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REPORTE DE INCIDENTES, CONDICION Y ACTOS INSEGUROS

rea afectada: _______________


Seccin:
SEALE CON UNA X EL EVENTO OCURRIDO:
Incidente: ___ Condicin insegura: ___ Acto inseguro: ___
Descripcin Del Evento:
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FIRMA DE QUIEN REPORTA: _________________________
SUGERENCIA JEFE:
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Firma jefe inmediato:_____________________
Causas generadoras del evento:
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RECOMENDACION

Revisin por COPASO:

RESPONSABLE FECHA

FECHA
EJECUCIN SEGUIMIENTO