Professional Documents
Culture Documents
de los propios deseos y las actitudes que se adopten impactarn en los dems y sern
respondidas por stos, etc. (Fonagy et al., 2002; Lanza Castelli, Bilbao Bilbao, 2011).
3) Las polaridades: en tanto constituye un constructo multidimensional, la mentalizacin
incluye cuatro polaridades: procesos automticos/procesos controlados; procesos
cognitivos/procesos afectivos; procesos centrados en el self/centrados en el otro;
procesos basados en lo externo/basados en lo interno, que se combinan de distintas
formas (Bateman, Fonagy, 2012; Lanza Castelli, 2011b).
Para ilustrar una de las combinaciones posibles, podramos decir que en las interacciones
habituales el mentalizar se despliega como una actividad no consciente ni controlada,
bsicamente intuitiva y emocional, que funciona de manera automtica en el interior de
los intercambios interpersonales cotidianos. Vemos en este caso el predominio y
articulacin de los siguientes polos: procesos automticos, procesos afectivos, centrados
en el otro, basados en lo externo e interno.
4) Los modos prementalizados: son tres modos de funcionamiento que anteceden en el
desarrollo al establecimiento del mentalizar.
4.a) El modo de equivalencia psquica: hasta los tres aos de edad, aproximadamente, el
pensamiento del nio es muy diferente de lo que es para el adulto promedio, ya que no ha
adquirido todava una teora representacional de la mente y, por tanto, no considera que
sus ideas sean representaciones de la realidad, sino ms bien rplicas directas de la
misma, copias de sta que son siempre verdaderas y compartidas por todos, y que tienen
una realidad equivalente a la de los objetos del mundo fsico; de ah que se llame a este
modo prementalizado, equivalencia psquica.
En los pacientes con trastorno borderline de la personalidad, en quienes ha tenido lugar
una reactivacin de este modo de experimentar el mundo interno, la vivencia de las ideas
y sentimientos como equivalentes a la realidad fsica, inhibe la capacidad para poner entre
parntesis la inmediatez de la experiencia, a los efectos de facilitar la apertura de un
espacio interior en el que sea posible interrogarse y reflexionar acerca de los estados
mentales y las situaciones interpersonales presentes. Dicha equivalencia hace que las
ideas sean demasiado aterrorizantes como para poder jugar con ellas -ya que son
vividas como reales- (Fonagy, Target, 1996) y los sentimientos demasiado intensos
como para poder ser experimentados de un modo modulado, por lo que se transforman
en tormentas emocionales o en accin.
Por lo dems, la equivalencia psquica hace que tanto las representaciones internas,
como la experiencia del self y de las relaciones con los dems posean una marcada
rigidez. Encontramos, por ejemplo, procesos de pensamiento rgidos e inflexibles, la
conviccin inquebrantable e inapropiada de tener razn y la total imposibilidad de ver las
cosas desde un punto de vista diferente al propio.
4.b) El modo hacer de cuenta (pretend mode): Alison Gopnik contrapone de la siguiente
forma las dos clases de estados psicolgicos que tienen vigencia en la infancia: Para los
nios de 3 aos de edad, hay dos clases de estados psicolgicos. En el espritu de dichos
nios, podramos denominarlos estados tontos y estados serios. Los primeros incluyen
imgenes, sueos y hacer de cuenta (pretenses), mientras que los estados serios son
similares a los que los adultos llamaran percepciones, deseos y creencias. Para los nios
de 3 aos, los estados tontos no tienen relacin referencial o causal con la realidad; no
son ni verdaderos ni falsos. Estn completamente divorciados de consideraciones acerca
del mundo real (Gopnik, 1993, p. 323).
Este modo tonto de experimentar la realidad psquica se observa comnmente en el
juego del nio pequeo. En el desarrollo de dicha actividad el nio hace de cuenta que,
por ejemplo, un palo de la escoba es un caballo, sin esperar por ello que galope de
verdad.
Por lo dems, durante dicho juego el nio es capaz de representar ideas, sentimientos y
deseos como tales (ya no como equivalentes a los hechos, tal como sucede en el modo
de equivalencia psquica).
No obstante, hay una condicin esencial para que dicho funcionamiento pueda tener
lugar: que exista una rgida separacin entre este mundo ficticio (pretend world) y la
realidad exterior.
En el desarrollo normal, en el cuarto y quinto ao, se produce gradualmente la integracin
de ambos modos prementalizados de experimentar la realidad psquica, para acceder a
un modo mentalizado. En l los sentimientos y pensamientos tienen un grado de
consistencia y realidad psquicos, pero no equivalen a la realidad exterior (equivalencia
psquica) ni estn despojados de toda conexin con la misma (hacer de cuenta).
En dicho modo el nio logra reconocer sus pensamientos como representaciones que
pueden ser falibles y modificarse, en la medida en que estn basadas en una de las
muchas perspectivas que son posibles en relacin al mismo hecho.
Cuando debido a situaciones traumticas padecidas se ha reactivado este modo
prementalizado de experimentar la realidad psicolgica (como sucede en muchos de los
pacientes mencionados al comienzo), es habitual que en los consultantes se produzca un
mbito mental similar al que menciona Freud en su trabajo sobre neurosis y psicosis
Hun dominio que se separa del mundo exterior realHque se mantiene libre de las
demandas de las exigencias de la vida, como una especie de reserva; no es accesible al
ego sino que est ligado a l slo de un modo laxo (Freud, 1924, p. 187). O tambin
equivalente a lo que describe Ron Britton: un rea de pensamiento protegida de la
realidad y preservada como un rea de sueos diurnos o de fantasas de
masturbacinHun lugar en el que alguna gente pasa la mayor parte de sus vidas (Britton,
1992, p. 4).
En el comportamiento en sesin, los pacientes en los que predomina este modo de
experimentar la realidad subjetiva, suelen relatar sucesos psicolgicamente significativos
o narrar diversas fantasas, sin que ni aqullos ni stas posean contacto con su ncleo
emocional.
Esta desconexin suele producir un sentimiento de vaco, que busca ser neutralizado de
diversas formas. Entre otras, encontramos a veces una hiperactividad mental (que
algunos pacientes denominan autoanlisis) que establece eventualmente mltiples
nexos entre situaciones actuales, episodios de la infancia o de la historia de los
progenitores, que se revela como totalmente estril en lo que hace a su eficacia subjetiva,
debido a que este pensamiento funciona de modo disociado con la experiencia vivida y no
se relaciona con ningn referente real, ya que la fantasa est separada de la realidad
(Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bateman, Fonagy, 2004).
4.c) El modo teleolgico: segn Gyorgy Gergely Hal ao de edad, los nios pueden
ciertamente aplicar activa y generativamente el principio de la accin racional, extrayendo
inferencias para predecir diferentes aspectos especficos de las acciones de otros agentes
dirigidas a un fin, basndose en el contexto situacional en el que directamente perciben el
desarrollo de la accin del agente (H) este temprano sistema interpretativo de la accin,
an no mentalstico, la posicin teleolgica o la teora ingenua de la accin racional del
ao de edad (2003, p. 117).
Este sistema interpretativo de la accin, basado en el principio de la accin racional y en
la percepcin del despliegue fsico de la accin y de sus restricciones igualmente fsicas,
se constituye antes de que el nio sea capaz de atribuir estados mentales al agente que
la realiza. Mediante este sistema se producen interpretaciones teleolgicas, que explican
las acciones haciendo referencia a los resultados visibles que la accin perceptible de un
otro produce, sin hacer referencia a las razones mentales (no visibles) de dicha accin.
En los pacientes borderline (y en otros trastornos de la personalidad) en los que ha habido
una reactivacin del modo teleolgico, la prevalencia del mismo es fuente de mltiples
conflictos y limitaciones en el campo interpersonal, e implica jerarquizar la accin como
criterio mayor en los intercambios con los dems.
As, por ejemplo, muchos actos auto-lesivos en pacientes borderline tienen como objetivo
producir una movilizacin en el medio circundante, de modo tal que los otros realicen
acciones que valgan como pruebas de inters. Sin estas acciones concretas, el sujeto no
puede creer en la veracidad de las manifestaciones de afecto de las que es,
eventualmente, objeto (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bateman, Fonagy, 2004; 2006;
Fonagy, Target, 2008).
5) La simbolizacin de la vida emocional: en los primeros tiempos de la vida los afectos
consisten para el beb en una activacin fisiolgica y visceral que no puede controlar ni
significar. Para ello hace falta la respuesta de la figura de apego a la exteriorizacin de
dichos afectos. Esta respuesta, cuando es adecuada, consiste en un reflejo del afecto en
cuestin: la madre manifiesta su captacin y empata con expresiones faciales y verbales
acordes al afecto experimentado por el nio, de forma exagerada o parcial y con el
agregado de algn otro afecto combinado simultnea o secuencialmente (por ej. el reflejo
de la frustracin del nio, combinada con preocupacin por l) y con claves conductuales,
como las cejas levantadas que encuadran la expresin ofrecida a la atencin del infans.
La observacin de este reflejo parental ayuda al nio a diferenciar los patrones de
estimulacin fisiolgica y visceral que acompaan los distintos afectos y a desarrollar un
sistema representacional de segundo orden (simblico) para sus estados mentales,
mediante la internalizacin de dicho reflejo (Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002;
Gergely, Watson, 1996).
6) La regulacin emocional: un aspecto fundamental del mentalizar tiene que ver con la
regulacin emocional, cuya forma ms elaborada la encontramos en la mentalizacin de
la afectividad. En ella los afectos son experimentados a travs de la lente de la auto-
reflexin. Tiene tres momentos: identificacin, regulacin, expresin de los afectos (Allen,
Fonagy, Bateman, 2008; Fonagy et al., 2002; Jurist, 2005, 2008).
7) La teora del self: la mentalizacin es una pieza clave en la constitucin y el desarrollo
del self. De un modo sumamente esquemtico podramos decir que cuando la figura de
apego se representa al nio como un ser con estados mentales intencionales, y
manifiesta de algn modo (en forma verbal o preverbal) que se lo representa de esta
forma, el nio percibe este reflejo de s mismo como un ser intencional, e internaliza esta
visin de s que tiene su figura de apego. Con ello va poniendo los primeros mojones para
la construccin del self psicolgico y para el desarrollo de la capacidad de mentalizar
(esto es, para comprenderse a s mismo y al otro como seres intencionales) (Fonagy,
Gergely, Target, 2007; Fonagy, Target, 1997; Fonagy et al., 2002; Winnicott, 1967).
8) La teora del apego: la necesidad de formar vnculos estrechos con los cuidadores
(madre, padre) no es una necesidad derivada de una pulsin ms primaria, sino que se
encuentra presente desde el comienzo de la vida como una necesidad autnoma.
En el curso de su desarrollo se establecen patrones de apego (desde el seguro al
desorganizado), que suelen mantenerse relativamente constantes a lo largo de la vida
(Cassidy, Shaver, 2008; Marrone, 2001; Steele, 2003).
Por lo dems, diversos estudios han mostrado que la capacidad mentalizadora elevada de
la madre (o de los padres) favorece que el nio establezca un apego seguro, el cual, a su
vez, estimula el desarrollo de su capacidad de mentalizar (Fonagy, 2001; Fonagy et al.,
1998).
9) Las defensas: en tanto en este enfoque se pone el acento no tanto en los contenidos
mentales (representaciones, impulsos, creencias) sino en las funciones y procesos (que
conforman la mentalizacin), las defensas que se toman principalmente en consideracin
son aquellas que afectan a una funcin o capacidad, como, por ejemplo, la habilidad para
identificar y denominar la propia vida emocional.
De todos modos, se enfatiza tambin la importancia que tienen en los pacientes
borderline defensas como la identificacin proyectiva y la escisin (Fonagy et al., 2002),
siguiendo en este punto la propuesta de Kernberg (1975).
B) Aplicacin a la psicopatologa:
Estos ncleos tericos pueden utilizarse como parmetros para caracterizar las patologas
no neurticas y diferenciarlas de las neurosis. En estas ltimas, se mantiene en lo
esencial la dimensin representacional de la mente, cuyos contenidos (representaciones,
impulsos, fantasas) poseen un alto grado de simbolizacin y sufren los efectos de la
represin y de otras defensas. El problema en estos casos no tiene que ver con las
funciones mencionadas anteriormente, sino con los contenidos.
De igual forma, no suelen reactivarse los modos prementalizados, el self conserva
bsicamente su integridad, el apego no llega a la desorganizacin y las defensas no
recaen sobre funciones enteras sino sobre contenidos especficos. Encontramos, s,
Se trata de un tramo de una entrevista con un paciente que posee un trastorno lmite de la
personalidad. Durante la misma, el terapeuta le manifiesta que supone que ahora que
est terminando su tratamiento, podr desempearse adecuadamente en su vida laboral y
familiar.
El paciente asiente sin ser demasiado explcito al respecto, pero a medida que el dilogo
prosigue se lo ve cada vez ms inquieto y agitado.
Promediando la sesin, el consultante -sbitamente- golpea con fuerza un mueble y
rompe la maceta de una planta.
El terapeuta, entonces, no le pregunta por las razones de su acto, ya que conjetura que el
paciente no podra darlas, puesto que si pudiera hacerlo no habra pasado a la accin. El
hecho mismo del acto que acaba de tener lugar, testimonia que ha habido un colapso en
la mentalizacin.
El profesional entonces, intenta reconstruir en qu momento advirti que el paciente
comenzaba a inquietarse. Logra recordar que fue justamente cuando comenz a decirle
que tena expectativas en l para cuando retomase su vida laboral.
Propone, entonces, esta conjetura: Creo que empezaste a ponerte inquieto cuando te
habl de las esperanzas que tena respecto a tu desempeo de ahora en ms.
El paciente no sabe decir, en un primer momento, si fue as, o no, pero se distiende y
luego dice que ahora puede recordar que cuando empezaron a hablar de ese tema
comenz a sentir inquietud y tensin corporal, comenz a mover su pierna y a estar
incmodo.
Este feedback le permite al terapeuta conjeturar que va por la buena senda y avanza un
paso ms: Tal vez te sentiste presionado y sentiste que no seras capaz de hacerlo [El
terapeuta construye esta hiptesis utilizando el conocimiento previo que tiene del
paciente, mediante el cual sabe que el dficit en el sentimiento de s y en el sentimiento
de autoeficacia son claves en la vida del mismo. La unin de ese conocimiento con la
identificacin que ha logrado llevar a cabo del momento en que el consultante comenz a
sentirse mal, le permiten forjar la conjetura que le propone].
El paciente se distiende an ms y dice que a medida que el terapeuta hablaba
aumentaba su inquietud y que lleg un punto en que se encontr golpeando el mueble.
El terapeuta le pide disculpas y le dice que ahora se da cuenta que no entendi lo que
estaba sintiendo y que lo carg con un pesado fardo sin darse cuenta.
El paciente, notablemente aliviado, dice que tal vez necesite ms sesiones antes de
terminar el tratamiento.
Tratemos ahora de ver cules son los procesos que han tenido lugar en este tramo de la
sesin.
Si consideramos la situacin en primer trmino desde el punto de vista del paciente,
vemos (como fue sealado) la presencia de un dficit en el sentimiento de s, tan habitual
en estos casos. Este dficit es una de las perturbaciones en el self que caracterizan a los
TLP y que se relacionan, a su vez, con tres factores: la falla en el reflejo parental, el dficit
en la capacidad para mentalizar y el apego desorganizado (los cuales se encuentran, a su
vez, ntimamente relacionados) (Fonagy, Gergely, Target, 2007; Fonagy, Target, 2006).
tambin de advertir -aunque sea en diferido- el efecto que sus palabras tuvieron en el
consultante.
