You are on page 1of 7

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN VERTIGO SENTRAL

dr. Suratno Sp. S (K)


RSUD. Dr. Moewardi/FK UNS

PENDAHULUAN
Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan dizziness berkisar 3%.
Dizziness adalah istilah umum untuk menggambarkan vertigo, presinkop, gangguan
keseimbangan (unsteadiness), lightheadedness, dan keluhan yang serupa yang disebabkan
kardiovaskuler atau penyakit metabolik. Diagnosis banding vertigo sangat luas, sehingga
dapat terjadi kesulitan dalam mendiagnosis. Meskipun kasus terbanyak disebabkan oleh
sistem vestibuler perifer ataupun penyakit metabolik, namun dapat juga merupakan kasus
stroke ataupun gangguan pada sistem saraf pusat. Dalam sebuah studi pada 1666 pasien
Instalasi Gawat Darurat didapatkan sepertiganya adalah stroke yang tidak terdiagnosis.
Adanya vertigo sentral yang tidak terdiagnosis dapat menyebabkan keluaran yang buruk.
DEFINISI
Vertigo adalah Vertigo : rasa gerak tubuh / objek sekeliling yang berhubungan dengan
gangguan sistem keseimbangan tubuh.
Sistem keseimbangan menjaga tubuh tetap berdiri tegak. Selain vertigo gangguan
keseimbangan lain berupa : Presinkope , unsteadiness , ocilopsia
Vertigo dibedakan :
Vestibuler :

Perifer ; dari organ vestibuler sampai nukleus vestibularis

Sentral : dari nukleus sampai ke pusat-pusat primer diotak (serebelum,


lobus temporalis)

Non Vestibuler :

Gangguan visual, gangguan propioseptik, dan gangguan sistemik

ANATOMI
Pengetahuan mengenai anatomi organ vestibuler sentral sangat penting untuk dasar
pembelajaran vertigo. Vertigo sentral disebabkan lesi pada jalur sepanjang vestibuler sentral,
yaitu :
A. Vertigo perifer meliputi :
a. organ vestibuler yaitu untrikulus , sakulus , kanalis semi serkularis ( horisontal
posterior, anterior)
b. N. Vertibularis
B. Organ vestibuler sentral meliputi
1. Nukleus vestibularis di medula oblongata

2.
3.
4.
5.
6.

Rostral midbrain
Nukleus okulomotor (vestibulo okular reflex)
Vestibuloserebellum (flocculus, paraflocculus, vermis dan nodulus)
Thalamus
Korteks temporoparietal

Vaskularisasi sistem vestibuler sentral meliputi :

Cabang kecil Arteria basilaris untuk pons

AICA dan PICA untuk serebelum dan batang otak

Arteria spinalis posterior untuk medula oblongata

Arteria serebeli superior untuk serebel

FISIOLOGI
Kemampuan berorientasi dengan sekitar berkat adanya informasi indera vestibuler dengan
cara :
Organ Vestibuler
Arus informasi berlangsung intensif bila ada gerakan dari kepala atau tubuh

Gerakan ini akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dengan akibat sel
rambut menekuk, menimbulkan perubahan permiabilitas membran, terjadi arus listrik yang
menuju ke pusat keseimbangan ( Non vestibuler serebellum ) Sebagai tindak lanjut dari aksi
tersebut, terjadi reaksi effektor ( otot leher dan sikap tubuh lain dan bola mata )
Disamping itu
Serabut propioseptik dari sistem somato sensorik
Perubahan tonus otot/persendian melalui serabut propioseptik diteruskan ke
serebellum melalui traktus spinoserebelaris, sebagai reaksi terjadi koordinasi gerakan tubuh
Sistem pengelihatan / okuler informasi mata kanan dan kiri akan proses di lobus
oksipitalis melalui traktus optikus. Apabila informasi kanan kiri tidak seimbang akan
terjadi reaksi gerakan bola mata / leher .
Adanya sinkronisasi dari organ vestibuler , visual dan propiosepik antara sisi kanan dan kiri
tubuh ke pusat akan terjadi reaksi yang normal dari otot leher, tubuh dan fiksasi mata

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi vertigo apabila informasi dari salah satu bagian tersebut ada gangguan sehingga
tidak ada sinkronisasi komplek bagian kiri / kanan atau kurang adekuat / proposional ke pusat
di otak akan menyebabkan gangguan komplek sensorik orientasi.
Dengan akibat terjadi perubahan sikap leher, tubuh, dan fiksasi mata yang abnormal
ETIOLOGI
Penyakit Sistem Vestibuler Sentral
Stroke
Tumor serebelopontin
Mutiple sklerosis
Infeksi
Basiler impresion
Migrain vertebro basiler
Epilepsi
Trauma capitis
Penyakit Sistem Vestibuler Perifer
BPPV
Meniere Syndrom
Vestibuler Neuritis
Trauma Capitis
Labirintitis
Vestibulopati unilateral/bilateral

DIAGNOSIS
Anamnesis
Anamnesis yang cermat dapat memberikan petunjuk membedakan antara vertigo
sentral dan perifer. Gejala vertigo perifer biasanya disertai dengan mual, muntah, gangguan
telinga dan onset mendadak, tanpa ada defisit neurologis lain (kelemahan saraf kranialis).
Sedangkan pada sentral vertigo, biasanya onsetnya gradual (kecuali stroke), dengan gejala
yang intensitas lebih rendah dibandingkan vertigo perifer. Apabila ada kecurigaan vertigo
sentral yang berkaitan dengan stroke, dapat dijumpai faktor risiko stroke misalnya hipertensi,
atrial fibrilasi, adanya riwayat stroke, dan usia lanjut.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang teliti meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, pemeriksaan
neurologis, dan jantung. Pemeriksaan yang penting pada vertigo sentral diantaranya :
1. Kesadaran
Penurunan kesadaran dapat merupakan suatu tanda lesi pada batang otak.
2. Nistagmus
Nistagmus merupakan salah satu kunci penting untuk menegakkan diagnosis perifer
atau sentral.
Nistagmus
Tipe
Arah
Intensitas nistagmus
dipengaruhi oleh fiksasi
Fatigability

Sentral
Horizontal, torsional, vertikal
Dapat berubah
Tidak terpengaruh

Perifer
Horizontal, torsional
Unilateral
Menurun

Tidak menghilang pada


pemeriksaan berulang-ulang

Berkurang atau menghilang


pada pemeriksaan berulangulang

3. Kelemahan saraf kranialis


Kelemahan saraf kranialis lain, misalnya N . III, N.VII, N XII. Secara klinis
ditunjukkan dengan wajah merot, gaze palsy, disartria.
4. Pemeriksaan motorik dan refleks patologis
Adanya hemiparesis atau hemiplegi, hemihipestesia, dan refleks patologis
menunjukkan adanya lesi sentral
5. Tanda lesi serebelum
Ataksia menunjukkan adanya ciri khas dari lesi serebellum.
6. Pemeriksaan jantung
Adanya aritmia atau murmur dapat merupakan faktor risiko vertigo sentral.
7. Pemeriksaan lain
HINTS test adalah pemeriksaan klinis sederhana yang dapat memngidentifikasi
adanya vertigo sentral yaitu :
a. Head impulse untuk menilai fungsi refleks vestibulo ocular
Pemeriksa duduk di depan pasien, dengan kedua tangan memegang kepala pasien
di samping. Pandangan pasien fokus pada hidung pemeriksa. Secara cepat dan
mendadak pemeriksa menggerakkan kepala pasien ke samping kanan atau kiri.
Kemudian di evaluasi adanya gerakan sakadik. Pada individu normal, mata tetap
bisa memfiksasi fokus penglihatan (di hidung pemeriksa). Sedangkan bila terjadi
gangguan, akan muncul gerakan sakadik, untuk memfiksasi fokus penglihatan.
b. Nistagmus
Adanya nistagmus dinilai dari nistagmus spontan, dan saat mata dilirikkan ke kiri
dan kanan.
c. Test of Skew
Tes spesifik untuk mengetahui keterlibatan batang otak. Adanya skew, dapat
membedakan false (+) dari head impulse karena gangguan vestibuler perifer.
Skew ini menunjukkan adanya diskonjugasi pandangan vertikal pada lesi
vestibuler sentral. Cara pemeriksaan : pandangan pasien fokus pada hidung

pemeriksa, kemudian tutupi salah satu mata dengan kertas. Kemudian secara cepat
buka penutup mata. Evaluasi adanya gerakan mata untuk mensejajarkan ke dua
mata. Ulangi untuk mata sebelahnya.
Pemeriksaan HINT test yang negatif dapat menyingkirkan adanya stroke lebih
baik dibandingkan DWI MRI yang negatif dalam 24-48 jam pertama setelah onset gejala,
dengan spesifitas 96%.
HINTS test
Head Impulse

Nistagmus

Test of Skew

Vertigo Perifer
Vertigo Sentral
Abnormal unilateral (ke Bilateral abnormal, bila
sisi telinga yang sakit)
unilateral diikuti
sensorineural hearing loss
Horizontal, arah tetap
Vertikal, torsional, atau
horizontal yang berubah
arah
Negatif
Positif

