UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMN

FACULTAD DE MEDICINA DR. AURELIO MELEAN

INFORME FINAL DEL TRABAJO DE

INVESTIGACION

COBERTURA DE LA PRUEBA DE PAP

REALIZADA DESDE ENERO DEL 2016 HASTA
FEBRERO DEL 2016 EN LAS MUJERES EN EDAD
FRTIL DE LA PROVINCIA DE MIZQUE EN
COCHABAMBA - BOLIVIA

INTERNO

: GARCIA ROMERO RIMER ALEJANDRO

SSRO
HOSPITAL AUGUSTO MORALES ASUA

MIZQUE
COCHABAMBA BOLIVIA

I. INTRODUCCIN
A principios de la dcada de 1980, el Profesor Zur Hausen y sus colegas identificaron
la relacin entre ciertos virus del papiloma humano (VPH, o HPV en ingls) y el cncer
de cuello uterino; actualmente se sabe que el virus de papiloma humano es la causa de
prcticamente todos los casos de cncer de cuello uterino. 2
Un hecho clave que llev al descubrimiento de que el virus de papiloma humano es
transmitido sexualmente fue la mayor prevalencia de casos en damas de compaa
comparados con las tasas registradas en mujeres dedicadas a la vida religiosa.
El virus del papiloma humano es un grupo diverso de virus de ADN, conocindose ms
de 100 tipos virales que dependiendo de su patogenia se pueden clasificar en tipos de
alto y bajo riesgo oncolgico. Los de bajo riesgo oncognico generalmente se asocian a
lesiones benignas como verrugas mientras que las de alto riesgo oncognico pueden
provocar la alteracin de las clulas, generando lesiones precancerosas que con el
tiempo pueden evolucionar y convertirse en un cncer.
El cncer de cuello uterino provoca la defuncin aproximadamente de 260 mil mujeres
y afecta a ms de 500 mil nuevas pacientes cada ao en el mundo (OMS, 2007).
En Bolivia las tasas de incidencia y mortalidad son unas de las ms altas del mundo,
segn estudios realizados por la OMS entre 4 a 5 mujeres mueren al da por cncer de
cuello uterino (OMS, 2004).
Para el ao 2002 la organizacin panamericana de la salud inform que Bolivia tiene
1831 casos nuevos para ese ao y 987 defunciones
Aunque autoridades de Salud pblica y algunas entidades no gubernamentales han
estado trabajando en la lucha contra estas enfermedades por ms de 30 aos, los
resultados han sido poco satisfactorios.
Una ventaja del cncer de cuello uterino es que a diferencia del resto de los canceres,
puede detectarse a tiempo mediante pruebas de diagnostico que llegan a ser econmicas
y de fcil acceso, esto es especialmente bueno para un pas en vas de desarrollo con
gente que tiene pocos recursos econmicos, prcticamente dichas pruebas de tamizaje
estn diseadas para identificar y tratar lesiones precancerosas.

La prueba de Papanicolaou (en honor a George Papanicolaou) sirve para identificar

cambios de las clulas del cuello uterino que sean precursoras del cncer antes de que
empiecen a causar sntomas y que se pueda elaborar un tratamiento eficaz. Esta prueba
debe realizarse una vez al ao a mujeres que hayan iniciado su vida sexual hasta los 65
aos. Para la prueba se debe tomar muestra de tres sitios: Endocrvix, Crvix y vagina,
en caso de un resultado positivo se debe proceder con una colposcopia que permite
observar la lesin in situ y tomar una muestra de biopsia.
Existen diversos motivos por los cuales la tasa de mortalidad a partir del cncer de
cuello uterino no ha disminuido entre los cuales se podra decir y de mayor relevancia
es la falta de cobertura para detectar precozmente lesiones neoplsicas, adems de la
desinformacin que existe en la gente sobre el cncer de cuello uterino y la magnitud
del problema del cncer.
Es necesario que se produzca una infeccin por el virus del papiloma humano, que se
transmite mediante el contacto sexual, para que se desarrolle cncer, pero existen
factores adicionales que aumentan el riesgo de progresin a cncer. Entre estos factores
se encuentran una edad temprana del inicio de la actividad sexual, una gran cantidad de
embarazos, parejas sexuales mltiples, tabaquismo, uso a largo plazo de anticonceptivos
hormonales e infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana. 2
Por esto y muchos otros motivos mencionados mas adelante es importante hacer nfasis
en la realizacin de la prueba de PAP en la poblacin femenina en edad frtil, ya sea
para la deteccin precoz y oportuna del papiloma virus humano o bien otras infecciones
vaginales,

II.

MARCO TEORICO
Etiologa.
El Gnero Papillomavirus, es parte de la Familia Papillomaviridae, grupo de virus
descrito por primera vez en los aos 30 que incluye a ms de cien tipos de papiloma,
estos se organizan en 16 grupos (A- P)
Dentro de esta Familia, el Papilomavirus humano (VPH) presenta una creciente
importancia ya que se lo asocia con el cncer de crvix.

Los papilomavirus son virus pequeos y sin envoltura, tienen un dimetro de 50 a 55

nm y un coeficiente de sedimentacin de 300 S. La cpside viral es icosadrica y est
organizada en 72 capsmeros, constituidos por dos protenas estructurales que se unen y
estabilizan la cpside mediante puentes disulfuro (la protena mayor L1 representa el
80% del total de la cpside, cada cpsomero presenta 5 copias idnticas; la protena
menor L2 est en menor proporcin que L1).
El material gentico del PVH consta de dos cadenas de ADN circular que codifica genes
de expresin temprana que son expresados en las clulas no diferenciadas de la
epidermis. A partir de un promotor temprano (PE) se generan las protenas virales
tempranas: E1, E2, E4, E5, E6 y E7 que son protenas no estructurales, relacionadas con
el control de la replicacin, la transcripcin y la expresin gentica del virus. Su
expresin est estrechamente regulada tanto por factores celulares especficos de tejido,
como por las propias protenas virales; mientras que los genes de expresin tarda, se
expresan en las clulas diferenciadas del epitelio a partir de un promotor tardo (PL)
para sintetizar las protenas estructurales de la cpside viral: L1 y L2.
Los papilomavirus son muy especficos de las especies que infectan y tienen una
atraccin muy definida por las clulas del tejido epitelial estratificado queratinizado y
capacidad de infectar cualquier tipo de epitelio escamoso.1
Segn el riesgo oncognico se han clasificado de alto riesgo y de bajo riesgo.
ALTO RIESGO: 16, 18, 31, 33,35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82.
POSIBLE ALTO RIESGO. 26, 53, 66
BAJO RIESGO. 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 Y CP6108.
Patogenia
La infeccin sucede a partir de pequeas soluciones de continuidad en la superficie
cutneomucosa con abrasiones, el perodo de incubacin puede ser de 6 semanas hasta 2
aos, en espera a que se manifiesten las lesiones clnicas o subclnicas de la infeccin.
La clula diana es el queratinocito, situado en la lmina basal. Estas clulas basales son
las nicas con capacidad de divisin, por lo que su infeccin resulta obligada para que
sta sea persistente y en ellas se produzca la transcripcin de los genes tempranos.

La secuencia final que incluye la expresin de los genes tardos (L1, L2) y la sntesis y
ensamblaje de la cpside tiene lugar en las clulas ms diferenciadas o queratinizadas
del estrato espinoso. La secuencia L1 es la protena principal de la cpside. Es la
responsable de la adherencia especfica del virus a la clula, adems de ser el antgeno
frente al cual se produce la respuesta humoral y celular.2
Las lesiones que se producen (verrugas, condilomas, papilomas, displacias o neoplacias)
se relacionan con la localizacin del ADN viral, en el caso de lesiones benignas este se
encuentra en posicin extracromosmica, por otra parte en las lesiones malignas el
ADN se encuentra integrado en el cromosoma celular
Esta integracin se produce preferentemente en algunos lugares del cromosoma y el
ADN viral se inserta rompiendo la regin E2. Esta circunstancia puede explicar la
malignizacin de la lesin, ya que la expresin de la protena E2 regula la expresin de
las protenas E6 y E7, cuyos productos interfieren con las protenas supresoras de
tumores, la p53 y el oncogn del retinoblastoma (Rb). Esta actividad transformadora,
localizada en las regiones E6 y E7, es mayor en los genotipos de VPH considerados de
alto riesgo (16,18).2
El sistema inmune juega un importante rol dentro de la replicacin del virus, ya que este
puede controlarla ms que todo mediante la respuesta inmune celular, dependiendo del
estado inmune del individuo puede darse o no la transformacin celular que produce la
enfermedad y sus manifestaciones.
CUADRO 52-2. Mecanismos patognicos de los papilomavirus y los poliomavirus
Papilomavirus:
El virus se adquiere por contacto directo e infecta las clulas epiteliales de la piel o las
membranas mucosas
El tropismo tsular y el cuadro clnico dependen del tipo de papilomavirus
El virus persiste en la capa basal y posteriormente se replica en los queratinocitos
diferenciados
Los virus provocan una proliferacin celular benigna que da lugar a verrugas
La infeccin por PVH est protegida de la respuesta inmunitaria y se mantiene

Las verrugas desaparecen espontneamente, posiblemente como consecuencia de la

respuesta inmunitaria
Ciertos tipos celulares se asocian a Displasia, la cual puede tornarse neoplsica por
accin de diversos cofactores
El ADN de determinados tipos de PVH est presente (integrado) en los cromosomas de
las clulas tumorales3
Enfermedades clnicas
Los PVH pueden producir:

Verrugas: las verrugas son proliferaciones benignas de la piel que desaparecen con
el paso del tiempo, se encuentran por lo general en la superficie de manos y pies,
estas verrugas aparecen entre 3 o 4 meses despus de la infeccin con PVH, pueden
ser de morfologa abovedada, plana o plantar, dependiendo del PVH infectante o

bien del punto infectado, se asocian mas que todo hacia los PVH 1 y 4
Tumores benignos de cabeza y cuello: Se refieren a papilomas orales, estos son
estructuras pedunculadas con un tallo fibrovascular, suelen ser speras, por lo
general son lesiones solitarias y benignas, en el caso de los papilomas larngeos el
riesgo aumenta cuando afectan a nios ya que al encontrarse en trquea y

bronquios pueden causar obstruccin. Se asocian a los PVH 6 y 11

Verrugas anogenitales: Tambin conocidas como condilomas acuminados se
encuentran en el epitelio escamoso de los genitales externos y la regin perianal, se

asocian a PVH 6 y 11.

Displasia y neoplasia cervical: La infeccin por PVH puede ser asintomtica o
manifestar sencillamente prurito, en otros casos se da la aparicin de verrugas
genitales blandas, aplanadas, elevadas o bien parecidas a una coliflor, y de
coloracin normal; las modificaciones celulares conocidas como coilocitos se
pueden observar en un frotis cervical teido con Papanicolaou y se asocian a PVH
16, 18, 31 y 45.
La displasia es una alteracin neoplasica inicial y puede resolverse de manera
espontanea, pero en caso de avanzar gradualmente hacia neoplasia termina
producindose un carcinoma, estos cambios se desarrollan aproximadamente en un
periodo de tiempo de 4 aos. Por tanto es importante llevar a cabo la deteccin de
las alteraciones celulares a tiempo.

PAPANICOLAOU
La prueba de Papanicolaou se conoce tambin como Pap o examen de citologa y es una
manera de examinar clulas recolectadas del cuello uterino y la vagina. Esta prueba
puede mostrar la presencia de infeccin, inflamacin, clulas anormales, o cncer.
La prueba de Papanicolaou junto al examen plvico forman parte importante del
cuidado de la salud rutinario de una mujer, ya que con ellos se pueden detectar
anormalidades que pueden conducir a cncer invasor. Estas anormalidades pueden ser
tratadas antes de que el cncer se desarrolle.
El estudio est indicado en las mujeres de 25 a 64 aos prioritariamente en quienes
nunca se lo han realizado que tengan algunos de los siguientes factores de riesgo:
Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 aos.
Infeccin por virus del papiloma humano.
Mujer de 25 a 64 aos de edad.
Mltiples parejas sexuales del hombre y de la mujer.
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.
Tabaquismo.
Desnutricin.
Deficiencia de antioxidantes.
Pacientes con inmunodeficiencias.
Nunca haberse practicado el estudio citolgico cervical.
La nica contraindicacin es la presencia de sangrado menstrual.
Las clulas que se descaman del epitelio que reviste el crvix constituyen material de
estudio de la citologa, que a partir de George N. Papanicolaou, es un imprescindible
mtodo diagnstico para detectar el cncer crvico uterino, en sus etapas iniciales y
otras anormalidades del tracto reproductor femenino; es una prueba de tamizaje basada
en una cadena de procedimientos a partir de la obtencin por raspado o cepillado, para
formar una monocapa del material en el portaobjeto, fijados y teidos correctamente en
el laboratorio para su interpretacin.
El material necesario es:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hoja de solicitud y reporte de resultados de citologa cervical