Estas habilidades son claves en la capacidad de mentalizar, y su puesta en acto de
manera explcita por parte del terapeuta suele obrar como un modelado para la mente del
paciente.
Por otro lado, cabe aclarar que mediante esta intervencin el profesional manifiesta que
entiende cmo se sinti el paciente y le ofrece esta representacin de su mente (del
paciente) a este ltimo.
Podramos agregar que el sentirse entendidos es fundamental para estos consultantes, ya
que la falla en el reflejo parental mencionado ms arriba, implica una falta efectiva de
comprensin por parte de los padres, lo que dificult que siendo nios pudieran
conectarse con su vida mental, representarla y entenderla. Ser entendido por el terapeuta,
entonces, favorece que el paciente pueda sentirse como alguien con estados mentales
aprehensibles y representables, y genera una experiencia de seguridad. Estas vivencias,
a su vez, favorecen la exploracin mental y activan la capacidad de mentalizar.
Por ltimo, al pedir disculpas y hablar de la forma en que lo hace, el profesional est
validando la experiencia del consultante, en el sentido de sugerir que es entendible que se
haya sentido de esa forma, habida cuenta de lo que le fue dicho (Killingmo, 1989).
El comentario final del paciente, diciendo que tal vez necesite ms sesiones, parece
indicar la recuperacin de su capacidad para mentalizar, que se expresa en una
identificacin ms refinada de su sentimiento de no estar preparado an para la
finalizacin del tratamiento.
En el trabajo con este tipo de pacientes resulta de mucha utilidad -como fue dicho- poder
identificar aquellos momentos en que colapsa la capacidad de mentalizar. A partir de esta
identificacin que realiza el terapeuta, se le hace posible tener intervenciones cuyo
objetivo sea favorecer el restablecimiento de dicha capacidad (tal como hemos visto en
este ejemplo).
Podramos agregar que muchas veces las intervenciones del tipo de las consignadas,
parecen superficiales comparadas con las interpretaciones de lo inconsciente que tienen
lugar en el tratamiento de pacientes neurticos.
Pero desde el punto de vista de la teora de la mentalizacin, las interpretaciones
profundas realizadas desde el comienzo del tratamiento, no pueden habitualmente ser
metabolizadas por este tipo de consultantes, y suelen resultar ineficaces o iatrognicas en
la medida en que al proferirlas no se tiene en cuenta que lo importante es, en todos los
casos, intervenir en funcin de cul sea el problema de que se trata.
Si este problema tiene que ver con la represin de determinados contenidos, la tarea
pertinente ser ayudar a que los mismos sean recuperados (y esto se har, en gran parte,
a travs de la interpretacin).
Pero si el problema del paciente tiene que ver con dficits en el funcionamiento de
determinadas capacidades o procesos mentales, el objetivo habr de ser favorecer el
restablecimiento de los mismos, por lo que las intervenciones debern ser acordes con
dicha meta.
Como segundo ejemplo tomaremos el caso de Clara, mujer de 50 aos, que relata en la
primera entrevista mltiples peleas con su marido y sus hijos. Habla tambin de la
depresin que la aqueja porque se encuentra aislada, ya que se lleva mal con toda su
familia. La relacin con su marido se ha enfriado conforme pasaron los aos, y los hijos la
evitan para no desencadenar discusiones y peleas.
Para colmo, en la semana previa a consultar se haba peleado con una amiga de toda la
vida, debido a una discusin en la que ella actu impulsivamente, de forma muy
agresiva.
A raz de esta situacin, agrega:
No soy una persona introspectiva ni reflexiva. Soy absolutamente impulsiva, que puedo
lastimar al decir las cosas; no por maldad, sino porque no pienso lo que el otro est
recibiendo cuando tiro mis lanzas. No soy de esas personas que estn pensando: esto lo
tengo que decir, esto no. Tengo una amiga que me dice que tengo que controlarme y
pensar antes de hablar. Pero no puedo
Es elocuente, en lo que dice, la presencia de una falla en la posibilidad de anticipar cmo
sus verbalizaciones y actitudes impactarn en los dems (cf. tem 2) en A).
De igual forma, vemos que la paciente no puede ponerse en el punto de vista del otro ni
empatizar con el efecto que sus dichos producen.
De ah que no pueda inhibir (o suavizar) la expresin de su agresividad y sta se traduzca
directamente en accin, con los conflictos en las relaciones interpersonales resultantes de
ello.
Por lo dems, su discurso en la sesin tena al principio un carcter netamente catrtico e
impulsivo: hablaba sin parar y sin prestar mayor atencin a lo que se le pudiera decir. Por
esta razn, todo intento de interpretar, por ejemplo, los motivos de su hostilidad dirigida
hacia su marido y sus hijos, no habra sido de utilidad, ya que no estaba en condiciones
de escucharlo.
La estrategia inicial del tratamiento se bas en el conocimiento de que la inhibicin
precede a la mentalizacin y la posibilita (aunque tambin sucede a la inversa), por lo cual
se puso el acento en este punto y se le propuso que cuando estuviese a punto de tener
lugar un desborde agresivo como los que haba relatado, apretara el botn de pausa y
tratara de pensar qu era lo que la haba enojado de esa forma (Allen, 2005).
La forma de apretar dicho botn consista en implementar un monlogo interior, en el que
Clara se dijera a s misma par, controlate, te ests por descontrolar, par y otras
verbalizaciones equivalentes, que fueron establecidas de comn acuerdo con ella.
La paciente se interes con la propuesta, ya que vea que constitua algo prctico que le
poda servir para no seguir llevndose tan mal con los dems. En ese momento de la
sesin agreg que en un tratamiento anterior las intervenciones interpretativas de la
terapeuta le parecan algo remoto, que no le daban herramientas para vivir mejor en su
vida cotidiana. Por esa razn, despus de un breve tiempo, lo haba abandonado.
Otras propuestas consistieron en:
a) sugerirle que prestara atencin a los indicadores de que estaba comenzando a irritarse,
e intentara en primer trmino inhibir el crescendo de la irritacin. Si lo consegua, el
segundo paso consista en tratar de identificar -en ese momento- a qu se deba dicha
irritacin, qu actitud, comentario, etc. la haba alterado.
b) proponerle que, si le era posible, pusiera por escrito en ese momento todo lo que
pudiera observar de s (sensaciones, impulsos, pensamientos), as como del otro de la
interaccin (cuya actitud la haba irritado). Conjeturamos que esta prctica le servira para
tomar distancia de lo concreto de la experiencia y habilitar un espacio para pensar
(mentalizar). Por otra parte, permitira la recoleccin de material para ser trabajado en
sesin que, de otra forma, era olvidado sistemticamente (Lanza Castelli, 2010).
Al comienzo, sus escritos tenan poco de autoobservacin o reflexin y mucho de catarsis
(o sea, el exabrupto que haba logrado inhibir en la relacin con el otro, se volcaba en el
papel). La utilidad de los mismos consisti entonces -en la primera poca- en que
descargaba en ellos la hostilidad que antes expresaba en la interaccin. De esta forma,
tuvieron inicialmente una funcin de morigerar los conflictos interpersonales.
No obstante, poco a poco, dichos escritos comenzaron a incluir ms y ms elementos de
monitoreo y reflexin sobre lo que le estaba ocurriendo y se constituyeron
progresivamente en una especie de rea transicional (ni puramente interna, ni implicada
en la interaccin) en la que le era posible interrogarse y mentalizar (Lanza Castelli, 2009).
Algunas veces llevaba a cabo el acto de escribir horas despus de que hubiera tenido
lugar el episodio problemtico, lo que le permita una reflexin retrospectiva sobre lo
sucedido, que le era de utilidad para entender un poco ms lo que haba estado en juego
all.
Por otra parte, como ha sido demostrado en diversas investigaciones, el poner por escrito
en el momento mismo de la activacin de sus emociones funcionaba como un regulador
emocional indirecto, debido a razones neurobiolgicas (Lieberman et al., 2007), lo que era
de la mayor utilidad en este caso.
c) estimular que la paciente intentara ponerse imaginariamente en el lugar del otro sobre
el cual haba descargado sus lanzas, para que fuera pudiendo, progresiva y
paulatinamente, tomar en cuenta la mente del otro, e inferir el efecto que en ella
producan sus actitudes.
d) a medida que la paciente poda prestar atencin al estado mental conjeturado del otro e
iba pudiendo imaginarlo, se trabaj para que pudiera conectar dichos estados con las
actitudes de los dems hacia ella. De este modo, dichas actitudes pudieron ser
progresivamente vistas por Clara como motivadas en gran parte por sus acciones para
con los dems, y no como expresin de una incomprensible mala intencin de los otros
para con ella.
Cabe consignar que este modo de enfocar las cosas signific todo un descubrimiento
para la paciente, ya que siempre haba culpado a los dems por las actitudes de evitacin
o de hostilidad que manifestaban (lo que incrementaba su propia hostilidad en una
especie de crculo vicioso), y ahora comenzaba a caer en la cuenta de hasta qu punto
ella misma, sin proponrselo, tenda a inducir dichas actitudes.
e) el trabajo en sesin se focaliz en los aspectos mencionados, pero con una
particularidad. Dado el carcter catrtico y disperso del discurso de la paciente, que
saltaba de un tema a otro sin pormenorizar en ninguno de ellos, se haca muy difcil
profundizar en los asuntos de los que hablaba, o inclusive intentar que ella pensara en lo
que deca. Por esa razn, fue de utilidad instrumentar tres estrategias al respecto:
e.1) una de ellas consisti en sealarle que estaba cambiando de tema, cada vez que tal
cosa tena lugar, a la vez que se la invitaba a proseguir con el tema anterior, para poder
profundizar en el mismo;
e.2) otra estrategia consisti en establecer lazos entre los distintos temas (cuando esto
era factible de ser hecho), logrando con ello una articulacin entre los mismos, que no era
en modo alguno evidente para la paciente. No se buscaba en este caso interpretar algn
contenido en particular, sino simplemente establecer nexos que parecan ausentes o
destruidos por mecanismos disociativos (Green, 1974);
e.3) en una serie de ocasiones la paciente no poda pensar sobre los temas cuando se le
sealaba que haba pasado sin transicin de uno a otro, ya que deca que necesitaba
contar las ltimas peleas habidas en su casa, cosa que haca de un modo catrtico. La
propuesta en este caso consisti en dedicar la mitad de la sesin a que ella pudiera
descargarse, y la segunda mitad a retomar alguno de esos temas para profundizar en l.
Por otra parte, el trabajo sobre su funcionamiento mental incluy otros aspectos que dejo
sin referir aqu, dada su extensin (como el trabajo sobre el modo de equivalencia
psquica, en el que entraba con mucha frecuencia, etc.)
Como puede verse, el trabajo desarrollado focalizaba en los procesos mentales de Clara,
en su funcionamiento mental, con el objetivo de propiciar una modificacin del mismo, en
el sentido de que la paciente fuera logrando inhibir las conductas impulsivas y habilitando
la posibilidad de pensar, tanto en sus propios estados mentales y en las consecuencias
de sus actos, como en los estados mentales y actitudes de los dems.
A medida que la paciente iba pudiendo controlar mejor sus estallidos y habilitando un
espacio mental para interrogarse respecto a lo que la haba hecho enojar, fue posible
desarrollar un trabajo en colaboracin en el que, ahora s, se haca posible profundizar en
las motivaciones que determinaban ese enojo casi constante con su familia.
Entre otros conflictos que aparecieron entonces, podramos citar la transferencia que
haba hecho sobre su marido e hijos del vnculo altamente problemtico que tena con un
hermano menor, varn, que era -al decir de la paciente- el favorito indiscutido de la
madre, lo que haba hecho que ella se sintiera -desde el nacimiento del mismo- excluida,
relegada, deprimida y llena de odio hacia dicho hermano y hacia su progenitora. Esta
situacin se mantuvo a lo largo de muchos aos y an tena vigencia en la poca del
tratamiento, con otros agregados y complejidades.
Este tramo del trabajo se enmarc en el contexto de conceptos tericos freudianos
(complejo fraterno, fijacin amorosa a la madre, narcisismo, etc.) y se tradujo en una
estrategia en gran parte interpretativa, que -como fue dicho- debi ser precedida y
acompaada por el proceder mencionado con anterioridad, para que tuviera posibilidades
de rendir frutos.
De no haber obrado de esta forma, y haber pretendido implementar un abordaje en base
a interpretaciones desde el comienzo mismo del anlisis, dicho abordaje se habra
demostrado tan ineficaz como el de su anlisis anterior, ya que se hubiera dirigido a una
paciente cuyo funcionamiento mental le impeda todo aprovechamiento del mismo.
Por otra parte, el material consignado nos permite algunos comentarios sobre la
articulacin realizada en la prctica entre la teora de la mentalizacin y otro enfoque (el
freudiano), que otorga mayor importancia a la temtica de los contenidos.
Podramos decir entonces que desde el primero de ellos (el del constructo mentalizacin)
se puso el acento en ciertos aspectos del funcionamiento mental (dificultad para interpolar
el mentalizar entre el estmulo y la accin; falta de inhibicin y de eleccin de conductas
alternativas a la respuesta que se le impona; dficits en la comprensin de la mente
ajena, etc.), mientras que desde el segundo (el freudiano) se jerarquiz el trabajo con los
contenidos y sus races en la vida de la paciente (la hostilidad y su origen en la relacin
con la madre y el hermano), as como en la vigencia de dichos contenidos y en la
transferencia de los mismos sobre figuras del presente (marido e hijos).
Por esta razn, el tipo de intervenciones fue muy diferente segn el foco que se
privilegiaba. En un caso, se trabaj para favorecer la emergencia de un modo de
funcionamiento mental diferente al habitual, que pudiera inhibir la accin y dar lugar al
pensamiento, lo cual implicaba la reactivacin de las capacidades de la mentalizacin
inhibidas y la instalacin progresiva de una actitud mentalizadora por parte de Clara.
Desde otro punto de vista y trabajando sobre los contenidos, el objetivo fue que la
paciente pudiera hacer conscientes las transferencias que estaban en juego, as como las
races de los impulsos hostiles en su vida familiar temprana. La tcnica utilizada (la
interpretacin) buscaba poner de manifiesto esas relaciones y traer a la conciencia los
nexos inconscientes entre las figuras del pasado y las del presente.
Espero haber podido mostrar con las consideraciones precedentes, la utilidad que posee
la teora de la mentalizacin para trabajar con los dficits que encontramos en el
funcionamiento mental de los pacientes no neurticos. En los ejemplos utilizados en este
escrito slo fueron tomadas en consideracin las fallas que se presentaban en algunas de
las funciones del mentalizar (segn fue mencionado). Pero en los hechos clnicos
concretos es habitual encontrar fallas en los 9 tems enumerados en el punto A), o en
varios de ellos, lo que da una idea de la complejidad de las variables que se ponen en
juego, as como de la riqueza de este enfoque.
Por otra parte, el ejemplo de Clara ilustra la utilidad de articular dicha teora con otra que
ponga mayor nfasis en el abordaje de ciertos contenidos, que poseen la mayor
importancia en los desenlaces clnicos propios de estos pacientes.
Es mi opinin que hay todo un trabajo para desarrollar en este punto, mediante el cual se
busque lograr una articulacin terica consistente, que sustente una amplia gama de
intervenciones eficaces para enfrentar los desafos que estas complejas realidades
clnicas nos plantean.
Referencias:
Allen, JG, Fonagy, P (eds) (2006) Handbook of Mentalization-Based Treatment. John
Wiley & Sons Ltd.
Allen, JG, Fonagy, P, Bateman, A (2008) Mentalizing in Clinical Practice