SEMIOLOGA RESPIRATORIA

2. 1. INSPECCIN Y PALPACIN
Al evaluar a un paciente en insuficiencia respiratoria grave, sin olvidar
la anamnesis previa sobre hbitos y posibles exposiciones txicas,
debemos prestar la mxima atencin al enfermo, su aspecto y hbito
general, presencia de cianosis central, sta corregible con
oxigenoterapia, en tanto que la cianosis perifrica se corrige con
calentamiento de los miembros 10, si hay respiracin a labios
fruncidos 11 y tambin debemos inspeccionar el entorno que rodea al
enfermo. Es importante observar la postura en la cama, los decbitos
preferidos, el uso y apoyo de la cintura escapular y miembros superiores
sobre las rodillas, o la utilizacin adecuada de la oxigenoterapia en su
caso, segn la respiracin sea preferentemente nasal o bucal (gafas
nasales o mascarilla). La frecuencia respiratoria, de uso centenario 12,
medida con una mano apoyada sobre el trax, sigue informando de la
normalidad o eficacia del aparato respiratorio, encontrndonos en
pacientes restrictivos, y en la fase de agotamiento respiratorio final
tambin de los obstructivos, una respiracin superficial (Volumen Tidal
bajo y frecuencia respiratoria rpida), polipnea o taquipnea, en tanto que
la respiracin profunda (Volumen Tidal alto y frecuencia lenta), debiera
catalogarse como hiperpnea, siendo ms tpica, aunque no obligatoria,
de los sndromes ventilatorios obstructivos. La respiracin a boqueadas,
o gasping, signo de la necesidad inmediata de intubacin traqueal,
puede observarse tambin en pacientes intubados, junto a un bamboleo
torcico lateral, indicativo a veces de la presencia de un tapn en el
tubo, o de broncointubacin derecha, que nicamente se resuelve
cambiando dicho tubo traqueal por uno nuevo, o corrigiendo la
broncointubacin.
Asimismo hay que observar si existe ortopnea, o lo contrario, platipnea,
buscar el aleteo nasal sobre todo en pacientes peditricos, el signo de
Hoover 13 o retraccin inspiratoria costal lateral baja, los cambios
clnicos provocados por el cambio de postura, y paradoja abdominal,
signos indirectos de paresia o debilidad diafragmtica. Tambin interesa
buscar el signo de Campbell, que se refiere al descenso inspiratorio
traqueal, provocado por grandes oscilaciones de la presin pleural, signo
que tambin informa de la libertad de este rgano en relacin con su
vecindad 10, y el pulso respiratorio, palpable en el cuello, provocado
por la contraccin de los escalenos.
Todos estos signos se obtienen con una rpida pero cuidadosa
inspeccin (acropaquias, anemia, poliglobulia, pigmentaciones
tabquicas), y palpacin abdominal para descartar contraccin de los
msculos abdominales, en el caso de la paradoja, que se debe a
transmisin patolgica de la presin negativa inspiratoria pleural al
abdomen. La presin abdominal debe ser siempre positiva en

inspiracin 14 habiendo paradoja, si el diafragma es dbil, o hay

parlisis bilateral.La parlisis de un solo diafragma slo es sintomtica
si coexiste debilidad de otros msculos respiratorios o enfermedad
pulmonar 15. Si en posicin de decbito supino hay reclutamiento de
los msculos de la caja torcica, cuyo orden es, primero los escalenos, y
despus el esternocleidomastoideo, es que el diafragma es dbil, o est
aumentado el trabajo respiratorio. No hay que olvidar que el diafragma
es el principal msculo inspiratorio, que debe descender en inspiracin,
aumentando la presin abdominal y gstrica al mismo tiempo que
desciende la presin pleural en inspiracin. Sin embargo, hay que
sealar que en situaciones de gran disnea y trabajo respiratorio pueden
ponerse en marcha mecanismos auxiliares como es el descenso
inspiratorio de la presin gstrica para conseguir una buena Presin
diafragmtica: Pdi=(Pga - Pes), y dndole valores a esta frmula, se
podra obtener: (-20)-(-40)=+20 cm de agua. Otro mecanismo
compensatorio puede ser la contraccin muscular abdominal espiratoria
prolongada para conseguir un efecto pndulo o gravitatorio
diafragmtico en la prxima inspiracin.
En casos de obstruccin bronquial importante adems de detectarse el
llamado "silencio auscultatorio", es importante confirmar la existencia
del Pulso paradjico, para valorar su gravedad y trascendencia.En
el Grfico 3, se resume la tcnica de su deteccin, as como sus posibles
explicaciones fisiopatolgicas.
Como en muchos aspectos de la vida actual, la descripcin original de
los trminos, maniobras y tcnicas, ha sufrido traducciones a distintos
idiomas, que lgicamente han modificado el trmino original, aportando
adjetivos y tradiciones locales, lo que es el origen de la confusin
terminolgica, sobre todo si se compara bibliografa inglesa, americana,
francesa, italiana, y espaola. As, anecdticamente, los ingleses valoran
el frmito tactil de la voz sobre el trax con la fonacin del nmero 99,
en tanto que los franceses, y espaoles, usamos el 33.
2. 2. PERCUSIN Y AUSCULTACIN RESPIRATORIA.
Adems de la inspeccin y palpacin referidas, la semiologa
respiratoria, sobre todo en los tiempos de la tuberculosis, se basaba en la
percusin, sobre todo tras la publicacin por Leopold Auenbrugger en
1761 de su obra: "Inventum Novum", obra traducida al francs por J.N.
Corvisart, mdico de Napolen y del Hospital de la Charit de Paris. La
auscultacin respiratoria se practicaba aplicando el odo al trax del
paciente, de forma directa, hasta que Laennec (1781-1826 ) afecto de
tuberculosis junto con toda su familia dise "aquel cuaderno de papel
enrollado", bautizado como estetoscopio 16, precursor de los
fonendoscopios actuales. Laennec, considerado el padre de la actual
semiologa respiratoria, aplic el trmino genrico Rle a los sonidos
respiratorios, distinguiendo cuatro tipos, basados en evidencias clnicas
con confirmacin patolgica, resumiendo todos los sonidos respiratorios

anormales. La primera traduccin al trmino latino Rhonchus, ya

establece la primera confusin, siendo Laennec testigo de ella en una
reunin con sus traductores. Posteriormente, la terminologa inglesa y
americana complica innecesariamente cada sonido respiratorio
patolgico, pudiendo leerse las palabras crackle, wheezes, ronchi,
coarse, high pitch, soft, dry, coarse, faint, loud, etc,
Tambin se han clasificado los sonidos respiratorios en sonidos
contnuos (inspiratorios y espiratorios), o discontnuos, audibles en una
de las dos fases 17. Aunque los tiempos floridos de las cavitaciones
pulmonares provocadas por las lesiones tuberculosas han pasado, aun
recordamos los trminos: sonidos anfricos, tubricos, pectoriloquias,
etc.
El mdico pasa una buena parte de su tiempo, aunque cada vez menos,
auscultando pacientes, en nuestro caso, a menudo conectados a
ventiladores, con sistemas de drenaje pleural innecesariamente
ruidosos, pacientes portadores de baln intraartico, cuyo ruido imita al
signo de Hamman (crujido sistlico en neumotrax izquierdos);
pacientes ventilados con equipos dotados de vlvulas de diseo variado
que tambin hacen ruidos especficos, y en ambientes ruidosos con
alarmas casi contnuas, y personal numeroso que impiden la
concentracin y audicin, siempre subjetiva, de los sonidos
respiratorios.
2. 3. SONIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Los sonidos respiratorios normales se producen 18 por la entrada,
ruidosa al ser turbulenta, del gas en las vas areas inferiores, ya que
salvo estenosis en la va alta (estridor), a este nivel no debe haber ruidos
patolgicos. En cada bifurcacin bronquial se producen las citadas
turbulencias, variando el tono de este Ruido segn el calibre bronquial,
hasta llegar a la zona respiratoria de intercambio, donde tiene lugar la
ventilacin alveolar, que es muda, silente, suave y sin turbulencias,
ventilacin alveolar que impropiamente se identifica con el llamado
murmullo vesicular.
El Ruido bronquial, normal en el cuello sobre la proyeccin traqueal, y
en campos pulmonares altos, es contnuo, inspiratorio y espiratorio, con
una pausa entre ambas fases, dominando la fase inspiratoria, ms
ruidosa. El murmullo vesicular es el mismo ruido bronquial, filtrado
normalmente por el parnquima pulmonar respecto a los tonos altos
bronquiales, y tambin es inspiratorio y espiratorio, dominando la fase
inspiratoria casi al completo, pues la espiratoria es mnima. Tiene
justificacin la mnima fase espiratoria del murmullo vesicular, porque
el aire se aleja de la pared torcica donde auscultamos, aparte de que los
tonos bajos se captan peor por el odo humano. La dinmica de flujos,
basada en las ecuaciones y leyes de Bernouilli y Poiseuille, considera la
existencia de flujos laminares, flujos de transicin o inestables, y flujos

