DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN BADUNG
Alamat : RSUD Kabupaten Badung, Jl. Raya Kapal Mengwi, Badung, Bali
Telepon : 081338541994 E-mail : dpdppnibadung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI AD/ART PPNI &

KODE ETIK KEPERAWATAN INDONESIA

Sehubungan dengan persyaratan yang di tetapkan dan untuk menjadi anggota PPNI, Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
No KTP

: .........................

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat/Tanggal lahir

: .

Alamat

: .

Dengan ini menyatakan bersedia mentaati Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga
(AD/ART) PPNI serta mentaati Kode Etik Keperawatan Indonesia dan mengikuti kegiatan PPNI.
Apabila dikemudian hari saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan, maka saya bersedia
menerima sanksi yang berlaku sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian

surat

pernyataan

ini

saya

buat

dengan

sebenar-benarnya

untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mangupura, 20..
Hormat Saya
Pembuat Pernyataan,

(.....)
NIRA: