Professional Documents
Culture Documents
Petunjuk Pengisian :
Mohon dengan hormat bantuan dan ketersediaan Bapak/Ibu/Sdr(i) mengisi
kuesioner yang berguna untuk menilai kepuasan anda di puskesmas serpong 1.
Identitas dalam pengisian kuesioner ini akan dijaga kerahasiaannya. Isilah titiktitik sesuai dengan identitas anda. Berilah tanda silang (X) pada salah satu
pilihan jawaban, dan jawablah dengan jujur sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
PROFIL RESPONDEN
1. Nama Responden
: ..........................................
2. Alamat Responden
: ..........................................
Laki-Laki / Perempuan
Tahun
1. Tidak Sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD atau Sederajat
4. Tamat SMP atau Sederajat
5. Tamat SMA atau Sederajat
6. DIII keatas atau perguruan tinggi
6.Pekerjaan
1. Karyawan, Swasta
2. Wiraswata
3. Pensiunan
4. Ibu Rumah Tangga/ Tidak Pekerja
5. Sekolah/Kuliah
6. PNS/TNI/POLRI
7. Lain-lain, sebutkan.(ditulis)
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar, dan berikan tanda silang
(X) pada salah satu jawaban anda.
Keterangan ;
1.
Sangat Tidak Penting atau Sangat Tidak Puas (Skor 1) maka silang angka 1.
2.
3.
4.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
16. a) Menurut anda, seberapa penting seorang dokter terlihat percaya diri saat
memberikan pelayanan pasien dan tidak gemetar?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
20. a) Menurut anda, seberapa penting seorang dokter perhatian ketika anda
mengutarakan
keluhan tentang penyakit?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
b)
dalam
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas