FORMULIR PENDAFTARAN TPA OTO BAPPENAS

Pelaksanaan Kampus IPB Baranangsiang Bogor

Jl. Raya Pajajaran 16144 Bogor, Telp 0251-8386612
Nama Lengkap

: Wildan S Niam

Tempat dan Tgl Lahir

: Purbalingga, 19 Agustus 1973

Alamat

: Jl Swadaya II C Kavling Baru no 10 J Poltangan

Jagakarta, Jakarta Selatan

Telp/HP

: 081210818370

Keperluan Tes

: Persyaratan Sekolah Pasca Sarjana IPB

Tanggal Tes yang diikuti

: 28 Februari 2016

Pembayaran melalui

: Transfer ATM ke Bank Syariah Mandiri No.Rek:7023260837

Dari Rekening BNI a.n Khusnul Khotimah

Tanggal transfer

: 18 Februari 2016 pkl. 18.19

Hormat saya,

(Wildan S. Niam)

Syarat Pendaftaran :
1.
2.

Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan.

Membayar biaya tes sesuai ketentuan di luar kota (Bogor) ke Bank Syariah Mandiri, No. Rekening
7023260837 atas nama PS MPI SPS IPB, sebesar Rp. 325.000,- (pembayaran bisa via atm atau transfer ke

3.

BSM, tidak diperkenankan melalui Internet Banking).

Melampirkan identitas diri (KTP/SIM), Bukti transfer

asli dan

Formulir

dikirim

melalui email :

harrislaksono31@gmail.com (Mohon konfirmasi setelah email melalui sms HP. 081328382245, untuk No
4.

peserta didapat setelah konfirmasi melalui email).

Tidak diperkenankan melakukan penundaan atau pembatalan setelah penutupan pendaftaran terakhir,
(penundaan diperkenankan sebelum penutupan terakhir pendaftaran tes, apabila setelah pendaftaran terakhir
maka biaya tes hangus).