Trabajando con pacientes en los que falla la capacidad de mentalizar

Gustavo Lanza Castelli

La experiencia compartida de gran nmero de psicoanalista y terapeutas de las ms
diversas latitudes y orientaciones, muestra con elocuencia que hoy en da es poco
habitual encontrar en nuestros consultorios a pacientes neurticos. El trabajo clnico de
las ltimas dcadas nos ha vuelto sensibles a las ansiedades arcaicas, las defensas
primitivas, las formas rudimentarias o perturbadas de la experiencia de s, los trastornos
del pensamiento y de la capacidad de simbolizar, etc., que encontramos en muchos de los
pacientes que nos consultan. Los denominamos pacientes no neurticos (Green, 2002);
nuevas enfermedades del alma (Kristeva, 1993); personalidades primitivas (Robbins,
1996); trastornos graves de la personalidad (Ingelmo Fernndez et al., 2012, Kernberg,
1984), desrdenes borderline de la personalidad (Bateman, Fonagy, 2003), y entre ellos
encontramos sujetos narcisistas, borderline, anorxicos, psicosomticos, adictos,
actuadores, etc.
Sin embargo, la mejor comprensin que tenemos de estas organizaciones no se ha
traducido siempre en la puesta en prctica de medios especficos y pertinentes para su
abordaje clnico. Es todava una creencia generalizada que, an con pacientes
severamente perturbados, la principal herramienta para promover el cambio es la
interpretacin (Lecours, 2007, p. 895). No obstante, segn la experiencia de otros
colegas (Bateman, Fonagy, 2006; Bruch, 1973; Green, 1990; Lecours, 2007; Robbins,
1996), y la ma propia, las perturbaciones en el funcionamiento mental de los mismos
hacen que la interpretacin no tenga la efectividad que posee en el tratamiento con
pacientes neurticos, al menos hasta que se hayan resuelto suficientemente dichas
perturbaciones.
Entre los distintos enfoques tericos que han tratado de conceptualizar estas
configuraciones clnicas, como as tambin de proponer abordajes teraputicos eficaces
(cuestionando el uso de la interpretacin como herramienta princeps), considero que
sobresale por su inters y su creciente difusin el enfoque basado en la mentalizacin,
que muestra coherencia terica, basamento emprico y resultados clnicos corroborados
en estudios de seguimiento rigurosos (Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy et al., 1998).
Este enfoque postula que una de las races importantes de los problemas que aquejan a
estos pacientes se encuentra en las fallas en su capacidad de mentalizar, por lo que el
tratamiento ha de centrarse, en gran medida, en el intento de favorecer la reactivacin de
las funciones mentalizadoras deficitarias, optimizando, de este modo, su funcionamiento
mental (Bateman, Fonagy, 2004; 2006).
Desde marcos tericos diversos, coinciden en este objetivo psicoanalistas como Busch
(2009), Gray (1994) y Sugarman (2006), y terapeutas cognitivos como Semerari y
Dimaggio (2003) y el grupo del Tercer Centro de Psicoterapia Cognitiva de Roma
(Semerari et al., 1999).

En lo que sigue llevo a cabo algunas breves puntuaciones sobre la teora de la

mentalizacin, posteriormente indico la forma en que se aplica en la comprensin de la
psicopatologa y, por ltimo, mediante dos vietas clnicas ilustro un modo de trabajar con
pacientes que presentan fallas en el mentalizar, al que contrapongo con la forma de
trabajar con pacientes neurticos.
A) La mentalizacin:
Este constructo hace referencia a la capacidad que poseemos para entender el
comportamiento propio y ajeno en trminos de estados mentales, regular las emociones y
el comportamiento interpersonal. Para caracterizarlo con mayor detalle, ser de utilidad
poner el acento en nueve ncleos tericos que, sin pretensin de exhaustividad, dan
cuenta del nivel de complejidad de la teora, como as tambin de los temas que abarca.
1) La dimensin representacional de la mente: la teora desarrollada por Fonagy, Target y
otros, postula que este territorio en el que tiene vigencia la realidad psquica (Freud), no
se encuentra presente desde el comienzo, sino que se adquiere como fruto del desarrollo
(Baron-Cohen, Leslie, Frith 1985; Baron-Cohen, 1995; Gopnik, 2003; Perner, 1991),
siempre y cuando las condiciones interpersonales en las que crece el nio sean
benevolentes y acordes a sus necesidades (Cassidy, Shaver, 2008; Steele, 2003), y ste
pueda encontrarse representado en la mente parental, como un ser con estados
mentales, desde el inicio de la vida (Fonagy et al. 2002; Slade, 2002; Winnicott, 1967).
La constitucin de este espacio tiene como uno de sus requisitos la capacidad para
diferenciar los propios pensamientos de la realidad efectiva, de modo tal que el sujeto
aprehende (aunque sea de manera implcita) el carcter meramente representacional de
aqullos (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bouchard et al., 2008; Lanza Castelli, 2013).
2) Las funciones: en esta regin opera un conjunto variado y complejo de funciones,
algunas relacionadas con el self y otras con los dems.
Entre las primeras podemos mencionar: la capacidad para registrar e identificar los
propios deseos, la habilidad para detectar eventuales conflictos entre dichos deseos, o
entre stos y otros componentes de la mente, as como la destreza para identificar y
denominar los afectos y la posibilidad de establecer un enlace con los motivos que los
activaron. De igual forma encontramos la capacidad para focalizar la atencin sobre la
propia mente y reflexionar sobre sta, tomando como objeto sus procesos y contenidos,
permitiendo de este modo una distancia psicolgica respecto de los mismos, etc.
Estas funciones fueron tambin destacadas por tericos de la psicologa del Yo, como
Gray (1994) y Busch (2009), entre otros. No obstante, el enfoque de Fonagy pone
tambin el acento en otras funciones -que no fueron consideradas por estos autores-,
cuyo objetivo es la comprensin de la mente ajena. Entre ellas cabe referir: la capacidad
para atribuir estados mentales al otro (sentimientos, intenciones, creencias y deseos),
como determinantes de su accionar, la aptitud para aprehender los estados mentales que
subyacen al comportamiento ajeno de un modo diferenciado, descentrado y no
egocntrico, la habilidad para realizar anticipaciones respecto de cmo la manifestacin

de los propios deseos y las actitudes que se adopten impactarn en los dems y sern
respondidas por stos, etc. (Fonagy et al., 2002; Lanza Castelli, Bilbao Bilbao, 2011).
3) Las polaridades: en tanto constituye un constructo multidimensional, la mentalizacin
incluye cuatro polaridades: procesos automticos/procesos controlados; procesos
cognitivos/procesos afectivos; procesos centrados en el self/centrados en el otro;
procesos basados en lo externo/basados en lo interno, que se combinan de distintas
formas (Bateman, Fonagy, 2012; Lanza Castelli, 2011b).
Para ilustrar una de las combinaciones posibles, podramos decir que en las interacciones
habituales el mentalizar se despliega como una actividad no consciente ni controlada,
bsicamente intuitiva y emocional, que funciona de manera automtica en el interior de
los intercambios interpersonales cotidianos. Vemos en este caso el predominio y
articulacin de los siguientes polos: procesos automticos, procesos afectivos, centrados
en el otro, basados en lo externo e interno.
4) Los modos prementalizados: son tres modos de funcionamiento que anteceden en el
desarrollo al establecimiento del mentalizar.
4.a) El modo de equivalencia psquica: hasta los tres aos de edad, aproximadamente, el
pensamiento del nio es muy diferente de lo que es para el adulto promedio, ya que no ha
adquirido todava una teora representacional de la mente y, por tanto, no considera que
sus ideas sean representaciones de la realidad, sino ms bien rplicas directas de la
misma, copias de sta que son siempre verdaderas y compartidas por todos, y que tienen
una realidad equivalente a la de los objetos del mundo fsico; de ah que se llame a este
modo prementalizado, equivalencia psquica.
En los pacientes con trastorno borderline de la personalidad, en quienes ha tenido lugar
una reactivacin de este modo de experimentar el mundo interno, la vivencia de las ideas
y sentimientos como equivalentes a la realidad fsica, inhibe la capacidad para poner entre
parntesis la inmediatez de la experiencia, a los efectos de facilitar la apertura de un
espacio interior en el que sea posible interrogarse y reflexionar acerca de los estados
mentales y las situaciones interpersonales presentes. Dicha equivalencia hace que las
ideas sean demasiado aterrorizantes como para poder jugar con ellas -ya que son
vividas como reales- (Fonagy, Target, 1996) y los sentimientos demasiado intensos
como para poder ser experimentados de un modo modulado, por lo que se transforman
en tormentas emocionales o en accin.
Por lo dems, la equivalencia psquica hace que tanto las representaciones internas,
como la experiencia del self y de las relaciones con los dems posean una marcada
rigidez. Encontramos, por ejemplo, procesos de pensamiento rgidos e inflexibles, la
conviccin inquebrantable e inapropiada de tener razn y la total imposibilidad de ver las
cosas desde un punto de vista diferente al propio.
4.b) El modo hacer de cuenta (pretend mode): Alison Gopnik contrapone de la siguiente
forma las dos clases de estados psicolgicos que tienen vigencia en la infancia: Para los
nios de 3 aos de edad, hay dos clases de estados psicolgicos. En el espritu de dichos
nios, podramos denominarlos estados tontos y estados serios. Los primeros incluyen
imgenes, sueos y hacer de cuenta (pretenses), mientras que los estados serios son

similares a los que los adultos llamaran percepciones, deseos y creencias. Para los nios
de 3 aos, los estados tontos no tienen relacin referencial o causal con la realidad; no
son ni verdaderos ni falsos. Estn completamente divorciados de consideraciones acerca
del mundo real (Gopnik, 1993, p. 323).
Este modo tonto de experimentar la realidad psquica se observa comnmente en el
juego del nio pequeo. En el desarrollo de dicha actividad el nio hace de cuenta que,
por ejemplo, un palo de la escoba es un caballo, sin esperar por ello que galope de
verdad.
Por lo dems, durante dicho juego el nio es capaz de representar ideas, sentimientos y
deseos como tales (ya no como equivalentes a los hechos, tal como sucede en el modo
de equivalencia psquica).
No obstante, hay una condicin esencial para que dicho funcionamiento pueda tener
lugar: que exista una rgida separacin entre este mundo ficticio (pretend world) y la
realidad exterior.
En el desarrollo normal, en el cuarto y quinto ao, se produce gradualmente la integracin
de ambos modos prementalizados de experimentar la realidad psquica, para acceder a
un modo mentalizado. En l los sentimientos y pensamientos tienen un grado de
consistencia y realidad psquicos, pero no equivalen a la realidad exterior (equivalencia
psquica) ni estn despojados de toda conexin con la misma (hacer de cuenta).
En dicho modo el nio logra reconocer sus pensamientos como representaciones que
pueden ser falibles y modificarse, en la medida en que estn basadas en una de las
muchas perspectivas que son posibles en relacin al mismo hecho.
Cuando debido a situaciones traumticas padecidas se ha reactivado este modo
prementalizado de experimentar la realidad psicolgica (como sucede en muchos de los
pacientes mencionados al comienzo), es habitual que en los consultantes se produzca un
mbito mental similar al que menciona Freud en su trabajo sobre neurosis y psicosis
Hun dominio que se separa del mundo exterior realHque se mantiene libre de las
demandas de las exigencias de la vida, como una especie de reserva; no es accesible al
ego sino que est ligado a l slo de un modo laxo (Freud, 1924, p. 187). O tambin
equivalente a lo que describe Ron Britton: un rea de pensamiento protegida de la
realidad y preservada como un rea de sueos diurnos o de fantasas de
masturbacinHun lugar en el que alguna gente pasa la mayor parte de sus vidas (Britton,
1992, p. 4).
En el comportamiento en sesin, los pacientes en los que predomina este modo de
experimentar la realidad subjetiva, suelen relatar sucesos psicolgicamente significativos
o narrar diversas fantasas, sin que ni aqullos ni stas posean contacto con su ncleo
emocional.
Esta desconexin suele producir un sentimiento de vaco, que busca ser neutralizado de
diversas formas. Entre otras, encontramos a veces una hiperactividad mental (que
algunos pacientes denominan autoanlisis) que establece eventualmente mltiples
nexos entre situaciones actuales, episodios de la infancia o de la historia de los
progenitores, que se revela como totalmente estril en lo que hace a su eficacia subjetiva,
debido a que este pensamiento funciona de modo disociado con la experiencia vivida y no

se relaciona con ningn referente real, ya que la fantasa est separada de la realidad
(Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bateman, Fonagy, 2004).
4.c) El modo teleolgico: segn Gyorgy Gergely Hal ao de edad, los nios pueden
ciertamente aplicar activa y generativamente el principio de la accin racional, extrayendo
inferencias para predecir diferentes aspectos especficos de las acciones de otros agentes
dirigidas a un fin, basndose en el contexto situacional en el que directamente perciben el
desarrollo de la accin del agente (H) este temprano sistema interpretativo de la accin,
an no mentalstico, la posicin teleolgica o la teora ingenua de la accin racional del
ao de edad (2003, p. 117).
Este sistema interpretativo de la accin, basado en el principio de la accin racional y en
la percepcin del despliegue fsico de la accin y de sus restricciones igualmente fsicas,
se constituye antes de que el nio sea capaz de atribuir estados mentales al agente que
la realiza. Mediante este sistema se producen interpretaciones teleolgicas, que explican
las acciones haciendo referencia a los resultados visibles que la accin perceptible de un
otro produce, sin hacer referencia a las razones mentales (no visibles) de dicha accin.
En los pacientes borderline (y en otros trastornos de la personalidad) en los que ha habido
una reactivacin del modo teleolgico, la prevalencia del mismo es fuente de mltiples
conflictos y limitaciones en el campo interpersonal, e implica jerarquizar la accin como
criterio mayor en los intercambios con los dems.
As, por ejemplo, muchos actos auto-lesivos en pacientes borderline tienen como objetivo
producir una movilizacin en el medio circundante, de modo tal que los otros realicen
acciones que valgan como pruebas de inters. Sin estas acciones concretas, el sujeto no
puede creer en la veracidad de las manifestaciones de afecto de las que es,
eventualmente, objeto (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Bateman, Fonagy, 2004; 2006;
Fonagy, Target, 2008).
5) La simbolizacin de la vida emocional: en los primeros tiempos de la vida los afectos
consisten para el beb en una activacin fisiolgica y visceral que no puede controlar ni
significar. Para ello hace falta la respuesta de la figura de apego a la exteriorizacin de
dichos afectos. Esta respuesta, cuando es adecuada, consiste en un reflejo del afecto en
cuestin: la madre manifiesta su captacin y empata con expresiones faciales y verbales
acordes al afecto experimentado por el nio, de forma exagerada o parcial y con el
agregado de algn otro afecto combinado simultnea o secuencialmente (por ej. el reflejo
de la frustracin del nio, combinada con preocupacin por l) y con claves conductuales,
como las cejas levantadas que encuadran la expresin ofrecida a la atencin del infans.
La observacin de este reflejo parental ayuda al nio a diferenciar los patrones de
estimulacin fisiolgica y visceral que acompaan los distintos afectos y a desarrollar un
sistema representacional de segundo orden (simblico) para sus estados mentales,
mediante la internalizacin de dicho reflejo (Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002;
Gergely, Watson, 1996).
6) La regulacin emocional: un aspecto fundamental del mentalizar tiene que ver con la
regulacin emocional, cuya forma ms elaborada la encontramos en la mentalizacin de
la afectividad. En ella los afectos son experimentados a travs de la lente de la auto-

reflexin. Tiene tres momentos: identificacin, regulacin, expresin de los afectos (Allen,
Fonagy, Bateman, 2008; Fonagy et al., 2002; Jurist, 2005, 2008).
7) La teora del self: la mentalizacin es una pieza clave en la constitucin y el desarrollo
del self. De un modo sumamente esquemtico podramos decir que cuando la figura de
apego se representa al nio como un ser con estados mentales intencionales, y
manifiesta de algn modo (en forma verbal o preverbal) que se lo representa de esta
forma, el nio percibe este reflejo de s mismo como un ser intencional, e internaliza esta
visin de s que tiene su figura de apego. Con ello va poniendo los primeros mojones para
la construccin del self psicolgico y para el desarrollo de la capacidad de mentalizar
(esto es, para comprenderse a s mismo y al otro como seres intencionales) (Fonagy,
Gergely, Target, 2007; Fonagy, Target, 1997; Fonagy et al., 2002; Winnicott, 1967).
8) La teora del apego: la necesidad de formar vnculos estrechos con los cuidadores
(madre, padre) no es una necesidad derivada de una pulsin ms primaria, sino que se
encuentra presente desde el comienzo de la vida como una necesidad autnoma.
En el curso de su desarrollo se establecen patrones de apego (desde el seguro al
desorganizado), que suelen mantenerse relativamente constantes a lo largo de la vida
(Cassidy, Shaver, 2008; Marrone, 2001; Steele, 2003).
Por lo dems, diversos estudios han mostrado que la capacidad mentalizadora elevada de
la madre (o de los padres) favorece que el nio establezca un apego seguro, el cual, a su
vez, estimula el desarrollo de su capacidad de mentalizar (Fonagy, 2001; Fonagy et al.,
1998).
9) Las defensas: en tanto en este enfoque se pone el acento no tanto en los contenidos
mentales (representaciones, impulsos, creencias) sino en las funciones y procesos (que
conforman la mentalizacin), las defensas que se toman principalmente en consideracin
son aquellas que afectan a una funcin o capacidad, como, por ejemplo, la habilidad para
identificar y denominar la propia vida emocional.
De todos modos, se enfatiza tambin la importancia que tienen en los pacientes
borderline defensas como la identificacin proyectiva y la escisin (Fonagy et al., 2002),
siguiendo en este punto la propuesta de Kernberg (1975).
B) Aplicacin a la psicopatologa:
Estos ncleos tericos pueden utilizarse como parmetros para caracterizar las patologas
no neurticas y diferenciarlas de las neurosis. En estas ltimas, se mantiene en lo
esencial la dimensin representacional de la mente, cuyos contenidos (representaciones,
impulsos, fantasas) poseen un alto grado de simbolizacin y sufren los efectos de la
represin y de otras defensas. El problema en estos casos no tiene que ver con las
funciones mencionadas anteriormente, sino con los contenidos.
De igual forma, no suelen reactivarse los modos prementalizados, el self conserva
bsicamente su integridad, el apego no llega a la desorganizacin y las defensas no
recaen sobre funciones enteras sino sobre contenidos especficos. Encontramos, s,

desbalance en las polaridades e inhibicin en algunas funciones, debidas a la accin de

las defensas (dificultad para la identificacin de tal o cual afecto, debido a la sofocacin
del mismo).
En la patologa no neurtica, por el contrario, se pierde la dimensin representacional de
la mente (al menos en algunos sectores y situaciones), lo que constituye un colapso en el
mentalizar (que incluye la inhibicin de diversas funciones) (Green, 1990, 2002; Lanza
Castelli, 2013; Lecours, 2007; Robbins, 1996).
Como contrapartida, se reactivan los modos prementalizados de experimentar el mundo
interno y suele haber fallas en la simbolizacin de los afectos, lo que dificulta su
identificacin y regulacin. Son fundamentales las perturbaciones en el self, su
inestabilidad bsica y el intento de remediarla por medio de diversas acciones. El apego
suele ser desorganizado y, como fue dicho, las defensas recaen no slo sobre contenidos
sino tambin sobre funciones.
Entre otros desenlaces que encontramos a raz de estas fallas podemos citar: el
pensamiento concreto, la dificultad para construir un modelo complejo de la mente propia
y ajena, el carcter de realidad que adquieren determinados pensamientos o creencias
por lo que desencadenan afectos intensos y difciles de procesar, el carcter de
irrealidad que tienen ciertos pensamientos y fantasas al estar disociados de la
experiencia vivida, la prevalencia de esquemas de atribucin rgidos y estereotipados en
las relaciones interpersonales, la desregulacin emocional, la impulsividad, etc.
(Bateman, Fonagy, 2004, 2006; Fonagy, Target, 2008).
Las diferencias mencionadas hacen necesario (en los pacientes no neurticos) un tipo de
abordaje especfico, que no se centre (como en las neurosis) en la interpretacin, sino
que haga uso de otros recursos (Bleichmar, 2001; Eissler, 1953; Lecours, 2007; Robbins,
1996; Stone, 1954; Waldinger, 1987; Yeomans, Selzer, Clarkin, 1992). En efecto, la
interpretacin slo tiene sentido cuando se mantiene la dimensin representacional de la
mente y algunos contenidos de la misma son reprimidos. En ese caso, mediante este
procedimiento se busca la recuperacin de dichos contenidos.
Pero cuando esta dimensin se pierde, colapsa el mentalizar, se reactivan los modos
prementalizados, se desregula la emocin, etc., la interpretacin se vuelve inefectiva, ya
que los objetivos clnicos que se plantean difieren de los propios de las neurosis.
Consisten, en lo esencial, en favorecer la reactivacin de las funciones mentales
inhibidas, desactivar los modos de funcionamiento prementalizados, construir puentes
entre las experiencias afectivas primarias y su representacin simblica, favorecer la
formacin de un sentido coherente del self, propiciar la regulacin emocional, etc
(Bateman, Fonagy, 2004, 2006).
C) Abordaje clnico:
Para ilustrar de algn modo estas ideas, presento dos vietas clnicas en las que vemos
las fallas de algunas de las funciones mencionadas en el punto 2) y el modo de trabajar
sobre dichas fallas.
La primera de ellas fue consignada suscintamente por Bateman y Fonagy en su libro
sobre terapia basada en la mentalizacin con pacientes borderline (Bateman, Fonagy,
2006, p. 108).

Se trata de un tramo de una entrevista con un paciente que posee un trastorno lmite de la
personalidad. Durante la misma, el terapeuta le manifiesta que supone que ahora que
est terminando su tratamiento, podr desempearse adecuadamente en su vida laboral y
familiar.
El paciente asiente sin ser demasiado explcito al respecto, pero a medida que el dilogo
prosigue se lo ve cada vez ms inquieto y agitado.
Promediando la sesin, el consultante -sbitamente- golpea con fuerza un mueble y
rompe la maceta de una planta.
El terapeuta, entonces, no le pregunta por las razones de su acto, ya que conjetura que el
paciente no podra darlas, puesto que si pudiera hacerlo no habra pasado a la accin. El
hecho mismo del acto que acaba de tener lugar, testimonia que ha habido un colapso en
la mentalizacin.
El profesional entonces, intenta reconstruir en qu momento advirti que el paciente
comenzaba a inquietarse. Logra recordar que fue justamente cuando comenz a decirle
que tena expectativas en l para cuando retomase su vida laboral.
Propone, entonces, esta conjetura: Creo que empezaste a ponerte inquieto cuando te
habl de las esperanzas que tena respecto a tu desempeo de ahora en ms.
El paciente no sabe decir, en un primer momento, si fue as, o no, pero se distiende y
luego dice que ahora puede recordar que cuando empezaron a hablar de ese tema
comenz a sentir inquietud y tensin corporal, comenz a mover su pierna y a estar
incmodo.
Este feedback le permite al terapeuta conjeturar que va por la buena senda y avanza un
paso ms: Tal vez te sentiste presionado y sentiste que no seras capaz de hacerlo [El
terapeuta construye esta hiptesis utilizando el conocimiento previo que tiene del
paciente, mediante el cual sabe que el dficit en el sentimiento de s y en el sentimiento
de autoeficacia son claves en la vida del mismo. La unin de ese conocimiento con la
identificacin que ha logrado llevar a cabo del momento en que el consultante comenz a
sentirse mal, le permiten forjar la conjetura que le propone].
El paciente se distiende an ms y dice que a medida que el terapeuta hablaba
aumentaba su inquietud y que lleg un punto en que se encontr golpeando el mueble.
El terapeuta le pide disculpas y le dice que ahora se da cuenta que no entendi lo que
estaba sintiendo y que lo carg con un pesado fardo sin darse cuenta.
El paciente, notablemente aliviado, dice que tal vez necesite ms sesiones antes de
terminar el tratamiento.
Tratemos ahora de ver cules son los procesos que han tenido lugar en este tramo de la
sesin.
Si consideramos la situacin en primer trmino desde el punto de vista del paciente,
vemos (como fue sealado) la presencia de un dficit en el sentimiento de s, tan habitual
en estos casos. Este dficit es una de las perturbaciones en el self que caracterizan a los
TLP y que se relacionan, a su vez, con tres factores: la falla en el reflejo parental, el dficit
en la capacidad para mentalizar y el apego desorganizado (los cuales se encuentran, a su
vez, ntimamente relacionados) (Fonagy, Gergely, Target, 2007; Fonagy, Target, 2006).

A partir de este dficit y de este sentimiento de insuficiencia, el paciente experiment los

comentarios del terapeuta como una presin en relacin a un desempeo que no estaba
en condiciones de llevar a cabo, lo que produjo un incremento de su sentimiento de
indefensin y de su ansiedad respecto al futuro.
Pero los dficits en su capacidad de mentalizar le impidieron identificar con claridad los
sentimientos que experimentaba y las razones de su surgimiento (los comentarios del
profesional).
Un paciente neurtico, que hubiera experimentado una vivencia similar en esa situacin,
habra podido identificar posiblemente lo que senta, se habra angustiado (y habra
reconocido su angustia) y se habra dado cuenta (al menos en parte) que la angustia que
senta tena que ver con no sentirse capaz de hacer lo que se esperaba de l.
Vale decir, habra identificado la cualidad del sentimiento en cuestin y el origen del
mismo en las palabras del terapeuta.
Si otros factores no se lo impedan, podra haberle dicho esto al profesional y el trabajo
hubiera continuado centrado, probablemente, en su sentimiento de incapacidad (o en la
forma en que viva al terapeuta, etc.).
Pero todo esto es lo que un paciente con un TLP no puede hacer, debido a los dficits en
su capacidad de mentalizar.
En l, debido a la falla en el reflejo parental ya mencionado, no han podido constituirse
adecuadamente las representaciones que permiten simbolizar los afectos y etiquetarlos
verbalmente, lo que es condicin para que puedan ser identificados y regulados
(Bateman, Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002).
De este modo, los afectos no estn cualitativamente diferenciados y consisten ms bien
en sentimientos globales, difusos e intensos (inquietud, angustia, desesperacin), difciles
de regular, cuyo componente motriz se traslada fcilmente a la accin, sin que sta pueda
inhibirse debido al colapso ocurrido en la capacidad de mentalizar. Como dicen Bateman
y Fonagy: El hiato entre la experiencia interior y su representacin, engendra
impulsividad (2004, p. 205).
En este desenlace confluye tambin la dificultad que tienen estos pacientes para darse
cuenta del efecto que sus actos producen en el otro. Como no pueden construir un
modelo adecuado de la mente ajena, no pueden anticipar cmo se sentir el otro ante una
accin que lleven a cabo, por lo que les falta un elemento clave para la regulacin de su
comportamiento social.
Vemos entonces que ante contenidos eventualmente similares (sentimiento de
insuficiencia ante las expectativas de un otro significativo), el modo de funcionamiento
mental de ambos pacientes es muy diferente, motivo por el cual lo es tambin la forma en
que se expresan (golpeando uno, hablando el otro).
Si intentamos ahora enfocar la situacin desde el punto de vista del terapeuta y de la
forma en que ste se condujo, vemos que ante el acto del paciente intent reconstruir
mentalmente el dilogo mantenido con l, con el objetivo de identificar aquello que se
hallaba en su gnesis. Este rastreo de los antecedentes de las acciones -en el trabajo con
este tipo de pacientes- posee la mayor importancia, ya que se trata de identificar las
razones que hicieron que colapsara su capacidad mentalizadora, la cual es altamente

sensible a la activacin emocional y claudica fcilmente cuando este arousal se

incrementa.
Una vez identificado el momento en que tal cosa ocurri, el terapeuta le propone su
comprensin al paciente Creo que empezaste a ponerte inquieto cuando te habl de las
esperanzas que tena respecto a tu desempeo de ahora en ms.
Esta intervencin no consiste en una interpretacin que revele un contenido oculto, sino
que intenta ayudar al paciente a que pueda conectar el surgimiento de su malestar con
aquello que le dio origen en el vnculo interpersonal, ya que no puede hacerlo por s
mismo, segn fue sealado ya (debido a sus dficits en el mentalizar).
Gracias a la ayuda que el terapeuta le proporciona para establecer este nexo, el paciente
puede recordar, recin entonces, que fue justamente cuando empezaron a hablar de ese
tema que comenz su inquietud.
Qu ha logrado el paciente? No ha hecho consciente lo inconsciente, sino que pudo
establecer un nexo, gracias a que el terapeuta se lo seal.
Vemos entonces que con su intervencin el terapeuta proporciona al paciente un enlace
que ste no haba podido realizar. Mentaliza por l, por as decir, y le ofrece el fruto de su
capacidad de establecer nexos. Le brinda un elemento faltante, y ste es su aporte
principal. El paciente hace suyo este nexo, lo que le sirve para recordar una concordancia
que no tena presente (o de la que no se haba dado cuenta), entre las palabras del
profesional y el surgimiento de su inquietud.
Por lo dems, el recuerdo del paciente constituye para el terapeuta un valioso feedback
que le permite continuar.
Le dice entonces: Tal vez te sentiste presionado y sentiste que no seras capaz de
hacerlo.
Tampoco en este caso el terapeuta focaliza en lo reprimido, sino que trata de poner
palabras que ayuden a articular e identificar de un modo ms claro sentimientos
que supone difusos y no identificados por el paciente (sentirse presionado; sentirse
incapaz de hacerlo).
Este tipo de intervenciones (en el contexto de una relacin en la que el terapeuta funciona
como una base segura, donde le propone al consultante una constante focalizacin de la
atencin de ambos en los estados mentales de este ltimo y donde le manifiesta
continuamente -de diversas formas- que tiene su mente en mente) (Lanza Castelli,
2011a) favorece la construccin de representaciones secundarias que permitan dar forma
a los afectos y etiquetarlos, para volverlos ms identificables y regulables.
Vale decir, la intervencin intenta favorecer el incremento de la mentalizacin, en este
caso mediante el estmulo para la construccin de dichas representaciones.
El paciente parece confirmar esta conjetura del terapeuta en la medida en que se
distiende ms y refiere que fue despus de eso que se encontr golpeando el mueble.
La siguiente intervencin del terapeuta (le pide disculpas y le dice que ahora se da cuenta
que no entendi lo que estaba viviendo, y que lo carg con un pesado fardo sin darse
cuenta) es interesante en ms de un sentido:
Mediante esta intervencin el profesional muestra que es capaz de reflexionar acerca de
sus propios estados mentales (no entendi) y de modificar su punto de vista, como as

tambin de advertir -aunque sea en diferido- el efecto que sus palabras tuvieron en el
consultante.
Estas habilidades son claves en la capacidad de mentalizar, y su puesta en acto de
manera explcita por parte del terapeuta suele obrar como un modelado para la mente del
paciente.
Por otro lado, cabe aclarar que mediante esta intervencin el profesional manifiesta que
entiende cmo se sinti el paciente y le ofrece esta representacin de su mente (del
paciente) a este ltimo.
Podramos agregar que el sentirse entendidos es fundamental para estos consultantes, ya
que la falla en el reflejo parental mencionado ms arriba, implica una falta efectiva de
comprensin por parte de los padres, lo que dificult que siendo nios pudieran
conectarse con su vida mental, representarla y entenderla. Ser entendido por el terapeuta,
entonces, favorece que el paciente pueda sentirse como alguien con estados mentales
aprehensibles y representables, y genera una experiencia de seguridad. Estas vivencias,
a su vez, favorecen la exploracin mental y activan la capacidad de mentalizar.
Por ltimo, al pedir disculpas y hablar de la forma en que lo hace, el profesional est
validando la experiencia del consultante, en el sentido de sugerir que es entendible que se
haya sentido de esa forma, habida cuenta de lo que le fue dicho (Killingmo, 1989).
El comentario final del paciente, diciendo que tal vez necesite ms sesiones, parece
indicar la recuperacin de su capacidad para mentalizar, que se expresa en una
identificacin ms refinada de su sentimiento de no estar preparado an para la
finalizacin del tratamiento.
En el trabajo con este tipo de pacientes resulta de mucha utilidad -como fue dicho- poder
identificar aquellos momentos en que colapsa la capacidad de mentalizar. A partir de esta
identificacin que realiza el terapeuta, se le hace posible tener intervenciones cuyo
objetivo sea favorecer el restablecimiento de dicha capacidad (tal como hemos visto en
este ejemplo).
Podramos agregar que muchas veces las intervenciones del tipo de las consignadas,
parecen superficiales comparadas con las interpretaciones de lo inconsciente que tienen
lugar en el tratamiento de pacientes neurticos.
Pero desde el punto de vista de la teora de la mentalizacin, las interpretaciones
profundas realizadas desde el comienzo del tratamiento, no pueden habitualmente ser
metabolizadas por este tipo de consultantes, y suelen resultar ineficaces o iatrognicas en
la medida en que al proferirlas no se tiene en cuenta que lo importante es, en todos los
casos, intervenir en funcin de cul sea el problema de que se trata.
Si este problema tiene que ver con la represin de determinados contenidos, la tarea
pertinente ser ayudar a que los mismos sean recuperados (y esto se har, en gran parte,
a travs de la interpretacin).
Pero si el problema del paciente tiene que ver con dficits en el funcionamiento de
determinadas capacidades o procesos mentales, el objetivo habr de ser favorecer el
restablecimiento de los mismos, por lo que las intervenciones debern ser acordes con
dicha meta.

Como segundo ejemplo tomaremos el caso de Clara, mujer de 50 aos, que relata en la
primera entrevista mltiples peleas con su marido y sus hijos. Habla tambin de la
depresin que la aqueja porque se encuentra aislada, ya que se lleva mal con toda su
familia. La relacin con su marido se ha enfriado conforme pasaron los aos, y los hijos la
evitan para no desencadenar discusiones y peleas.
Para colmo, en la semana previa a consultar se haba peleado con una amiga de toda la
vida, debido a una discusin en la que ella actu impulsivamente, de forma muy
agresiva.
A raz de esta situacin, agrega:
No soy una persona introspectiva ni reflexiva. Soy absolutamente impulsiva, que puedo
lastimar al decir las cosas; no por maldad, sino porque no pienso lo que el otro est
recibiendo cuando tiro mis lanzas. No soy de esas personas que estn pensando: esto lo
tengo que decir, esto no. Tengo una amiga que me dice que tengo que controlarme y
pensar antes de hablar. Pero no puedo
Es elocuente, en lo que dice, la presencia de una falla en la posibilidad de anticipar cmo
sus verbalizaciones y actitudes impactarn en los dems (cf. tem 2) en A).
De igual forma, vemos que la paciente no puede ponerse en el punto de vista del otro ni
empatizar con el efecto que sus dichos producen.
De ah que no pueda inhibir (o suavizar) la expresin de su agresividad y sta se traduzca
directamente en accin, con los conflictos en las relaciones interpersonales resultantes de
ello.
Por lo dems, su discurso en la sesin tena al principio un carcter netamente catrtico e
impulsivo: hablaba sin parar y sin prestar mayor atencin a lo que se le pudiera decir. Por
esta razn, todo intento de interpretar, por ejemplo, los motivos de su hostilidad dirigida
hacia su marido y sus hijos, no habra sido de utilidad, ya que no estaba en condiciones
de escucharlo.
La estrategia inicial del tratamiento se bas en el conocimiento de que la inhibicin
precede a la mentalizacin y la posibilita (aunque tambin sucede a la inversa), por lo cual
se puso el acento en este punto y se le propuso que cuando estuviese a punto de tener
lugar un desborde agresivo como los que haba relatado, apretara el botn de pausa y
tratara de pensar qu era lo que la haba enojado de esa forma (Allen, 2005).
La forma de apretar dicho botn consista en implementar un monlogo interior, en el que
Clara se dijera a s misma par, controlate, te ests por descontrolar, par y otras
verbalizaciones equivalentes, que fueron establecidas de comn acuerdo con ella.
La paciente se interes con la propuesta, ya que vea que constitua algo prctico que le
poda servir para no seguir llevndose tan mal con los dems. En ese momento de la
sesin agreg que en un tratamiento anterior las intervenciones interpretativas de la
terapeuta le parecan algo remoto, que no le daban herramientas para vivir mejor en su
vida cotidiana. Por esa razn, despus de un breve tiempo, lo haba abandonado.
Otras propuestas consistieron en:
a) sugerirle que prestara atencin a los indicadores de que estaba comenzando a irritarse,
e intentara en primer trmino inhibir el crescendo de la irritacin. Si lo consegua, el
segundo paso consista en tratar de identificar -en ese momento- a qu se deba dicha
irritacin, qu actitud, comentario, etc. la haba alterado.

b) proponerle que, si le era posible, pusiera por escrito en ese momento todo lo que
pudiera observar de s (sensaciones, impulsos, pensamientos), as como del otro de la
interaccin (cuya actitud la haba irritado). Conjeturamos que esta prctica le servira para
tomar distancia de lo concreto de la experiencia y habilitar un espacio para pensar
(mentalizar). Por otra parte, permitira la recoleccin de material para ser trabajado en
sesin que, de otra forma, era olvidado sistemticamente (Lanza Castelli, 2010).
Al comienzo, sus escritos tenan poco de autoobservacin o reflexin y mucho de catarsis
(o sea, el exabrupto que haba logrado inhibir en la relacin con el otro, se volcaba en el
papel). La utilidad de los mismos consisti entonces -en la primera poca- en que
descargaba en ellos la hostilidad que antes expresaba en la interaccin. De esta forma,
tuvieron inicialmente una funcin de morigerar los conflictos interpersonales.
No obstante, poco a poco, dichos escritos comenzaron a incluir ms y ms elementos de
monitoreo y reflexin sobre lo que le estaba ocurriendo y se constituyeron
progresivamente en una especie de rea transicional (ni puramente interna, ni implicada
en la interaccin) en la que le era posible interrogarse y mentalizar (Lanza Castelli, 2009).
Algunas veces llevaba a cabo el acto de escribir horas despus de que hubiera tenido
lugar el episodio problemtico, lo que le permita una reflexin retrospectiva sobre lo
sucedido, que le era de utilidad para entender un poco ms lo que haba estado en juego
all.
Por otra parte, como ha sido demostrado en diversas investigaciones, el poner por escrito
en el momento mismo de la activacin de sus emociones funcionaba como un regulador
emocional indirecto, debido a razones neurobiolgicas (Lieberman et al., 2007), lo que era
de la mayor utilidad en este caso.
c) estimular que la paciente intentara ponerse imaginariamente en el lugar del otro sobre
el cual haba descargado sus lanzas, para que fuera pudiendo, progresiva y
paulatinamente, tomar en cuenta la mente del otro, e inferir el efecto que en ella
producan sus actitudes.
d) a medida que la paciente poda prestar atencin al estado mental conjeturado del otro e
iba pudiendo imaginarlo, se trabaj para que pudiera conectar dichos estados con las
actitudes de los dems hacia ella. De este modo, dichas actitudes pudieron ser
progresivamente vistas por Clara como motivadas en gran parte por sus acciones para
con los dems, y no como expresin de una incomprensible mala intencin de los otros
para con ella.
Cabe consignar que este modo de enfocar las cosas signific todo un descubrimiento
para la paciente, ya que siempre haba culpado a los dems por las actitudes de evitacin
o de hostilidad que manifestaban (lo que incrementaba su propia hostilidad en una
especie de crculo vicioso), y ahora comenzaba a caer en la cuenta de hasta qu punto
ella misma, sin proponrselo, tenda a inducir dichas actitudes.
e) el trabajo en sesin se focaliz en los aspectos mencionados, pero con una
particularidad. Dado el carcter catrtico y disperso del discurso de la paciente, que
saltaba de un tema a otro sin pormenorizar en ninguno de ellos, se haca muy difcil
profundizar en los asuntos de los que hablaba, o inclusive intentar que ella pensara en lo
que deca. Por esa razn, fue de utilidad instrumentar tres estrategias al respecto:

