvantagens, sendo necessrias novas pesquisas
sobre tcnicas especficas em recm-nascidos.

Rev Paul Pediatr 2008;26(1):77-83.

Ivete Furtado Ribeiro et al

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