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PAPEL MEMBRETE DE LA EMPRESA : DAR DOBLE CLICK


Y BORRAR ESTO)
November 23, 2016
ACUERDO ACTIVOS FINANCIEROS /INVERSIONES ADR001.
MONTO TOTAL OPERACIN:
DATOS GENERALES:
GENERAL DATA
CODE
AMOUNT REQUESTED USD$
IN (1) TRANCHING FOR EACH
BENEFICIARY'S OF

0.000.000.000,oo USD.

COORDENADA EXTERNA (BANCO EN EL EXTERIOR Y BENEFICIARIO).

INFORMACIN FROM THE BUYER USD $ RECEIVER AND YOUR


EXTERNAL BANK.
NAME CORRESPONDENT
BANK
AMOUNT TO RECEIVER
BANK USD$
ACCOUNT NUMBER
BENEFICIARY ACCOUNT
SWIFT CODE
ABA SIC - IBAN
ADDRESS BANK
CITY / COUNTRY BANK
BANK PHONE
OFICCIAL BANK ACCOUNT
PHONE OFICCIAL BANK
ACCOUNT
EMAIL OFICCIAL BANK
ACCOUNT

DATE:November 23, 2016


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2da. COORDENADA EXTERNA (BANCO EN EL EXTERIOR Y BENEFICIARIO).
MONTO SOLICITADO: 0.000.000.000,oo USD.

INFORMACIN FROM THE BUYER USD $ RECEIVER AND YOUR


EXTERNAL BANK.
NAME CORRESPONDENT
BANK
AMOUNT TO RECEIVER
BANK USD$
ACCOUNT NUMBER
BENEFICIARY ACCOUNT

0.000.000.000,oo USD.

SWIFT CODE
ABA SIC - IBAN
ADDRESS BANK
CITY / COUNTRY BANK
BANK PHONE
OFICCIAL BANK ACCOUNT
PHONE OFICCIAL BANK
ACCOUNT
EMAIL OFICCIAL BANK
ACCOUNT

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3ra. COORDENADA EXTERNA (BANCO EN EL EXTERIOR Y BENEFICIARIO).


MONTO A PAGAR: 0.0000.000.000,oo USD.
INFORMACIN FROM THE BUYER USD $ RECEIVER AND YOUR
EXTERNAL BANK.
NAME CORRESPONDENT
BANK
AMOUNT TO RECEIVER
BANK USD$
ACCOUNT NUMBER
BENEFICIARY ACCOUNT

0.000.000.000,oo USD.

SWIFT CODE
ABA SIC - IBAN
ADDRESS BANK
CITY / COUNTRY BANK
BANK PHONE
OFICCIAL BANK ACCOUNT
PHONE OFICCIAL BANK
ACCOUNT
EMAIL OFICCIAL BANK
ACCOUNT

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Y BORRAR ESTO)
4ta. COORDENADA EXTERNA (BANCO EN EL EXTERIOR Y BENEFICIARIO).
MONTO A PAGAR: 0.0000.000.000,oo USD.
INFORMACIN FROM THE BUYER USD $ RECEIVER AND YOUR
EXTERNAL BANK.
NAME CORRESPONDENT
BANK
AMOUNT TO RECEIVER
BANK USD$
ACCOUNT NUMBER
BENEFICIARY ACCOUNT

0.000.000.000,oo USD.

SWIFT CODE
ABA SIC - IBAN
ADDRESS BANK
CITY / COUNTRY BANK
BANK PHONE
OFICCIAL BANK ACCOUNT
PHONE OFICCIAL BANK
ACCOUNT
EMAIL OFICCIAL BANK
ACCOUNT

DATE:November 23, 2016


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Y BORRAR ESTO)

INTERMEDIARY BANK.
NAME CORRESPONDENT
BANK
ACCOUNT NUMBER
BENEFICIARY ACCOUNT
SWIFT CODE

1ra. COORDENADA INTERNA (BANCO NACIONAL Y PAGADOR)


MONTO A PAGAR: 0.0000.000.000,oo Bs.
BS. PAYING BUYER INFORMATION AND ITS INTERNAL BANK.
BANCO LOCAL
MONTO A PAGAR Bs.
NUMERO DE CUENTA
NOMBRE DE CLIENTE
NMERO RIF.
DIRECCION BANCO
CIUDAD, PAS
TELEFONO BANCO
OFICIAL BANCARIO

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Y BORRAR ESTO)
TELEFONO OFICIAL BANCARIO
EMAIL OFICIAL BANCARIO

NOTA: IN CASE OF EXISTING TRANCHES, PLEASE FILL OUT THE FOLLOWING TABLE:
EN CASO DE EXISTIR TRANCHES, FAVOR DE LLENAR EL CUADRO SIGUIENTE:
CANTIDAD DE TRANCHES:
WEEK
Primera

TRANCHING AMOUNT
DAY
TRANCHING No.
Lunes

AMOUNT
0.000.000,oo

DATE: xx del mes xxxxx de 2.0xx.

FIRMAS Y SELLOS ORIGINALES ARRIBA Y PASAPORTES DE CADA UNO AQUI ABAJO:

Debe ser firmado en tinta azul, sellado y con las dos huellas dactilares de los dos dedos pulgares en
cada hoja al finalizar en cada una de estas en la parte derecha de abajo.

DATE:November 23, 2016


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