LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

NOMOR
TANGGAL

:
:

347/MenKes/SK/VII/1990
16 Juli 1990

OBAT KERAS YANG DAPAT DISERAHKAN

TANPA RESEP DOKTER OLEH APOTEKER DI APOTIK
(OBAT WAJIB APOTIK NO. 1)
NO

KELAS
TERAPI
Oral
Kontrasepsi

NAMA OBAT

Tunggal
Linestrenol

INDIKASI

Kontrasepsi

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT
PER PASIEN
1 siklus

CATATAN

Kombinasi
Etinodiol diasetat mestranol
Norgestrel etinil estradiol
Linestrenol etinil estradiol
Levonorgestrel etinil estradiol
Norethindrone mestranol
Desogestrel etinil estradiol

II

Obat Saluran
Cerna

A. Antacid + Sedativ / Spasmodik

Al. Hidroksida, Mg.
trisilikat + Papaverin HCl,
Klordiazepoksida
Mg. trisilikat, Al.
Hidroksida + Papaverin
HCl, Klordiazepoksida +
diazepam + sodium
bikarbonat
Mg. tisilikat, Al. hidroksida
+ Papaverin HCl, diazepam
Mg. Al. silikat + beladona
+ Klordiazepoksid +
diazepam
Al. oksida, Mg. oksida +
hiosiamin HBr, atropine
SO4, hiosin HBr
Mg. trisilikat, Al.
hidroksida + Papaverin HCl
Mg. trisilikat, Al.hidroksida
+ papaverin HCl,
Klordiazep oksida +
beladona
Mg. Karbonat, Mg. oksida,
Al. hidroksida + Papaverin
HCl, beladona

Kontrasepsi

1 siklus

Hipreasiditas
lambung,
gastritis
yang
disertai
dengan
ketegangan

Hipermotilitas
dan kejang
sa luran
cerna akibat
hiperasiditas
lambung
gastritis

Maksimal 20
tablet

Maksimal 20
tablet

Untuk siklus
pertama harus
dengan resep
dokter
Akseptor
dianjurkan
kontrol ke
dokter tiap 6
bln
Akseptor
dianjurkan
kontrol ke
dokter tiap 6
bulan
Untuk
akseptor
tingkatan baru
wajib
menunjukkan
kartu

NO

KELAS
TERAPI

NAMA OBAT

C. Anti Spasmodik analgesik

Metamizole, Fenpiverinium
bromide
Hyoscine N-butilbromide,
dipyrone
Methampyrone, beladona,
papaverin HCl
Methampyrone, hyoscine
butilbromide, diazepam
Pramiverin, metarnizole
Tremonium metil sulfat,
sodium noramidopyrin
methane sulphonate
Prifinium bromide, sulpyrin

III

IV

Obat Mulut
dan
Tenggorokan

Obat Saluran
Nafas

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT
PER PASIEN

CATATAN

Mg. oksida, Bi. Subnitrat +

beladona, papaverin,
klordiazepoksida
Mg. oksida, Bi. Subnitrat +
beladona, klordiazepoksida
Mg. trisilikat, alukol +
papaverin HCl, beladona,
klordiazepoksida

B. Anti Spasmodik
Papaverin/Hiosin butil-bromide/
Altropin SO4/ekstrak beladon

INDIKASI

Anti mual
Metoklopramid HCl

Laksan
Bisakodil Supp.

Kejang
Maksimal 20
saluran cerna tablet

Kejang
Maksimal 20
saluran cerna tablet
yang disertai
nyeri hebat

Mual, muntah Maksimal 20

tablet

Konstipasi

Maksimal 3
supp.

A.

Hexetidine

Sariawan,
radang
tenggorokan

Maksimal 1
botol

B.

Triamcinolone acetonide

Sariawan
berat

Maksimal 1
tube

A.

Obat Asma
1. Aminofilin supp
2. Ketotifen

Asma
Asma

3. Terbutalin SO4

Asma

Maksimal 3 supp
Maksimal 10 tablet
Sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol

4. Sabutamol

Asma

Inhaler 1 tabung

Bila mual
muntah
berkepanjangan,
pasien dianjurkan agar
kontrol ke
dokter

Pemberian
obat-obat
asma hanya
atas dasar
pengobatan
ulangan dari
dokter

NO

KELAS
TERAPI

NAMA OBAT

B.

Obat yang
A.
mempengaruhi
sistem
Neuromuscular

B.

VI

Antiparasit

Obat kulit
tropikal

Sekretolitik, Mukolitik
1. Bromheksin

Mukolitik

2.

Karbosistein

Mukolitik

3.
4.

Asetilsistein
Oksalamin sitrat

Mukolitik
Mukolitik

Analgetik, Antipiretik
1. Metampiron

2.

Asam mefenamat

3.

Glafenin

4.

Metampiron + Klordizep
oksida/diazepam

Antihistamin
1. Mebhidrolin
2.

Pheniramin hydrogen
maleat

3.

Dimethinden maleat

4.

Astemizol

5.

Oxomenazin

6.

Homochloryclizin HCl

7.

Dexchlorpheniramine

Obat Cacing
1. Mebendazol

A.

INDIKASI

Antibiotik
1. Tetrasiklin/Oksitetrasiklin

2.

Kloramfenikol

3.

Framisetina SO4

4.

Neomisin SO4

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT
PER PASIEN
maksimal 20 tablet
sirup 1 botol
inhaler 1 tabung

Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol
Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol
Maksimal 20 dus
Maksimal
Sirup 1 botol

Sakit kepala,
pusing,
panas/
demam, nyeri
haid
Sakit kepala/
gigi

Masimal 20 tablet
Sirup 1 botol

Sakit kepala/
gigi
Sakit kepala
yang disertai
ketegangan

Maksimal 20 tablet

Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol

Maksimal 20 tablet

Antihistamin/ Maksimal 20 tablet

alergi
Antihistamin/ Maksimal 20 tablet
Biasa 3 tablet lps.
alergi
lambat.
Antihistamin/
alergi
Antihistamin/
alergi
Antihistamin/
alergi
Antihistamin/
alergi
Atihistamin/
alergi
Cacing kremi, Maksimal 6
tambang,
tablet
gelang,
Sirup 1 botol
cambuk
Infeksi
bakteri pd.
kulit (lokal)
Infeksi
bakteri pd.
kulit (lokal)
Infeksi
bakteri pd.
kulit (lokal)
Infeksi

Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 2
lembar

CATATAN

NO

KELAS
TERAPI

NAMA OBAT

5.

6.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

Gentamisin SO4

Eritromisin

INDIKASI

bakteri pd.
kulit (lokal)
Infeksi
bakteri pd.
kulit (lokal)
Acne
Vulgaris

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT
PER PASIEN
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
botol

Kortikosteroid
1. Hidrokortison

Alergi dan
peradangan
local

2.

Flupredniliden

Maksimal 1
tube

3.

Triamsinolon

4.

Betametason

5.

Fluokortolon/
Duflukortolon

6.

Desoksimetason

Alergi dan
peradagangan
lokal
Alergi dan
peradagangan
lokal
Alergi dan
peradagangan
lokal
Alergi dan
peradagangan
kkulit
Alergi dan
peradagangan
kulit

Desinfeksi
kulit

Maksimal 1
botol

Infeksi jamur
lokal
Infeksi jamur
lokal
Infeksi jamur
lokal
Infeksi jamur
lokal

Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube

Anestetikum
lokal

Maksimal 1
tube

Memar

Maksimal 1
tube

Hiperpigmentasi kulit
Hiperpigmentasi kulit\

Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube

Antiseptik lokal
Heksaklorofene

Anti fungi
1. Mikonazol nitrat
2.

Nistatin

3.

Tolnaftat

4.

Ekonazol

Anestesi lokal
1. Lidokain HCl

Enzim antiradang topikal

Kombinasi
1. Heparinoid/Heparin Na
dgn. Hialuronidase ester
nikotinat
Pemucat kulit
1. Hidroquinon
2.

Hidroquinon dgn. PABA

Maksimal 1
tube

Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube
Maksimal 1
tube

CATATAN

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

NOMOR
TENTANG

:
:

924/MENKES/PER/X/1993
DAFTAR OBAT WAJIB APOTIK NO. 2

OBAT KERAS YANG DAPAT DISERAHKAN

TANPA RESEP DOKTER OLEH APOTEKER DI APOTIK
(OBAT WAJIB APOTIK NO. 2)

NAMA GENERIK OBAT

JUMLAH MAKSIMAL
TIAP JENIS OBAT
PER PASIEN
Tab 200 mg, 6 tab
Tab 400 mg, 3 tab

PEMBATASAN

1.

Albendazol

2.

Bacitracin

1 tube

3.

Benorilate

10 tablet

4.

Bismuth subcitrate

10 tablet

5.

Carbinoxamin

10 tablet

6.

Clindamicin

1 tube

Sebagai obat luar untuk obat acne

7.

Dexametason

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

8.

Dexpanthenol

1 tube

Sebagai obat luar untuk kulit

9.

Diclofenac

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

Sebagai obat luar untuk infeksi bakteri

pada kulit

10. Diponium

10 tablet

11. Fenoterol

1 tabung

Inhalasi

12. Flumetason

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

13. Hydrocortison butyrat

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

14. Ibuprofen

Tab 400 mg, 10 tab

Tab 600 mg, 10 tab

15. Isoconazol

1 tube

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

lokal

16. Ketokonazole

Kadar 2%
Krim 1 tube
Scalp sol 1 btl

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

lokal

17. Levamizole

Tab 50 mg, 3 tab

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

lokal

18. Methylprednisolon

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

19. Niclosamide

Tab 500 mg, 3 tab

20. Noretisteron

1 siklus

21. Omeprazole

7 tablet

22. Oxiconazole

Kadar < 2%, 1 tube

23. Pipazetate

Sirup 1 botol

24. Piratiasin kloroteofilin

10 tablet

25. Pirenzepine

20 tablet

26. Piroxicam

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

27. Polymixin B Sulfate

1 tube

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

lokal

28. Prednisolon

1 tube

Sebagai obat luar untuk inflamasi

29. Scopolamine

10 tablet

30. Silver Sulfadiazin

1 tube

31. Sucralfare

20 tablet

32. Sulfasalazine

20 tablet

33. Tioconazole

1 tube

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

lokal

34. Urea

1 tube

Sebagai obat luar untuk hiperkeratose

Sebagai obat luar untuk infeksi jamur

lokal

Sebagai obat luar untuk infeksi bakteri

pada kulit

Ditetapkan di : JAKARTA
Pada tanggal
: 23 Oktober 1993
MENTERI KESEHATAN,
Ttd
Prof. Dr. Sujudi

Lampiran 1 Keputusan Menteri Kesehatan RI

Nomor : 1176/Menkes/SK/X/1999 Tanggal : 7 Oktober 1999
Tentang Daftar Obat Wajib Apotik No. 3

DAFTAR OBAT KERAS YANG DAPAT DISERAHKAN

TANPA RESEP DOKTER OLEH APOTEKER DI APOTIK
(DAFTAR OBAT WAJIB APOTIK NO. 3)
NO

KELAS TERAPI

Saluran pencernaan
dan metabolisme

JUMLAH MAKSIMAL
TIAP JENIS OBAT PER
PASIEN
Maksimal 10 tablet 20 mg/40
mg

Pemberian obat hanya atas dasar

pengobatan ulangan dari dokter

Maksimal 10 tablet 150 mg

Pemberian obat hanya atas dasar

pengobatan ulangan dari dokter

1. Asam Azeleat

Antiulkus
Peptik
Antiakne

2. Asam fusidat

Antimikroba

Maksimal 1 tube 5 g

3. Motretinida

Antiakne

Maksimal 1 tube 5 g

4. Tolsiklat

Antifungi

Maksimal 1 tube 5 g

5. Tretinoin

Antiakne

Maksimal 1 tube 5 g

1.

Antituberkulosa

Satu paket

NAMA GENERIK OBAT

1. Famotidin

INDIKASI
Antiulkus
Peptik

2. Ranitidin

Obat kulit

Antiinfeksi Umum

Kategori (2HRZE/4H3R3)
Kombipak II
- Isoniazid
300 mg
- Rifampisin 450 mg

CATATAN

Maksimal 1 tube 5 g

Kategori I :
- Penderita baru BTA positif
- Penderita baru BTA negatif
dan rontgen positif yang sakit

NO

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK OBAT

INDIKASI

JUMLAH MAKSIMAL
TIAP JENIS OBAT PER
PASIEN

berat
- Penderita ekstra paru berat

- Pirazinamid 1500 mg
- Etambutol 750 mg
Kombipak III
Fase lanjutan
- Isoniazid
600 mg
- Rifampisin 450 mg
2. Kategori II
(2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
Kombipak II
Fase awal
- Isoniazid
300 mg
- Rifampisin 450 mg
- Pirazinamid 1500 mg
- Etambutol 750 mg
- Streptomisin 0,75 mg

Sebelum fase lanjutan, penderita

harus kembali ke dokter

Satu paket

Kombiak IV
Fase lanjutan
- Isoniazid
600 mg
- Rifampisin 450 mg
- Etambutol 1250 mg
3.