turbulentos, as como el llamado nmero de Reynolds, para tubos

cilndricos, que cuando supera el valor 3000 asegura que el flujo es
turbulento 19.
2. 4. RUIDOS ANORMALES O ADVENTICIOS
Partiendo de estos sonidos respiratorios normales (ruido bronquial y
murmulllo vesicular), pasamos a encontrarnos distintas situaciones en
que patolgicamente las vas bronquiales estn ms estrechas, ms en
espiracin siempre, y hacen ms o menor ruido bronquial segn el nivel
de la obstruccin. Puede ser que el parnquima pulmonar en vez de
filtrar el ruido bronquial, lo amplifique, como es el caso de las
condensaciones; puede ser que el parnquima filtre este ruido en exceso
(enfisema), o puede haber colecciones de gas o lquido que tambin
amplifican, o ms a menudo impiden su transmisin a la pared torcica.
En casos en que la fase espiratoria est alargada debido a la existencia
de obstruccin bronquial, aparecen ruidos patolgicos de predominio
espiratorio, llamativos, por ser siempre esta fase menos sonora. Los
llamados soplo bronquial o tubrico, soplo pleural, y soplo cavitario o
anfrico, son amplificaciones del ruido bronquial en zonas no habituales
(trquea y campos altos), provocadas por falta de filtrado en la
consolidacin, por facilitacin de la audicin de los tonos altos en el
borde superior de un derrame, o por amplificacin por la cavitacin,
respectivamente 20.
2. 5. SONIDOS CONTINUOS, SIBILANCIAS Y RONCUS
Dentro de los sonidos anormales, aadidos o adventicios, y atendiendo a
su temporalidad y tonalidad, estn los ruidos contnuos, ins y
espiratorios, ya sean de tono alto y musical (sibilancias, wheeze) o de
tono bajo o grave (roncus). Hay varias teoras acsticas para explicar
estos ruidos: resonancia, generacin de remolinos, y la oscilacin y
flutter de la va area, hablndose de la velocidad crtica o divergente, y
de la velocidad de oscilacin y flutter 19. En la generacin de estos
sonidos influye el calibre de las vas obstruidas, obstruccin mayor en
espiracin, sin descartar un componente de vibracin de las paredes
bronquiales muy prximas, que el gas separa y hace vibrar a su paso.
Para que se produzcan sibilancias se requiere que haya limitacin al
flujo areo, un colapso parcial de la va area, aumento de la velocidad
del flujo por encima de un umbral crtico, as como que la presin
transmural bronquial (alveolar - pleural) alcance un valor crtico en el
punto de igual presin o punto de choque.
2. 6. SONIDOS DISCONTINUOS
Otros ruidos anormales seran los discontnuos, tipo estertores, crackles
o rles, que son como un chisporroteo de predominio inspiratorio, y los
causa o bien la interfase aire-liquido en la proximidad alveolar, o bien la

explosin, por apertura brusca de unidades colapsadas, lo que explica el

predominio inspiratorio. En patologa intersticial se ha acuado la
descriptiva denominacin de estertores tipo celofn, velcro, etc, cuyo
tono puede simularse frotando el propio cabello contra la sien.
Por ltimo, los roces o frotes pleurales se deberan al rozamiento entre
las dos hojas pleurales prximas, cubiertas de fibrina, lo que explica su
desaparicin al aumentar el derrame, que separa estas hojas.
La auscultacin de la voz informa de la transmisin del lenguaje a la
pared torcica, casi siempre aumentada, y en tonos altos, salvo en
grandes colecciones pleurales. Los trminos broncofona, pectoriloquia
fona y egofona son variantes de una amplificacin de la transmisin
de la voz normal, de la voz cuchicheada, con un timbre caprino
(ego=cabra), respectivamente.
2. 7. RESUMEN DE SEMIOLOGA Y SEMIOTECNIA.
En resumen, la auscultacin pulmonar en un enfermo grave, debe
basarse en la presencia del ruido bronquial en sus campos pulmonares
habituales, del murmullo vesicular en los suyos, y en la tipificacin de
los ruidos anormales, buscando el predominio inspiratorio o espiratorio,
su tono, timbre, etc, lo que nos informar del probable mecanismo
fisiopatolgico productor del ruido, para mejorarlo en lo posible. Se
podra resumir la terminologa semiolgica ms frecuente en: Roncus,
sibilancias (wheeze), y crepitaciones o estertores (crackle o rales) 18.
En pacientes en ventilacin mecnica, es habitual la audicin de tonos
bronquiales, altos, rudos, ya que los flujos inspiratorios no son
sinusoidales como en respiracin fisiolgica, sino forzados, constantes o
contnuos, sin olvidar el ruido de la apertura valvular espiratoria, sobre
todo cuando hay presin positiva espiratoria final (PEEP), o los tiempos
espiratorios se han reducido demasiado en el patrn ventilatorio a veces
ms impuesto que prefijado. Es importante la auscultacin en el cuello,
que informa en pacientes intubados de fugas en la estanqueidad del
neumotaponamiento (cuff), as como la presencia de estridor
postextubacin, relativamente frecuente. El resto de ruidos ambientales
deberan disminuirse (personal, burbujeo de Pleurevac, alarmas de los
monitores), para mejor oir los sonidos broncopulmonares, siendo til la
visualizacin del manmetro de los ventiladores en la calificacin de
contnuos o discontnuos. No hay que olvidar el ruido que producen las
fstulas broncopleurales, ruido exagerado o disminuido segn la actitud
de aspiracin, presurizacin, etc. que se tenga ante ellas.
Para terminar, y sin querer entrar en el enorme inters de la radiologa
torcica, se recuerda que en determinados casos, es til la maniobra de
husmeo o sniff, en que el paciente hace esfuerzos inspiratorios mximos
voluntarios. Aqu, la nariz hace de resistor de Starling, generando altas
presiones intratorcicas, por efecto vlvula nasal 15, debiendo cumplir

el test una serie de criterios, y complementndose con la visualizacin

radioscpica de falta del descenso inspiratorio diafragmtico normal, no
siempre concluyente, si hay parlisis de este msculo.