Portaobjetos
Lpiz marcador
Esptula de Ayre Modificada.
Hisopo
Espejo vaginal de Graves
Guantes
Fijadores
Alcohol Etlico 96%
Citospray (alcohol base y una sustancia cerosa).
Alcoholes: metanol 100% propanol 80% e/o isopropanol 80%.
Otros aerosoles sin laca.
Un fijador apropiado para el citodiagnstico debe reunir las siguientes
caractersticas:
Cubrir y penetrar la clula rpidamente; reducir la posibilidad de que la clula se
contraiga, mantener la morfologa ntegra; inactivar la autolisis enzimtica;
reemplazar la hidratacin celular; permitir la permeabilidad de la tincin a travs
de la membrana plasmtica; permitir la adhesin celular al portaobjeto; unir las
tinciones subsecuentes de acuerdo al mtodo usado; ser bactericida, y conservar
permanentemente las clulas.
El alcohol etlico (Etanol al 96%) es de accin rpida, no txico, confiable que
produce mnimos cambios de encogimiento y endurecimiento celular.
El citospray es un fijador soluble en agua, compuesto por un alcohol como base
y una sustancia cerosa que otorga una delgada proteccin celular. Cuando la
muestra es recibida en el laboratorio ste es removido y se completa la fijacin
en el proceso de tincin. Para fi jar la muestra se puede hacer introducindola
directamente en un recipiente con tapa y alcohol de 96%. Es importante que la
muestra se fi je en un tiempo menor de 5 segundos posteriores al extendido, para
evitar que se deshidrate y que se altere la morfologa de las clulas.

9. Mesa de exploracin
10. Fuente de luz
11. Mesa de Mayo
Una vez que se tiene el material listo se debe iniciar con la toma de la muestra, para esto
se debe indicar a la paciente la posicin ginecolgica haciendo que flexione ambas
piernas con las rodillas y talones juntos, acercndolas a los glteos y enseguida separar
las rodillas para exponer la regin genital. A continuacin se procede a la inspeccin de

los genitales externos buscando lesiones macroscpicas como: prolapso uterino,

tumores, huellas de rascado, flujo, manchas discrmicas o lesiones exofticas,
posteriormente se debe tomar el espejo estril o desinfectado, colocarlo en la palma de
la mano con las valvas cerradas, entre los dedos ndice y medio. El cuerpo del espejo se
sujeta con los dedos anular y meique. Con los dedos ndice y pulgar de la mano
contraria, separar los labios menores y visualizar el vestbulo vaginal.
Con las valvas cerradas, introducir suavemente el especulo formando un ngulo de 45
grados o en forma vertical 90 grados con relacin al piso de la vagina. En ese momento
se pide a la usuaria que puje, avanzando a la vez el especulo hasta el tercio medio de la
vagina. Girarlo presionando la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de
la mano que sostiene el espejo; para abrir las valvas introducirlo un poco ms hasta
localizar el crvix sin lastimarlo.
En mujeres de ms de 50 aos, o en mujeres que refieren dolor a la introduccin se
recomienda lubricar el espejo con solucin fisiolgica o agua para introducirlo con
mayor facilidad y evitar dao.
Al observar el cuello uterino debe hacerse la bsqueda intencionada de lesiones como
laceraciones o desgarros ocurridos en el parto y algunas irregularidades provocadas por
procesos patolgicos; cuando presenta inflamacin el cuello uterino se torna rojo
violceo, despulido y sangra ocasionalmente con el roce del espejo vaginal en
infecciones crnicas con edema; en la formacin de quistes glandulares se observa una
deformacin del cuello uterino y alargamiento en el prolapso acentuado. Es importante
mencionar que antes de la toma de la muestra, no se debe realizar exploracin por
palpacin de la vagina y cuello uterino. En caso de existir secrecin o sangre separarla
cuidando de no tocar el epitelio del cuello ya que de no hacerlo sera una muestra
inadecuada.
El siguiente paso a seguir es directamente la toma con la esptula de Ayre, primero la
toma exocervical y luego la toma endocervical.
Deslizar la esptula de Ayre por el extremo bifurcado y colocarla en el orificio cervical.
Girar a la derecha 360 haciendo una ligera presin para obtener muestra de todo el
epitelio exocervical.

Prestar atencin especial en recorrer el permetro del orificio cervical cuando presenta
forma irregular. Retirar la esptula y volver a introducirla por el extremo semicnico
para la toma del endocervix.
Introducir la esptula por la parte en forma cnica en el orificio del canal cervical, hacer
una ligera presin deslizndola y girando a la izquierda 360. Extender en la laminilla la
muestra y en menos de 5 segundos fijarlos en alcohol de 96%, manteniendo cerrado el
recipiente
Esta tcnica en particular puede sufrir modificaciones de acuerdo a las variaciones que
adopta el cuello uterino, que est siendo examinado y de la localizacin de la zona de
transformacin.
Al retirar el espejo, aflojar el tornillo que fij las valvas, pidiendo a la usuaria que puje,
y retirarlo lenta y suavemente revisando las paredes vaginales hasta el introito y
observando si hay lesiones; en caso de observar secreciones, informar y mostrar el
espejo a la usuaria para evitar que se atribuya su presencia al procedimiento. En este
caso le recomendar acudir a su mdico para recibir tratamiento hasta que se tenga el
resultado.
La toma de la muestra de Papanicolaou, es el inicio de una serie de pasos en un proceso
de deteccin, si no se realiza de acuerdo a la tcnica descrita, se obtienen
interpretaciones errneas como pueden ser falsas positivas, falsas negativas o
deficientes que impidan emitir un resultado.
Las muestras se clasifican como adecuadas o inadecuadas.
Una Muestra adecuada cumple con los siguientes requisitos:
Hoja de solicitud de reporte y solicitud de resultados parcialmente requisitada.
Hoja de datos clnicos.
Muestra parcialmente obscurecida por sangre, inflamacin, reas gruesas, pobre
fijacin, artefacto de desecacin, contaminantes que imposibilitan ver el 50 a 70% de
las clulas epiteliales.
Ausencia de clulas endocervicales y de la zona de transformacin.
Interpretacin del resultado.
En el laboratorio ser examinado al microscopio, donde los resultados son clasificados
de la siguiente manera:

Clase 1: Resultado normal, sin clulas anormales o atpicas

Clase 2: Existe presencia de clulas atpicas, pero no hay evidencia de

cncer; estas clulas anormales probablemente se deban a un proceso

inflamatorio cervical
Clase 3: Clulas anormales que sugieren la presencia de cncer. Se recomiendan

otras pruebas
Clase 4: La cantidad de clulas anormales encontradas sugiere la presencia de
cncer. Se requieren pruebas posteriores, incluyendo biopsia (extraccin de una
pequea porcin de tejido para su estudio), para establecer y diagnosticar la

enfermedad
Clase 5: Las clulas anormales demuestran definitivamente la existencia de
cncer.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es la cobertura de la prueba de PAP realizada para el diagnstico precoz del
CACU asociado al HPV, e infecciones vaginales desde enero del 2016 hasta febrero del
2016 en las mujeres en edad frtil de la provincia de Mizque en Cochabamba - Bolivia?

IV. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN

El cncer de cuello uterino provoca la defuncin aproximadamente de 260 mil mujeres
y afecta a ms de 500 mil nuevas pacientes cada ao en el mundo (OMS, 2007). En
Bolivia, las estadsticas nos dan a conocer que aproximadamente cinco mujeres mueren
cada da por esta enfermedad. Por lo que Bolivia como pas tiene los peores indicadores
en cuanto al cncer de cuello uterino, situndose en el penltimo lugar antes de Hait.
Observamos que la incidencia de casos de cncer de cuello uterino (CACU) va
aumentando considerablemente en Bolivia, muchas mujeres an no saben o no estn
informadas sobre el riesgo al que estn expuestas de adquirir esta enfermedad y no
tienen conocimiento sobre el virus del papiloma humano (VPH) ni como se adquiere
esta, es as que la falta de informacin sobre esta temtica es el principal factor para el
aumento de la incidencia del CACU, es necesario que todas las mujeres deban realizarse
la prueba de PAPANICOLAOU, quizs en la actualidad el mtodo ms eficaz en la
deteccin de CACU, al menos una vez al ao para que de este modo se puedan prevenir
serias complicaciones que se puedan presentar a futuro como ser el CACU, ya que esta

una vez desarrollada puede llevar a la muerte.

El presente trabajo de investigacin se enfoca en la cobertura de toma de PAP en el
Hospital Augusto Morales Asua de la provincia de Mizque, y su importancia en la
deteccin y diagnstico del CACU asociado a PVH, e infecciones vaginales.

OBJETIVOS
Objetivo General
Conocer cul es la cobertura de la prueba de PAP realizada para el diagnstico precoz
del CACU asociado al HPV, e infecciones vaginales desde enero del 2016 hasta febrero
del 2016 en las mujeres en edad frtil de la provincia de Mizque en Cochabamba
Bolivia.

Objetivos Especficos

Identificar el porcentaje de mujeres en edad frtil de la provincia de Mizque que

acuden al servicio de consulta ginecolgica.

Determinar el porcentaje de mujeres en edad frtil de la provincia de Mizque a

las que se les realiza la toma de PAP.

Determinar cul es el grupo etareo de mujeres que se realiza en mayor

proporcin la toma de PAP.

Evidenciar cual es el grupo etareo que presenta ms resultados positivos para
lesiones inflamatorias o malignas.

VI.

DISEO METODOLGICO

Tipo de Estudio
La investigacin es de tipo observacional no experimental.
Segn el tiempo de ocurrencia de los hechos se clasifica en retrosprospectiva porque los
datos se registraron una vez que ya ocurrieron.
Segn la secuencia de estudio es transversal porque se estudiaron los fenmenos y sus
variables, en un tiempo determinado.
Segn el nivel de anlisis y profundidad de los resultados es una investigacin
descriptiva y cuantitativa.

rea de Estudio
La investigacin se realiz en mujeres en edad frtil asistentes a consulta ginecolgica del
Hospital Augusto Morales Asua en la provincia Mizque de la ciudad de Cochabamba.

Universo y Muestra
La poblacin o el universo a estudiar son las mujeres en edad frtil, es decir de 15 a 49
aos de la provincia de Mizque, y la muestra se realizara en mujeres en edad frtil
asistentes a consulta ginecolgica del Hospital de Mizque.

Mtodo, tcnica e instrumento de recoleccin de datos

El mtodo es inductivo, debido a que se partir de datos particulares para llegar a
conclusiones generales.
La informacin se obtuvo de consolidados del Sistema Nacional de Informacion en
Salud (SNIS).

tica
Como toda investigacin que incluya sujetos humanos son necesarios los siguientes
principios ticos bsicos: el respeto a las personas, la beneficencia, la no maleficencia
y el de justicia.

VII. RESULTADOS Y ANALISIS

Entre los datos recolectados se pudo evidenciar que en la provincia de Mizque
actualmente viven 5172 mujeres en edad frtil, debido al tiempo determinado para este
estudio, se realiz el estimado de que 431 mujeres en edad frtil deberan asistir a
consulta ginecolgica en el transcurso de un mes, y segn los datos recolectados de
SNIS se evidenci que durante el mes de enero solo asistieron a consulta ginecolgica
113 mujeres, lo que representa solamente el 26.2% de las mujeres que deberan
consultar, tambin se evidencio que se tom durante el mismo mes muestras de PAP
solo a 25 mujeres, representando as solo el 5.8% de las mujeres a las que se debera
realizar toma de PAP en un mes. Eatos datos se han graficado en los graficos 1 y 2.

Grfico N 1. NUMERO DE MUJERES QUE CONSULTAN Y QUE SE REALIZAN PAP

431

113
25
MUJERES EN EDAD FERTIL
MUJERES QUE REALIZAN CONSULTA GINECOLOGICA
MUESTRAS DE PAP TOMADAS

Grfico N 2. PORCENTAJE DE MUJERES QUE CONSULTAN Y QUE SE REALIZAN PAP

100

26.21
5.8
MUJERES EN EDAD FERTIL
MUJERES QUE REALIZAN CONSULTA GINECOLOGICA
MUESTRAS DE PAP TOMADAS

En el grafico 3 podemos observar en la primera columna el total de tomas de PAP

realizadas durante el mes de enero, y la cantidad de tomas correspondientes a cada
grupo etareo, perteneciendo as 3 tomas a mujeres entre los 15 y 19 aos, 13 tomas a
mujeres entre 20 y 39, 6 a mujeres entre 35 y 49, y finalmente 3 a mujeres mayores de
50 aos, evidencindose que se realizan mayor cantidad de tomas de PAP en mujeres

entre los 20 a 34 aos.

Grfico 3. TOMA DE PAP POR GRUPOS ETAREOS

25

13

6
3

TOTAL MUESTRAS DE PAP

15 - 19 Aos

35 - 49 aos

50 o mas aos

20 - 34 aos

En el grfico 4 se observa la relacin entre la cantidad de tomas de PAP totales para

cada grupo etareo y la cantidad de resultados positivos correspondientes a cada grupo,
es decir del total de muestras tomadas a mujeres entre 15 a 19 aos ninguna dio como
resultado lesiones inflamatorias ni malignas, por el contrario en el segundo grupo etareo
9 de 13 tomas dieron un resultado positivo para las lesiones mencionadas anteriormente,
es decir el 69 %, en el tercer grupo 3 de 6 muestras dieron positivo, representando el
50%, y en el ltimo grupo 2 de 3 fueron positivas, es decir el 66.6 %. Estos resultados
nos llevan a pensar que las lesiones tanto inflamatorias como malignas se presentan de
manera muy frecuente entre mujeres entre 20 a 34 aos o bien mayores de 50 aos, lo
que puede relacionarse a factores como una vida sexual ms activa o bien a una edad
mayor.

Grfico 4. Porcentaje de resultados positivos del total de muestras tomadas en cada grupo etareo

Total PAP REALIZADOS

PAP POSITIVOS

VIII. DISCUSION
Ao
N Casos
PAP 0
PAP I
PAP II
PAP III
PAP IV
PAP V

2008
1375
0%
13%
84%
3%
0%
0%

2009
1604
0%
29%
70%
1%
0%
0%

2010
1598
0%
47%
52%
1%
0%
0%

2011

2012 (datos de Total

1812
0%
39%
59%
2%
0%
0%

medio ao)
857
0%
45%
53%
2%
0%
0%

7194
0%
34%
64%
2%
0%
0%

En la presente tabla de datos a nivel Cochabamba en un centro de Salud se observa

que de 7194 casos del 2008 - 20012 los porcentajes de PAP 1 Y PAP II tienen los
porcentajes ms altos ,lo que indica resultados negativos con solo un 2% de PAP
III( casos sospechosos ) tambin se observa que cada ao aumenta el nmero de
mujeres que se realizan el PAP
El VPH se transmite por relaciones sexuales, es un virus de fcil transmisin. Se
estima que 4 de cada 5 personas (es decir, el 80%) van a contraer uno o varios de los
tipos de VPH en algn momento de sus vidas. El virus puede permanecer "silencioso" o
"latente" durante muchos aos antes de que se manifieste. 4
Segn estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud, que muestra la pgina web
puntovital.cl, en el mundo una de cada 10 mujeres est infectada por el VPH, principal

causante de esta enfermedad y, segn una proyeccin aproximadamente del 50% al 80%
de mujeres y hombres con vida sexual activa lo adquirirn. 5
En el caso de las mujeres el VPH, es reconocido como el principal causante del cncer
cervicouterino, enfermedad que afecta al cuello del tero y que ms mujeres mata en el
mundo.
En Bolivia, las estadsticas nos dan a conocer que aproximadamente cinco mujeres
mueren cada da por esta enfermedad.
A pesar que para detectarlo a tiempo basta una visita al gineclogo y un examen
Papanicolaou (PAP), el cncer cervicouterino mata anualmente en Bolivia 1825
mujeres.
Por lo que Bolivia como pas tiene los peores indicadores en cuanto al cncer de cuello
uterino, situndose en el penltimo lugar antes de Hait, a nivel mundial y
latinoamericano, afirm el mdico representante del Ministerio de Salud, Antonio
Zrate. 5
En Bolivia, el cncer ms frecuente en la mujer es el cncer de cuello uterino. La tasa
de incidencia es de 36,4 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad es de 16,7 por
100.000 mujeres de 25 a 64 aos de edad, o sea, mueren 638 mujeres por ao (2008) .
Esto quiere decir que aproximadamente fallecen por este cncer casi dos mujeres por
da. 4
Por eso es muy importante que a partir de los 25 aos todas las mujeres que han
iniciado su vida sexual activa se realicen peridicamente pruebas de tamizaje
(Papanicolaou, IVVA) para poder detectar la presencia de cualquier lesin en el cuello
uterino, y tratarla si es necesario.4
En lo q se refiere a la variacin de los datos del nmero de muertes anuales en Bolivia
de 638 en el 2008 a 1825 en el 2010 refleja un aumento considerable pero no es
totalmente debido a la falta de cobertura o deficiencia de los programas sino porque
debido a las altas tasas de incidencia CACU en Bolivia cada muerte es registrada tanto
en las zonas urbanas como rurales para recaudar datos que son necesarios para medir
la eficiencia de los programas de salud .

El cribado del cncer de cuello uterino mediante el examen citolgico (Papanicolaou

[Pap test]) ha reducido la incidencia de cncer cervical invasivo en muchos pases, sin
embargo el cncer de cuello uterino sigue siendo una de las principales causas de
muerte y enfermedad en las mujeres. El papiloma humano (VPH) es la causa principal
de cncer cervical, y en la historia natural de la enfermedad, la infeccin persistente por
el VPH precede a la aparicin de anormalidades citolgicas. Estudios de cohortes
longitudinales han demostrado que la combinacin de Papanicolaou y prueba de VPH
tiene mejor sensibilidad y proporciona mejores resultados a largo plazo6
En los Estados Unidos, las pruebas de VPH se acepta como un complemento de la
citologa para mujeres de ms de 30 aos de edad5
El tamizaje y el tratamiento de las lesiones precancerosas siguen siendo la mejor
esperanza para millones de mujeres que ya podran estar infectadas por serotipos
oncognicos de VPH, ya que la vacuna no es efectiva cuando la infeccin est
presente.4
La prevalencia de infeccin por VPH en los picos de las mujeres en sus 20 aos de
edad, pero debido a la infeccin suele ser transitoria, la especificidad de la deteccin del
VPH es mayor en las mujeres de 35 aos de edad o ms que en las mujeres ms
jvenes. La incidencia especfica por edad de los picos de cncer de cuello uterino
alrededor de la edad de 40 aos, lo que sugiere que la eficacia de la prueba del VPH
debe ser mxima cuando se realiza en mujeres de entre 30 y 40 aos de edad.5
Se encontr que las mujeres en sus 30 aos de edad que fueron examinados para
detectar el VPH junto con la prueba de Papanicolaou tuvo una reduccin de
aproximadamente el 40% en el riesgo de grado 2 3 neoplasia cervical intraepitelial o
cncer en posteriores rondas de cribado, en comparacin con las mujeres que fueron
examinados con la prueba de Papanicolaou por s solos. 5
Se debe recordar la importancia del Papanicolaou, lo cual radica en que el cncer
cervical no presenta sntomas hasta que est avanzado, por lo que las pruebas rutinarias
del examen son la mejor medida de prevencin, por lo menos mientras el costo de la
vacuna disminuya y sea ms accesible para las mujeres. 4
El PAP es un examen sencillo que lo realiza el personal de salud capacitado en
consultorio externo donde se toma la muestra que posteriormente es analizada en un

laboratorio. El PAP permite detectar lesiones que pueden convertirse en lesiones

cancerosas si no se las trata a tiempo. Cuando el resultado del PAP es positivo, es
necesario realizar otros exmenes, como la colposcopa y la biopsia que sirven para el
diagnstico.5
Incluso en pases con alta cobertura y sistemas organizados de tamizaje, existen casos
de cncer invasor y de vctimas fatales. Esto indica que las tcnicas, en esencia la
citologa tradicional, tienen sus debilidades, entre los cuales destacan el no poder
capturar la totalidad de la muestra por el frotis, posee elementos agregados
distorsionadores, su fijacin puede ser menos que ptima, se produce una distribucin
aleatoria de clulas anormales y que la calidad del extendido es variable; factores todos
que atentan contra la sensibilidad de la prueba. Lo mencionado conlleva a que el PaP
sea un mtodo en la cual su repeticin es imprescindible.7
Papanicolau versus citologa en medio liquido:

La CML en teora resolvera los problemas del PaP convencional, en lo que respecta a
representatividad, fijacin de la muestra y calidad del frotis.
Entre las ventajas de la tcnica destacan que la alcuota del material que se examina es
representativa del total; el frotis resulta ms limpio y fcil de examinar; disminuye el
esfuerzo visual con un posible aumento en el rendimiento; y permite pruebas
adicionales en el material restante como tipificacin viral (captura hbrida II, Cervista y
PCR), marcadores de proliferacin (PCNA, Ki 67) y deteccin de algunas enfermedades
de transmisin sexual. No obstante, la mayor desventaja es el costo 7
El pap como toda tcnica tiene ventajas y desventajas pero las primeras superan a las
segundas por ello es uno de los pilares fundamentales en lo que se refiere a prevencin
primaria de CACU entre una de sus desventajas esta la reduccin de su sensibilidad
a medida que el carcinoma aumenta por dicha razn se debera incluir las pruebas
de PHV

para la confirmacin del diagnostico

y tambin como una tcnica de

prevencin en el tamizaje primario en mujeres competentes e inmunodeprimidos sin

embargo debido a que Bolivia es un pas subdesarrollado ese tipo de tcnicas aun
estn lejos del alcance de la poblacin

En Bolivia se tiene ms o menos 2.031.379 mujeres que estn en edad de riesgo de

padecer este tipo de cncer. Entonces son aproximadamente 2 millones de mujeres y
slo se hace la prueba de Papanicolaou a 300.000 mujeres, es decir, de cada 100
mujeres solamente 10 se hacen la prueba. Y de stas 10 slo 5 repiten la prueba
peridicamente, lo que empeora la situacin. 5
A pesar de que las actividades de deteccin oportuna del CACU se iniciaron en el
mbito institucional a partir de 1982, de la existencia de disposiciones legales
favorables vigentes (Ley de ampliacin del SUMI) y si bien el nmero de muestras de
PAP procesadas se ha incrementado de 190.539 en el ao 2003 a 344.893 en el ao
2010, la cobertura de PAP 13.6% (2010) no es suficiente, considerando que de acuerdo
a estndar internacional es necesario que la cobertura alcance al 80% de la poblacin en
edad de riesgo para lograr resultados significativos.4

CACU en Bolivia

Tasa de incidencia

Tasa de mortalidad

Porcentaje de mujeres que recogi el

resultado del PAP
16,7 por 100.000 mujeres de 25 a 64
aos

Muertes por ao

638 mujeres (casi 2 cada da)

Cobertura nacional de PAP

13,6% (en 2010)

Estndar Internacional de cobertura PAP Igual o mayor al 80%

Porcentaje de mujeres en edad frtil que
se realizaron el PAP
Porcentaje de mujeres que no recogi el
resultado del PAP

33%

11%

De acuerdo a la encuesta de demografa y Salud ENDSA 2008. La situacin en Bolivia

es la siguiente:

Slo una tercera parte, 33 por ciento de las mujeres en edad frtil se hizo la

prueba de Papanicolaou en los tres aos anteriores a la encuesta, observndose un

ligero incremento en relacin a la ENDSA 2003 (28%)

Las mujeres con bajo nivel educativo, las que se encuentran en quintiles bajos de
riqueza, las ms jvenes, las mujeres solteras y las que residen en el rea rural son
las que en menor proporcin se realizan la prueba.

A nivel de departamento tambin se observan amplias diferencias: las menores

proporciones de mujeres con prueba PAP se encuentran en los departamentos de
Potos (21 por ciento), Oruro (28 por ciento) y Beni (29 por ciento); mientras las
ms altas se tienen en los departamentos de Chuquisaca (40 por ciento) y Santa

Cruz (39 por ciento).

Entre las mujeres que se han hecho la prueba PAP en los tres aos previos a la
encuesta, un 51 por ciento se la hizo slo una vez, el 25 por ciento dos veces y un
23 por ciento al menos tres veces.

El 2 por ciento de las mujeres que se hicieron el PAP tuvo resultado positivo en
su ltima prueba. Los niveles de pruebas con resultado positivo son relativamente
homogneos en cada una de las caractersticas seleccionadas. Resalta, sin embargo,
que en los departamentos de Beni y Santa Cruz la proporcin de mujeres con

resultado positivo llega a 4 y 3 por ciento, respectivamente.

