You are on page 1of 16

LAPORAN KASUS

Nama

: Lili Merita

Nama suami : Lindo Madahne

Umur

: 35 tahun

Umur

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaPekerjaan

No MR

: 802840

Alamat

: Kampung Teleng Padang Selatan

Tgl. Masuk

: 12 Oktober 2012

: 37 tahun
: Wiraswasta

Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 35 tahun datang ke KB IGD RSUP dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 12 Oktober 2012 pukul 17.30 WIB dengan keluhan utama
nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu, terasa semakin

sering dan kuat


Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 5 jam yang lalu
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : lupa
TP : sulit ditentukan
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan 4 kali pada usia kehamilan 2, 5, 8, dan 9
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak teratur
setiap bulan, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi. Riwayat alergi tidak ada
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 1994
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 5/0/4
1
2
3
4
5

1995, , 3600 gram, Spontan, Bidan, Hidup


2008, , 3800 gram, Spontan, Bidan, Hidup
2006, , 3600 gram, Spontan, Bidan, Hidup
2008, , 3800 gram, Spontan, Bidan, Hidup
Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)


Riwayat Imunisasi : TT 1x pada usia kehamilan 8 bulan
Riwayat Pendidikan : Tamat SMP
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tinggi Badan

: 155 cm

Berat Badan sebelum hamil

: 60 Kg

Berat Badan sesudah hamil

: 73 Kg

LILA

: 30 cm

BMI

: 25 kg/m2

Vital sign:
Tekanan Darah

: 130/70 mmHg

Nadi

: 87x/menit

Nafas

: 21x/menit

Temperatur

: 36,80 C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

:
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Thoraks :
Cor

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi

: bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi

: Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri = kanan

Auskultasi

: Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Status Obstetrikus

Genitalia

: Status Obstetrikus

Ekstremitas

: Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka

: Chloasma gravidarum (+)

Mammae

: Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi


(+), pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1

: FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus


Teraba massa besar, lunak, noduler

L2

: Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan


Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri

L3

: Teraba massa besar, keras, terfiksir

L4

: Konvergen

TFU : 36 cm

TBA : 3565 gr

Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 122 x/menit

His : 3-4x/45/K

Genitalia
Inspeksi
VT

:
: V/U tenang, PPV (-)

4-5 cm
Ketuban (+)
Teraba kepala uuk kimel HI-II

UPD: Promontorium sulit dinilai


Linea inominata sulit dinilai
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90
UPL: DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
UPD dan UPL : kesan panggul luas
Laboratorium :
-

Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
GDS

Diagnosa :

: 10,2 gr%
: 6.700 /mm3
: 113.000 /mm3
: 31%
: 4.100.000 /mm3
: 24,8
: 75
: 33,2
: 83 mg/dl

G5P4A0H4 parturient aterm kala I fase aktif


Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Preskep uuk kimel H I-II

Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ


Cek darah rutin dan GDS
Nilai kemajuan persalinan 4 jam lagi
Rencana: Partus pervaginam
PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 12 Oktober 2012 jam 20.40 WIB
A

: Keluar air-air banyak dari kemaluan, warna jernih, berbau amis


Pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan
Gerak anak (+)

PF

: KU
Sdg

Kes
CMC

TD
120/80

Nd
92x/i

Nfs
24x/i

Abdomen :
His

: 3-4x/55/K

DJJ : 128 x/i


Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT

lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala uuk depan HIII-IV

Diagnosis :

T
36,8 0

G5P4A0H4 parturien aterm kala II


Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala uuk depan HIII-IV
Sikap :
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Pimpin meneran
Rencana:
Partus pervaginam

Laporan Partus :
Jam 20.50 WIB
Lahir bayi laki-laki secara spontan dengan :
BB : 3826 gram

PB : 51 cm

A/S : 8/9

Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat 550 gram, ukuran 18x17x3 cm
dengan panjang tali pusat 55 cm, insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan 80 cc
Diagnosis :
P5A0H5 post partus maturus spontan
Ibu dan anak baik
Sikap :

Awasi kala IV

LAPORAN PERSALINAN

Jam 20.40 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina,
perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.

Menyiapkan pertolongan persalinan:

Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong


persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi
tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat
penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi

Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi

Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set

Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :

Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke


belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan


dengan seksama dari arah depan ke belakang

Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang


tersedia

Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam


dalam larutan klorin 0,5% )
- Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan
amniotomi
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus
-

untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 160x/ menit)
Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-

hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.


Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi
dan kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang
ada.

Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk


mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara

benar.
Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran:

Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai

Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali


posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi

Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)

Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit (2 jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam) meneran
(multigravida)

Jam 20.45, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan
kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi
perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi
tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum.
Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.

Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas

kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan

potong di antara dua klem tersebut.


Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.

Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.


Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala
ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis
dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.

Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas ( sanggah
susur).

Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut


kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukkan
telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari
dan jari-jari lainnya ).

Jam 20.50 WIB .

Lahir bayi laki-laki


Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif
-

Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.

Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.

Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi


baik.

Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM


( intramaskuler ) di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin ).

Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu ) dan jepit kembali
tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama

Pemotongan dan pengikatan tali pusat :

Dengan satu tangan. Angkat tali pusat yang telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan
dilakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan
pengikatan tali pusat.
-

Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu.
Lurus kan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan
kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari
puting payudara ibu dan selimuti bayi

Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.

Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.

Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan,


sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso kranial.

Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :

Fundus uteri naik

Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang 3 cm

Bentuk uterus menjadi membulat dan keras

Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba

Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan kedua


tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya.

Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan melingkar
hingga uterus berkontraksi.

Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,

Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat 550 gram, ukuran 18x17x3 cm
dengan panjang tali pusat 55 cm, insersi parasentralis
- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari telunjuk
dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada

laserasi atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan).


Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
-

Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :

memastikan uterus berkontraksi baik


melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K pada bayi
Berat badan bayi

: 3826 gram

Panjang badan bayi : 51 cm

evaluasi perdarahan, perdarahan 80 cc

Diagnosis :
P5A0H5 post partus maturus spontan
Neonatus cukup bulan , laki-laki, BB 3826 gr, PB 51 cm, NA 8/9
Sikap :

Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi

Awasi kala IV

Terapi :

Amoxicillin 500 mg tab 3x1


Antalgin 500 mg tab 3x1
Benovit C tab 1x1 tab

KALA IV
Jam

Waktu TD

Nadi

Suhu

TFU

Kontraks

Kandun

Darah

2 jari

i uterus
Baik

g kemih
-

ke
1

21.05

120/8

88x

36,8

21.20

120/8

bpst
84x

2 jari

Baik

21.35

0
120/8

84x

bpst
2 jari

Baik

21.50

0
120/8

84x

bpst
2 jari

Baik

22.20

0
120/8

bpst
2 jari

Baik

22.50

0
120/8

bpst
2 jari

Baik

84x

36,8

84x

200cc

bpst

Jam 22.50 WIB


A

: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF

: KU
Sdg

Mata

Kes
CMC

TD
120/80

Nd
84x/i

Nfs
20x/i

T
36,8 0

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal


Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

1 duk

Diagnosis :
P5A0H5 post partus maturus spontan
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi:

Amoxicillin 500 mg tab 3x1


Antalgin 500 mg tab 3x1
Benovit C tab 1x1 tab

Rencana : Pindah KR

Follow up :

Tanggal 13 Oktober 2012 jam 08.00 WIB


A

: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)

PF

: KU
Sdg

Mata

Kes
CMC

TD
120/80

Nd
80x/i

Nfs
20x/i

T
36,80C

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi

: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal


Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P5A0H5 post partus maturus spontan + Nifas Hari I
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU,VS,PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene

Terapi:

Amoxicillin 500 mg tab 3x1


Antalgin 500 mg tab 3x1
Benovit C tab 1x1 tab

Rencana :Pasien boleh pulang