Estudo Das Parcearias Publico Privadas Na Saude

ENTIDADE REGULADORA
DA SADE
ESTUDO DE AVALIAO DAS PARCERIAS

PBLICO-PRIVADAS NA SADE
MAIO DE 2016
Rua S. Joo de Brito, 621 L32, 4100-455 PORTO

e-mail: geral@ers.pt telef.: 222 092 350 fax: 222 092 351 www.ers.pt
ndice
ndice de abreviaturas................................................................................................... ii
Sumrio executivo ....................................................................................................... iv
1. Introduo ................................................................................................................. 1
2. Eficincia relativa ...................................................................................................... 4
2.1. Metodologia para a anlise da eficincia ............................................................ 4
2.2. Aplicao do mtodo data envelopment analysis ............................................. 17
3. Eficcia ................................................................................................................... 21
3.1. Internamento, cirurgia e primeiras consultas mdicas ...................................... 21
3.2. Tempos de resposta ......................................................................................... 25
4. Qualidade ............................................................................................................... 29
4.1. Avaliao dos prestadores no SINAS ............................................................... 32
4.2. Reclamaes dos utentes em hospitais pblicos .............................................. 39
5. Custos de regulao ............................................................................................... 48
5.1. tica das entidades pblicas contratantes ....................................................... 48
5.2. Mediao de conflitos ....................................................................................... 61
6. Concluses ............................................................................................................. 64
Referncias bibliogrficas ........................................................................................... 69
ndice de abreviaturas
ACES Agrupamentos de Centros de Sade
ACSS Administrao Central do Sistema de Sade
ARS Administrao Regional de Sade
CH Centro Hospitalar
CHKS Caspe Healthcare Knowledge Systems
CTH Consulta a Tempo e Horas
DEA Data Envelopment Analysis
DGS Direo-Geral da Sade
EPE Entidade Pblica Empresarial
ERS Entidade Reguladora da Sade
ETC Equivalentes a Tempo Completo
JCI Joint Commission International
LBS Lei de Bases da Sade
LIC Lista de Inscritos para Cirurgia
LVT Lisboa e Vale do Tejo
MCDT Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica
OMS Organizao Mundial de Sade
PPP Pareceria Pblico-Privada
RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
RRH Rede de Referenciao Hospitalar
SA Sociedade Annima
SIGIC Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia
SINAS Sistema Nacional de Avaliao em Sade
SNS Servio Nacional de Sade
SPA Setor Pblico Administrativo
TMRG Tempos Mximos de Resposta Garantidos
ULS Unidade Local de Sade
ii
iii
Sumrio executivo
O presente estudo foi realizado em resposta a solicitao do Ministrio da Sade
dirigida Entidade Reguladora da Sade (ERS) em 23 de fevereiro de 2016, para que,
ao abrigo das atribuies e incumbncias estabelecidas nos seus estatutos, aprovados
pelo Decreto-Lei n. 126/2014, de 22 de agosto, procedesse a uma avaliao da
gesto dos hospitais em regime de parcerias pblico-privadas (PPP), que permita
identificar o que de positivo trouxeram ao SNS, mas tambm que desvantagens
comparativas encerram. De acordo com esta solicitao, na avaliao so focadas
quatro vertentes: eficincia relativa, eficcia, qualidade clnica e custos de regulao.
O presente estudo encontra-se estruturado em seis captulos, em que o primeiro
dedicado a uma breve nota introdutria sobre o modelo de gesto hospitalar em
regime de PPP em Portugal, motivaes e objetivos do estudo, e o ltimo dedica-se s
concluses.
A eficincia relativa dos hospitais PPP foi avaliada, no captulo 2, mediante a aplicao
do mtodo data envelopment analysis (DEA), que consiste numa tcnica de
programao linear que tem em linha de conta fatores produtivos e indicadores da
produo dos hospitais. Para este efeito, foi definido um grupo homogneo de
hospitais comparveis de entre os hospitais gerais do SNS , em que se incluram
os quatro hospitais PPP. Foi possvel obter resultados que revelam que os hospitais
PPP foram globalmente eficientes, com destaque para os resultados positivos,
indicativos de eficincia relativa, dos hospitais de Braga e Cascais. Porm, no foi
possvel identificar diferenas estatisticamente significativas entre os resultados do
grupo de hospitais PPP e o grupo de outros hospitais do SNS.
No captulo 3, dedicado anlise da eficcia, so considerados indicadores
respeitantes a internamento, cirurgia e primeiras consultas de especialidade hospitalar,
e ainda analisado o cumprimento dos Tempos Mximos de Resposta Garantidos
(TMRG) no acesso a primeiras consultas de especialidade e cirurgias programadas.
Da anlise dos indicadores de eficcia em cirurgias resulta que a maioria dos hospitais
PPP tem uma taxa de resolutividade superior mdia das taxas dos outros hospitais
pblicos comparveis e que, no caso das fraturas da anca com cirurgia efetuada nas
primeiras 48 horas, a maioria dos PPP apresenta menor percentagem do que a mdia.
Por outro lado, todos os hospitais PPP apresentam maior percentagem de cirurgias
em
iv
ambulatrio
no
total
de
cirurgias
programadas
para
procedimentos
ambulatorizveis do que os demais hospitais do grupo homogneo, ou seja, melhor

desempenho relativo face mdia dos hospitais comparveis, com diferenas
estatisticamente significativas entre grupos.
A respeito de indicadores de eficcia no internamento, apesar de a taxa de
resolutividade do internamento ser comparativamente inferior na maioria dos hospitais
PPP, com exceo do Hospital de Braga, que apresentou uma taxa superior a 90%, o
que denota assimetrias dentro do grupo de hospitais PPP, nos restantes dois
indicadores percentagem de internamentos com demora superior a 30 dias e
percentagem de reinternamentos em 30 dias o desempenho dos hospitais PPP no
varia significativamente face mdia dos restantes hospitais.
No que se refere ao cumprimento dos TMRG, a percentagem de cumprimento dos
TMRG para cirurgias dos hospitais PPP globalmente superior mdia do grupo de
outros hospitais. No entanto, os hospitais PPP apresentaram quase sempre menor
percentagem de primeiras consultas mdicas realizadas dentro do TMRG no perodo
analisado.
O foco da anlise da vertente da qualidade, empreendida no captulo 4, recaiu sobre a
avaliao dos prestadores no SINAS e as reclamaes dos utentes nos hospitais do
SNS, de onde se retirou que existe uma maior adeso dos hospitais PPP ao SINAS,
na medida em que se propuseram para avaliao em todas as dimenses e reas do
projeto, com resultados, em mdia, favorveis, quando comparados com os hospitais
pblicos com regime de gesto distinto. Este melhor desempenho pode ser motivado
pelas imposies previstas nesta matria, no contrato de gesto das PPP, com
penalizaes financeiras associadas ao seu incumprimento. As questes identificadas
nas reclamaes dos utentes no se referem a problemas exclusivos dos hospitais em
regime de PPP, nem so comuns a todos os hospitais PPP, pelo que no possvel
concluir pela ocorrncia de constrangimentos especialmente associados ao modelo de
gesto PPP. Contudo, os hospitais PPP so visados em grande nmero de
reclamaes, com expressivo crescimento registado em anos recentes, sendo os
principais temas visados os tempos de espera e a focalizao no utente.
O captulo 5 compreende o elenco de custos de regulao que os contratos de PPP
hospitalares tm acarretado para o parceiro pblico e encontra-se subdividido em duas
seces. Num primeiro momento descrita a tica das entidades pblicas
contratantes, em que so destacados como problemas mais comuns: indisponibilidade
de indicadores de outros hospitais pblicos, que impossibilitam a comparabilidade dos
v
hospitais PPP, e em alguns casos impede a avaliao de desempenho; falta de

clareza na definio de alguns indicadores previstos no contrato de gesto; no
adequao da carteira de servios, que em alguns casos motiva a elaborao de
protocolos especficos; articulao com os cuidados de sade primrios e com outros
hospitais; e regras subjacentes disponibilidade do servio de urgncia.
A segunda seco do captulo 5 refere-se aos diferendos mediados pela ERS entre as
entidades gestoras dos estabelecimentos hospitalares e a respetiva entidade pblica
contratante, onde se constata o recurso mediao como meio de conciliao entre
as partes em trs dos quatro hospitais com gesto em regime de PPP. Porm no se
pode da deduzir uma maior ou menor ocorrncia de litgios, na medida em que as
clusulas respeitantes a resolues de litgios, integradas nos contratos de gesto
respetivos, obrigam a que as partes tentem chegar a um acordo conciliatrio com
recurso mediao, antes do recurso arbitragem, obrigao que no resulta das
regras previstas para definio dos contratos programa dos hospitais com gesto
pblica.
vi
1. Introduo
A celebrao de acordos ou contratos com entidades privadas para a prestao de
cuidados de sade est prevista na Lei n. 48/90, de 24 de agosto, a Lei de Bases da
Sade (LBS) e no Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de janeiro, o Estatuto do Servio
Nacional de Sade (SNS). De acordo com a LBS, o Ministrio da Sade ou as
Administraes Regionais de Sade (ARS) podem contratar com entidades privadas
a prestao de cuidados de sade aos beneficirios do Servio Nacional de Sade
sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face considerao do binmio
qualidade-custos, e desde que esteja garantido o direito de acesso (cf. n. 3 da Base
XII da LBS). A respeito da articulao do SNS com as atividades particulares de
sade, o Estatuto do SNS dispe que as ARS podem celebrar contratos ou
conveno com mdicos no pertencentes ao SNS ou com pessoas colectivas
privadas para a prestao de cuidados aos seus utentes (cf. alnea c) do n. 1 do
artigo 37. do Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de janeiro).
O contrato de gesto de um hospital em regime de parceria pblico-privada (PPP)
garante as prestaes de sade correspondentes ao servio pblico de sade atravs
do estabelecimento de sade integrado no SNS. A entidade gestora do hospital deve
assegurar as prestaes de sade nos termos dos demais estabelecimentos que
integram o SNS (cf. n. 1 do artigo 8. e n. 1 do artigo 9. do Decreto-Lei n. 185/2002,
de 20 de agosto, o regime jurdico das parcerias em sade com gesto e
financiamentos privados).
A primeira experincia de gesto privada de um estabelecimento pblico na rea da
sade em Portugal teve incio em 1995 com a celebrao de um contrato para a
gesto privada de um hospital geral, o Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca,
na Amadora, aps o lanamento de um concurso pblico no ano anterior (Simes,
J.A., 2004, Tribunal de Contas, 2009, Simes et al., 2009). Esta gesto em regime de
PPP subsistiu at 31 de dezembro de 2008.
Outros contratos de gesto de hospitais gerais pblicos em regime de PPP1 foram
celebrados posteriormente, concretamente os relativos aos hospitais de Cascais2, em
1
Os contratos de gesto podero ser consultados atravs do website da Administrao Central

do Sistema de Sade, IP, em http://www.acss.min-saude.pt.
2
Contrato de gesto celebrado com a Lusadas Parcerias Cascais (entidade responsvel
pela prestao dos cuidados de sade, cujo principal acionista a AMIL, que integra o Grupo
UnitedHealth Group) e com a TDHOSP Gesto de Edifcio Hospitalar (entidade responsvel
pela gesto do edifcio).
ESTUDO DE AVALIAO DAS PARCERIAS PBLICO-PRIVADAS NA SADE
2009, de Braga, em 20093 e de Vila Franca de Xira, em 20114, que foram substitudos
por novos hospitais em 2010, 2011 e 2013, respetivamente, e ao Hospital Beatriz
ngelo (Loures)5, em 2012, que entrou em funcionamento naquele mesmo ano.
O termo dos contratos com as entidades gestoras dos hospitais de Cascais e Braga
ocorrer em 31 de dezembro de 2018 e 31 de dezembro de 2019, respetivamente, e
em at dois anos antes do trmino destes prazos o Estado ter de informar as
respetivas entidades gestoras acerca da sua deciso relativamente continuidade ou
no das parcerias em causa, como decorre do disposto na clusula 8. dos respetivos
contratos de gesto. Por esta razo, e em linha com o previsto no Programa do XXI
Governo Constitucional 2015-2019, que prev a promoo da avaliao externa
independente das experincias hospitalares existentes em regime de parceria-pblico
privada (PPP), no sentido de habilitar tecnicamente a deciso poltica em funo da
defesa do interesse pblico, foi solicitada ERS em 23 de fevereiro de 2016, pelo
Ministrio da Sade, a anlise da gesto hospitalar em regime de PPP em quatro
vertentes, concretamente em matria de eficincia relativa, eficcia, qualidade clnica
e custos de regulao, para se perceber o que de positivo trouxeram ao SNS, mas
tambm as desvantagens comparativas que encerram.
Serve assim o presente estudo o propsito de empreender e apresentar esta anlise e
os seus resultados, de acordo com o previsto nas alneas a) e c) do artigo 15. e
alnea k) do artigo 40. dos estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.
126/2014, de 22 de agosto. Considerando uma srie de outros estudos j realizados,
que se podem encontrar na literatura ou que foram publicados por instituies pblicas
diversas, como, por exemplo, o relatrio de Simes et al. (2009), Anlise e parecer
sobre o processo de criao e desenvolvimento das parcerias para a construo de
hospitais em regime de financiamento privado e avaliao comparada do desempenho
do Centro de Reabilitao do Sul, em So Brs de Alportel, o relatrio de 2012 da
Direo-Geral do Tesouro e Finanas, Parcerias Pblico-Privadas e Concesses, e o
3
Contrato de gesto celebrado com a Escala Braga Sociedade Gestora do Estabelecimento

(entidade responsvel pela prestao dos cuidados de sade, tendo como principal acionista o
Grupo Jos de Mello Sade) e com a Escala Braga Sociedade Gestora do Edifcio (entidade
responsvel pela gesto do edifcio).
4
Contrato de gesto celebrado com a Escala Vila Franca Sociedade Gestora do
Estabelecimento (entidade responsvel pela prestao dos cuidados de sade, tendo como
principal acionista o Grupo Jos de Mello Sade) e com a Escala Vila Franca, Sociedade
Gestora do Edifcio (entidade responsvel pela gesto do edifcio).
5
Contrato de gesto celebrado com a SGHL Sociedade Gestora do Hospital de Loures
(entidade responsvel pela prestao dos cuidados de sade, tendo como principal acionista a
Luz Sade do grupo Fidelidade) e com a HL Sociedade Gestora do Edifcio (entidade
responsvel pela gesto do edifcio).
relatrio do Tribunal de Contas de 2013, sobre os Encargos do Estado com PPP na

Sade, este estudo destaca-se por analisar o modelo de gesto em regime PPP dos
quatro hospitais gerais, nas vertentes de eficincia relativa, eficcia, qualidade clnica
e custos de regulao, em termos comparativos com outros hospitais gerais
comparveis do SNS.
Cada um dos prximos quatro captulos dedicado s referidas vertentes de anlise.
O captulo 6, das concluses, destina-se apresentao resumida do estudo,
destacando os principais resultados obtidos.
2. Eficincia relativa
A eficincia em sade pode ser definida como a relao entre os recursos utilizados e
os resultados obtidos em determinada atividade. Em linha com esta definio, a
produo eficiente a que maximiza os resultados obtidos com um dado nvel de
recursos ou minimiza os recursos necessrios para obter um determinado resultado
(Pereira, 1993).
2.1. Metodologia para a anlise da eficincia

A eficincia relativa de hospitais avaliada com base numa comparao da eficincia
entre os hospitais. No presente estudo, a avaliao da eficincia relativa realizada
por meio da aplicao da tcnica de Data Envelopment Analysis (DEA),
concretamente o modelo CCR (vide quadro 1), tipicamente utilizado na investigao
quantitativa aplicada atividade da prestao de cuidados de sade (Garcia-Lacalle e
Martin, 2010).6
Quadro 1 Data Envelopment Analysis (DEA)
A tcnica de DEA foi desenvolvida por Charnes et al. (1978) e baseia-se na resoluo de um
problema de programao linear. Mede a eficincia relativa de unidades organizacionais semelhantes
(Decision Making Units DMUs) na produo de resultados mltiplos (outputs). Tendo em conta um
conjunto de n DMUs, o modelo CCR de Charnes et al. (1978) mede a eficincia de cada DMUj
(j=1,,n) que utiliza m inputs xij (i=1,,m) para produzir s resultados yrj (outputs, r=1,,s). O modelo
resolve o seguinte problema de programao linear para um DMU especfico, DMUk:
s
max g y
k
r rk
r 1
;
sujeito a
m
i xik 1
i 1
s
m
r y rj i xij
r 1
i 1
j 1,..., n ;
i 1,..., m ;
r 1,..., s ;
A tcnica DEA tambm conhecida em portugus como anlise envoltria de dados. O

modelo CCR apresentado no quadro o de Chames, Cooper e Rhodes, de Charnes et al.
(1978), sendo tambm conhecido como CCR orientado aos inputs (input-oriented) com retornos
constantes escala (veja-se, ainda, Birman et al., 2003, Cooper et al., 2007, Zhou et al., 2008,
Snchez, 2009, Czypionka et al., 2014, e Lindlbauer et al., 2016, por exemplo).
(Continuao)
Onde i e r so as ponderaes dos inputs e outputs, respetivamente.
Na sua forma envoltria, o modelo representado matematicamente da seguinte forma:
Ek min ;
sujeito a
m
j xij xik
i 1
s
j y rj y rk
r 1
j 0
i 1,..., m , j 1,..., n ;
r 1,..., s , j 1,..., n ;
j 1,..., n ;
onde j representa a ponderao dos DMUj.

Assim, computa-se para cada DMU um score de eficincia relativa, equivalente ao rcio entre a soma
ponderada de todos os outputs e a soma ponderada de todos os inputs, sendo o score de 1
equivalente ao DMU eficiente, em que no se consegue reduzir a quantidade de nenhum input para
se obter o mesmo conjunto de outputs.
As DMUs relativamente ineficientes tm scores inferiores a 1. Um score inferior a 1 implica que os
outputs poderiam ser produzidos com uma menor quantidade de inputs (um score de 0,8 para uma
DMU significa que os seus inputs teriam de ser reduzidos em 20% para se produzir os outputs de
forma eficiente).
O DEA permite a comparao da eficincia entre hospitais de um conjunto homogneo

que deve ser definido com base em critrios fundamentados para conter hospitais com
caractersticas, objetivos e atividades similares. Por exemplo, Rego et al. (2010), que
recorreu ao DEA para comparar a eficincia entre os hospitais SA e os SPA do SNS
entre 2002 e 2004, adotou como principal critrio de seleo a classificao dos
hospitais gerais existente na altura, em central, distrital e nvel 1, que tinha em ateno
fatores como escala/conjunto de valncias e complexidade, traduzida pelo ndice de
case-mix.7
possvel encontrar diferentes classificaes que podem servir de referncia para a
definio de um conjunto homogneo de hospitais, tais como, por exemplo, as
classificaes em grupos da Administrao Central do Sistema de Sade, IP (ACSS),
para efeitos de financiamento8, e dos relatrios anuais de avaliao de qualidade e
Case-mix um coeficiente global de ponderao da produo que reflecte a relatividade de

um hospital face aos outros, em termos da sua maior ou menor proporo de doentes com
patologias complexas e, consequentemente, mais consumidoras de recursos (vide
http://portalcodgdh.min-saude.pt).
8
Os grupos da ACSS so definidos recorrendo-se a um clustering hierrquico aps
standardizao de variveis com capacidade explicativa de custos e de anlise de
componentes principais (vide http://benchmarking.acss.min-saude.pt). Os hospitais so
agrupados de acordo com a tipologia de servios, desde o grupo A, com menor diferenciao,
at ao E, com maior diferenciao (os hospitais do grupo F e hospitais psiquitricos no so
abordados no presente estudo, por corresponderem a hospitais especializados).
eficincia Portugal Top 5 A Excelncia dos Hospitais, da IASIST Portugal9, e a

categorizao hospitalar definida pela Portaria n. 82/2014, de 10 de abril, que
diferencia os hospitais do SNS com base em critrios de base populacional e
complementaridade da rede hospitalar para a prestao de cuidados de sade de
elevada qualidade e proximidade (cf. prembulo do diploma10), com variao
crescente de complexidade da resposta oferecida e da populao abrangida desde o
grupo I at ao grupo III.11
Estas classificaes da ACSS/IASIST e da Portaria n. 82/2014 so apresentadas nas
tabelas 1 a 5 abaixo.12
Tabela 1 Classificao dos hospitais gerais da ARS Norte
Hospital
ACSS/IASIST
Portaria n. 82/2014
Centro Hospitalar da Pvoa de Varzim-Vila do Conde, EPE
Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE
Centro Hospitalar de So Joo, EPE
III
Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE
II
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
II
Centro Hospitalar do Mdio Ave, EPE
Centro Hospitalar do Porto, EPE
III
Centro Hospitalar do Tmega e Sousa, EPE
Hospital da Senhora da Oliveira Guimares, EPE
Hospital de Braga (PPP)
II
Hospital Santa Maria Maior, EPE - Barcelos
Unidade Local de Sade de Matosinhos, EPE
C/ULS
Unidade Local de Sade do Alto Minho, EPE
C/ULS
Unidade Local de Sade do Nordeste, EPE
B/ULS
A IASIST uma empresa que comercializa servios e produtos tecnolgicos ligados ao

tratamento de informao sobre a actividade de prestadores de cuidados de sade,
abrangendo as reas da gesto e planeamento, de software e codificao e de consultoria. A
primeira edio do relatrio Portugal Top 5 A Excelncia dos Hospitais teve lugar em 2014.
A classificao da IASIST segue os agrupamentos da ACSS, sendo a nica diferena a
considerao das ULS em grupo separado (vide classificao em http://www.iasist.pt).
10
Refira-se que a ERS teve oportunidade de se pronunciar sobre uma verso propositiva da
Portaria em causa, em fevereiro de 2014 e, na ocasio, pde alertar o Governo sobre algumas
implicaes daquela proposta que careciam de esclarecimento, como, por exemplo, a perda
implcita de valncias em diferentes hospitais. No obstante, depois da publicao do diploma
constatou-se que no tinham sido promovidas alteraes em todos os pontos suscitados pela
ERS entre os quais a omisso de hospitais da lista, como, por exemplo, o Hospital Arcebispo
Joo Crisstomo e o Hospital Dr. Francisco Zagalo (vide tabela 2).
Importa notar, contudo, que a Portaria em questo foi revogada, em 20 de maio de 2016, pela
Portaria n. 147/2016, de 19 de maio, do Secretrio de Estado Adjunto e da Sade.
11
Os hospitais do grupo IV no foram considerados porque este grupo corresponde aos
hospitais especializados.
12
Na medida em que os hospitais de interesse no presente estudo so os hospitais gerais em
regime de PPP, em especial o Hospital de Braga e o Hospital de Cascais, so apresentados
nas tabelas apenas os hospitais gerais do SNS.
Tabela 2 Classificao dos hospitais gerais da ARS Centro

Hospital
ACSS/IASIST
Portaria n. 82/2014
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE
Centro Hospitalar de Leiria, EPE
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE
Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPE
III
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE
II
Hospital Arcebispo Joo Crisstomo - Cantanhede
A/-
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE

Hospital Dr. Francisco Zagalo - Ovar
Unidade Local de Sade da Guarda, EPE
B/ULS
Unidade Local de Sade de Castelo Branco, EPE
B/ULS
Tabela 3 Classificao dos hospitais gerais da ARSLVT

Hospital
ACSS/IASIST
Portaria n. 82/2014
Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE
Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE
III
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE
II
Centro Hospitalar de Setbal, EPE
Centro Hospitalar do Mdio Tejo, EPE
Centro Hospitalar do Oeste
Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE
III
Hospital Beatriz ngelo - Loures (PPP)
Hospital de Cascais Dr. Jos de Almeida (PPP)
Hospital de Santarm, EPE
Hospital Garcia de Orta, EPE - Almada
II
Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE - Amadora
Hospital Vila Franca de Xira (PPP)
Tabela 4 Classificao dos hospitais gerais da ARS Alentejo

Hospital
Hospital do Esprito Santo de vora, EPE
ACSS/IASIST
Portaria n. 82/2014
II
C/ULS
Unidade Local de Sade do Litoral Alentejano, EPE
B/ULS
Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, EPE
C/ULS
Unidade Local de Sade do Baixo Alentejo, EPE
Tabela 5 Classificao dos hospitais gerais da ARS Algarve

Hospital
Centro Hospitalar do Algarve, EPE
ACSS/IASIST
Portaria n. 82/2014
II
Conforme se pode constatar das tabelas 1 a 5, os quatro hospitais gerais em regime

de PPP no so classificados todos nos mesmos grupos, tanto nos agrupamentos da
ACSS/IASIST como na classificao da Portaria. Dispersam-se entre os grupos B, C e
D e as classes I e II, de acordo com os critrios definidos pela ACSS, IASIST e a
Portaria, sendo certo que a adoo de critrios especficos para uma avaliao da
eficincia relativa poder resultar na escolha de um nico conjunto lato.
Refira-se que, para alm das classificaes mencionadas, os prprios contratos de
gesto das PPP definem critrios diversos para a identificao de hospitais
comparveis, tendo em vista a definio da remunerao das entidades gestoras dos
estabelecimentos PPP. Assim, no caso do Hospital de Cascais, consta da clusula
43. do contrato, na seco IV, da Remunerao da Entidade Gestora do
Estabelecimento, que os hospitais comparveis devero reunir as seguintes
condies, que se passa a citar:
a) Serem
dotados de
urgncia
mdico-cirrgica
ou
outra
classificao
equivalente;
b) Possurem um nmero de camas situado num intervalo correspondente a
menos 25% e a mais 25% do que o nmero mdio de camas instalado no
Hospital de Cascais nos dois anos anteriores;
c) Registarem um nmero de Episdios de Internamento situado numa banda de
35% acima ou abaixo da mdia do nmero de Episdios de Internamento do
Hospital de Cascais, verificados nos dois anos anteriores;
d) Registarem um ndice de Case-mix situado numa banda de 10% abaixo ou
25% acima do ndice de complexidade mdio do Hospital de Cascais, aps a
Concluso da Transferncia do Estabelecimento Hospitalar para o Novo
Edifcio Hospitalar, verificado nos dois anos anteriores;
e) Terem pelo menos indicadores para 25% dos Parmetros de Desempenho de
resultado utilizados para monitorizar a Entidade Gestora do Estabelecimento;
f) Pertencerem ao mesmo grupo de financiamento para efeitos de remunerao
pela Tabela de Preos dos Hospitais Pblicos.
Os dois hospitais comparveis ao Hospital de Cascais selecionados aquando do
lanamento da PPP foram o Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, EPE, e o
Centro Hospitalar do Tmega e Sousa, EPE, de acordo com o relatrio de auditoria ao
contrato de gesto do Hospital de Cascais em regime de PPP de 2014 (Tribunal de
Contas, 2014). Por seu turno, adotando como critrios referncias para o ndice de
case-mix, o nmero de doentes equivalentes e o perfil assistencial, o Tribunal de
Contas adicionou a estes dois hospitais o Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE, o
Centro Hospitalar Mdio Tejo, EPE e o Centro Hospitalar Barlavento Algarvio, EPE,
tendo em vista uma comparao de desempenho assistencial. Comparando as

classificaes da ACSS/IASIST e da Portaria n. 82/2014, de 10 de abril, de todos
estes seis hospitais (incluindo o Hospital de Cascais), constata-se que as respetivas
classificaes so quase todas iguais, havendo apenas uma divergncia, se se
considerar as classificaes do Centro Hospitalar do Algarve, EPE, em substituio do
extinto Centro Hospitalar Barlavento Algarvio, EPE (o Centro Hospitalar do Algarve,
EPE, foi criado aps fuso do Centro Hospitalar Barlavento Algarvio, EPE, com o
Hospital de Faro).
Por sua vez, quanto ao Hospital de Braga, define-se no n. 1 da clusula 43. do seu
contrato de gesto que os hospitais que integram o Grupo de Referncia, para os
efeitos previstos nos Anexos VII [da Remunerao da Entidade Gestora do
Estabelecimento] e X [da Qualidade dos Servios Clnicos], so hospitais da
Plataforma A, ou de outra classificao que a venha substituir, comparveis com o
Hospital de Braga, em termos de lotao global, nvel de actividade e ndice de casemix e que sejam os mais eficientes no sector pblico. No n. 2 da mesma clusula,
estabelece-se que se consideram os hospitais comparveis com o Hospital de Braga
os que renam, cumulativamente, as seguintes condies:
a) Serem dotados de urgncia polivalente ou outra classificao equivalente;
b) Possurem um nmero de camas situado num intervalo correspondente a
menos 35% e a mais 35% do que o nmero mdio de camas instalado no
Hospital de Braga nos dois anos anteriores;
c) Registarem um nmero de Episdios de Internamento situado numa banda de
50% acima ou abaixo da mdia do nmero de Episdios de Internamento do
Hospital de Braga verificados nos dois anos anteriores;
d) Registarem um ndice de case-mix situado numa banda de 35% acima ou
abaixo do ndice de complexidade mdio do Hospital de Braga verificado nos
dois anos anteriores
Refira-se que, de acordo com informao recebida da ARS Norte, numa resposta a um
pedido remetido pela ERS para a recolha de elementos teis para o presente estudo,
os hospitais selecionados para integrarem o Grupo de Referncia do Hospital de
Braga so o Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE, o Centro
Hospitalar Tondela-Viseu, EPE, e o Hospital Garcia de Orta, EPE, devendo notar-se
que estes hospitais tm em comum as mesmas classificaes da ACSS/IASIST (D) e

da Portaria n. 82/2014, de 10 de abril, (II) atribudas ao Hospital de Braga.
H ainda outros critrios vlidos para a definio de um conjunto homogneo de
unidades, para efeitos de avaliao da sua eficincia relativa por meio do DEA, como
os de Moreira (2008), que compara a eficincia entre hospitais EPE e SPA. Sem
prejuzo de tambm aplicar o DEA a todos os hospitais gerais pblicos, Moreira (2008)
define um conjunto homogneo de hospitais em termos de dimenso (com base num
intervalo
de
nmero
de
camas) e
produo
(existncia de episdios de
urgncia/emergncia e de sesses de hospital de dia e/ou cirurgias de ambulatrio).

Para a avaliao da eficincia relativa com o DEA, necessria a identificao de
grupos homogneos de unidades, mas tambm a escolha dos diferentes indicadores
de fatores produtivos (inputs) e produtos (outputs) das unidades (conforme referido no
quadro 1), sendo certo que h uma relao a ter-se em conta entre o nmero de
unidades e o nmero de inputs e outputs.
Com efeito, a aplicao do DEA exige que se defina um nmero mnimo de unidades
para um dado nmero de inputs e outputs, para que seja possvel a identificao de
diferenas de eficincia relativa entre as unidades (Podinovski e Thanassoulis, 2007).
De acordo com Cooper et al. (2007), o nmero de unidades deve ser maior do que o
mximo entre o produto do nmero de inputs com o nmero de outputs e trs vezes a
soma do nmero de inputs com o nmero de outputs. J a regra de Golany e Roll
(1989) menos restritiva, exigindo que o nmero de unidades seja no mnimo igual a
duas vezes o nmero de inputs e outputs (vide quadro 2).
Quadro 2 Nmero de DMUs

Sejam m o nmero de inputs e s o nmero de outputs, o nmero n de unidades para a aplicao do
DEA, as regras de Cooper et al. (2007) e Golany e Roll (1989) para a determinao do nmero ideal
de unidades podem ser representadas matematicamente pelas seguintes equaes, respetivamente:
n maxm s,3 (m s); e
n 2 (m s ) .
A escolha do nmero ideal de unidades depender, assim, por um lado, dos critrios
definidos para a obteno de um conjunto homogneo de unidades e, por outro lado,
dos inputs e outputs definidos para a avaliao.
10
Se os critrios para o conjunto homogneo forem muito restritivos, o nmero de inputs

e outputs dever ser limitado, porque um nmero pequeno de unidades em relao ao
nmero de inputs e outputs produzir pouca variabilidade, impedindo ou dificultando a
identificao de diferenas de eficincia relativa entre as unidades. No entanto, se se
utilizar um nmero muito restrito de unidades, inputs e outputs, a anlise da eficincia
relativa das unidades torna-se pouco abrangente. Isto porque a utilizao de um
nmero muito pequeno de unidades implica uma baixa probabilidade de se capturar
unidades muito eficientes para a comparao. Por sua vez, a utilizao de informao
muito limitada em termos do nmero de fatores, ou seja, de inputs e outputs, resultar
numa anlise que tem em conta poucas dimenses relevantes, pelo que os seus
resultados sero pouco teis ou fiveis.
No obstante, antes de se apresentar a seleo de hospitais comparveis, inputs e
outputs para a anlise baseada no DEA, apresenta-se uma anlise preliminar simples
com base em indicadores da atividade dos hospitais, sendo alguns deles publicados
regularmente pela ACSS e pela IASIST. Com efeito, a ACSS publica com atualizao
trimestral na sua pgina de Benchmarking de Hospitais indicadores de produtividade e
econmico-financeiros que transmitem em alguma medida o grau de eficincia dos
hospitais.
As figuras 1 a 4 abaixo apresentam quatro indicadores de eficincia dos hospitais PPP
comparados com os hospitais dos seus respetivos grupos, B, C e D, de acordo com a
classificao da ACSS (vide tabelas 1 e 3).13 As figuras 1, 2 e 4 apresentam
comparaes face s mdias dos grupos e restringem-se aos hospitais de Braga e de
Vila Franca de Xira por indisponibilidade de dados dos restantes. A figura 3 apresenta
uma comparao com um valor absoluto de um intervalo timo e inclui os hospitais de
Loures e o de Cascais.
13
Vide http://benchmarking.acss.min-saude.pt. Os indicadores em causa so classificados

como sendo representativos da eficincia dos hospitais, em linha com a classificao de
Simes (2004a, 2004b).
11
Figura 1 Doentes padro por mdicos ETC: Diferenas face s mdias dos
grupos dos hospitais de Braga e Vila Franca de Xira14
15,00
12,60
10,00
5,00
6,21
1,94
1,23
1,61
0,00
mar/15
jun/15
set/15
-5,00
dez/15
-2,93
-3,22
-10,00
-15,00
-13,94
-20,00
Hospital de Braga (diferena face mdia do grupo D)
Hospital Vila Franca de Xira (diferena face mdia do grupo B)
Fonte: Elaborao prpria com base em dados da ACSS.
Figura 2 Doentes padro por enfermeiros ETC: Diferenas face s mdias dos
grupos dos hospitais de Braga e Vila Franca de Xira
25
23,31
20
16,75
15,47
15
11,04
10,36
10
7,09
5,28
3,33
0
mar/15
jun/15
set/15
dez/15

14
De acordo com informao obtida no website da ACSS, o clculo do doente padro baseiase na transformao da atividade hospitalar por natureza heterognea numa unidade de
produo nica de forma a possibilitar o exerccio de comparao entre entidades (vide
http://www.acss.min-saude.pt).
ETC refere-se ao nmero equivalente a tempo completo, que calculado com base no nmero
de horas efetivamente trabalhadas pelos profissionais de sade em causa.
12
Figura 3 Taxa anual de ocupao em internamento: Diferenas (em pontos

percentuais) face ao limite mais prximo do intervalo timo 15
25
20,90
20
13,90
15
10,40
9,10
10 8,80
7,60
4,40
7,70 7,20
4,80
4,90
5,30
2,20
1,30
0,00
0,00
set/15
dez/15
0
mar/15
jun/15
Hospital de Braga
Hospital Vila Franca de Xira
Hospital de Cascais
Hospital de Loures
Figura 4 Custos operacionais por doente padro (EUR): Diferenas face s

mdias dos grupos dos hospitais de Braga e Vila Franca de Xira16
200
100
107,40
27,20
8,80
0
mar/15
jun/15
set/15
-100
-200
-300
-400
-500
-433,88
-436,38
-519,63
-600
15
O limite mais prximo do intervalo timo considerado para o clculo foi o limite superior
(85%). Assim, ao contrrio do que ocorre nas duas figuras anteriores, quanto maiores as barras
nesta figura, mais baixa ser a eficincia do hospital. O valor nulo significa que o valor est
dentro do intervalo timo.
16
Quanto a este indicador, so apresentados apenas os valores acumulados at setembro
devido indisponibilidade de dados de dezembro. Os custos operacionais incluem custos com
pessoal, custos com material de consumo clnico, custos com produtos farmacuticos e custos
com fornecimento de servios externos.
13
As figuras 1, 2 e 4 indicam uma eficincia relativamente alta do Hospital de Braga,

enquanto que os resultados do Hospital de Vila Franca de Xira so menos positivos,
com indcios de ineficincia relativa verificados nas figuras 1 e 4. A figura 3 mostra
resultados mais negativos para os hospitais de Loures e de Vila Franca de Xira, com o
valor do indicador do Hospital de Braga a distanciar-se muito do intervalo timo no
primeiro trimestre, mas a aproximar-se ao intervalo nos trimestres seguintes.17 O
Hospital de Cascais apresenta os melhores resultados neste indicador.
No entanto, este tipo de anlise com os dados publicados pela ACSS na pgina de
Benchmarking de Hospitais pouco abrangente. Acresce que, no caso de alguns
indicadores, a anlise restringe-se aos hospitais de Braga e de Vila Franca de Xira,
devido inexistncia de dados acerca dos outros hospitais gerais PPP. Por esta
razo, no presente estudo recorreu-se a uma recolha de dados mais completos da
ACSS para a aplicao da tcnica DEA. Com efeito, a aplicao do DEA neste estudo
foi possvel com a obteno de um conjunto de dados recolhidos junto da ACSS, na
sequncia de um pedido de informao enviado em 10 de maro de 2016 quele
instituto pblico sobre os hospitais do SNS, a solicitar diferentes dados de 2012, 2013,
2014 e 2015. Com esses dados, definiu-se inicialmente um conjunto de hospitais
comparveis com base em critrios fundamentados e depois procedeu-se escolha
dos indicadores de inputs e outputs a incluir no modelo, tendo em conta as regras
apresentadas no quadro 2.
Hospitais comparveis
Como primeiro critrio para a seleo dos hospitais comparveis, definiu-se que os
hospitais devem ter um Servio de Urgncia Polivalente (SUP) ou um Servio MdicoCirrgico (SUMC), com vista restrio da anlise aos hospitais gerais (no
especializados) do SNS com maior nvel de diferenciao.18 Assim, foram identificados
preliminarmente 39 hospitais, para alm dos quatro hospitais em regime de PPP.
Desse primeiro conjunto, foram eliminados dois hospitais por falta de conformidade
dos dados ao longo dos perodos de tempo considerados na avaliao, concretamente
o Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE, que deixou de existir, na sequncia da
17
Em 2015, o Hospital de Vila Franca de Xira apresentou o segundo pior resultado entre os
nove hospitais do seu grupo, que so comparados pela ACSS. No mesmo ano, o Hospital de
Loures apresentou o quarto pior resultado no seu grupo de 16 hospitais e o Hospital de Braga o
terceiro maior afastamento entre oito hospitais.
18
Sobre os diferentes tipos de urgncia do SNS, bem como a sua cobertura populacional, vide
parecer Anlise da Cobertura Populacional da Rede de Urgncia/Emergncia criada pelo
Despacho n. 13427/2015, de 16 de novembro, do Ministro da Sade, em https://www.ers.pt.
14
transferncia de gesto do Hospital de Fafe Santa Casa da Misericrdia de Fafe, em

1 de janeiro de 2015, e a Unidade Local de Sade de Baixo Alentejo, EPE, que teve o
Hospital de So Paulo de Serpa devolvido Santa Casa da Misericrdia de Serpa,
tambm em 1 de janeiro de 2015.
Como critrio de seleo final para garantir a homogeneidade do conjunto, foram
excludos ainda quatro hospitais com valores extremos (outliers) em termos de
dimenso, medida com base no nmero de camas de internamento (lotao praticada)
e doentes sados.19 Deste modo, integraram o conjunto homogneo de hospitais para
a anlise da eficincia os seguintes 33 hospitais:
Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE;
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE;
Centro Hospitalar da Pvoa de Varzim-Vila do Conde, EPE;
Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE;
Centro Hospitalar de Leiria, EPE;
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE;
Centro Hospitalar de Setbal, EPE;
Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE;
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE;
Centro Hospitalar do Algarve, EPE;
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE;
Centro Hospitalar do Mdio Ave, EPE;
Centro Hospitalar do Mdio Tejo, EPE;
Centro Hospitalar do Oeste;
Centro Hospitalar do Porto, EPE;
Centro Hospitalar do Tmega e Sousa, EPE;
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE;
Hospital Beatriz ngelo - Loures (PPP);
Hospital de Braga (PPP);
Hospital de Cascais Dr. Jos de Almeida (PPP);
Hospital de Santarm, EPE;
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE;
Hospital do Esprito Santo de vora, EPE;
Hospital Garcia de Orta, EPE Almada;
Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE Amadora;
19
Tambm se procurou aferir a existncia de outliers no ndice de case-mix de internamento,

mas no se encontrou qualquer valor extremo.
Foram considerados outliers os valores que ultrapassaram o terceiro quartil em mais de 1,5
vezes a amplitude interquartlica dos dados.
15
Hospital Vila Franca de Xira (PPP);
Unidade Local de Sade da Guarda, EPE;
Unidade Local de Sade de Castelo Branco, EPE;
Unidade Local de Sade de Matosinhos, EPE;
Unidade Local de Sade do Alto Minho, EPE;
Unidade Local de Sade do Litoral Alentejano, EPE;
Unidade Local de Sade do Nordeste, EPE;
Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, EPE.
Como se pode notar, os quatro hospitais gerais em regime de PPP esto includos
neste conjunto, pelo que a avaliao com base no DEA no precisa de recorrer a mais
de um conjunto homogneo.
Apesar de os hospitais no integrarem os mesmos grupos das classificaes da
ACSS/IASIST e Portaria n. 82/2014, os critrios adotados permitem que se garanta
um grau de homogeneidade adequado para a aplicao do DEA. 20
Escolha dos inputs e outputs
Conforme definido no quadro 1, no incio deste captulo, o DEA baseia-se na resoluo
de um problema de programao linear e mede a eficincia relativa de unidades
organizacionais semelhantes na produo de resultados mltiplos (outputs). Para a
produo desses resultados, so necessrios diversos fatores produtivos (inputs),
tendo sido selecionados para o efeito dados de camas de internamento (lotao
praticada), mdicos equivalentes a tempo completo (ETC), enfermeiros ETC, tcnicos
de diagnstico e teraputica ETC e custos. Os custos incluram custos diretos, custos
com fornecedores e custos com funcionrios, compreendendo os seguintes cdigos do
Plano Oficial de Contabilidade do Ministrio da Sade de 2015: 616 (custos diretos),
62 (custos com fornecedores e servios externos, exceto 622219, de rendas e
alugueres),
6421
(remuneraes
base
do
pessoal),
6422
(suplementos
remuneratrios) e 6424 (subsdios de frias e de Natal).

No que se refere aos outputs, foram selecionados os seguintes: nmero de doentes
sados do internamento ajustado pelo ndice de case-mix de internamento, nmero de
sesses de hospital de dia sem hemodilise, nmero total de consultas externas
mdicas, nmero de atendimentos no servio de urgncia e nmero de cirurgias de
20
Importa salientar, contudo, em adenda verso final deste estudo e conforme j visto na
nota de rodap n. 10, que a Portaria em causa foi revogada em 20 de maio de 2016.
16
ambulatrio ajustado pelo ndice de case-mix de ambulatrio.21 Foram recolhidos

dados anuais destes outputs e tambm dos inputs de 2012 a 2015.22
2.2. Aplicao do mtodo data envelopment analysis

O DEA foi aplicado para a produo de dois conjuntos de resultados, considerando
mdias de dois anos, ou seja, a mdia de 2012 e 2013 e a de 2014 e 2015, devendo
assumir-se assim, como em Podinovski e Thanassoulis (2007), que em cada um dos
perodos de dois anos no houve grande variao nos hospitais em termos
tecnolgicos. A aplicao do DEA para diferentes anos possibilita a identificao da
evoluo da eficincia relativa dos hospitais. Opta-se pela utilizao de mdias de dois
anos, assim como na definio de hospitais comparveis dos contratos de gesto
apresentada anteriormente, para ter em conta, em cada avaliao individual, uma
informao mais abrangente, temporalmente, e ao mesmo tempo para reduzir o efeito
de eventuais variaes abruptas pontuais em anos especficos, que poderiam
introduzir algum vis nos resultados.
Sem prejuzo de se ter identificado um conjunto homogneo de 33 hospitais (vide lista
apresentada na seco anterior), para as mdias de 2012 e 2013 o DEA teve de ser
aplicado a um nmero mais reduzido de hospitais, porque durante o perodo em causa
alguns hospitais foram criados, ou sofreram alteraes no seu modelo de gesto ou na
sua composio em termos de unidades hospitalares. Sendo assim, foram excludos
os seguintes quatro hospitais do conjunto de 33 hospitais identificado anteriormente:
Centro Hospitalar de Leiria, EPE, Centro Hospitalar do Algarve, EPE, Centro
Hospitalar do Oeste e Unidade Local de Sade do Litoral Alentejano, EPE.23
No caso das mdias de 2012 e 2013, a relao entre os nmeros de inputs e outputs e
o nmero de hospitais respeita a regra de Golany e Roll (1989). Quando todos os 33
21
Os inputs e outputs aqui escolhidos so semelhantes aos selecionados em Moreira (2008).

Devido indisponibilidade de dados de 2015 dos cdigos de custos com funcionrios 6421,
6422 e 6424 do Hospital de Braga, estimou-se a soma desses custos para 2015 com base na
soma de 2014 acrescida da variao de todos os custos com funcionrios daquele hospital
identificada entre 2014 e 2015 (crescimento de 3,6%, conforme dados obtidos da ACSS).
23
Refira-se que este ajuste ao conjunto homogneo de hospitais tambm feito no captulo 3,
quando so considerados os anos de 2012 e 2013.
O Hospital Beatriz ngelo foi includo, apesar de ter entrado plenamente em funcionamento
apenas depois de janeiro de 2012. O Hospital de Vila Franca de Xira tambm foi considerado,
embora a transferncia para o atual edifcio hospitalar tenha ocorrido apenas em 2013.
22
17
hospitais so considerados, tambm a regra mais restritiva de Cooper et al. (2007)

respeitada (vide quadro 2 apresentado no incio do captulo).
Os scores de eficincia calculados para os hospitais com base nas mdias de inputs e
outputs de 2012 e 2013 e de 2014 e 2015 so apresentados na tabela 6.
Tabela 6 Scores de eficincia relativa dos hospitais do conjunto homogneo
Scores
2012/2013
1,0000
Scores
2014/2015
1,0000
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE
1,0000
1,0000
Centro Hospitalar da Pvoa de Varzim-Vila do Conde, EPE
1,0000
1,0000
Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE
1,0000
1,0000
1,0000
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE
0,8195
0,7908
Centro Hospitalar de Setbal, EPE
0,9152
1,0000
Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE
0,8522
0,8233
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE
0,9518
1,0000
0,7324
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE
0,9442
0,8472
Centro Hospitalar do Mdio Ave, EPE
1,0000
0,9996
Centro Hospitalar do Mdio Tejo, EPE
1,0000
0,8738
0,9912
Centro Hospitalar do Porto, EPE
1,0000
1,0000
Centro Hospitalar do Tmega e Sousa, EPE
1,0000
1,0000
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE
1,0000
1,0000
Hospital Beatriz ngelo - Loures (PPP)
0,9537
1,0000
1,0000
1,0000
Hospital de Cascais Dr. Jos de Almeida (PPP)
1,0000
1,0000
Hospital de Santarm, EPE
0,8219
0,8270
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE
1,0000
1,0000
Hospital do Esprito Santo de vora, EPE
0,8612
0,9003
Hospital Garcia de Orta, EPE - Almada
0,8599
0,8676
Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE - Amadora
1,0000
1,0000
1,0000
0,9886
Unidade Local de Sade da Guarda, EPE
1,0000
0,9766
Unidade Local de Sade de Castelo Branco, EPE
1,0000
0,8341
Unidade Local de Sade de Matosinhos, EPE
0,9993
1,0000
Unidade Local de Sade do Alto Minho, EPE
1,0000
1,0000
1,0000
Unidade Local de Sade do Nordeste, EPE
1,0000
0,5949
Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, EPE
1,0000
1,0000
Hospital
Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE
Centro Hospitalar de Leiria, EPE
Centro Hospitalar do Algarve, EPE
Centro Hospitalar do Oeste
Unidade Local de Sade do Litoral Alentejano, EPE
18
Tendo em conta estes scores so aplicados dois testes para se verificar se os dois
grupos hospitais PPP e no PPP so estatisticamente idnticos. Primeiramente
aplica-se o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney para avaliar a hiptese de os dois grupos
terem a mesma populao de scores de eficincia, verificando se h diferenas
estatisticamente significativas entre as suas medianas.24 Aplica-se ainda, numa anlise
complementar, o teste exato de Fisher, tendo em conta os nmeros de hospitais PPP
e no PPP considerados eficientes, ou seja, com score igual a um, e relativamente
ineficientes, com scores inferiores a um.25
Como se pode ver na tabela, os hospitais PPP foram globalmente eficientes nos
perodos considerados, 2012-2013 e 2014-2015, devendo destacar-se os resultados
indicativos de eficincia relativa dos hospitais de Braga e Cascais. Identificou-se
apenas dois casos de ineficincia relativa entre os hospitais PPP: o score de 0,9537
do Hospital Beatriz ngelo, em 2012-2013, e o de 0,9886 do Hospital de Vila Franca
de Xira, em 2014-2015. No caso dos hospitais no PPP, tambm se identificou
resultados globalmente positivos, sendo certo que h maior variedade de resultados.
Aplicando-se o teste Wilcoxon-Mann-Whitney, verifica-se, com base nas amostras,
que no possvel identificar diferenas estatisticamente significativas entre as
medianas dos dois grupos populacionais em causa (PPP e no PPP), tanto no caso
das mdias de 2012 e 2013 (p-value=0,5261) como no caso das mdias de 2014 e
2015 (p-value=0,342).26 A concluso com base no nvel de significncia de 0,05,
tipicamente utilizado em testes estatsticos, de que os hospitais PPP e no PPP
sero idnticos em termos de eficincia (vide tabela 7).27
24
Teste no paramtrico utilizado em alternativa ao teste t de Student por no inobservncia

dos critrios subjacente implementao de um teste paramtrico.
25
O teste exato de Fisher aplicado para verificar a relao entre duas variveis categricas
de um conjunto de indivduos. adotado especialmente quando as amostras so pequenas.
Vide, por exemplo, Agresti (1992).
26
Como referncia para os testes estatsticos realizados no presente estudo, veja-se, por
exemplo, Dytham (2011).
27
O nvel de significncia de 0,05 (ou 5%) indica que h uma probabilidade de apenas 5% de
erro numa rejeio da hiptese nula de que as populaes so idnticas.
Refira-se que tambm no foram identificadas diferenas estatisticamente significativas numa
outra aplicao do teste aos scores computados com base nas mdias de 2014 e 2015, mas
com apenas 29 hospitais, como no caso das mdias de 2012 e 2013 (ou seja, sem Centro
Hospitalar de Leiria, EPE, Centro Hospitalar do Algarve, EPE, Centro Hospitalar do Oeste e
Unidade Local de Sade do Litoral Alentejano, EPE). O p-value neste caso foi de 0,1459.
19
Tabela 7 Comparao de eficincia entre hospitais PPP e no PPP

(Wilcoxon-Mann-Whitney)
Estatsticas do teste de Wilcoxon-Manna
Whitney
2012-2013
Wilcoxon-Mann-Whitney W
P-value
2014-2015
59
74
0,5261
0,3420
a. Varivel de agrupamento: Gesto em regime de PPP.
Por seu turno, os resultados das duas aplicaes do teste exato de Fisher para os
perodos 2012-2013 e 2014-2015, tendo em conta os nmeros de hospitais por regime
(PPP e no PPP) e score de eficincia relativa (eficincia igual a 1 e ineficincia
inferior a 1) (vide tabelas 8 e 9), corroboram a concluso essencial de que no h
diferena estatisticamente significativa entre a eficincia relativa dos hospitais PPP e
os no PPP.28 Constatou-se concretamente que no h relao estatisticamente
significativa entre gesto hospitalar em regime de PPP e eficincia relativa (pvalue=1>0,05, para 2012-2013, e p-value=0,6197>0,05, para 2014-2015).
Tabela 8 Nmero de hospitais por regime e score de eficincia 2012-2013
Regime
Eficincia relativa
Ineficincia
Eficincia
PPP
No PPP
16
Tabela 9 Nmero de hospitais por regime e score de eficincia 2014-2015

Regime
Eficincia relativa
Ineficincia
Eficincia
PPP
No PPP
13
16
Portanto, com base nos resultados dos testes realizados, no se encontra evidncia
de que a gesto hospitalar em regime de PPP possa levar a uma maior ou menor
eficincia relativa na comparao com outros hospitais. Conclusivamente, pode
apenas ressaltar-se os resultados globalmente positivos em termos de eficincia
relativa dos hospitais PPP apresentados na tabela 6, em especial dos hospitais de
Braga e de Cascais, que obtiveram scores iguais a um nas duas aplicaes de DEA,
sendo certo que outros 11 hospitais tambm obtiveram este resultado: sete centros
hospitalares, duas unidades hospitalares e duas Unidades Locais de Sade (ULS).
28
Recorde-se do quadro 1 que, como decorre do DEA, uma unidade com score inferior a 1
considerada uma unidade relativamente ineficiente.
20
3. Eficcia
O conceito de eficcia na sade pode ser empregado como em Simes (2004a,
2004b), em linha com a definio de Pereira (1993), ou seja, referindo-se aos
resultados ou consequncias de uma interveno em sade desde um ponto de vista
estritamente tcnico ou numa situao de utilizao ideal ou, conforme definio da
Organizao Mundial da Sade (OMS), o grau em que uma interveno, procedimento
ou servio produz, sob condies ideais, o resultado pretendido.29 Em termos prticos,
poder referir-se eficcia de resposta de um estabelecimento prestador de cuidados
de sade s solicitaes da procura.
semelhana do que acontece com os indicadores de eficincia, a ACSS publica na
sua pgina de Benchmarking de Hospitais30, com uma periodicidade trimestral, alguns
indicadores de eficcia, integrados nas categorias denominadas desempenho
assistencial e acesso, e que se encontram disponveis para efeitos de comparao
em grupos de hospitais. No entanto, para uma anlise mais completa, apresenta-se no
presente captulo a evoluo de indicadores de eficcia dos hospitais do SNS entre
2012 e 2015, remetidos ERS pela ACSS, com tnica no desempenho dos hospitais
PPP e nas dinmicas que esses indicadores denotaram ao longo do perodo
considerado. Em concreto, so considerados indicadores de eficcia respeitantes a
internamento, cirurgia e primeiras consultas de especialidade hospitalar, e ainda
analisado o cumprimento dos Tempos Mximos de Resposta Garantidos (TMRG) no
acesso a primeiras consultas de especialidade e cirurgias programadas.
3.1. Internamento, cirurgia e primeiras consultas mdicas

Em primeiro lugar, foram calculadas duas taxas de resolutividade, para cada hospital
PPP e para a mdia dos restantes hospitais que integram o grupo homogneo, melhor
descrito no captulo 2, que pretendem traduzir a eficcia relativa dos mesmos no que
se refere capacidade de resposta em internamento31 e cirurgias (cf. quadro 3).32
29
Vide http://www.who.int.
Disponvel em http://benchmarking.acss.min-saude.pt.
31
Quociente entre o nmero dos residentes na rea de influncia de um determinado hospital
que foram internados nesse mesmo hospital e o total dos residentes internados em todos os
hospitais do SNS, durante o mesmo perodo de tempo (vide http://portalcodgdh.min-saude.pt).
32
Da mesma forma como no captulo 2 e pelas razes ali apresentadas, o grupo homogneo
constitudo por 29 hospitais nos anos de 2012 e 2013, e 33 hospitais nos anos de 2014 e 2015,
30
21
Estas taxas de resolutividade devem ser interpretadas como proporo de casos (de
internamento e cirurgias) que determinado hospital consegue resolver, face sua
procura efetiva, ou seja, face ao nmero de utentes com necessidade desse tipo de
cuidados no hospital.
Quadro 3 Taxas de resolutividade do internamento e cirurgias
Taxa de resolutividade do internamento do hospitali =

=
N de residentes na rea de influncia do hospitali que foram a internados

N de residentes na rea de influncia do hospitali que foram internados em todos os hospitais do SNS
Taxa de resolutividade das cirurgias do hospitali = 1 N de vales cirurgia emitidos /(N de operados +
N de vales cirurgia emitidos)
Os resultados do clculo das taxas de resolutividade do internamento, para cada um

dos hospitais PPP e para a mdia do grupo de hospitais no PPP, apresentam-se na
tabela 10. Da se retira que, exceo do Hospital de Braga, os restantes hospitais
PPP encontram-se abaixo da mdia do grupo, ou seja, apresentam capacidade de
resposta relativamente menor em casos de internamento, sendo certo que, com a
aplicao do teste Wilcoxon-Mann-Whitney para a mdia dos anos de 2014 e 2015
no possvel concluir que existem diferenas estatisticamente significativas entre os
grupos PPP e no PPP.
Tabela 10 Taxa de resolutividade do internamento
Hospital
2012
2013
2014
2015
Hospital de Braga
91,2%
91,1%
91,8%
92,5%
Hospital Beatriz ngelo
49,3%
67,0%
71,0%
71,4%
Hospital de Vila Franca de Xira
60,2%
64,5%
68,2%
69,6%
Hospital de Cascais
66,2%
67,1%
68,1%
67,7%
Mdia do grupo homogneo
73,4%
73,5%
72,9%
73,1%
Quanto capacidade de resoluo das necessidades cirrgicas dos hospitais PPP,

que se apresenta na tabela 11, globalmente superior mdia dos hospitais
comparveis do grupo no PPP. Destaca-se o facto de que o Hospital de Cascais
apresentou, nos trs ltimos anos em anlise, uma capacidade abaixo da mdia do
grupo, e com tendncia decrescente, enquanto os hospitais Beatriz ngelo e de Vila
Franca de Xira apresentaram os melhores desempenhos relativos, com uma taxa de
sempre incluindo os quatro hospitais PPP. As mdias do grupo homogneo apresentadas nas
tabelas referem-se aos 25 hospitais no PPP nos anos de 2012 e 2013 e aos 29 no PPP em
2014 e 2015.
22
resolutividade de cerca de 90% ou mais, nos quatro anos analisados. 33 Por sua vez,
numa aplicao do teste de Wilcoxon-Mann-Whitney para a mdia de 2014 e 2015
constata-se que no h diferenas estatisticamente significativas entre os grupos PPP
e no PPP.34
Tabela 11 Taxa de resolutividade das cirurgias
Hospital
2012
2013
2014
2015
Hospital de Braga
91,4%
89,4%
83,8%
81,5%
100,0%
89,6%
100,0%
89,6%
97,4%
91,7%
98,4%
98,0%
Hospital de Cascais
83,0%
85,3%
73,8%
70,5%
82,6%
86,3%
84,6%
79,2%
No que se refere eficcia em cirurgias, apresenta-se ainda dois indicadores:

percentagem de cirurgias em ambulatrio no total de cirurgias programadas para
procedimentos ambulatorizveis e percentagem de fraturas da anca com cirurgia
efetuada nas primeiras 48 horas35. No primeiro indicador, todos os hospitais PPP
apresentam melhor desempenho relativo face mdia do grupo no PPP, conforme
se identifica na tabela 12. Porm, como se pode notar na tabela 13, a percentagem de
fraturas da anca apresenta grande variabilidade entre hospitais PPP, globalmente
negativos, mas com o Hospital de Cascais a apresentar o melhor desempenho em
todos os anos considerados.
Tabela 12 Percentagem de cirurgias em ambulatrio no total de cirurgias
programadas para procedimentos ambulatorizveis
Hospital
2012
2013
2014
2015
Hospital de Braga
75,5%
82,0%
81,9%
82,5%
73,2%
81,7%
84,2%
84,0%
77,4%
78,3%
81,0%
83,3%
Hospital de Cascais
80,5%
82,5%
85,7%
85,7%
66,7%
70,7%
73,6%
76,7%
33
Refira-se que as duas taxas de 100% no caso do Hospital Beatriz ngelo se devem
impossibilidade de emisso de vales cirurgia por os estados dos episdios no terem sido
atualizados em tempo til. Em 2012, porque foi o incio da atividade do hospital e o interface
com o hospital esteve a ser analisado. Em 2014, os dados do hospital foram integrados de
forma manual, semestralmente (cf. informaes da ACSS).
34
Recorde-se que a gesto em regime de PPP dos hospitais de Cascais e de Braga se iniciou
em 2009, enquanto que a gesto em PPP dos hospitais de Vila Franca de Xira e de Loures deu
incio em 2011 e 2012, respetivamente. Os novos hospitais de Cascais, Braga e Vila Franca de
Xira entraram em funcionamento em 2010, 2011 e 2013, respetivamente, tendo o Hospital de
Loures iniciado como hospital PPP j em novas instalaes em 2012.
35
O indicador percentagem de fraturas da anca com cirurgia efetuada nas primeiras 48 horas
tambm utilizado como um indicador de qualidade, como no relatrio da OCDE Health at a
Glance 2015 (vide http://www.oecd-ilibrary.org).
23
Tabela 13 Percentagem de fraturas da anca com cirurgia efetuada nas

primeiras 48 horas
Hospital
2012
2013
2014
2015
Hospital de Braga
28,8%
21,5%
45,3%
55,5%
38,3%
21,8%
27,4%
20,1%
51,4%
38,8%
49,8%
56,2%
Hospital de Cascais
72,0%
73,7%
70,9%
71,9%
50,3%
49,4%
49,9%
47,7%
Para identificao de possveis diferenas de eficcia entre os grupos PPP e no PPP

nos indicadores relativos a procedimentos cirrgicos apresentados nas tabelas 12 e
13, foram tambm aplicados testes estatsticos com base na mdia dos valores dos
dois ltimos anos. Foi primeiramente aplicado o teste Wilcoxon-Mann-Whitney
varivel percentagem de cirurgias em ambulatrio no total de cirurgias programadas
para procedimentos ambulatorizveis, que levou rejeio da hiptese nula, indicando
que os grupos apresentam medianas significativamente diferentes, com melhores
resultados para os hospitais PPP.
No caso da varivel percentagem de fraturas da anca com cirurgia efetuada nas
primeiras 48 horas foi aplicado o teste t de Student, em que se procede comparao
das mdias dos grupos, em que a hiptese nula corresponde igualdade das
mdias.36 Do resultado do teste resultou que no existem diferenas estatisticamente
significativas entre grupos neste indicador, mediante a no rejeio da hiptese nula.
Apesar de a taxa de resolutividade do internamento ser comparativamente inferior na
maioria dos hospitais PPP face mdia do grupo de hospitais no PPP (vide tabela
10), o desempenho dos hospitais PPP extrado de outros dois indicadores
percentagem de internamentos com demora superior a 30 dias e percentagem de
reinternamentos em 30 dias , que traduzem a eficcia demonstrada no internamento,
ligeiramente melhor. Os hospitais de Vila Franca de Xira e de Cascais destacam-se
por apresentarem menores percentagens de internamentos com demora superior a 30
dias (cf. tabela 14), e o Hospital de Cascais menores percentagens de
reinternamentos em 30 dias (cf. tabela 15), ou seja, so hospitais relativamente mais
eficazes nestes indicadores de internamento.
36
Este teste paramtrico visa comparar a mdia da varivel entre dois grupos independentes,
como no presente caso, tendo sido escolhido pelo facto de a varivel em causa cumprir os
requisitos de normalidade e homogeneidade exigidos para a sua aplicao.
24
Tabela 14 Percentagem de internamentos com demora superior a 30 dias

Hospital
2012
2013
2014
2015
Hospital de Braga
2,7%
3,0%
3,0%
2,9%
2,9%
2,9%
3,2%
3,4%
1,5%
2,1%
2,3%
2,5%
Hospital de Cascais
2,0%
2,0%
1,7%
1,8%
2,8%
2,9%
3,0%
3,1%
Tabela 15 Percentagem de reinternamentos em 30 dias

Hospital
2012
2013
2014
2015
Hospital de Braga
7,6%
7,8%
7,6%
7,3%
8,1%
8,0%
7,9%
7,4%
7,8%
8,6%
7,6%
7,9%
Hospital de Cascais
5,9%
6,8%
6,5%
6,5%
8,5%
8,8%
8,9%
8,2%
Em complemento, foi realizado um teste MANOVA37, para identificar diferenas entre

as varincias dos grupos no que respeita a estas duas variveis relativas ao
internamento, em que a hiptese nula corresponde igualdade entre grupos no que se
refere eficcia de internamento traduzida por estes indicadores (novamente com
base nos valores mdios dos dois ltimos anos em anlise). Da aplicao do teste
resulta no ser possvel rejeitar a hiptese de igualdade entre grupos, pelo que no se
conclui que existam diferenas estatisticamente significativas entre grupos em
indicadores de eficcia de internamento. Da aplicao do teste t s duas variveis, em
separado, tambm no foram identificados efeitos estatisticamente significativos entre
grupos.
3.2. Tempos de resposta

Na avaliao do desempenho de determinado hospital, ou grupo de hospitais, dever
tambm ter-se em considerao que a eficcia da prestao de cuidados no deixa de
ser afetada pelo momento da sua concretizao, isto , a resposta deve ser facultada
em tempo considerado clinicamente aceitvel, para potenciar os resultados obtidos.
37
Modelo que executa uma anlise de varincia multivariada, tendo em conta a interao de
conjunto de variveis dependentes, que no caso inclui duas variveis (percentagem de
internamentos com demora superior a 30 dias e percentagem de reinternamentos em 30 dias).
Pode ser utilizado em bases de dados no balanceadas, em que o nmero de observaes em
casa grupo diferente, como o caso, em que se tem um grupo com quatro hospitais PPP e
outro grupo com 29 hospitais. Antes da aplicao do teste MANOVA foram feitos testes que
atestam a normalidade e igualdade da matriz de varincias-covarincias (Box test).
25
A salvaguarda do direito de acesso em tempo considerado clinicamente aceitvel a

cuidados de sade prestados pelos hospitais do SNS e pelas entidades
convencionadas encontra-se prevista na Lei n. 15/2014, de 21 de maro, que prev
que sejam definidos TMRG por portaria do membro do Governo responsvel pela rea
da sade n. 1 do artigo 26. do Captulo V da Lei n. 15/2014, de 21 de maro.
Nessa sequncia, a Portaria n. 87/2015, de 23 de maro, veio definir os TMRG para
as prestaes de sade sem carter de urgncia nos estabelecimentos do SNS e
prestadores privados convencionados com o SNS, designadamente primeiras
consultas hospitalares e cirurgias programadas.
Tendo em conta a importncia desta temtica, foi realizada uma comparao do
cumprimento dos TMRG para primeiras consultas e cirurgias programadas, entre os
hospitais PPP e a mdia dos restantes hospitais do grupo homogneo.
Na tabela 16, que sintetiza a percentagem de primeiras consultas realizadas dentro do
respetivo TMRG, entre 2012 e 2015, os hospitais PPP apresentaram, em mdia, uma
menor percentagem, o que denota um pior desempenho neste indicador. O Hospital
de Vila Franca de Xira foi o nico que apresentou uma percentagem de primeiras
consultas realizadas dentro do TMRG igual ou superior mdia dos restantes
hospitais do grupo homogneo, com exceo do ano de 2014.
Importa notar que, apesar dos hospitais PPP terem apresentado um menor
cumprimento relativo dos TMRG de primeiras consultas, certo que de acordo com os
dados obtidos, nenhum hospital do grupo homogneo cumpre plenamente com os
TMRG. No obstante, da aplicao do teste Wilcoxon-Mann-Whitney, sobre os dados
de 2014 e 2015, constata-se que h diferenas estatisticamente significativas com
nvel de significncia de 0,10, mas no com 0,05 (p-value de 0,06315), indiciando uma
mediana inferior de cumprimento dos TMRG nos hospitais PPP.
Tabela 16 Percentagem de primeiras consultas realizadas dentro do TMRG
Hospital
2012
2013
2014
2015
Hospital de Braga
58,2%
62,9%
73,6%
61,6%
59,5%
63,6%
49,0%
29,7%
92,2%
87,6%
69,2%
75,5%
Hospital de Cascais
57,3%
68,4%
69,6%
67,8%
70,5%
74,4%
77,3%
76,2%
Este nvel de cumprimento do TMRG deve ser enquadrado luz da importncia

relativa das primeiras consultas mdicas no total de consultas externas, indicador que
26
traduz a capacidade de dar uma primeira resposta s necessidades de cuidados

especializados, aos utentes que deles necessitam, sendo considerado um indicador de
eficcia.
Resulta da anlise da tabela 17 que o grupo de hospitais PPP tem globalmente maior
percentagem de primeiras consultas, sendo certo que o Hospital de Braga apresenta
percentagens ligeiramente inferiores mdia do grupo de hospitais comparveis entre
2013 e 2015 e o Hospital Beatriz ngelo tambm apresenta percentagem um pouco
inferior em 2014.
Tabela 17 Percentagem de primeiras consultas, no total de consultas externas
Hospital
2012
2013
2014
2015
Hospital de Braga
31,7%
30,2%
30,7%
30,6%
49,0%
34,7%
30,7%
32,9%
39,6%
38,2%
37,1%
36,9%
Hospital de Cascais
35,9%
34,9%
36,7%
36,4%
31,1%
30,9%
31,2%
31,3%
Mediante a aplicao de um teste t para identificar eventuais diferenas estatsticas

entre grupos com base na mdia dos anos de 2014 e 2015, foi possvel concluir que
no se rejeita a hiptese de as mdias relativas a primeiras consultas no total de
consultas externas serem iguais entre os grupos de hospitais PPP e no PPP, ou seja,
no existem diferenas estatisticamente significativas no desempenho traduzido por
este indicador.
Assim, principalmente no caso dos hospitais de Cascais e de Vila Franca de Xira, com
percentagens sempre superiores mdia do grupo homogneo, os anos com menor
cumprimento dos TMRG em primeiras consultas, identificados na tabela 16, podem
estar associados a um maior peso destas consultas no total de consultas realizadas.
Por sua vez, a percentagem de cirurgias programadas realizadas dentro do TMRG,
sintetizada na tabela 18, superior nos hospitais PPP, face mdia do grupo dos
hospitais no PPP, nos anos de 2014 e 2015, embora o Hospital de Cascais tenha
apresentado menor percentagem do que a mdia nos anos de 2012 e 2013.
Considerando a mdia de 2014 e 2015, a aplicao de um teste de Wilcoxon-MannWhitney indica que h diferenas estatisticamente significativas entre os grupos PPP e
no PPP com nvel de significncia de 0,10, mas no com 0,05 (p-value de 0,07219).
27
Tabela 18 Percentagem de cirurgias realizadas dentro do TMRG

Hospital
2012
2013
2014
2015
Hospital de Braga
95,8%
96,0%
94,9%
94,3%
95,4%
96,0%
96,3%
97,5%
96,5%
97,1%
97,7%
97,4%
Hospital de Cascais
88,4%
80,4%
92,0%
93,6%
91,2%
92,0%
91,8%
90,2%
Finalmente, como concluso resumida das anlises empreendidas nas seces 3.1 e
3.2, constata-se, dos indicadores de eficcia em cirurgias, que a maioria dos hospitais
PPP tem uma taxa de resolutividade superior mdia das taxas dos outros hospitais
pblicos comparveis e que, no caso das fraturas da anca com cirurgia efetuada nas
primeiras 48 horas, a maioria dos PPP apresenta menor percentagem do que a mdia.
Por outro lado, todos os hospitais PPP apresentam maior percentagem de cirurgias
em
ambulatrio
no
total
de
cirurgias
programadas
para
procedimentos
ambulatorizveis, ou seja, melhor desempenho relativo face mdia dos hospitais

comparveis, com diferenas estatisticamente significativas entre grupos.
A respeito de indicadores de eficcia no internamento, apesar de a taxa de
resolutividade do internamento ser comparativamente inferior na maioria dos hospitais
PPP, com exceo do Hospital de Braga, que apresentou uma taxa superior a 90%, o
que denota assimetrias dentro do grupo de hospitais PPP, nos restantes dois
indicadores percentagem de internamentos com demora superior a 30 dias e
percentagem de reinternamentos em 30 dias o desempenho dos hospitais PPP no
varia significativamente face mdia dos restantes hospitais.
No que se refere ao cumprimento dos TMRG, a percentagem de cumprimento dos
TMRG para cirurgias dos hospitais PPP globalmente superior mdia do grupo de
outros hospitais. No entanto, os hospitais PPP apresentaram quase sempre menor
percentagem de primeiras consultas mdicas realizadas dentro do TMRG no perodo
analisado e maior percentagem de primeiras consultas no total de consultas externas.
28
4. Qualidade
A importncia atribuda qualidade da prestao de cuidados de sade varia entre
contrato de gesto PPP e contratos programa de hospitais, centros hospitalares (CH)
e ULS, pelo que as anlises que se apresentam no presente captulo no deixaro de
evidenciar algumas diferenas que podem decorrer das obrigaes contratuais a que
esto sujeitos os hospitais com gesto pblica, por um lado, e os hospitais em regime
de PPP, por outro lado.
De facto, os Termos de Referncia para contratualizao hospitalar no SNS
Contrato-Programa 2016 definidos a nvel nacional pela ACSS, preveem a promoo
de incentivos institucionais de desempenho e de eficincia econmico-financeira no
contrato-programa, com pressupostos distintos consoante se trate de hospitais e CH
ou ULS, com base na tipologia de cuidados prestados. Os pagamentos subjacentes ao
sistema de incentivos encontram-se dependentes do cumprimento de objetivos
relativos a indicadores de acesso, de desempenho assistencial e desempenho
econmico-financeiro, a que se somam os resultados em internamentos, consultas
hospitalares e urgncias evitveis, no caso das ULS. Os incentivos so fixados em 5%
da dotao para a contratualizao hospitalar, para unidades hospitalares individuais e
CH e 10% no caso das ULS.
Encontra-se tambm previsto nos Termos de Referncia para contratualizao
hospitalar no SNS Contrato-Programa 2016 um sistema de penalizaes com
consequncias no valor do financiamento a aplicar s entidades, com o intuito de
prevenir a ocorrncia sistemtica de situaes de incumprimento por parte das
instituies. O montante global das penalizaes no poder exceder 1% do valor
global do contrato-programa estabelecido com a instituio para o ano de 2016, e
aplicam-se nas seguintes reas: programas de promoo e adequao do acesso
(tendo em conta o desempenho dos programas Sistema Integrado de Gesto de
Inscritos para Cirurgia (SIGIC) e Consulta a Tempo e Horas (CTH), a variao do
recurso ao exterior para realizao de MCDT, e a variao dos encargos SNS com
medicamentos biolgicos, face a 2015, acima da variao mdia nacional); reporte e
publicao de informao de gesto; registo, consulta, partilha de informao e
desmaterializao de processos; e cobrana de receita.
Por seu turno, os contratos de gesto dos hospitais em regime de PPP pressupem
tambm a definio de metas e avaliao de indicadores de desempenho com
29
penalizaes financeiras associadas, sendo certo que os resultados da avaliao

implicam a que a entidade gestora do estabelecimento elabore e implemente um plano
de medidas corretivas tendentes a melhorar o nvel de avaliao, quando obtenha uma
avaliao satisfatria ou insatisfatria. Para alm disso, no que em concreto se
refere qualidade dos cuidados prestados, existe um claro compromisso com a
qualidade que assenta, desde logo, na obrigao de a entidade gestora do
estabelecimento estabelecer um sistema de gesto da qualidade como parte da
gesto do hospital que incida sobre as componentes clnicas e no clnicas da gesto.
Este sistema de gesto da qualidade pressupe, designadamente, a existncia de
mecanismos de certificao da qualidade, adequados aos diferentes tipos de
processos assistenciais e no assistenciais, a necessidade de aderir a um processo
de acreditao e de aderir a programas de monitorizao e avaliao dos resultados
de natureza assistencial, numa perspetiva de melhoria contnua dos processos.38
Como introito para a anlise da qualidade nos hospitais PPP, apresenta-se dois
indicadores do Benchmarking de hospitais da ACSS nas figuras 5 e 6: percentagens
de partos por cesarianas e spsis ps-operatria por cem mil episdios39. Estes dois
indicadores constam da lista de 33 indicadores de qualidade das instituies do SNS
do Despacho n. 5739/2015, de 26 de maio, do Secretrio de Estado Adjunto do
Ministrio da Sade.40 Quanto s percentagens de partos por cesarianas, refira-se
que, de acordo com declarao da OMS de 2015, deveriam idealmente variar entre
10% e 15%, sendo certo que apenas as percentagens at 10% so associadas a
redues de mortalidade materna e neonatal, pelo que percentagens superiores a
estas referncias podero indiciar excessivo intervencionismo clnico.41
Dados destes dois indicadores e ainda outros que refletem a qualidade nos hospitais
do SNS so publicados e atualizados regulamente na pgina de Benchmarking de
Hospitais da ACSS, mas nem sempre so completos, como se v na figura 5 onde
apenas h informao a respeito dos hospitais de Braga e de Vila Franca de Xira. 42
38
Nos termos das clusulas 58. do Contrato de Gesto do Hospital de Loures, 62. do Hospital
de Vila Franca de Xira e 61. do Hospital de Cascais e do Hospital de Braga.
39
Spsis definida como sendo a infeo e a resposta sistmica mesma (vide
http://portalcodgdh.min-saude.pt).
40
Os critrios de clculo destes indicadores tm por base as orientaes da OCDE e/ou da
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (vide http://www.acss.min-saude.pt).
41
Vide http://www.who.int. A este respeito, veja-se, tambm, Simes (2004b).
42
Dados disponveis em http://benchmarking.acss.min-saude.pt. Os grupos indicados nas
figuras so os mesmos da classificao em grupos da ACSS explicada no captulo 2.
30
Figura 5 Percentagens de cesarianas: Diferenas (em pontos percentuais) face

s mdias dos grupos dos hospitais de Braga e Vila Franca de Xira43
4
2,05
2
0,56
0,06
0,30
set/15
dez/15
0
mar/15
jun/15
-2
-4
-6
-8
-8,02
-10
-9,32
-9,58
-10,30
-12

Figura 6 Spsis ps-operatria por 100.000 episdios: Diferenas face s

mdias dos grupos dos hospitais
2500
2 316,25
2 309,50
2 244,81
2 205,94
2000
1500
1 241,63
1000
866,38 889,25
877,50
882,94
696,63
532,78
713,38 759,81
526,56
434,11
500
487,00
0
mar/15
abr/15
mai/15
jun/15
jul/15
ago/15
set/15
out/15
nov/15
dez/15

Hospital de Cascais (diferena face mdia do grupo C)
Hospital de Loures (diferena face mdia do grupo C)
Como se ilustra na figura 5, apenas os resultados do Hospital de Vila Franca de Xira

indiciam boa qualidade em termos relativos, ao nvel do tipo de parto. A figura 6, por
sua vez, indicativa de resultados negativos, ao nvel da infeo ps-operatria, para
43
O nmero de hospitais do grupo B nesta figura de apenas seis, em vez de nove, como
ocorre nas demais figuras no estudo que utilizam dados da pgina de Benchmarking da ACSS.
31
os quatro hospitais PPP, em especial o Hospital de Cascais e o Hospital de Loures,

que tm os piores resultados no conjunto de 16 hospitais do grupo C com dados
disponveis.
4.1. Avaliao dos prestadores no SINAS

O Sistema Nacional de Avaliao em Sade (SINAS) um sistema de avaliao da
qualidade global dos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade,
desenvolvido pela ERS, que inclui um mdulo dedicado avaliao dos prestadores
de cuidados de sade com internamento, denominado SINAS@Hospitais44. Neste
estudo, recorreu-se s avaliaes produzidas neste mdulo para se aferir da qualidade
dos hospitais pblicos em regime de PPP, por comparao ao grupo de hospitais
pblicos com modelo de gesto distinto de PPP, ora em diante denominados
pblicos.
O SINAS@Hospitais disponibiliza informao sobre a avaliao de cinco dimenses
da qualidade em estabelecimentos prestadores de cuidados de sade com
internamento45, voluntariamente inscritos no SINAS, concretamente Excelncia
Clnica, Segurana do Doente, Adequao e Conforto das Instalaes,
Focalizao no Utente e Satisfao do Utente.
As anlises que de seguida se apresentam tm por base os resultados do
SINAS@Hospitais publicados em fevereiro de 2016. So analisadas as cinco
dimenses da qualidade, em dois nveis, o primeiro relativo atribuio de estrela, o
segundo referente ao nvel de qualidade (rating) atribudo ao hospital, em cada uma
das reas avaliadas. Para a dimenso Satisfao do Utente, porm, ainda se
encontra em desenvolvimento o clculo do rating, pelo que apenas se apresenta o
primeiro nvel.
A dimenso de Excelncia Clnica visa avaliar a qualidade dos cuidados a diversos
nveis, como o diagnstico e/ou os procedimentos realizados. A avaliao dos
estabelecimentos na dimenso Excelncia Clnica constituda por avaliaes
parcelares em cada uma das reas clnicas abrangidas.
44
Todas as informaes relativas ao SINAS, bem como classificao dos prestadores j

avaliados, a ttulo voluntrio, podem ser consultadas em https://www.ers.pt.
45
Na avaliao do SINAS so considerados os estabelecimentos individualmente, e no
CH/ULS.
32
Importa notar que nesta rea o SINAS afere a existncia e cumprimento de

procedimentos e requisitos conducentes melhoria crescente da qualidade dos
servios prestados, no avaliando a prtica clnica na sua vertente tcnica ou
deontolgica. Tambm no pretende a avaliao de servios ou departamentos dentro
dos hospitais, dado que as patologias e os procedimentos analisados podem ser
comuns a diferentes reas.
A avaliao da Segurana do Doente no mbito do SINAS feita em duas ticas
complementares: avaliao de procedimentos de segurana, por indicadores de
estrutura, com base numa check-list de verificao da cultura e procedimentos
relacionados com a segurana dos doentes na prestao de cuidados de sade (tica
ex-ante); e avaliao de eventos adversos, por indicadores de resultados, que
traduzem a incidncia deste tipo de ocorrncias na prestao de cuidados de sade
(tica ex-post).
Com a dimenso Adequao e Conforto das Instalaes avaliado o grau de
adequao prestao de servios de sade dos espaos e equipamentos (no
mdicos) dos estabelecimentos hospitalares, e da sua gesto e manuteno, na qual
se encontra contemplada a rea da chamada hotelaria hospitalar, entendida como a
reunio de servios de apoio ao desempenho das funes principais de um hospital. O
modelo de recolha de dados adotado assenta numa check-list, cujo preenchimento
da responsabilidade dos prestadores avaliados.
Na dimenso Focalizao no Utente pretende-se avaliar o grau de orientao dos
servios de sade para as necessidades e expectativas dos utentes e seus
acompanhantes, assente em informao recolhida por meio de uma check-list de
verificao de condies, processos e prticas que concretizem uma cultura de
focalizao dos servios nessas necessidades e expectativas.
Por ltimo, para permitir a averiguao da existncia de uma cultura de avaliao da
satisfao dos utentes nas instituies foi preparado um conjunto de questes a
submeter aos prestadores, no sentido de auscultar a atitude das instituies no que
respeita ao feedback dos seus utentes, cujo resultado implica, ou no, a atribuio de
estrela. Encontra-se em desenvolvimento uma segunda tica de avaliao da
satisfao dos utentes, mediante a produo de um indicador de satisfao do utente
que permita a atribuio de um rating de avaliao, que assentar num estudo de
inqurito sobre a satisfao dos utentes dos prestadores em avaliao.
33
Inicialmente procedeu-se caracterizao da subamostra do SINAS considerada

nesta anlise, focando apenas unidades hospitalares do SNS participantes (em regime
de gesto PPP e no PPP). Dos 74 estabelecimentos participantes avaliados na
dimenso Excelncia Clnica, a maioria encontra-se nas regies de jurisdio da
ARS Norte e ARS Lisboa e Vale do Tejo. Os quatro hospitais em regime de PPP
participaram na avaliao, representando 5,4% do total (vide figura 7).
Figura 7 Distribuio geogrfica dos participantes na avaliao da dimenso
Excelncia Clnica
23
25
22
18
20
15
10
5
5
0
Norte
Centro
LVT
PPP
Alentejo
Algarve
Pblicos
Fonte: Elaborao prpria.
Nas restantes dimenses, a participao dos prestadores foi semelhante e encontrase representada na figura 8.
Figura 8 Distribuio geogrfica dos participantes na avaliao das dimenses
Segurana do Doente, Adequao e Conforto das Instalaes, Focalizao no
Utente e Satisfao do Utente
30
28
25
26
21
20
15
10
5
Norte
Centro
LVT
PPP
Alentejo
Algarve
Pblicos
34
Das 87 unidades hospitalares avaliadas, maioritariamente localizadas nas ARS Norte

e ARS Lisboa e Vale do Tejo, constam os quatro hospitais em regime de PPP, com
uma representatividade de 4,6% (vide figura 8).
Importa
referir
que,
dos
estabelecimentos
pblicos
avaliados
no
mdulo
SINAS@Hospitais, excluindo as PPP, 60% so acreditados ou encontram-se a

desenvolver processos de acreditao46. Os quatro hospitais em regime PPP esto j
acreditados, obrigao que decorre do seu contrato de gesto. Os hospitais PPP da
ARS Lisboa e Vale do Tejo cumprem os critrios do referencial da Joint Commission
International (JCI) e o Hospital de Braga o referencial da Caspe Healthcare Knowledge
Systems (CHKS).
O modelo de avaliao do SINAS, em cada dimenso da qualidade, processa-se em
dois nveis: no primeiro nvel afere-se do cumprimento de critrios que a ERS
considera essenciais para a prestao de cuidados de sade com qualidade, sendo a
validao desse cumprimento demonstrada pela atribuio de uma estrela, e
permitindo aos prestadores o acesso ao segundo nvel de avaliao. Este segundo
nvel, nas dimenses em que tal aplicvel, comporta o clculo de um rating individual
para os prestadores que demonstraram cumprir os parmetros de qualidade exigidos
no primeiro nvel.47
No primeiro nvel de avaliao, os hospitais avaliados inserem-se numa de trs
categorias: com estrela (e portanto apto a aceder ao segundo nvel de avaliao);
sem estrela (no foi possvel aferir dos parmetros de qualidade exigidos, pelo que
lhe est vedado o acesso ao segundo nvel de avaliao); e declinou a avaliao
(no forneceu os elementos necessrios para avaliao). Os hospitais em regime de
PPP no declinaram avaliao em nenhuma das dimenses e, dos hospitais pblicos
com modelo de gesto distinto de PPP, sete declinaram ser avaliados na dimenso
Excelncia Clnica e dois em cada uma das outras dimenses.
Na tabela 19 apresenta-se os resultados do primeiro nvel de avaliao das cinco
dimenses, de onde se retira que os quatro hospitais em regime de PPP obtiveram
estrela em todas as dimenses. A dimenso Satisfao do Utente apresentou a
maior percentagem de hospitais com estrela, prxima entre hospitais PPP (100%) e
46
O processo de acreditao pode referir-se ao hospital ou a um servio especfico.

Os dados que servem de base avaliao so submetidos pelos prestadores, sendo
portanto da sua exclusiva responsabilidade. No entanto, a ERS realiza auditorias sistemticas a
estabelecimentos selecionados aleatoriamente, com o intuito de verificar, in loco, a consistncia
da informao submetida.
47
35
outros hospitais pblicos (93%). Na dimenso Focalizao no Utente observa-se a

maior diferena entre os dois grupos, em que apenas 75% dos hospitais pblicos com
modelo de gesto distinto de PPP obtiveram estrela, em contraste com a obteno de
estrela por todos os PPP.
Tabela 19 Anlise dos resultados do primeiro nvel de avaliao (estrela)
Dimenses
Excelncia Clnica
Segurana do Doente
Adequao e Conforto
das Instalaes
Focalizao no Utente
Satisfao do Utente
PPP
Obtiveram estrela
(%)
100%
N. de hospitais
avaliados
4
Pblicos
86%
70
Natureza
PPP
100%
Pblicos
86%
83
PPP
100%
Pblicos
89%
83
PPP
100%
Pblicos
75%
83
PPP
100%
Pblicos
93%
83
Teste de Fisher
(p-value)
1,000
1,000
1,000
0,568
1,000
Mediante a aplicao do teste exato de Fisher procurou-se identificar se existem

diferenas estatisticamente significativas na obteno de estrela entre o grupo de
hospitais PPP e o grupo de hospitais no PPP, em que a hiptese nula a testar
corresponde igualdade entre grupos.48 Dos resultados de implementao do teste
para cada uma das dimenses da qualidade resulta que no se exclui a hiptese de os
grupos terem distribuies estatisticamente idnticas, ou seja, no existem diferenas
estatisticamente significativas entre grupos no que se refere obteno de estrela.
No segundo nvel de avaliao do SINAS apenas so avaliados os prestadores que
obtiveram estrela, referente ao nvel de qualidade (rating) atribudo ao hospital (nvel
de qualidade III, II, ou I).
A avaliao da dimenso Excelncia Clnica dos hospitais constituda por
avaliaes parcelares em cada uma das reas clnicas abrangidas e reflete o resultado
do clculo de indicadores de avaliao selecionados no mbito de procedimentos e
diagnsticos especficos em doentes-padro. Com esta dimenso no se pretende a
avaliao dos profissionais de sade do ponto de vista tcnico ou deontolgico, nem
tampouco se pretende a avaliao de servios ou departamentos dentro dos hospitais,
dado que as patologias e os procedimentos analisados podem ser comuns a
48
O teste exato de Fisher, tambm aplicado no captulo 2, visa verificar a relao entre duas
variveis categricas de um conjunto de indivduos. Vide, por exemplo, Agresti (1992).
36
diferentes reas, mas apenas aferir do cumprimento institucional de guidelines e de

boas prticas.
A distribuio do grupo de hospitais em regime PPP e no PPP por cada nvel de
qualidade descrita na tabela 20.
Tabela 20 Anlise dos resultados do segundo nvel de avaliao (rating) da
Excelncia Clnica
Nvel de qualidade
reas
Cardiologia - Enfarte Agudo do
Miocrdio
Cirurgia Cardaca Cirurgia de
Revascularizao do Miocrdio
Cirurgia Cardaca Cirurgia Valvular e
outra Cirurgia Cardaca no coronria
Cirurgia de Ambulatrio Cirurgia de
Ambulatrio
Cirurgia Geral Cirurgia do Clon
Natureza
N. de
Mdia hospitais
avaliados
2,33
3
III
II
PPP
Pblicos
18
1,96
30
PPP
Pblicos
2,00
PPP
Pblicos
2,00
PPP
2,00
Pblicos
16
2,38
34
PPP
2,25
Pblicos
18
2,09
22
Cirurgia Vascular Cirurgia de

Revascularizao Arterial
PPP
2,00
Pblicos
2,00
Cuidados Intensivos Unidades de

Cuidados Intensivos
PPP
2,67
Pblicos
16
2,24
22
Ginecologia Histerectomias
Neurologia Acidente Vascular
Cerebral
Obstetrcia Partos e Cuidados PrNatais
Ortopedia Artroplastias totais da
Anca e Joelho
Ortopedia Tratamento Cirrgico das
Fraturas Proximais do Fmur
Pediatria Cuidados Neonatais
Pediatria Pneumonia
Cuidados Transversais Avaliao da
Dor Aguda
Cuidados Transversais
Tromboembolismo Venoso no
Internamento
PPP
2,67
Pblicos
12
10
2,42
28
PPP
2,33
Pblicos
15
2,00
29
PPP
3,00
Pblicos
13
10
2,57
25
PPP
2,50
Pblicos
27
2,10
39
PPP
2,33
Pblicos
18
2,26
37
PPP
2,00
Pblicos
22
1,96
24
PPP
2,00
Pblicos
19
2,00
26
PPP
Pblicos
2,00
PPP
2,00
Pblicos
2,11
11
37
Da tabela nota-se que o procedimento referente Cirurgia de Revascularizao

Arterial e o diagnstico de Pneumonia tm mdia ponderada idntica para os dois
grupos, enquanto nos restantes procedimentos o nvel mdio de qualidade das PPP
superior ao obtido pelo grupo de outros hospitais pblicos, com exceo dos
procedimentos de Cirurgia de Ambulatrio e Tromboembolismo Venoso no
Internamento. Porm, esta constatao no deve deixar de acautelar que o maior
nmero de hospitais no grupo no PPP potencia a existncia de maior
heterogeneidade entre prestadores, consubstanciada em maiores desvios face
mdia.
De notar que os hospitais PPP com a exceo de um dos hospitais com nmero de
observaes insuficiente para realizao de inferncia estatstica no procedimento
Tratamento Cirrgico das Fraturas Proximais do Fmur procederam ao envio de
informao com o intuito de serem avaliados em todas as reas em que tal avaliao
era aplicvel. Por seu turno, dos hospitais pblicos avaliados, contatou-se que em 53
dos casos em que seria aplicvel a avaliao, no forneceram os dados necessrios
ou apresentaram um nmero de observaes insuficiente para realizao de inferncia
estatstica.
Dado o carter voluntrio da participao, bem como a heterogeneidade de cada
instituio, os prestadores apenas so classificados nas reas s quais se propem
entregar dados. Logo, o facto de um determinado prestador ser avaliado em mais
reas poder refletir uma maior diferenciao na tipologia de cuidados prestados, bem
como uma maior sensibilidade e valorizao voltadas para a importncia da existncia
de uma cultura de qualidade.
A distribuio dos hospitais pelos trs nveis de qualidade nas restantes dimenses
resume-se na tabela 21. Deve referir-se que neste segundo momento de avaliao,
que inclui apenas os hospitais que obtiveram estrela, trs dos hospitais PPP
posicionaram-se no nvel mais elevado de qualidade, nas trs dimenses
consideradas. Quando comparadas as diferentes dimenses, os hospitais pblicos
no PPP apresentaram melhor desempenho relativo na dimenso Focalizao no
Utente, e nvel mdio de qualidade mais baixo na dimenso Adequao e Conforto
das Instalaes.
38
Tabela 21 Anlise dos resultados do segundo nvel de avaliao (rating)

Nvel de qualidade
Dimenses
Segurana do
Doente
Natureza
Mdia
III
II
PPP
2,75
Pblicos
32
34
2,38
Adequao e
Conforto das
Instalaes
PPP
2,75
Pblicos
33
33
2,34
Focalizao no
Utente
PPP
2,75
Pblicos
32
23
2,40
WilcoxonMannWhitney
1,189
1,227
0,975
No sentido de se aferir de eventuais diferenas significativas nos valores mdios de

cada uma das dimenses para os dois grupos identificados (PPP e no PPP) recorreuse ao teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. O resultado obtido da aplicao do teste
sugere que no h relao estatisticamente significativa, o que leva no rejeio da
hiptese nula, indicando que os dois grupos no so estatisticamente diferentes no
que se refere distribuio no rating.
Em suma, da anlise dos indicadores de qualidade aqui considerados, resulta uma
maior adeso ao SINAS@Hospitais por parte dos hospitais PPP, na medida em que
se propuseram para avaliao em todas as dimenses e reas do projeto, o que
poder ser reflexo da cultura de avaliao instituda nas PPP, com resultados, em
mdia, favorveis, quando comparados com os hospitais pblicos com regime de
gesto distinto. O facto de o contrato de gesto impor critrios para a monitorizao do
desempenho das entidades gestoras das PPP, com penalizaes financeiras
associadas ao seu incumprimento, poder contribuir para que seja atribuda, pela
entidade gestora, particular importncia aos aspetos relacionados com a qualidade do
servio prestado, nas suas diferentes vertentes.
4.2. Reclamaes dos utentes em hospitais pblicos

No mbito da sua atuao regulatria, a ERS tomou conhecimento de reclamaes
que versavam sobre alegados problemas sentidos pelos utentes na utilizao dos
cuidados de sade prestados nos hospitais gerais pblicos com internamento,
incluindo em regime de PPP.
A este propsito, apresenta-se, na figura 9, as estatsticas das reclamaes
direcionadas a hospitais PPP, rececionadas desde 2010 at ao dia 5 de abril de 2016,
39
desagregadas por ano, concretamente as percentagens destas reclamaes no total

de reclamaes que visaram os hospitais gerais pblicos com internamento, sendo
tambm identificada na figura, em cada ano, a representatividade dos hospitais PPP
face ao total de hospitais pblicos visados nas reclamaes.
Figura 9 Evoluo da percentagem de reclamaes das PPP do total de
reclamaes visando hospitais pblicos e da representatividade dos hospitais
PPP face ao total de hospitais pblicos visados nas reclamaes
20%
17%
18%
15%
16%
14%
14%
12%
12%
10%
10%
8%
8%
6%
5%
6%
4%
6%
4%
3% 3%
5%
6%
2%
0%
2010
2011
2012
2013
Percentagem de reclamaes das PPP
2014
2015
2016
Percentagem de hospitais PPP
As reclamaes do ano 2010 visaram apenas o Hospital de Cascais, tendo tanto este
hospital como o Hospital de Braga sido visados em 2011.49 No ano de 2012, o nmero
de reclamaes passou a referir-se aos quatro hospitais PPP atualmente existentes.
Assim, entre o ano de 2010 e 2012 houve um aumento da percentagem de
reclamaes dirigidas a hospitais PPP, o qual no deixa de ser influenciado pelo
aumento sucessivo do nmero de hospitais PPP, que representavam 3% do total de
hospitais pblicos visados e passaram a representar 8%, como se nota na figura.
A anlise da percentagem de reclamaes que visaram prestadores pblicos deve ser
compaginada com o facto de, em 2014, ao abrigo dos seus estatutos aprovados pelo
Decreto-Lei n. 126/2014, de 22 de agosto, a ERS ter passado a deter competncia
para centralizar todas as reclamaes sobre os estabelecimentos prestadores de
cuidados de sade, independentemente da sua natureza (nos termos do artigo 13.
49
Apesar de a Entidade Gestora do Estabelecimento responsvel pela prestao dos cuidados

de sade do Hospital de Vila Franca de Xira ter assegurado a gesto no dia 1 de junho de
2011, nesse ano a ERS no rececionou qualquer reclamao direcionada a esse hospital.
40
dos referidos estatutos). Assim, a quebra na percentagem de reclamaes de

hospitais PPP, face ao total de reclamaes dos hospitais pblicos com internamento,
deve-se ao aumento em cerca de 415% do total de reclamaes rececionadas pela
ERS, e no a uma diminuio do nmero de reclamaes que visaram os hospitais
PPP, que aumentou 53%. Por sua vez, aps 2014, a tendncia crescente na
percentagem de reclamaes dos hospitais PPP manteve-se, tendo atingido 17% do
total de reclamaes no incio de abril de 2016, apesar de a representatividade dos
hospitais PPP face ao total de hospitais pblicos visados nas reclamaes no perodo
ter-se mantido relativamente reduzida e constante, entre 5% e 6% (vide figura 9).
Esta disparidade entre a percentagem de reclamaes a incidirem nos hospitais PPP e
a representatividade do nmero de hospitais PPP no total de hospitais pblicos
visados verificada, na verdade, em quase todos os anos desde 2010, com exceo
de 2010 e 2014, o que indicia um expressivo maior volume de reclamaes dos
utentes a ser registado em hospitais PPP.
Numa anlise a considerar os hospitais individuais e apenas o ano de 2015 o ano
completo mais recente , constata-se que os dez hospitais com maior nmero de
reclamaes representaram 49% do total de reclamaes direcionadas a hospitais
pblicos. Os hospitais PPP foram visados em 15% do total de reclamaes, e apenas
o Hospital de Cascais no se encontra na lista dos dez mais visados (tabela 22),
ocupando, porm, a 12. posio, com 738 reclamaes.
Tabela 22 Hospitais mais visados em reclamaes
Hospitais
Hospital Garcia de Orta
N. de reclamaes em
2015
1.496
% de reclamaes
6,63%
Hospital do Professor Doutor Fernando Fonseca
1.458
6,46%
Hospital Santa Maria
1.406
6,23%
Hospital de So Joo
1.379
6,11%
Hospital Beatriz ngelo (PPP)
994
4,41%
Hospital Nossa Senhora do Rosrio
947
4,20%
847
3,75%
Hospital de So Jos
842
3,73%
830
3,68%
Hospital Eduardo Santos Silva
797
3,53%
Total dos hospitais pblicos
22.562
100,00%
Em seguida so apresentados os temas mais visados nas reclamaes rececionadas

entre 2014 e abril de 2016 direcionadas a hospitais PPP (ver figura 10).
41
Figura 10 Temas das reclamaes dos hospitais PPP

Tempos de espera
Focalizao no utente
Cuidados de sade e segurana do doente

Procedimentos administrativos
Acesso a cuidados de sade
Instalaes e servios complementares
Questes financeiras
Outros temas
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
No PPP
PPP
As reclamaes foram agregadas em oito grupos de temas: tempos de espera

tempo de espera para atendimento administrativo e clnico; focalizao no utente
onde se inserem as reclamaes que versam sobre delicadeza/urbanidade do pessoal
clnico, administrativo, auxiliar ou de apoio, o direito de acesso ao processo
clnico/informao de sade, o direito a tratamento pelos meios adequados,
humanamente, com prontido, correo tcnica, privacidade/confidencialidade e
respeito, o direito ao acompanhamento, e o direito ao consentimento informado e
esclarecido; cuidados de sade e segurana do doente tais como a adequao e
pertinncia dos cuidados de sade/procedimentos, integrao e continuidade dos
cuidados, qualidade tcnica dos cuidados de sade/procedimentos, e a qualidade da
informao de sade disponibilizada; procedimentos administrativos tais como
furto, extravio ou no devoluo de objeto pessoal, absentismo e escassez de
recursos
humanos
clnicos,
atendimento
telefnico,
confirmao
prvia
de
agendamentos, qualidade da informao institucional disponibilizada, e cumprimento

de prazos para disponibilizao de relatrios/resultados de MCDT; acesso a
cuidados de sade que inclui desde as situaes de tratamentos discriminatrio at
resposta em tempo til; instalaes e servios complementares acessibilidade,
adequao, conforto, limpeza, sistemas de segurana; questes financeiras
faturao, oramentos e taxas moderadoras; e outros temas.
Os dois temas que se destacam como os mais visados, tanto nas reclamaes dos
hospitais PPP como nas dos hospitais no PPP no perodo considerado, de 2014 a
42
abril de 2016, relacionaram-se com o tempo de espera e com a focalizao no utente,

sendo certo que, enquanto no caso das PPP representaram cerca de 48% de todas as
reclamaes contra os seus hospitais, a percentagem referente aos hospitais no PPP
foi inferior, de aproximadamente 43%.
Por seu turno, o rcio de elogios rececionados pela ERS face s reclamaes foi de
29% no caso dos hospitais PPP e de 12% no caso dos hospitais no PPP.50
Da anlise de algumas das reclamaes direcionadas a hospitais PPP surgiu a
necessidade de aprofundar as averiguaes, com recurso abertura de processos de
inqurito. Entre 2009 e 2015, os hospitais PPP foram visados em 15 processos de
inqurito sobre acesso e qualidade dos cuidados prestados. Como resultado desses
processos, sete culminaram na emisso de instruo, um na emisso de
recomendao e os restantes foram arquivados por no verificao de violao, por
correo do comportamento ou por encaminhamento do assunto para a entidade
competente na matria.
Como resultado do processo de inqurito de 2012, com nmero de identificao
ERS/062/12, aberto na sequncia da morte de uma utente no Hospital de Braga, que
ter sofrido uma exposio excessiva a radiaes ultravioleta num tratamento em
cmara de radiao, foi emitida uma instruo ao Hospital de Braga Escala Braga
Sociedade Gestora do Estabelecimento, SA, essencialmente no sentido de promover
uma srie de alteraes respeitantes ao tratamento de fototerapia.51 Salienta-se que a
fiscalizao levada a efeito pela equipa de peritos da ERS, no mbito do processo de
inqurito, permitiu identificar um conjunto de no conformidades suscetveis de por em
causa a qualidade da prestao de cuidados de sade.
Ainda no ano de 2012, no mbito do processo de inqurito ERS/068/12, a ERS
analisou os procedimentos alegadamente adotados e relativos cobrana de
despesas hospitalares a utentes do SNS, atendidos nos servios de urgncia de
hospitais do SNS, quando exista uma entidade legal ou contratualmente responsvel
pela prestao de cuidados de sade. Neste processo foi visado, entre outros, o
Hospital de Cascais.52 Da anlise dos factos resultou que, apesar de o Hospital de
50
As reclamaes consideradas no presente estudo no integram nem elogios, nem

sugestes.
51
A deliberao final do processo e respetiva instruo podem ser consultadas em
https://www.ers.pt.
52
https://www.ers.pt.
43
Cascais possuir implementados procedimentos destinados identificao dos utentes

e terceiros pagadores, importava assegurar a emisso de instruo dirigida a esse
prestador para que apenas seja remetido aos utentes o documento intitulado de
Pedido de esclarecimento sobre responsabilidades por despesas hospitalares, ou
outro de teor similar, devendo o prestador abster-se de remeter aos utentes,
juntamente com um tal documento, quaisquer faturas que possam induzi-los em erro
quanto obrigao de os mesmos suportarem os encargos resultantes da prestao
de cuidados de sade, se no identificarem os terceiros responsveis.
A recomendao emitida ao Hospital de Braga no mbito do processo de inqurito de
2013, com nmero de identificao ERS/026/1353, respeitou alegao de que no foi
prestada informao por iniciativa do Hospital de Braga relativa suspenso de
tratamento a um utente, e ao momento em que o mesmo iria ser retomado. Em suma,
apesar de o prestador ter, no caso concreto, agido no sentido de repor o fornecimento
do medicamento, permitindo a continuidade do tratamento do utente, no tendo da
resultado uma concretizao da violao do direito de acesso do utente em questo,
justificou-se a emisso de uma recomendao de forma a garantir que situaes
idnticas no se repitam.
Em 2014, no mbito do processo de inqurito ERS/025/14, foi emitida uma instruo
ao Hospital de Cascais com vista correo de problemas identificados na
referenciao de utentes para outros hospitais na rea materno-infantil e para o
diagnstico pr natal, na medida em que se constatou que a deciso de referenciao
de uma utente do hospital no havia respeitado as regras de referenciao
implementadas.54
O processo de inqurito ERS/018/15, de 2015, que visou o Hospital de Braga, referiuse ao alegado no reconhecimento da qualidade de utente isento de taxas
moderadoras. Das averiguaes no mbito desse processo resultou que, apesar de o
prestador ter diligenciado no sentido de definir e implementar novos procedimentos
para colmatar a falha verificada, afigurou-se oportuna a emisso de instruo55, com o
objetivo de promover a adequao permanente do comportamento do prestador, bem
como a sua interiorizao e assuno das obrigaes legais que sobre si recaem.
53
A deliberao final do processo e respetiva recomendao podem ser consultadas em

https://www.ers.pt.
54
https://www.ers.pt.
55
https://www.ers.pt.
44
Foi ainda reportado um caso concreto, analisado no mbito de outro processo de

inqurito de 2015, com o nmero ERS/006/1556, que poder denotar alguns problemas
de integrao entre hospitais PPP e outros hospitais pblicos, no mbito da Rede de
Referenciao Hospitalar (RRH) de Nefrologia. A questo analisada referia-se a
diferenas de entendimento entre o Hospital Beatriz ngelo e o Hospital de Santa
Maria, unidade integrada no Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, quanto
responsabilidade pelo atendimento de um utente hemodialisado, que deu entrada no
Servio de Urgncia do Hospital Beatriz ngelo, tendo a sido identificada a
necessidade de interveno cirrgica. Da anlise dos factos no se considerou
necessria uma interveno regulatria quanto aos procedimentos de referenciao
adotados pelo Hospital Beatriz ngelo, porquanto os mesmos se revelaram
consentneos com o cumprimento das RRH institudas. Por outro lado, foi emitida uma
instruo ao Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE, o hospital de referncia para
utentes hemodialisados do conselho de Torres Vedras, de acordo com a RRH de
Nefrologia, no sentido de garantir o cumprimento das RRH institudas, das regras
aplicveis em matria de transferncia inter-hospitalar de utentes e de gesto de altas,
obviando repetio de situaes futuras de ndole idntica ocorrida.
Por ltimo, a emisso de instruo no mbito do processo de inqurito ERS/037/2015,
visando o Hospital de Vila Franca de Xira57, referiu-se ao tempo de espera para
atendimento clnico nos servios de urgncia dos hospitais do SNS, alegadamente
superior ao preconizado nos sistemas de triagem adotados pelos hospitais, o que
impacta com o cumprimento de normas e procedimentos no que respeita
implementao do Despacho n. 1057/2015, de 2 de fevereiro de 2015, do Secretrio
de Estado Adjunto do Ministro da Sade, do Protocolo de Triagem de Manchester e da
Norma 002/2015, de 6 de maro de 2015, da Direo-Geral da Sade. Situaes
semelhantes foram identificadas em seis outros hospitais do SNS, nos processos de
inqurito ERS/027/2014 e ERS/007/2015, culminando com idnticas instrues. No
entanto, tendo em conta que a existncia de procedimentos no garantia suficiente
da sua correta execuo, foi considerado fundamental que a conduta dos prestadores
alvo de instruo fosse acompanhada, no mbito de um processo de monitorizao,
no sentido de saber se os procedimentos definidos esto a ser cumpridos e se os
mesmos so adequados a evitar que as situaes em causa se repitam.
56

https://www.ers.pt.
57
https://www.ers.pt.
45
No
obstante
os
processos
de
inqurito
ERS/027/2014,
ERS/007/2015
ERS/037/2015 relatarem situaes e prestadores concretos, o mbito daquele

processo de monitorizao no abrange apenas os prestadores alvo de instruo e
tem em conta que as normas sobre a organizao e funcionamento dos servios de
urgncia devem ser seguidas por todos os estabelecimentos prestadores de cuidados
de sade que integram a rede de servios de urgncia.
Das reclamaes includas no processo de monitorizao referido, at 31 de maro de
2016, o Hospital de Vila Franca de Xira foi o mais visado, representando 34% do total
de reclamaes. Dos restantes hospitais PPP, apenas o Hospital Beatriz ngelo teve
uma reclamao integrada nesse processo de monitorizao.
Se considerados os dez hospitais que apresentaram maior volume de reclamaes
que versaram sobre tempos de espera nos servios de urgncia, no ano de 2015, que
no total compreendem a 53% do total das reclamaes submetidas ERS sobre este
subtema, contata-se que trs dos quatros hospitais em regime PPP se encontram
nesta lista, conforme se identifica na tabela 23.
Tabela 23 Hospitais mais visados em reclamaes sobre tempos de espera nos
servios de urgncia
Hospitais
Hospital do Professor Doutor Fernando Fonseca
N. de reclamaes em
2015
652
% de reclamaes
11,80%
Hospital de So Joo, EPE
369
6,68%
Hospital de Nossa Senhora do Rosrio
333
6,02%
Hospital Garcia de Orta, E.P.E.
254
4,60%
Hospital Beatriz ngelo (PPP)
244
4,41%
244
4,41%
Hospital de So Jos
228
4,13%
Hospital Santa Maria
208
3,76%
204
3,69%
Hospital Eduardo Santos Silva
188
3,40%
Total dos hospitais pblicos
5.527
100,00%
O Hospital Beatriz ngelo e o Hospital Vila Franca de Xira figuram na quinta e sexta
posio, respetivamente, e o Hospital de Braga na nona posio (vide tabela 23). Se
considerado o subtotal de reclamaes dos hospitais PPP (incluindo o Hospital de
Cascais, apesar de no se encontrar na lista dos dez mais visados), corresponde a
14% das reclamaes sobre tempos de espera nos servios de urgncia.
46
Importa tambm referir que atualmente corre termos um processo de monitorizao na

ERS, no qual foram incorporadas todas as suas prvias intervenes regulatrias em
matria de constrangimentos no acesso primeira consulta de especialidade
hospitalar por inobservncia dos TMRG aplicveis, assim dando continuidade
avaliao do grau de cumprimento das medidas anteriormente objeto de instruo.
Do grupo de hospitais PPP, apenas o Hospital de Braga e o Hospital Beatriz ngelo
foram visados em reclamaes integradas no referido processo de monitorizao, at
31 de maro de 2016, totalizando cerca de 8,6% e 2,2% do total de reclamaes,
respetivamente.
Em suma, as questes identificadas no se referem a problemas exclusivos dos
hospitais em regime de PPP, nem so comuns a todos os hospitais PPP, pelo que no
possvel concluir pela ocorrncia de constrangimentos especialmente associados ao
modelo de gesto PPP. Porm, resulta que a percentagem de reclamaes que
visaram os hospitais PPP superior representatividade que esses hospitais tm no
total de hospitais gerais pblicos visados. Alm disso, h uma tendncia de aumento
do nmero de reclamaes em anos recentes, sendo os principais temas os tempos
de espera e a focalizao no utente.
47
5. Custos de regulao
O presente captulo compreende o elenco de custos de regulao que os contratos de
PPP hospitalares tm acarretado para o parceiro pblico e encontra-se subdividido em
duas seces: a primeira dedicada perspetiva das entidades pblicas contratantes,
ARS Norte e ARS Lisboa e Vale do Tejo; a segunda relativa aos diferendos mediados
pela ERS entre as entidades gestoras dos estabelecimentos hospitalares e a respetiva
entidade pblica contratante.
5.1. tica das entidades pblicas contratantes

Considerando as atribuies das ARS Norte e ARS Lisboa e Vale do Tejo, na
qualidade de entidades pblicas contratantes, foi-lhes solicitado58 o envio de
informao relativa a cada hospital em regime de PPP na sua rea de jurisdio,
designadamente no que se refere a: principais constrangimentos identificados;
diligncias encetadas com vista eliminao desses constrangimentos; principais
vantagens, na tica de entidade pblica contratante, do modelo de gesto do
estabelecimento em regime de PPP; e resultados da monitorizao do desempenho
da entidade gestora do estabelecimento.
Constrangimentos identificados
Em resposta solicitao relativa aos principais constrangimentos identificados na
atividade de prestao de cuidados de sade no Hospital de Braga, a ARS Norte
mencionou:
Impossibilidade de adequao do volume de contratualizao de atos ao
crescimento da procura verificado. Em concreto mencionado pela ARS Norte
que o Hospital de Braga, viu aumentada a sua procura, apesar de os
constrangimentos oramentais no permitirem [...] um volume de contratualizao
de atos adequado ao crescimento da procura verificado, o que se traduz numa
limitao da sua capacidade de resposta, patente na variao desfavorvel dos
principais indicadores de acesso, nomeadamente por comparao com os valores
mdios dos hospitais da regio Norte.
58
Por ofcio do dia 10 de maro de 2016, respondido pela ARS Norte em 28 de maro de 2016
e pela ARS Lisboa e Vale do Tejo em 2 de maio de 2016.
48
Qualidade dos cuidados prestados, no que se refere ao incumprimento do

indicador relativo ao tempo mdio de espera para realizao de primeira
consulta.59
60
Por outro lado, do ponto de vista da satisfao dos utentes, no
possvel a comparao dos resultados obtidos pelo hospital com os resultados

dos restantes hospitais pblicos, dada a ausncia de inquritos realizados. 61
Articulao com a rede de cuidados primrios. Nesta matria, os principais
problemas referem-se ao elevado tempo de resposta do hospital aos pedidos dos
centros de sade, para algumas especialidades, a problemas de ligao
informtica62 que impossibilitam o acesso dos Agrupamentos de Centros de
Sade (ACES) informao clnica do hospital, e a dificuldades de funcionamento
do programa Consulta a Tempo e Horas.63
Articulao com os outros estabelecimentos hospitalares, por dissonncias
associadas s RRH, em que o Hospital de Braga figura como hospital de segunda
linha. Em concreto, foram identificados problemas na articulao entre o Hospital
de Braga e o Centro Hospitalar do Mdio Ave, porque um dos concelhos da rea
de referenciao desse centro hospitalar referencia para o Hospital de Braga, na
qualidade de hospital de segunda linha, enquanto os outros referenciam para o
Centro Hospitalar de So Joo.64
Implementao de protocolos de preveno e promoo da sade, dinamizados
pela ARS Norte, e outros servios no considerados no contrato de gesto, no
que concretamente se refere distino dos servios que devem ser fornecidos e
59
A ARS Norte refere que o valor de referncia contratual para este tempo de espera de 30
dias enquanto o hospital estar a praticar 106 dias.
60
Para reduo do impacto do crescimento da procura nos tempos de resposta do hospital
procurou-se [...] privilegiar a realizao de primeiras consultas e a promoo da cirurgia de
ambulatrio, na contratualizao da produo anual, com crescimento consolidado no
respetivo volume de produo.
61
Com o objetivo de ultrapassar a limitao associada no execuo do inqurito de
satisfao dos utentes nos outros hospitais pblicos, o Hospital de Braga tem vindo a realizar
um inqurito de satisfao que replica a metodologia do ltimo inqurito lanado pelo Ministrio
da Sade.
62
Os constrangimentos associados a dificuldades informticas na ligao do sistema de
informao do hospital aos Centros de Sade, segundo a ARS, tm merecido um esforo de
resoluo conjunto da Entidade Gestora e da ARS, com melhorias no acesso informao.
63
Por outro lado, foi referido que tem sido feita uma interveno na identificao e organizao
das unidades de sade familiares entretanto criadas, [...] para que os pedidos feitos atravs
da plataforma CTH ocorram com fluidez e permitam ao hospital dar a melhor resposta
possvel. A entidade gestora pretende, ainda, alargar o manual de referenciao criado para o
acesso dos ACES Cvado I e Cvado II, ao ACES Esposende/Barcelos.
64
A ARS Norte considera que, nos termos do atual contrato, esta questo no ultrapassvel,
na medida em que a incluso dos restantes concelhos na rea de influncia do Hospital de
Braga [...] iria acarretar o reequilbrio financeiro do Contrato de Gesto, com todas as
dificuldades associadas a esse facto. Porm, entendimento da ARS que, no momento de
eventual reviso a ocorrer no final do contrato, esta questo dever ser tida em considerao.
49
remunerados no espao do contrato e aqueles que devem ser considerados no

espao
de
um
protocolo
prprio,
com
remunerao
separada.
Este
constrangimento, para alm de criar dificuldades no alargamento desses

programas populao servida pelo Hospital de Braga, est dependente de um
processo de aprovao que tem alguma dificuldade de concretizao.65
Adequao da carteira de servios a cuidados de sade mental e outras
valncias. No caso dos cuidados de sade mental o contrato implica alguma
dificuldade
na
articulao
integrada
dos
servios
de
sade
mental,
nomeadamente, com o internamento de doentes em instituies do setor social.

Por outro lado, em situaes em que o hospital no dispe contratualmente das
valncias ou dos meios tcnicos necessrios ao tratamento dos doentes da sua
rea de influncia, e em que os seus hospitais de referncia, no mbito da RRH
estabelecida, no do a necessria resposta, o Hospital de Braga realiza
referenciaes diretas para outras unidades hospitalares, muitas vezes com
exigncia de emisso de termo de responsabilidade e pagamento do ato.66
Cumprimento dos requisitos de disponibilidade do Servio de Urgncia e
transferncia de doentes para outros hospitais, por dificuldades de cobertura
integral das 24 horas em algumas especialidades (obrigatoriedade que impende
sobre o Hospital de Braga para as especialidades que esto contratualmente
definidas), decorrentes sobretudo da ausncia no mercado de trabalho de
profissionais qualificados.67
Por seu turno, a ARS Lisboa e Vale do Tejo, na resposta remetida ERS, na
qualidade de entidade pblica contratante das PPP relativas ao Hospital de Cascais,
Hospital de Vila Franca de Xira e Hospital Beatriz ngelo, referiu um conjunto de
constrangimentos transversais a todos os contratos de gesto dos hospitais em regime
PPP. Concretamente foram assinalados constrangimentos associados a:
65
Embora a entidade gestora esteja disposta a aderir aos programas de preveno e

promoo da sade, h questes jurdicas de enquadramento contratual que esto a ser
avaliadas.
66
Os problemas de referenciao [...] tm sido resolvidos caso a caso, pretendendo-se
estabelecer procedimentos claros neste domnio, embora se verifiquem dificuldades,
designadamente nas situaes em que a aceitao dos doentes pelos hospitais para onde
aqueles so referenciados, est dependente da emisso de termo de responsabilidade e
consequente remunerao da Entidade Gestora.
67
O hospital tem apresentado uma boa capacidade de resoluo deste constrangimento, na
medida em que dispe de uma equipa de mdicos residentes com preparao na rea da
emergncia, o que tem culminado num nmero de transferncias, para as unidades
hospitalares de referncia, bastante baixo. O funcionamento do Servio de Urgncia [...] tem
merecido um acompanhamento prximo da Entidade Pblica Contratante, estando a decorrer
uma auditoria a cargo da Unidade de Auditoria e Controlo Interno da ARS Norte.
50
Indisponibilidade de informao do grupo de referncia que inviabiliza, em alguns

casos, a possibilidade de avaliao. Esta lacuna na informao tem mais impacto
no Hospital de Cascais, em que 40 dos 58 parmetros de desempenho de
resultado dependem exclusivamente da informao dos hospitais do grupo de
referncia68, bem como na avaliao da satisfao dos utentes69. Nos Hospitais de
Loures e Vila Franca de Xira o impacto menor, porque est prevista a alternativa
de serem considerados os resultados obtidos pelo prprio hospital no(s) ano(s)
anterior(es) para fixao dos valores de referncia.
Formulao dos parmetros de desempenho de resultado, quer quanto forma
como os mesmos se encontram redigidos nas respetivas fichas tcnicas, quer
quanto ao objetivo dos mesmos, que suscitam dvidas interpretativas que
dificultam o relacionamento entre as partes70. Em concreto, foram referidas
68
Com o intuito de obter informao dos hospitais do grupo de referncia do Hospital de

Cascais, a ARS Lisboa e Vale do Tejo direcionou missivas ACSS a solicitar a informao em
causa, desde o incio da vigncia do contrato de gesto, iniciativas que no lograram obter
resultados, nesse ano nem nos binios subsequentes, situao que se replicou para o
acompanhamento dos contratos de gesto do Hospital de Vila Franca de Xira e Hospital Beatriz
ngelo. Em alternativa, face ausncia de resposta da ACSS, a ARS passou tambm a
solicitar a informao necessria s respetivas instituies hospitalares aquando da
determinao dos grupos de referncia de cada hospital PPP. Porm, [...] nem todas as
instituies respondem aos pedidos desta ARS, sobre a disponibilidade de informao [...].
69
Para avaliao do desempenho em matria de satisfao dos utentes, a ARS diligenciou
junto da ACSS, que era a responsvel pela realizao dos inquritos, num primeiro momento, e
junto da Direo-Geral da Sade (DGS), em 2009, no sentido de comunicar as obrigaes
contratuais nesta matria, contactos repetidos nos anos subsequentes, designadamente
aquando da preparao de abertura do Hospital de Vila Franca de Xira e do Hospital Beatriz
ngelo. Por outro lado, foi destacada a realizao de reunies com a Direo do Departamento
da Qualidade na Sade, da DGS, visando sensibilizar esta entidade para a necessidade de
serem implementados estudos de satisfao dos Utentes, considerando a sua preponderncia
na avaliao do desempenho das [entidades gestoras dos estabelecimentos]. Em 2015 foi
realizada uma primeira sondagem, pela DGS, com o objetivo de avaliar a satisfao dos
utentes do sistema de sade portugus, porm a metodologia inviabiliza o exerccio de
benchmarking necessrio avaliao do desempenho das PPP neste mbito.
70
No sentido de colmatar este constrangimento, a ARS Lisboa e Vale do Tejo refere ter
promovido a realizao de reunies com o parceiro privado, [...] com o objetivo de analisar de
forma exaustiva os requisitos funcionais de todos os [parmetros] e a forma de os
operacionalizar nos sistemas de informao/monitorizao. No trmino de cada ciclo de
reunies a ARS elaborou um documento com a sistematizao dos aspetos mais relevantes
[...] remetendo esse documento s [entidades gestoras dos estabelecimentos] como o guia
orientador a considerar, [...] documento que tambm teve por objetivo uniformizar as
metodologias a aplicar nas trs PPP. Porm, nem sempre as entidades gestoras dos
estabelecimentos acolheram estas indicaes da ARS, e [...] dada a diversidade e
complexidade de variveis a considerar no apuramento dos [parmetros de desempenho de
resultado], so suscitadas continuamente novas questes, quer pelas entidades gestoras quer
por entidades externas responsveis pelo acompanhamento da monitorizao e apuramento
dos mesmos.
Em certos parmetros de desempenho de resultado, dada a dificuldade de ultrapassar os
constrangimentos associados sua formulao, as entidades gestoras dos estabelecimentos
do Hospital Vila Franca de Xira e do Hospital Beatriz ngelo solicitaram a sua reviso, nos
termos contratualmente previstos. Por outro lado, [...] face caducidade do Contrato de
51
situaes em que os parmetros de desempenho de resultados no especificam

adequadamente os requisitos funcionais a considerar para o seu apuramento e
outras em que os parmetros so detalhados em demasia, no obstante existirem
prticas recomendadas por entidades competentes que consideram o estado da
arte vigente, para as quais os parmetros deviam remeter. Por ltimo, alguns
parmetros de desempenho de resultado estabelecem valores de referncia que,
na tica da ARS Lisboa e Vale do Tejo, no so adaptados realidade da procura
e so mesmo inatingveis pela entidade gestora do estabelecimento.
Avaliao do cumprimento dos requisitos relativos disponibilidade da urgncia,
que preveem o cumprimento dos tempos de espera adequados e tendo em
considerao a respetiva afluncia, mas cuja redao no suficientemente clara
e objetiva. A este respeito, ARS Lisboa e Vale do Tejo entende relevante [] o
esclarecimento cabal da forma de operacionalizao da avaliao neste domnio,
sem margem para diferentes interpretaes entre as partes, em concreto no que
se refere clarificao do conceito de tempo de espera adequado e do critrio que
pondera o tempo de espera de acordo com a afluncia da urgncia 71.
Metodologia para apuramento da produo prevista num contexto de inexistncia
de acordo entre as partes, que prev a fixao unilateral da produo, e que
alegadamente coloca a entidade pblica contratante numa situao de fragilidade
negocial, por impossibilitar que esta rejeite os valores da produo propostos pela
entidade gestora. No mbito de simulaes feitas pela ARS para o cenrio de
fixao unilateral da produo, os valores de produo em algumas linhas de
produo resultam demasiado elevados e desequilibrados, por no ser
considerada a capacidade instalada do hospital PPP e, simultaneamente, ser
considerada toda a procura da rea de influncia desse hospital registada na
totalidade dos hospitais do SNS, incluindo o prprio.
Avaliao do cumprimento da produo prevista na linha de produo Consulta
Externa, fixada no mbito do procedimento anual. Foi referido pela ARS Lisboa e
Vale do Tejo que, apesar de a fixao da produo anual em consultas externas
prever um nmero de consultas por especialidade, para avaliao do cumprimento
Gesto do Hospital de Cascais, prope esta ARS a reviso aprofundada dos [parmetros de
desempenho de resultado].
71
O conceito de tempo de espera adequado no clarificado no caso do Hospital de Cascais,
enquanto no Hospital de Vila Franca de Xira e no Hospital Beatriz ngelo os tempos mximos
correspondem aos tempos previstos no sistema de triagem de prioridades, com exceo das
cores azul e verde ou equivalentes, que devem ser tempos adequados tendo em considerao
a respectiva afluncia.
52
e remunerao desta produo, o contrato de gesto no vincula as entidades