Kategori III (2HRZ/4H3R3)

Kombipak I
Fase awal
- Isoniazid
300 mg
- Rifampisin 450 mg
- Pirazinamid 1500 mg
Kombipak III
Fase lanjutan

CATATAN

Kategori II :
- Penderita kambuh (relaps)
BTA positif
- Penderita gagal pengobatan
BTA positif

Sebelum fase lanjutan, penderita

harus kembali ke dokter

Satu paket

Kategori III
- Penderita baru BTA
negtif/rontgent positif
- Penderita ekstra paru ringan

Sebelum fase lanjut , penderita

NO

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK OBAT

INDIKASI

JUMLAH MAKSIMAL
TIAP JENIS OBAT PER
PASIEN

- Isoniazid
600 mg
- Rifampisin 450 mg
4

Sistem
Muskuloskeletal

CATATAN
harus kembali ke dokter

1. Alopunnol

Antigout

Maksimal 10 tablet 100 mg

Pemberian obat hanya atas dasar

pengobatan ulangan dari dokter

2. Diklofenak natrium

Antiinflamasi
dan antirematik

Maksimal 10 tablet 25 mg

Pemberian obat hanya atas dasar

pengobatan ulangan dari dokter

3. Kloramfenikol

Obat mata

Maksimal 1 tube 5 gr atau

botol 5 ml

Pemberian obat hanya atas dasar

pengobatan ulangan dari dokter

4. Kloramfenikol

Obat telinga

Maksimal 1 botol 5 ml

Pemberian obat hanya atas dasar

pengobatan ulangan dari dokter

MENTERI KESEHATAN

Prof. Dr. F.A. Moeloek

Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan RI

Nomor : 1176/Menkes/SK/X/1999 Tanggal : 7 Oktober 1999
Tentang Daftar Obat Wajib Apotik No. 3

OBAT YANG DIKELUARKAN DARI DAFTAR OBAT WAJIB APOTIK

NO

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK OBAT

Obat Saluran Cerna

A. Antasida + sedatif/ spasmodic

1. Al. oksida, Mg. trisilikat +
Papaverin HCl,
Klorfiazepoksid
2. Mg. trisilikat, Al. oksida +
Papaverin HCl +
Klordiazepoksid +
Diazepam + Sodium
Bikarbonat
3. Mg. trisilikat, Al.
hidroksida + Papaverin
HCl, Diazepam
4. Mg. Al. silikat +
Beladona + Klordiazepoksid + Diazepam
5. Al. oksida, Mg. oksida +
Hiosiamin HBr, Atropin
SO4, Hiosin HBr
6. Mg. trisilikat, Al.
Hidroksida + Papaverin

INDIKASI

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT PER
PASIEN

Hiperasiditas lambung,
gastritis yang disertai
dengan ketegangan

Maksimal 20 tablet

Hipermotilitas dan kejang

saluran cerna akibat
hiperasiditas lambung
dengan gastritis

Maksimal 20 tabel

CATATAN

NO

KELAS TERAPI

NAMA GENERIK OBAT

INDIKASI

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT PER
PASIEN

CATATAN

HCl
Mg. trisilikat, Al. hidroksida
+ Papaverin HCl,
kiordiazepoksid + Beladona
8. Mg. karbonat, Mg. oksida,
Al. hidroksida +
Papaverin HCl, Beladona
9. Mg. oksida, Bi. Subnitrat
+ Beladona, Papaverin,
Klordiazepoksid
10. Mg. oksida, Bi. Subnitrat
+ Beladona,
Klordiazepoksid
11. Mg. trisilikat, akukol +
Papaverin HCl, Beladona,
Klordiazepoksid
7.

II
III

IV

Obat mulut dan

tenggorokan
Obat saluran nafas

Obat yang
mempengaruhi
sistem
neuromuskular

B. Antispasmodic +Analgesik
Metampiron, Hiosine
butilbromid, Diazepam
Heksitidin

Sariawan, radang
tenggorokan

Maksimal 1 botol

A. Obat Asma
Aminofilin supositoria

Asma

Maksimal 3
supositoria

B. Sekretolitik, Mukolitik
Bromheksin

Mukolitik

Maksimal 20 tablet
Sirup 1 botol

A. Analgetik Antipiretik

1.

Glafenin

Sakit kepala/gigi

Maksimal 20 tablet

2.

Metampiron +
Klordiazepoksid/Diazepam

Sakit kepala yang disertai

ketegangan

Maksimal 20 tablet

Pemberian obat asma hanya atas dasar

pengobatan ulangan dari dokter

NO

KELAS TERAPI

Antiparasit

NAMA GENERIK OBAT

Obat kulit tropical

JUMLAH TIAP
JENIS OBAT PER
PASIEN

CATATAN

Obat Cacing
Mebendazol

VI

INDIKASI

Cacing kremi, tambang,

telang, cambuk

Maksimal 6 tablet,
sirup 1 botol

Infeksi jamur lokal

Maksimal 1 tube

Anti fungi
Tolnaftat

MENTERI KESEHATAN

Prof. Dr. F.A. Moeloek