e.1) una de ellas consisti en sealarle que estaba cambiando de tema, cada vez que tal
cosa tena lugar, a la vez que se la invitaba a proseguir con el tema anterior, para poder
profundizar en el mismo;
e.2) otra estrategia consisti en establecer lazos entre los distintos temas (cuando esto
era factible de ser hecho), logrando con ello una articulacin entre los mismos, que no era
en modo alguno evidente para la paciente. No se buscaba en este caso interpretar algn
contenido en particular, sino simplemente establecer nexos que parecan ausentes o
destruidos por mecanismos disociativos (Green, 1974);
e.3) en una serie de ocasiones la paciente no poda pensar sobre los temas cuando se le
sealaba que haba pasado sin transicin de uno a otro, ya que deca que necesitaba
contar las ltimas peleas habidas en su casa, cosa que haca de un modo catrtico. La
propuesta en este caso consisti en dedicar la mitad de la sesin a que ella pudiera
descargarse, y la segunda mitad a retomar alguno de esos temas para profundizar en l.
Por otra parte, el trabajo sobre su funcionamiento mental incluy otros aspectos que dejo
sin referir aqu, dada su extensin (como el trabajo sobre el modo de equivalencia
psquica, en el que entraba con mucha frecuencia, etc.)
Como puede verse, el trabajo desarrollado focalizaba en los procesos mentales de Clara,
en su funcionamiento mental, con el objetivo de propiciar una modificacin del mismo, en
el sentido de que la paciente fuera logrando inhibir las conductas impulsivas y habilitando
la posibilidad de pensar, tanto en sus propios estados mentales y en las consecuencias
de sus actos, como en los estados mentales y actitudes de los dems.
A medida que la paciente iba pudiendo controlar mejor sus estallidos y habilitando un
espacio mental para interrogarse respecto a lo que la haba hecho enojar, fue posible
desarrollar un trabajo en colaboracin en el que, ahora s, se haca posible profundizar en
las motivaciones que determinaban ese enojo casi constante con su familia.
Entre otros conflictos que aparecieron entonces, podramos citar la transferencia que
haba hecho sobre su marido e hijos del vnculo altamente problemtico que tena con un
hermano menor, varn, que era -al decir de la paciente- el favorito indiscutido de la
madre, lo que haba hecho que ella se sintiera -desde el nacimiento del mismo- excluida,
relegada, deprimida y llena de odio hacia dicho hermano y hacia su progenitora. Esta
situacin se mantuvo a lo largo de muchos aos y an tena vigencia en la poca del
tratamiento, con otros agregados y complejidades.
Este tramo del trabajo se enmarc en el contexto de conceptos tericos freudianos
(complejo fraterno, fijacin amorosa a la madre, narcisismo, etc.) y se tradujo en una
estrategia en gran parte interpretativa, que -como fue dicho- debi ser precedida y
acompaada por el proceder mencionado con anterioridad, para que tuviera posibilidades
de rendir frutos.
De no haber obrado de esta forma, y haber pretendido implementar un abordaje en base
a interpretaciones desde el comienzo mismo del anlisis, dicho abordaje se habra
demostrado tan ineficaz como el de su anlisis anterior, ya que se hubiera dirigido a una
paciente cuyo funcionamiento mental le impeda todo aprovechamiento del mismo.

Por otra parte, el material consignado nos permite algunos comentarios sobre la
articulacin realizada en la prctica entre la teora de la mentalizacin y otro enfoque (el
freudiano), que otorga mayor importancia a la temtica de los contenidos.
Podramos decir entonces que desde el primero de ellos (el del constructo mentalizacin)
se puso el acento en ciertos aspectos del funcionamiento mental (dificultad para interpolar
el mentalizar entre el estmulo y la accin; falta de inhibicin y de eleccin de conductas
alternativas a la respuesta que se le impona; dficits en la comprensin de la mente
ajena, etc.), mientras que desde el segundo (el freudiano) se jerarquiz el trabajo con los
contenidos y sus races en la vida de la paciente (la hostilidad y su origen en la relacin
con la madre y el hermano), as como en la vigencia de dichos contenidos y en la
transferencia de los mismos sobre figuras del presente (marido e hijos).
Por esta razn, el tipo de intervenciones fue muy diferente segn el foco que se
privilegiaba. En un caso, se trabaj para favorecer la emergencia de un modo de
funcionamiento mental diferente al habitual, que pudiera inhibir la accin y dar lugar al
pensamiento, lo cual implicaba la reactivacin de las capacidades de la mentalizacin
inhibidas y la instalacin progresiva de una actitud mentalizadora por parte de Clara.
Desde otro punto de vista y trabajando sobre los contenidos, el objetivo fue que la
paciente pudiera hacer conscientes las transferencias que estaban en juego, as como las
races de los impulsos hostiles en su vida familiar temprana. La tcnica utilizada (la
interpretacin) buscaba poner de manifiesto esas relaciones y traer a la conciencia los
nexos inconscientes entre las figuras del pasado y las del presente.
Espero haber podido mostrar con las consideraciones precedentes, la utilidad que posee
la teora de la mentalizacin para trabajar con los dficits que encontramos en el
funcionamiento mental de los pacientes no neurticos. En los ejemplos utilizados en este
escrito slo fueron tomadas en consideracin las fallas que se presentaban en algunas de
las funciones del mentalizar (segn fue mencionado). Pero en los hechos clnicos
concretos es habitual encontrar fallas en los 9 tems enumerados en el punto A), o en
varios de ellos, lo que da una idea de la complejidad de las variables que se ponen en
juego, as como de la riqueza de este enfoque.
Por otra parte, el ejemplo de Clara ilustra la utilidad de articular dicha teora con otra que
ponga mayor nfasis en el abordaje de ciertos contenidos, que poseen la mayor
importancia en los desenlaces clnicos propios de estos pacientes.
Es mi opinin que hay todo un trabajo para desarrollar en este punto, mediante el cual se
busque lograr una articulacin terica consistente, que sustente una amplia gama de
intervenciones eficaces para enfrentar los desafos que estas complejas realidades
clnicas nos plantean.

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