gestoras
distribuio
por
especialidades,
tal
como
acordado.
Como
consequncia caso as Entidades Gestoras entendam realizar a produo

contratada com uma distribuio diferente da acordada, no existem mecanismos
contratuais que salvaguardem a satisfao das necessidades expressas e assim o
interesse pblico.
Articulao com os cuidados de sade primrios, em especial no Hospital Beatriz
ngelo72, no que se refere demora na prestao de algumas consultas, de
especialidades com muita procura, bem como a dificuldades na referenciao
para especialidades que no existem no Hospital Beatriz ngelo ou em que este
no o hospital de fim de linha, em concreto para a especialidade de cirurgia
maxilo-facial. Nos restantes dois hospitais PPP existentes na ARS Lisboa e Vale
do Tejo [...] esto reunidas as condies para concretizarmos uma efectiva
articulao/integrao de cuidados com o nosso hospital de referncia, no caso
concreto do Hospital de Cascais, e existe entre o ACES Esturio do Tejo e o
Hospital Vila Franca de Xira, uma [f]orte aposta no relacionamento [...] ao nvel da
gesto quer no mbito organizacional assim como clnica, com incremento no
relacionamento entre diferentes perfis profissionais e [a]mpla divulgao da
necessidade imperiosa de notas de alta devidamente esclarecedoras dirigidas as
cuidados de sade primrios, com [...] otimizao de prescrio teraputica e
realizao de MCDT, e implementao de projetos conjuntos centrados no
utente.
Foram ainda elencados constrangimentos especficos associados ao contrato de
gesto do Hospital de Cascais que, segundo a ARS, [...] merecem a ateno no
sentido de se introduzirem as modificaes necessrias ao estado da arte do modelo
assistencial e equiparao com os restantes Contratos de Gesto dos demais
72
Tm sido empreendidos esforos para melhorar a articulao entre o ACES Loures-Odivelas

e o Hospital Beatriz ngelo, designadamente atravs das Unidades Coordenadoras Funcionais
nas reas de ginecologia/obstetrcia, pediatria e diabetes, cujas equipas integram responsveis
dos servios hospitalares e membros do Conselho Clnico do ACES. Para alm daquelas
especialidades, a articulao interinstitucional foi promovida mediante a realizao de reunies
com os responsveis dos departamentos das especialidades de cardiologia, nefrologia,
gastrenterologia, otorrinolaringologia, oncologia e medicina interna. Para a especialidade de
psiquiatria, foi estabelecido um acordo para que o ACES apoie o Hospital Beatriz ngelo no
tratamento a doentes psicticos e foram realizadas de reunies entre o servio de psiquiatria
do hospital e os elementos da rede social para resoluo de situaes mais problemticas de
ndole social. Nas restantes especialidades, foram estabelecidos contatos com o Diretor Clnico
do Hospital e a Comisso do Hospital para os Cuidados de Sade Primrios. Foram ainda
referidos contatos estabelecidos entre o ACES e o Hospital Beatriz ngelo no mbito da
Comisso de Controlo da Infeo.
53
hospitais em regime de PPP [...]. De acordo com a ARS, estes constrangimentos

esto relacionados com a necessidade de:
Alterar os conceitos de internamento e de cirurgia de ambulatrio de modo a
fazer coincidir os mesmos conceitos com os atualmente utilizados no SNS, e
clarificar o conceito de produo efetiva;
Introduzir a linha de produo de ambulatrio mdico, porque data de
celebrao do contrato de gesto no existiam procedimentos agrupados em
GDH mdicos de ambulatrio;
Ponderar a integrao da valncia de infeciologia no perfil do hospital, para a
prestao de cuidados de sade a nvel de internamento e ambulatrio, em
alternativa ao atual protocolo existente para prestao de cuidados de sade em
ambulatrio a doentes com VIH/SIDA, elaborado entre a entidade gestora do
estabelecimento e a entidade pblica contratante;
Cessar com o protocolo celebrado com o Centro Hospital de Lisboa Ocidental
(hospital de referncia para a valncia de oncologia), ao abrigo do qual o Hospital
de Cascais, atravs da Unidade de Hospital de Dia Mdico-Cirrgico, d apoio
continuao teraputica com citoststicos aos doentes da sua rea de influncia,
apesar de no ter a valncia de oncologia no seu perfil assistencial. Em
alternativa, dever ponderar-se a integrao desta valncia no perfil assistencial
do Hospital de Cascais ou a excluso do perfil assistencial da componente de
prestao de cuidados de sade a doentes oncolgicos em Hospital de Dia;
Rever os parmetros de desempenho de resultado, e introduzir a possibilidade de
penalizao por no monitorizao destes parmetros;
Introduzir a melhoria contnua da negociao dos valores de referncia para os
parmetros de desempenho de resultado, e a possibilidade de negociao por
acordo entre as partes e a fixao unilateral pela entidade pblica contratante de
valores de referncia dos parmetros de desempenho de resultado;
Clarificar a clusula 3.8 do Anexo VII, referente aos Planos de Medidas Corretivas
e Relatrios de Resultados Obtidos (Parmetros de Desempenho de Resultado),
bem como a periodicidade de entrega dos Relatrios Justificativos do Desvio;
Diminuir o nmero dos parmetros de desempenho de resultados cujo
incumprimento obriga apenas a apresentar relatrio justificativo do desvio, e no
54
implicam pontos de penalizao, semelhana do que j se encontra previsto nos

contratos de gesto do Hospital de Vila Franca de Xira e Hospital Beatriz ngelo;
Rever a metodologia de avaliao do desempenho da entidade gestora do
estabelecimento na rea de satisfao dos utentes, atentas as alteraes
introduzidas na metodologia aplicada pelo Ministrio da Sade e a necessidade
de incluso do Hospital de Dia nos inquritos de avaliao da satisfao;
Rever a metodologia de apuramento do grupo de referncia, na medida em que
nos restantes contratos de gesto os limites para determinao dos hospitais
comparveis so mais amplos;
Adaptar os sistemas de informao/monitorizao, com nfase no reforo do
paper free, na substituio da terminologia tendencialmente automtico para
automatizado desde que tecnicamente possvel (utilizada no sistema de
monitorizao), e na melhoria das especificaes tcnicas do Processo Clnico
Eletrnico;
Rever o clausulado relativo referenciao de doentes para a Rede Nacional de
Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) e respetivo pagamento;
Rever o recurso para a resoluo de litgios via tribunal arbitral e ponderar a
opo via tribunal administrativo;
Alterar a forma de clculo da parcela a cargo do SNS, para que passe a deduzir,
do montante a pagar entidade gestora de estabelecimento, o valor total das
taxas moderadoras devidas, e no apenas o valor efetivamente pago pelos
utentes. Atualmente, como o contrato de gesto prev que seja deduzido ao
montante da remunerao o valor das taxas efetivamente cobradas (e no o total
das taxas devidas), no assegura o esforo e a diligncia do hospital para
cobrana dos valores em dvida.
Rever a alnea c) do n. 4 da clusula 129. (sobre o relatrio anual de atividades,
a especificar atividades e resultados), bem como a redao do n. 3 da clusula
44., da Remunerao anual da Entidade Gestora do Estabelecimento (referente
mais especificamente a pagamentos devidos nos termos de outras clusulas e
comparticipao do Estado nos preos de medicamentos, que devem acrescer
remunerao anual).
55
Principais vantagens do modelo de gesto PPP

A respeito das principais vantagens do modelo de gesto PPP, a ARS Norte remete
para os resultados positivos do Relatrio de avaliao do Value for Money da PPP do
Hospital de Braga, realizado a pedido da ARS pelo Banco BPI, responsvel pela
assessoria financeira da gesto do contrato, para o perodo 2011-2013, que indiciam
[...] para o doente padro ajustado, um desconto mdio, face aos hospitais que
integram o grupo de referncia e que serviram de comparador, acima dos 20% e uma
poupana naqueles 3 anos de cerca de 98 milhes de euros.
Os resultados de anlises de benchmarking do Hospital de Braga face aos hospitais
comparveis inseridos no grupo de referncia desse relatrio apontam para a
existncia de um melhor desempenho do hospital PPP em termos de economia
associado a pagamentos unitrios por doente padro ajustado do Hospital de Braga
que foram inferiores face mdia dos custos unitrios registados nos hospitais do
grupo de referncia; eficincia no que respeita aos nveis de produtividade dos
recursos humanos, demora mdia no internamento, taxa de reinternamentos de
utentes em 30 dias, percentagem de internamentos com demora superior a 30 dias e
aos custos operacionais por doente padro ajustado; e eficcia considerando que o
Hospital de Braga tem vindo a atingir os objetivos definidos em termos da resposta s
necessidades de cuidados de sade da populao da rea de influncia, tanto em
termos quantitativos, como qualitativos. Pelo que se conclui, nesse relatrio, atento o
perodo analisado, que os encargos associados PPP de Braga so inferiores
queles que resultariam da aplicao dos custos reais de atividade da maioria dos trs
hospitais que integram o grupo de referncia, ou seja, o Centro Hospitalar de Trs-osMontes e Alto Douro, EPE, o Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE, e o Hospital
Garcia de Orta, EPE.
A ARS Lisboa e Vale do Tejo no expressou o seu entendimento a respeito das
principais vantagens que o modelo de gesto PPP compreende.
Resultados de monitorizao de desempenho
Nos termos do contrato de gesto dos hospitais PPP, a avaliao do desempenho das
entidades gestoras do estabelecimento, para alm da avaliao do desempenho
global, efetuada por trs reas: rea de resultados; rea de servio; e satisfao dos
utentes.
56
Na tabela 24 encontram-se resumidos os resultados da avaliao global de

desempenho bem como da avaliao nas reas de resultados e rea de servio, em
cada hospital PPP nos ltimos dois anos para os quais se dispe de informao73.
Tabela 24 Resultados da avaliao de desempenho, por reas
reas
Ano
Avaliao
de
resultados
2014
Muito bom
Pontos de
penalizao
de
resultados
13,82
2015
Muito bom
25,30
Hospital de
Cascais
2014
Muito bom
2015
Muito bom
Hospital Beatriz
ngelo
2013
Hospital de Vila
Franca de Xira
Hospital
Hospital de Braga
Avaliao
de servio
Pontos de
penalizao
de servio
Muito bom
0,04
Muito bom
Muito bom
0,01
Muito Bom
0,00
Muito bom
0,00
Muito bom
0,00
Muito bom
0,00
Muito bom
Muito bom
30,37
Bom
28,68
Muito bom
2014
Bom
123,35
Satisfatrio
56,67
Bom
2013
Bom
196,60
Satisfatrio
138,96
Satisfatrio
Avaliao
global
2014
Muito bom
31,41
Satisfatrio
90,87
Bom
Legenda: A escala de avaliao corresponde a Muito Bom, Bom, Satisfatrio ou Insatisfatrio.
Os hospitais com pior desempenho relativo foram o Hospital de Vila Franca (336
pontos de penalizao), em 2013, e o Hospital Beatriz ngelo (com 180 pontos de
penalizao), em 2014. Importa notar que, apesar de o Hospital de Cascais ter
apresentado o melhor desempenho (e ausncia de pontos de penalizao) nos anos
considerados, as exigncias previstas no seu contrato de gesto so diferentes dos
outros hospitais PPP, designadamente por no prever penalizao por no
monitorizao de parmetros e incluir menor nmero de parmetros cujo
incumprimento corresponde atribuio de pontos de penalizao.
Na tabela que se apresenta de seguida encontra-se a contabilizao das falhas
especficas, por transferncias indevidas para atendimento ou internamento noutro
hospital e por transferncias indevidas para a RNCCI, de onde se retira que o Hospital
de Braga, apesar de ter tido classificao de muito bom nas reas de resultados e
73
Para os Hospitais de Braga e Hospital de Cascais foi remetida informao dos anos de 2014
e 2015, enquanto para os Hospitais Beatriz ngelo e Hospital de Vila Franca apenas foi
disponibilizada informao completa para os anos de 2013 e 2014. Informao de 2013
recolhida dos relatrios "Apuramento do pagamento de reconciliao relativo ao ano de 2013" e
do Hospital de Cascais, Hospital de Loures e Hospital de Vila Franca de Xira, de 2014 recolhida
dos relatrios "Apuramento do pagamento de reconciliao relativo ao ano de 2014" do
Hospital de Loures e Hospital de Vila Franca de Xira. A informao do Hospital de Cascais
relativa a 2015 foi recolhida do "Relatrio anual de avaliao do desempenho da entidade
gestora do estabelecimento 2015", sendo informao provisria, cujo clculo final ser
realizado em sede de apuramento do pagamento de reconciliao de 2015. A informao do
Hospital de Braga foi recolhida do Relatrio anual 2014 e do Relatrio anual 2015,
elaborados pela ARS Norte.
57
servio, foi o que apresentou mais falhas especficas. O Hospital de Cascais

apresentou quer o menor nmero de falhas especficas, quer o melhor desempenho
na avaliao na rea de resultados e na rea de servio.
Tabela 25 Contabilizao de falhas especficas
Hospitais
2014
N. de transferncias
indevidas atendimento
ou internamento
38
2015
36
2014
2015
2013
18
2014
2013
32
2014
16
Ano
Hospital de Braga
Hospital de Cascais
Hospital de Vila Franca
N. de transferncias
indevidas RNCCI
0
Encontram-se previstas penalizaes pelo incumprimento dos parmetros definidos no

contrato de gesto para a rea de resultados e de servio, bem como por falhas
especficas, designadamente por transferncias indevidas para atendimento ou
internamento noutro hospital e por transferncias indevidas para a RNCCI, que se
traduzem em dedues remunerao da entidade gestora do estabelecimento. Na
figura 11 so sintetizados os montantes totais das dedues remunerao, de cada
hospital PPP nos ltimos dois anos para os quais se dispe de informao.74
Figura 11 Montantes totais das dedues remunerao (em euros)
1600000
1 402 786
1400000
1 213 535
1200000
1000000
800000
600000
400000
568 563
378 878
447 887
200000
424 077
36 700
0
Hospital de Braga
Hospital de Cascais
2013
2014
Hospital Beatriz
ngelo
Hospital Vila Franca
2015
Fonte: Elaborao prpria com base nos relatrios da ARS Norte e ARS Lisboa e Vale do Tejo.
74
Vide nota de rodap anterior, com indicao das fontes de informao utilizadas.
58
A este respeito, o Hospital Beatriz ngelo e o Hospital Vila Franca de Xira

apresentaram o maior valor de dedues, que ascendeu a 1.402.786,33 EUR no
Hospital de Vila Franca de Xira, em 2013, ano em que ocorreu a mudana para um
novo edifcio.
Na tabela 26 sumarizam-se os valores das dedues subdivididas entre dedues por
falhas de desempenho e por falhas especficas. O valor de dedues dos hospitais
mais penalizados (Hospital Beatriz ngelo e Hospital de Vila Franca de Xira) deveu-se
essencialmente a falhas de desempenho nas reas de resultados e servios. Por outro
lado, o Hospital de Braga exibiu maior valor de dedues associado a falhas
especficas, em 2014, e valor aproximado nas duas categorias, em 2015.
Tabela 26 Dedues de desempenho e dedues de falhas especficas
Hospitais
Hospital de Braga
Hospital de Cascais
Hospital de Vila Franca
Ano
Total dedues
desempenho
2014
129.035
Total de dedues
por falhas
especficas
249.843
2015
237.492
210.395
2014
36.700
2015
2013
361.586
62.491
2014
1.190.117
23.418
2013
1.323.482
79.304
2014
510.946
57.617
Por ltimo, apresenta-se o resultado da avaliao da terceira rea de desempenho:

satisfao dos utentes (cf. figura 12). Dos ltimos dois inquritos realizados aos
utentes por uma entidade independente, nos hospitais PPP75, tal como determinam os
respetivos contratos de gesto, os utentes revelaram-se, globalmente, muito satisfeitos
(pontuao acima dos 80%), com o Hospital de Braga a apresentar o melhor
desempenho global. Considerando a satisfao por linhas de atividade (cirurgia de
ambulatrio, consulta externa, internamento e urgncia), os utentes do servio de
urgncia demonstraram menor satisfao em termos comparativos, em todos os
75
Informao do Hospital de Braga recolhida do Relatrio anual 2014 e Relatrio anual

2015, elaborados pela ARS Norte, do Relatrio anual de avaliao do desempenho da
entidade gestora do estabelecimento do Hospital de Cascais de 2014 e 2015, do Relatrio
anual de avaliao do desempenho da entidade gestora do estabelecimento do Hospital
Loures de 2014, do Relatrio anual de avaliao do desempenho da entidade gestora do
estabelecimento do Hospital de Vila Franca de Xira de 2014 e do Relatrio semestral de
avaliao do desempenho da entidade gestora do estabelecimento do Hospital de Vila Franca
de Xira, do primeiro semestre de 2015.
59
hospitais PPP. Por outro lado, os utentes de internamento ou que realizaram cirurgias
de ambulatrio manifestaram maior satisfao relativa com o servio prestado.
Figura 12 Satisfao dos utentes em hospitais PPP
90,8
92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
87,0
85,1
84,0
82,0
82,0
80,2
Hospital de Braga
Hospital de Cascais
2013
2014
Hospital Beatriz
ngelo
81,3
Hospital Vila Franca
2015
Fonte: Elaborao prpria com base nos relatrios da ARS Norte e ARS Lisboa e Vale do Tejo.
A comparabilidade com outros hospitais do SNS no foi possvel, por no terem sido
empreendidos pelo Ministrio da Sade os inquritos de satisfao direcionados a
esses hospitais nos anos em causa. Assim, no aplicvel a avaliao do
desempenho do hospital PPP nesta rea, nem contabilizados eventuais pontos de
penalizao, na medida em que essa avaliao est condicionada comparao entre
os ndices de satisfao dos hospitais PPP e os ndices obtidos por hospitais pblicos
equivalentes.
Finalmente, como resumo conclusivo desta seco, importa notar que, no obstante
existirem constrangimentos especficos a determinado(s) hospital(is), os problemas
mais comuns mencionados pelas duas ARS relacionam-se com: indisponibilidade de
indicadores de outros hospitais pblicos, que impossibilitam a comparabilidade dos
hospitais PPP, e em alguns casos impede a avaliao de desempenho; falta de
clareza na definio de alguns indicadores previstos no contrato de gesto; no
adequao da carteira de servios, que em alguns casos motiva a elaborao de
protocolos especficos; articulao com os cuidados de sade primrios e com outros
hospitais; e regras subjacentes disponibilidade do servio de urgncia.
60
5.2. Mediao de conflitos

Ainda no mbito de custos de regulao importa referir a interveno da ERS como
mediador76 em diferendos entre a ARS do Norte e a Escala Braga Sociedade
Gestora do Estabelecimento, SA, relativo ao contrato de parceria pblico-privada do
Hospital de Braga, entre a ARS Lisboa e Vale do Tejo e a HPP Sade Parcerias
Cascais, S.A., no mbito do contrato de parceria pblico-privada do Hospital de
Cascais, e entre a ARS Lisboa e Vale do Tejo e da Sociedade Gestora do Hospital de
Loures, relativamente ao contrato de parceria pblico-privada do Hospital de Loures.
Os processos de mediao mencionados decorreram na vigncia dos anteriores
estatutos da ERS, constantes do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de maio, que no seu
artigo 47. previam a interveno da ERS, a pedido ou com o consentimento das
partes, na mediao ou conciliao de conflitos entre estabelecimentos do SNS ou
entre os mesmos e operadores do setor privado e social77.
No ano de 2011, e na sequncia de solicitao da ARS do Norte e Escala Braga
Sociedade Gestora do Estabelecimento, SA, a ERS passou a exercer funes de
mediador em diferendo relativo ao contrato de parceria pblico-privada do Hospital de
Braga, tendo para o efeito dado incio a dois processos de mediao, dirigidos
tentativa de resoluo alternativa dos litgios que separam as partes78. No ano
seguinte, a ERS prosseguiu o tratamento de dois processos iniciados em 2011 e deu
incio a um novo processo de mediao. Os trs processos de mediao culminaram
com a assinatura de um acordo conciliatrio entre as partes, que previa a reduo de
multas e dedues da entidade gestora do Hospital de Braga79.
Tambm em 2012, a ERS exerceu funes de mediador, no mbito de processo
iniciado por solicitao da ARS Lisboa e Vale do Tejo e da HPP Sade Parcerias
Cascais, S.A., no contexto de um diferendo relativo ao contrato de parceria pblico-
76
Para informao mais detalhada sobre o escopo da atuao da ERS em matria de

resoluo de conflitos, e sntese da interveno passada da ERS nesta matria poder ser
consultada a informao disponvel no stio eletrnico da ERS, em https://www.ers.pt.
77
Ao abrigo dos atuais estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n. 126/2014, de 22 de
agosto, a ERS pode intervir, a pedido ou com o consentimento das partes, na mediao ou
conciliao de conflitos entre estabelecimentos do SNS ou entre os mesmos e prestadores do
setor privado e social ou ainda no mbito de contratos de concesso, de parceria pblicoprivada, de conveno ou de relaes contratuais afins no setor da sade, ou ainda entre
prestadores de cuidados de sade e utentes (cf. artigo 28.).
78
Cf. Relatrio de Atividades da ERS de 2011.
79
Tribunal de Contas (2013).
61
privada do Hospital de Cascais80. O objeto de litgio prendia-se com entendimento da

HPP Sade Parcerias Cascais, S.A. de que caberia Entidade Pblica Contratante
a obrigao de remunerar os profissionais que data da transmisso do anterior
Centro Hospitalar de Cascais para o novo edifcio hospitalar no pretenderam celebrar
contrato individual de trabalho com a sociedade ou sequer responderam proposta de
celebrao do referido contrato81. O processo de mediao culminou com a assinatura
de um acordo conciliatrio entre as partes, em dezembro de 2012, que, no tendo
alcanado o objetivo global de resoluo de todas as questes, teve o mrito de dirimir
outras82.
Em 2014, a ERS exerceu as funes de mediador no mbito de dois processos de
mediao, com vista resoluo extrajudicial do conflito entre as partes. O primeiro
processo de mediao, iniciado na sequncia de solicitao da ARS Lisboa e Vale do
Tejo e da Sociedade Gestora do Hospital de Loures, consistia na interveno em
diferendo referente responsabilidade dos encargos com os mdicos internos
colocados no Hospital Beatriz ngelo83, do qual no resultou um acordo entre as
partes, tendo a entidade gestora do Estabelecimento decidido posteriormente avanar
com um processo em Tribunal Arbitral contra a ARS Lisboa e Vale do Tejo.
O segundo processo de mediao foi iniciado na sequncia de nova solicitao da
ARS Lisboa e Vale do Tejo e da Parceria Cascais, S.A., para interveno em diferendo
relativo ao contrato de parceria pblico-privada do Hospital de Cascais84, que teve
como desfecho a assinatura de acordo conciliatrio entre as partes.
No corrente ano, corre termos um processo de arbitragem aps a SGHL Sociedade
Gestora do Hospital de Loures, S.A., Entidade Gestora do Estabelecimento do
Hospital de Loures em regime de PPP ter manifestado o propsito de resoluo do
litgio no mbito do Contrato de Gesto com recurso arbitragem, nos termos da
clusula 126. do mesmo, considerando o diferendo relativo sua pretenso de
financiamento autnomo para a prestao de cuidados, em matria de VIH/SIDA, a
utentes de rea de influncia do Hospital Beatriz ngelo.85 Pelo Despacho n.
80
Cf. Relatrio de Atividades da ERS de 2012.

82
83
Cf. Relatrio de atividades da ARS Lisboa e Vale do Tejo de 2014.
84
Cf. Relatrio de atividades da ERS de 2014.
85
Nesse sentido, refira-se a existncia de outros diferendos que tm vindo a ser relatados pela
comunicao social e que afetam o tratamento de doentes especficos, tanto os com VIH/SIDA
como tambm os doentes com esclerose mltipla, por exemplo (veja-se a notcia do Dirio de
Notcias, em http://www.dn.pt).
81
62
4182/2016, de 10 de maro, publicado em Dirio da Repblica, 2. srie, n. 58, de 23

de maro de 2016, o Estado Portugus designa, como seu representante, a ARS de
Lisboa e Vale do Tejo, na arbitragem a realizar no mbito do litgio respeitante ao
dissenso identificado, encontrando-se descrito mais detalhadamente, no referido
despacho, o entendimento de cada uma das partes sobre a matria.
Importa notar que o recurso mediao em trs dos quatro hospitais com gesto em
regime de PPP deve, porm, ser enquadrado no mbito das clusulas respeitantes a
resolues de litgios, integradas nos contratos de gesto respetivos, que obrigam a
que as partes (Entidade Pblica Contratante e Entidade Gestora do Estabelecimento)
devam tentar chegar a um acordo conciliatrio com recurso mediao, antes do
recurso arbitragem86, obrigao que no resulta das regras previstas para definio
dos contratos programa dos hospitais pblicos. Assim, no se pode deduzir que um
maior recurso mediao como meio de conciliao entre as partes implique maior ou
menor ocorrncia de litgios.
86
Nos termos das clusulas 124. e 125. do Contrato de Gesto do Hospital de Loures,
clusulas 136. e 137. do Hospital de Braga, e clusulas 134. e 135. do Hospital de Cascais
e do Hospital de Vila Franca de Xira.
63
6. Concluses
O presente estudo foi realizado pela ERS, tendo em vista a anlise da gesto em
regime de PPP de hospitais gerais do SNS, concretamente os hospitais de Cascais,
Braga, Vila Franca de Xira e Beatriz ngelo (Loures), atendendo-se, como previsto
nos estatutos da ERS, a uma solicitao do Ministrio da Sade sobre o tema. O
estudo revela-se oportuno, tendo em conta que os contratos de gesto dos hospitais
de Cascais e Braga terminam em 31 de dezembro de 2018 e 31 de dezembro de
2019, respetivamente, e que, nos termos da lei, at dois anos antes do final destes
prazos, o Estado dever notificar a entidade gestora respetiva da sua deciso
relativamente continuidade da parceria.
A anlise foi empreendida em quatro vertentes, considerou uma multiplicidade de
informaes, variveis e dimenses, e recorreu a diferentes mtodos. Todavia,
prescindindo-se de algum tipo de ponderao dos resultados obtidos, a valorizar mais
ou menos determinadas reas em detrimento de outras, no se retira uma ilao
global a respeito da vantagem ou desvantagem da gesto em regime de PPP. No
obstante, resume-se, de seguida, os principais resultados e concluses do estudo.
1. Eficincia relativa
Numa reviso preliminar de indicadores de eficincia selecionados a partir do
Benchmarking hospitalar da ACSS, ou seja, doentes padro por mdicos ETC,
doentes padro por enfermeiros ETC, taxa anual de ocupao em internamento e
custos operacionais por doente padro, destacaram-se os resultados positivos do
Hospital de Braga, com exceo da taxa de ocupao em internamento, em que o
Hospital de Cascais apresentou os melhores resultados. Pelo lado negativo, salientase a maior parte dos resultados do Hospital de Vila Franca de Xira, bem como
tambm, dos hospitais de Loures e Braga, no caso da taxa de ocupao em
internamento.
Centrando-se o foco da anlise da eficincia relativa na aplicao de uma tcnica de
programao linear que tem em linha de conta fatores produtivos e indicadores da
produo dos hospitais, definiu-se um grupo homogneo de hospitais comparveis
hospitais gerais do SNS , no qual se incluiu os quatro hospitais PPP, e recolheu-se
dados detalhados de cada um dos hospitais. Sendo assim, numa anlise abrangente,
a considerar mltiplas dimenses relevantes para o objetivo em causa, foi possvel
obter os seguintes principais resultados:
64
a) No conjunto de 33 hospitais inseridos na anlise, os hospitais PPP revelam-se

como globalmente eficientes, com destaque para os resultados positivos,
indicativos de eficincia relativa, dos hospitais de Braga e Cascais;
b) Por seu turno, no se encontrou evidncia de que a gesto hospitalar em
regime de PPP poder levar a uma maior ou menor eficincia relativa na
comparao com outros hospitais, na medida em que no foi possvel
identificar diferenas estatisticamente significativas entre os resultados dos
dois tipos de hospitais.
2. Eficcia
Numa segunda vertente de anlise no estudo, foram considerados indicadores de
eficcia respeitantes a internamento, cirurgia e primeiras consultas de especialidade
hospitalar, tendo sido ainda analisado o cumprimento dos TMRG no acesso a
primeiras consultas de especialidade e cirurgias programadas. A anlise centrou-se na
comparao dos hospitais PPP com a mdia dos restantes hospitais do grupo
homogneo identificado, tendo sido avaliados diferentes indicadores de eficcia. Os
principais resultados foram os seguintes:
a) No caso da resolutividade do internamento, os hospitais PPP apresentaram
capacidade de resposta relativamente menor em casos de internamento,
exceo do Hospital de Braga, sendo certo que no houve diferena
estatisticamente significativa entre os grupos PPP e no PPP;
b) A capacidade de resoluo das necessidades cirrgicas dos hospitais PPP foi
identificada como sendo globalmente superior mdia dos hospitais
comparveis do grupo no PPP, embora igualmente sem identificao de
diferena estatisticamente significativa;
c) No indicador de percentagem de cirurgias em ambulatrio no total de cirurgias
programadas para procedimentos ambulatorizveis, todos os hospitais PPP
apresentaram melhor desempenho relativo face mdia do grupo no PPP, e
com diferena estatisticamente significativa;
d) No caso da percentagem de fraturas de anca com cirurgia efetuada nas
primeiras 48 horas, os resultados dos hospitais PPP foram globalmente
negativos, excetuando-se o Hospital de Cascais, no entanto sem produzir
diferenas estatisticamente significativas;
65
e) Os hospitais de Vila Franca de Xira e de Cascais destacaram-se por

apresentarem menores percentagens de internamentos com demora superior a
30 dias, e o Hospital de Cascais menores percentagens de reinternamentos em
30 dias, sendo relativamente mais eficazes nestes indicadores de internamento
(embora sem que se pudesse identificar diferena estatisticamente significativa
entre os grupos PPP e no PPP);
f) Salienta-se o incumprimento dos TMRG por parte de todos os hospitais do
grupo homogneo, inclusive os PPP, e o facto de que os PPP apresentaram
um desempenho pior no que se refere percentagem de primeiras consultas
mdicas realizadas dentro do TMRG;
g) Por sua vez, o resultado em termos de percentagem de cirurgias realizadas
dentro do TMRG foi globalmente positivo para as PPP, na comparao com os
outros hospitais do grupo homogneo.
3. Qualidade
Numa anlise preliminar de dois indicadores de qualidade do Benchmarking de
hospitais da ACSS, ou seja, percentagens de partos por cesarianas e incidncia de
spsis ps-operatria, foram identificados resultados positivos para o Hospital de Vila
Franca de Xira, no caso das percentagens de partos por cesarianas, destacando-se
negativamente os hospitais de Cascais e de Loures, que apresentaram os piores
resultados em termos de incidncia de spsis ps-operatria no conjunto de 16
hospitais do grupo de hospitais comparveis definido pela ACSS.
No obstante, o foco da anlise da vertente da qualidade recaiu sobre a avaliao dos
prestadores no SINAS e as reclamaes dos utentes nos hospitais do SNS, realandose as seguintes concluses:
a) H uma maior adeso ao projeto SINAS por parte dos hospitais PPP, na
medida em que se propuseram para avaliao em todas as dimenses e reas
do SINAS, com resultados, em mdia, favorveis, quando comparados com os
hospitais pblicos com regime de gesto distinto;
b) O facto de o contrato de gesto impor critrios para a monitorizao do
desempenho das entidades gestoras das PPP, com penalizaes financeiras
associadas ao seu incumprimento, poder contribuir para que seja atribuda
pela entidade gestora particular importncia aos aspetos relacionados com a
qualidade do servio prestado, nas suas diferentes vertentes;
66
c) As questes identificadas nas reclamaes dos utentes no se referem a

problemas exclusivos dos hospitais em regime de PPP, nem so comuns a
todos os hospitais PPP, pelo que no possvel concluir pela ocorrncia de
constrangimentos especialmente associados ao modelo de gesto PPP;
d) Contudo, a percentagem de reclamaes que visaram os hospitais PPP
superior representatividade que esses hospitais tm no total de hospitais
gerais pblicos visados. Alm disso, h uma tendncia de aumento do nmero
de reclamaes em anos recentes, sendo os principais temas visados os
tempos de espera e a focalizao no utente.
4. Custos de regulao
A anlise dos custos de regulao envolveu, por um lado, a identificao dos
principais constrangimentos do modelo de gesto do estabelecimento em regime de
PPP e respetivas diligncias para a sua eliminao, das vantagens do modelo
percebidas pelas entidades pblicas contratantes, e dos resultados da monitorizao
do desempenho da entidade gestora do estabelecimento hospitalar. Por outro lado,
relatou os diferendos entre as entidades pblicas contratantes e as entidades gestoras
dos hospitais PPP, destacando a interveno da ERS como mediador.
Nesse mbito, importa realar os principais constrangimentos identificados. No
obstante existirem constrangimentos especficos a determinados hospitais, os
problemas mais comuns mencionados pela ARS Norte e pela ARS Lisboa e Vale do
Tejo relacionam-se com:
a) Indisponibilidade
de
indicadores
de
outros
hospitais
pblicos,
que
impossibilitam a comparabilidade dos hospitais PPP, e em alguns casos

impede a avaliao de desempenho;
b) Falta de clareza na definio de alguns indicadores previstos no contrato de
gesto;
c) Desadequao da carteira de servios, que em alguns casos motiva a
elaborao de protocolos especficos;
d) Articulao com os cuidados de sade primrios e com outros hospitais;
e) Regras subjacentes disponibilidade do servio de urgncia.
No que se refere aos diferendos mediados pela ERS entre as entidades gestoras dos
estabelecimentos hospitalares e a respetiva entidade pblica contratante, constata-se
67
o recurso mediao como meio de conciliao entre as partes em trs dos quatro
hospitais com gesto em regime de PPP. Porm, no se pode da deduzir uma maior
ou menor ocorrncia de litgios, na medida em que as clusulas respeitantes a
resolues de litgios, integradas nos contratos de gesto respetivos, obrigam a que as
partes tentem chegar a um acordo conciliatrio com recurso mediao, antes do
recurso arbitragem, obrigao que no resulta das regras previstas para definio
dos contratos programa dos hospitais pblicos.
68
Referncias bibliogrficas
Agresti, A. (1992), A Survey of Exact Inference for Contingency Tables, Statistical
Science, 7 (1), 131-177.
Birman, S.V., Pirondi, P.E. e Rodin, E.Y. (2003), Application of DEA to Medical
Clinics, Mathematical and Computer Modelling, 37, 923-936.
Charnes, A., Cooper, W.W. e Rhodes, E. (1978), Measuring the efficiency of decision
making units, European Journal of Operational Research, 2 (6), 429-444.
Cooper, W.W., Seiford, L.M. e Tone, K. (2007), Data Envelopment Analysis A
Comprehensive Text with Models, Applications, References and DEA-Solver Software,
New York: Springer.
Czypionka, T., Kraus, M., Mayer, S. e Rhrling, G. (2014), Efficiency, ownership, and
financing of hospitals: The case of Austria, Health Care Management Science, 17 (4),
331-347.
Dytham, C. (2011), Choosing and Using Statistics: A Biologists Guide, Chichester:
John Wiley & Sons.
Garcia-Lacalle, J. e Martin, E. (2010), Rural vs urban hospital performance in a
competitive public health service, Social Science & Medicine, 71, 1131-1140.
Golany, B. e Roll, Y. (1989), An Application Procedure for DEA, Omega, 17 (3), 237250.
Moreira, S. (2008), Efficiency Analysis of Public Hospitals Transformed into Public
Corporations: An Application of Data Envelopment Analysis, Economic Bulletin, 4 (1),
119-141.
Lindlbauer, I., Winter, V. e Schreygg, J. (2016), Antecedents and Consequences of
Corporatization: An Empirical Analysis of German Public Hospitals, Journal of Public
Administration Research and Theory, 26 (2), 309-326.
Pereira, J. (1993), Economia da Sade. Glossrio de Termos e Conceitos, Lisboa:
Associao Portuguesa de Economia da Sade (Documento de Trabalho N. 1/93).
69
Podinovski, V.V. e Thanassoulis, E. (2007), Improving discrimination in data

envelopment analysis: some practical suggestions, Journal of Productivity Analysis, 28
(1), 117-126.
Rego, G., Nunes, R. e Costa, J. (2010), The challenge of corporatisation: the
experience of Portuguese public hospitals, The European Journal of Health
Economics, 11 (4), 367-381.
Snchez, I.M.G. (2009), Technical and Scale Efficiency in Spanish Urban Transport:
Estimating with Data Envelopment Analysis, doi:10.1155/2009/721279.
Simes, J.A. (2004), As parcerias pblico-privadas no sector da sade em Portugal,
Revista Portuguesa de Sade Pblica, 4, 79-90.
Simes, J. (2004a), A avaliao do desempenho de hospitais, Revista Portuguesa de
Sade Pblica, 4, 91-120.
Simes, J. (2004b), Retrato Poltico da Sade Dependncia do Percurso e Inovao
em Sade: Da Ideologia ao Desempenho, Coimbra: Almedina.
Simes, J. (coord.), Barros P.P., Silva, S.N., Temido, M. e Valente, S. (2009), Anlise
e parecer sobre o processo de criao e desenvolvimento das parcerias para a
construo de hospitais em regime de financiamento privado e avaliao comparada
do desempenho do Centro de Reabilitao do Sul, em So Brs de Alportel, Relatrio
final da Equipa de Anlise Estratgica para o Acompanhamento Externo de Modelos
de Gesto Hospitalar.
Tribunal de Contas (2009), Auditoria Operacional ou de Resultados Execuo do
Contrato de Gesto do HFF, Relatrio de Auditoria n. 46/2008 2. Seco.
Tribunal de Contas (2013), Encargos do Estado com PPP na Sade, Relatrio n.
18/2013 2. Seco.
Tribunal de Contas (2014), Auditoria Execuo do Contrato de Gesto do Hospital
de Cascais, Relatrio de Auditoria n. 11/2014 2. Seco, Processo n. 24/2012
Audit.
Zhou, P., Ang, B.W. e Poh, K.L. (2008), A survey of data envelopment analysis in
energy and environmental studies, European Journal of Operational Research, 189
(1), 1-18.
70
E NT ID ADE R EG UL ADO R A
DA
S ADE
Rua S. Joo de Brito, 621 L32, 4100 -455 POR TO

e-mail: g e r a l @ e r s . p t telef.: 222 092 350 fax: 222 092 351 w w w . e r s . p t

Estudo Das Parcearias Publico Privadas Na Saude

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Estudo Das Parcearias Publico Privadas Na Saude

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ENTIDADE REGULADORA

ESTUDO DE AVALIAO DAS PARCERIAS

Rua S. Joo de Brito, 621 L32, 4100-455 PORTO

ambulatorizveis do que os demais hospitais do grupo homogneo, ou seja, melhor

hospitais PPP, e em alguns casos impede a avaliao de desempenho; falta de

Os contratos de gesto podero ser consultados atravs do website da Administrao Central

ESTUDO DE AVALIAO DAS PARCERIAS PBLICO-PRIVADAS NA SADE

Contrato de gesto celebrado com a Escala Braga Sociedade Gestora do Estabelecimento

ESTUDO DE AVALIAO DAS PARCERIAS PBLICO-PRIVADAS NA SADE

relatrio do Tribunal de Contas de 2013, sobre os Encargos do Estado com PPP na

ESTUDO DE AVALIAO DAS PARCERIAS PBLICO-PRIVADAS NA SADE

2.1. Metodologia para a anlise da eficincia

A tcnica DEA tambm conhecida em portugus como anlise envoltria de dados. O

ESTUDO DE AVALIAO DAS PARCERIAS PBLICO-PRIVADAS NA SADE

onde j representa a ponderao dos DMUj.

O DEA permite a comparao da eficincia entre hospitais de um conjunto homogneo

Case-mix um coeficiente global de ponderao da produo que reflecte a relatividade de

ESTUDO DE AVALIAO DAS PARCERIAS PBLICO-PRIVADAS NA SADE

eficincia Portugal Top 5 A Excelncia dos Hospitais, da IASIST Portugal9, e a

Centro Hospitalar da Pvoa de Varzim-Vila do Conde, EPE

Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE

Centro Hospitalar de So Joo, EPE

Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE

Centro Hospitalar do Mdio Ave, EPE

Centro Hospitalar do Porto, EPE

Centro Hospitalar do Tmega e Sousa, EPE

Hospital da Senhora da Oliveira Guimares, EPE

Hospital de Braga (PPP)

Hospital Santa Maria Maior, EPE - Barcelos

Unidade Local de Sade de Matosinhos, EPE

Unidade Local de Sade do Alto Minho, EPE

Unidade Local de Sade do Nordeste, EPE

A IASIST uma empresa que comercializa servios e produtos tecnolgicos ligados ao

ESTUDO DE AVALIAO DAS PARCERIAS PBLICO-PRIVADAS NA SADE

Tabela 2 Classificao dos hospitais gerais da ARS Centro

Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE

Centro Hospitalar de Leiria, EPE

Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE

Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPE

Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE

Hospital Arcebispo Joo Crisstomo - Cantanhede

Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE

Unidade Local de Sade da Guarda, EPE

Unidade Local de Sade de Castelo Branco, EPE

Tabela 3 Classificao dos hospitais gerais da ARSLVT

Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE

Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Centro Hospitalar de Setbal, EPE

Centro Hospitalar do Mdio Tejo, EPE

Centro Hospitalar do Oeste

Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE

Hospital Beatriz ngelo - Loures (PPP)

Hospital de Cascais Dr. Jos de Almeida (PPP)

Hospital de Santarm, EPE

Hospital Garcia de Orta, EPE - Almada

Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE - Amadora

Hospital Vila Franca de Xira (PPP)

Tabela 4 Classificao dos hospitais gerais da ARS Alentejo

Unidade Local de Sade do Litoral Alentejano, EPE

Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, EPE

Unidade Local de Sade do Baixo Alentejo, EPE