Un 11 por ciento de las mujeres que se hicieron el PAP report no haber

recogido el resultado de la prueba.

A nivel Bolivia

el porcentaje de realizacin del papanicolao es muy bajo a

comparacin de pases desarrollados ya que estos cuentan con programas y tecnologa

ms avanzados, tratan de abarcar a toda su poblacin pero pese a las ventajas que
tienen aun mueren mujeres por causa de CACU sin embargo sus tasas son muy bajas a
comparacin de Bolivia esto nos da a entender que entre el problema no radica en su
totalidad a los avances y cobertura de los programas sino a la participacin de la
poblacin beneficiaria pero tambin es importante mencionar que en los
departamentos que tienen mayores porcentajes son aquellos que tienen mayor
desarrollo y por tanto mayor poblacin dejando atrs a departamentos como Oruro,
Potosi y Beni a los cuales se les debe dar la misma importancia .
El tamizaje y el tratamiento de las lesiones precancerosas siguen siendo la mejor
esperanza para millones de mujeres que ya podran estar infectadas por serotipos
oncognicos de VPH, ya que la vacuna no es efectiva cuando la infeccin est
presente.8
Cada ao 33.000 mujeres mueren en Latinoamrica y el Caribe
En Chile la aproximacin ha sido realizada como falta de conocimientos (9), formas de
prevencin adoptadas por la poblacin (10), y barreras para adherir al Pap (11,12), sin
embargo, ningn estudio ha abordado la problemtica desde la perspectiva de un
modelo terico, abarcando los diferentes componente que las creencias tienen y como
estn relacionadas entre s. 8
El 17% de las mujeres seala tener o haber tenido un familiar o conocido con CC. El
96% de las mujeres entre 24 y 64 aos de edad refiere tener un Pap en los ltimos 3
aos, presentando el 57% de ellas el Pap el ltimo ao. Al consultar sobre las causas
que provocan CC, el principal motivo identificado fue el antecedente familiar, con el
49,8% de las mujeres en estudio. El 97% de las mujeres seala que si la vacuna contra
el VPH estuviera disponible, ellas se la colocaran.8

En relacin a las barreras para adherir al tamizaje, el principal fue la falta de

conocimiento en cuanto a la edad requerida, seguido por la falta de conocimiento en
cuanto a la frecuencia que debe tomarse el Pap y en tercer lugar el largo tiempo de
espera para ser atendida (Tabla II). 8
La principal seal de accin que impulsa a que la mujer adhiera al tamizaje es la
indicacin entregada por el doctor. En relacin a los beneficios percibidos, el ms
importante

es

el

cuidado

de

la

salud

(Tabla

III).8

Es muy interesante el hallazgo que casi la mitad de la muestra en estudio considera la

historia familiar de CC como una causa del mismo. 8

Para el xito de un programa preventivo en salud, las creencias deben ser consideradas
al momento de intervenir una poblacin, empezando por valorarlas y comprenderlas
para posteriormente poder modificarlas. 8
La raz del problema del desconocimiento del PAP radica en las creencias populares
que se van pasando de generacin en generacin las cuales deben ser cambiadas
paulatinamente no solo mediante campaas de prevencin que a veces poco llama la
atencin por parte de las mujeres conservadoras y de humilde condicin las cuales son
mas afectadas sino interactuando con el nucleo de la poblacin de forma continua,
combinando todos los mtodos necesarios para la realizacin de la misma.
Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA)
sobre muestras citolgicas de las ciudades de La Paz y El Alto (aos 2004 y 2005)
indic que la poblacin con mayor riesgo tiene entre 25 y 40 aos; esta investigacin
mostro que la edad media de lesiones de bajo grado era de 25 aos, 28 aos para las
lesiones de alto grado y 38 aos para los carcinomas in situ; el estudio concluye que la
incidencia del cncer de cuello uterino es cada vez ms frecuente en personas jvenes y
de menor edad.8
La mayora de las mujeres que acudieron para someterse al Pap, se encuentran en el
rango de edad de 31 a 40 aos, lo que coincide con un estudio realizado en Madrid en
2002, en el cual un factor relacionado con el uso de la prueba es la edad, de manera que
las mujeres mayores se realizan menos la citologa que las jvenes; no obstante, en el
estudio de Escandn- Romero y cols (9), se afirma que las mujeres menores de 35 aos
son las que menos se realizan la deteccin.
En funcin de lo anterior, es relevante sealar que el CaCu afecta cada vez a mujeres
ms jvenes, e incluso hay presencia de displasias severas en mujeres menores de 25
aos. Farfn y cols (10) afirman que el cncer in situ se presenta de manera significativa
entre los 30 y los 39 aos de edad, y el carcinoma invasor despus de los 40 aos.
Por lo tanto, es importante que los servicios de salud promuevan entre las mujeres ms
jvenes con vida sexual activa el uso del Pap, porque las rpidas transformaciones
sociales y culturales han llevado a un inicio temprano de la actividad sexual y, como
consecuencia, se ha incrementado la posibilidad de contraer una infeccin de
transmisin sexual, como la causada por el virus del papiloma humano (VPH). En este

estudio, la edad est asociada con la cita del Pap. Es as como vemos que las mujeres
ms jvenes, acuden con mayor frecuencia a hacer uso del servicio. El 17% del total de
las mujeres que participaron en este estudio, con un promedio de 26.7 aos acudieron
por primera vez a realizarse el tamizaje. Esto resulta alarmante si se toma en cuenta que
la edad ms frecuente para el inicio de la vida sexual activa es de 18 aos; lo que quiere
decir que estas usuarias tardaron nueve aos en realizarse el Pap por primera vez, lo
cual en determinado momento aumenta el riesgo de desarrollar CaCu. Al respecto la
Norma Oficial Mexicana (NOM014SSA-2-1994) considera que el no haberse
practicado la citologa cervical constituye un factor de riesgo para desarrollar la
enfermedad. 9

Si bien las mujeres de mayor edad deben realizarse controles ms seguidos en

ocaciones no lo hacen debido a la confianza de tener un matrimonio mongamo,
vergenza u otras razones que las lleva a afirmar el bajo riesgo de contraer la
enfermedad lo cual es inversamente proporcional a la realidad en cambio las mujeres
jvenes con vida sexual activa y cada vez ms temprana tratan de prevenir estas
situaciones pero esta relacin entre mujeres jvenes y mayores puede ser inversa en
otras poblaciones por lo cual La cultura y sociedad en la que la mujer se desarrolla va

de la mano con el riesgo de contraer HPV.

Papanicolau versus citologa en medio liquido:
La CML en teora resolvera los problemas del PaP convencional, en lo que respecta a
representatividad, fijacin de la muestra y calidad del frotis. Entre las ventajas de la
tcnica destacan que la alcuota del material que se examina es representativa del total;
el frotis resulta ms limpio y fcil de examinar; disminuye el esfuerzo visual con un
posible aumento en el rendimiento; y permite pruebas adicionales en el material restante
como tipificacin viral (captura hbrida II, Cervista y PCR), marcadores de proliferacin
(PCNA, Ki 67) y deteccin de algunas enfermedades de transmisin sexual. No
obstante, la mayor desventaja es el costo 7
Las vacunas representan un instrumento para salvar vidas, especialmente en el caso de
las nias que an no han iniciado su actividad sexual y no han estado expuestas al virus,
por eso se recomienda vacunar a las nias comprendidas en el rango de edad de 9 a 13
aos.8
Sin embargo, las mujeres que ya iniciaron su vida sexual, segn estudi en Oruro, a
partir de los 14 aos, puede que ya hayan tenido el contacto con el virus por lo que la
vacunacin no les servira, para esta poblacin est dirigida la campaa de toma de
Papanicolaou que detecta la presencia del VPH.6
Siete Lneas de Accin se disearon para lograr concientizar a las mujeres de la
importancia del Papanicolau.
Lnea de Accin 1.- Informacin, capacitacin y sensibilizacin.
Objetivo.- Informar y sensibilizar a la poblacin en general sobre el CACU sus mtodos de prevencin IEC, vacuna, deteccin oportuna, control, seguimiento y capacitacin
de las mujeres en edad de riesgo.
Lnea de accin 2.- Formar y capacitar Recursos Humanos.
Objetivo.- Formar y capacitar recursos Humanos altamente calificados en las diversas
reas de competencia para el CACU.

Lnea de accin 3.- Fortalecer la capacidad de respuesta del Sistema Nacional de Salud.
Objetivo.- Fortalecer el Sistema Nacional de Salud para la deteccin oportuna y control
del CACU.
Lnea de accin 4.- Informacin y Comunicacin.
Objetivo 4.- Fortalecer el Sistema Nacional de Informacin en Salud sobre el
CACU( Posibilidad de apoyo tcnico y financiero CDC Atlanta.)
Lnea de accin 5.- Seguimiento y Monitoreo
Objetivo.- Disear e Implementar un sistema de vigilancia, monitoreo y evaluacin de
las actividades del CACU.
Lnea de accin 6.- Investigacin CACU.
Objetivo.-. Organizar, fortalecer e impulsar el rea de investigacin cientfica sobre el
CACU (Tipificacin HPV).
Lnea de accion 7.- Participacin y Control Social.
Objetivo.- Promover e impulsar el control social y la vigilancia comunitaria en las
acciones sobre el CACU 6

CONCLUSIN
El PAP a pesar de ser una tcnica antigua, seguir siendo una prueba esencial de
prevencin primaria de CACU en Bolivia, debido a que las ventajas que ofrece
superan a sus debilidades pese a que los avances cientficos presentan tcnicas mucho
mas especificas y sensibles que podran reemplazar al PAP en un futuro

por el

momento seguirn siendo tcnicas secundarias o de apoyo hasta que Bolivia supere su
desarrollo no solo econmico sino tambin cultural de modo que cualquier tcnica que
la remplace, debe ser adoptada en el entorno social y familiar de lo contrario el CACU

seguir siendo una de la principales causas de muerte en mujeres a nivel mundial.

Por otra parte debido a que el 99% de los casos de CACU es producido por el HPV,
debera incluirse exmenes de HPV no solamente como mtodo de confirmacin o
clasificacin del virus sino como otra prueba convencional de prevencin primaria del
CACU.
RECOMENDACIONES :
Observando los casos de mujeres con desarrollo de cncer de cuello uterino se
recomienda a toda la poblacin femenina no solo a nivel Bolivia sino a nivel mundial
que se realicen regularmente controles de la prueba del PAP y dems pruebas de
tamizaje necesarios para la confirmacin de que si existiera una sospecha de
anormalidades en la mucosa del cuello uterino para de este modo que las propias
mujeres puedan ser responsables de su salud integral tanto social y sexual. Es por eso
que lo ideal sera que todas las mujeres dependiendo del grupo etareo al que pertenezcan
cumplan la cantidad de pruebas que se tuvieran que realizar al ao, y as cambiar
notablemente los porcentajes de muertes que existen actualmente.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Universidad de Salamanca, Espaa. Unidad de investigaciones de las enfermedades del
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2012). Disponible en : http://campus.usal.es/~ogyp/HPV/ginecologia/HPV.htm)

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(Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2012).Disponible en :
(http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/publicaciones/dermocosmeticasuplem
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3.- Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller, Microbiologia mdica, 6ta
ed. Editorial: Elseiver. Pags: 499-504
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de septiembre de 2012). Disponible en :

http://bolivia.unfpa.org/content/cancer-de-cuello-uterino

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patria, peridico de circulacin nacional. Oruro Bolivia. 4 de abril de 2010.

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Papanicolaou Tests to Screen for Cervical Cancer. Revista The NEW ENGLAND
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2012). Disponible en :
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tecnologas. Revista biomdica revisada por pares MedWave (internet);2010. (Fecha de
consulta: 19 de septiembre de 2012).Disponible en :
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http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071775262012000100002&lng=es&nrm=iso

9.- Chavez V. Jesus, Gutierrez E. Sandra, Figueroa T. Yolanda. Uso del Papanicolaou
en mujeres que acuden al programa de deteccin oportuna de cncer crvico-uterino: un
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Vol. 27. Pags. (201-208); 2009.(fecha de consulta: 19 de septiembre del 2012).
Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v27n2/v27n2a05.pdf

10.- Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. MINISTERIO DE SALUD Y

DEPORTES INICIA CAMPAA DE SENSIBILIZACIN CONTRA EL CNCER DE
CUELLO UTERINO;2010.( Fecha de consulta: 21 de septiembre de 2012). Disponible
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http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=Inicio&resp=28

XII.ANEXOS