Algoritma

1
Sindrom Vestibuler Akut
1. Onset akut
vertigo/dizzines
2. Intoleransi gerakan
kepala
3. Nistagmus spontan atau
dipicu lirikan
4. Ketidakstabilan saat
berjalan

Stroke Ve rtebrobasiler
(terutama PICA, AICA dan
SCA

1. Adanya skew deviation


2. Head Impulse Test normal
3. Adanya nistagmus tipe
sentral
Arah nistagmus berubah
saat lirikan eksentris
Nistagmus vertikal atau
rotatoar
Nistagmus periodik
alternating
Nistagmus yang berubah
arah setelah head
shaking test
See saw nystagmus

(-)

1. Diikuti oleh sensorineural


hearing loss
2. Instabilitas postural berat

3. Onset gejala hiperakut dan


mencapai intensitas
maksimum dalam
beberapa menit

(-)

1. Stroke Vertebrobasiler
terutama disebabkan
stroke area AICA
2. Labirintis perifer atau
berasal dari nervus
vestibularis
Vestibular Neuritis

Pemeriksaan Penunjang
CT Scan atau MRI tanpa kontras maupun dengan kontras tergantung diagnosis
penyebab lesi.
TATALAKSANA

I.

Terapi Simtomatik
A. Fase akut :
- Entry Blocker : Flunarizin
- Anti Kolinergik : Sulfas atropin 0,4 mg i.m
- Simpatomimetika/monoaminergik : ephedrin 1,5mg i.v
- Golongan antihistamin : Diphenhidramin 1,5mg i.m atau
dimenhidrinat 50 100 mg/8 jam oral, betahistin dihidrochlorida
- Sedativ Tranquilizer pada penderita gelisah : phenobarbital 15 ml/6 jam
oral, diazepam 5mg / 8 jam oral/injeksi, chlorpromazin 25mg / 8 jam
oral/injeksi
- Antidepressan : Triciclic amine
- Kombinasi obat obat tersebut
B. Fase Rehabilitasi Vestibuler :
- Latihan Visual Vestibuler
- Melihat gambar bergerak
- latihan gerakan leher kepala,posisi telentang duduk
- Latihan koordinasi kepala/tubuh vestibulo okuler interaction
- Latihan berjalan (Gait Exercise)
- Stabilisasi sikap tubuh dengan gerakan memutar tubuh
(berjalan membelok)

II.

Terapi Medisinal Kausatif :


Tergantung Penyebab :
- Anti migren dengan Ca Channel Blockker pada
migren batang otak
- Anti platelet agregasi pada TIA atau stroke batang otak
- Anti epilepsi untuk epilepsi lobus temporalis
- Diuretik dan diet rendah garam pada Meniere syndrome
- Betahisthine pada Meniere syndrome
- SSRI pada phobic postural vertigo
- Banclofen pada Down beat/Upbeat nystagmus

III.

Terapi Operatif :
- Spondilosis servikalis bila ada penekanan pada arteria

vertebralis
- Tumor / perdarahan serebellum
- Tumor serebello pontin
- Tumor ventrikel IV

DAFTAR PUSTAKA
Welgampola MS, Bradshaw AP, Lechner C, Halmagyi GM. Bedside Assesment of Acute
Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015; 33(3): 551-64.
Bronstein A. Diagnosis of acute vertigo.
Edlow JA, Toker DN. Using the physical examination to diagnose patients with acute
dizziness and vertigo. J Emerg Med. 2016; 50(4): 617-28.
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman Toker DE. HINTS to diagnose stroke
in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive
than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009; 40(11): 3504-10.
Choi KD, Lee H, Kim JS. Vertigo in Brainstem and cerebellar stroke. Curr Opin Neurol.
2013; 26 : 90-95.
Shahrami A, Norouzi M, Kariman H, et al. True vertigo patients in emergency department an
epidemiologic study. Emergency. 2016; 4 (1): 25-28
Venhovens J, Meulstee J, Verhagen WIM. Acute vestibular syndrome: a critical review and
diagnostic algorithm concerning the clinical differentiation of peripheral versus central
aetiologies in the emergency department. J Neurol. 2016
Kim HA, Lee H. Recent advances in central acute vestibuler syndrome of a vascular cause.
Journal of the Neurological Sciences. 2012; 321 : 17-22
Lee SH, Kim JS. Acute diagnosis and management of stroke presenting dizziness or vertigo.
Neurol clin. 2015;
Kim JS, Lee H. Vertigo due to posterior circulation stroke. Semin Neurol. 2013; 179-84.
Kim HA, Yi HA, Lee H. Recent advances in cerebellar ischemic stroke syndromes causing
vertigo and hearing loss.