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QUEMADOS

A L U E T H J . B E AV E N G A L AV I Z

Causa importante de morbilidad y


mortalidad
Principios bsicos de reanimacin de
trauma y la aplicacin oportuna de
medidas simples de emergencia:
disminuyen mortalidad y morbilidad
Sospecha de compromiso de va area,
inhalacin de humo
Identificacin y manejo de lesiones
mecnicas asociadas
Mantenimiento de la estabilidad
hemodinamica
Prevenir y tratar complicaciones
Retirar del medio que produjo la lesion y
control cuidadoso de la temperatura.

CUAL ES MI PRIMERA PRIORIDAD?


Controlar la via aerea
Detener el proceso de quemadura
Establecer el acceso intravenoso

VA AREA
Inicialmente es sutil: evaluar la necesidad de
incubacin
Edema localizado: quemaduras en boca y cara
Nios tienen riesgo mayor por va area ms
pequea
Factores que aumentan el riesgo de
obstruccion de va area
Aumento del tamao
Aumento de profundidad de la quemadura
Quemaduras en cabeza y cara
Dao por inhalacin

Producir
edema masivo

Riesgo de
obstruirse

COMO IDENTIFICO LESIONES POR


INHALACIN?
Lesion aguda por inhalacin, necesidad de intubar
al paciente.
Traslado a centro de quemado si hay lesion por
inhalacin,
Si tiempo de transporte se prolonga: incubacin
endotraqueal antes de transladarlo
Estridor: tarda, indicacin de incubacin
endotraqueal de inmediato

Quemaduras faciales o
en cuello

Quemadura en cejas y
vibrisas nasales

Depsitos
carbonaceous y
cambios inflamatorios
agudos en la orofringe

Esputo carbonaceo

Ronquera

Antecedente de
confusion mental y/o
encierro en un
ambiente con llamas

Exposicin con
quemadura en la
cabeza y en torso

Niveles de
carboxihemoglobina
>10% en px vctima de
un incendio

DETENER EL PROCESO DE
QUEMADURA
Quitar la ropa del paciente
No arrancar la ropa que este adherida

Quemadura por quimicos: remover ropa, y cepillar polvos qumicos de la herida


Lavar las superficies del cuerpo con cantidades abundantes de agua

Prevenir hiportermia: cubrir al paciente con cobertores limpios y sacos

ACCESO
INTRAVENOSO
Quemaduras > de 20% de SCQ requiere reanimacin con
volumen
Establecer via de acceso intravenoso
Calibre grueso (por lo menos de 16G)
vena perifrica piel no quemada
Catter central accesible aunque la piel este
quemada
Primero usar miembros superiores antes que inferiores
Por frecuencia de flebitis y flebitis sptica
Comenzar con solucin cristaloide isotonica, ringer lactato

EVALUACIN DEL PACIENTE QUEMADO


Historia del paciente
Area de superficie corporal
Profundidad de la quemadura

HISTORIA
Cerrados: riesgo de inhalacin
Explosion: heridas internas o fracturas
Breve antecedente de alergia a frmacos, farmacos
utilizados y enfermedades preexistentes
Historia debe coincidir con patrones de quemadura

AREA DE SUPERFICIE
CORPORAL
Regla del 9
Palma de la mano del paciente incluyendo los dedos:
representa aproxima 1% de SC

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Primer grado

eritema, dolor, ausencia de


ampollas. No ponen en
riesgo la vida, sin
necesidad de requerimient
hidrico, epidermis intacta.

Segundo grado

apariencia roja o
moteada, edema
asociado y formacin de
ampollas, superficie de
apariencia humera y
exudativa,
hipersensibilidad
dolorosa, incluso a
corriente de aire

Tercer grado

color oscuro, apariencia


de cuero , piel translucida,
moteadas blanca como
cera, no duele, seca,
enrojecida y no
palidece con la presin.
Poca inflamacin de los
tejidos, pero rodeadas de
edema.

REVISION
PRIMARIA Y
REANIMACIN DEL
PA C I E N T E Q U E M A D O
VIA AREA, VENTILACIN Y
CIRCULACIN.

VA AREA
Lesiones trmicas en faringe: producen edema marcado de via area superior
Importante asegurar va area
Manifestacin de clnicas de la lesin trmica por inhalacin pueden ser sutiles y no aparecen
en las primera 24 hrs

VENTILACIN
La ventilacin se ve afectada por:
Hipoxia
Envenenamiento por monxido de carbono
Dao por inhalacin de humo

Hipoxia: relacionada con lesion por


inhalacin, inadecuada ventilacin por
quemaduras circunfenciales del trax,
trauma toraccico; administrar
oxigeno suplementario

INTOXICACIN POR MONXIDO DE


CARBONO
Siempre sospechar en quemados en areas
cerradas y medicin directa de niveles
de carboxihemoglobina.
Color rojo cereza en piel: raro
CO mayor disociacin 240 veces mas que O
vida media 250 min (4 horas) respirando
aire ambiental
40 min respirando oxigeno a 100%

Inicialmente: oxgeno a alto flujo con


mascara de no reinhalacion.

Niveles
basales de
carboxihe
moglobina

CO <20%: asintomticos
CO 20-30%: dolor de cabeza
y nauseas
CO 30-40%: confusion
CO 40-60%: coma
CO >60%: muerte

Importante diagnosticar inhalacin de productos de combustin


como partculas de carbon y humo txico, porque duplica
mortalidad
Deposito de partculas de humos en bronquiolos distales,
provocando dao y muerte de celulas mucosas.
Incremento de respuesta inflamatoria -> aumenta flujo capilar
defecto de difusin de oxigeno.
Celulas necrosadas tienden a descamarse obstruyendo la via
area
Requerimientos para diagnostico de lesion por inhalacin de humo:
Exposicin de un agente convustible
Signos de exposicin al humo en va area inferior, por
debajo de las cuerdas vocales por broncoscopia
Quemadura de 3er grado en pared ant. Y lateral del trax causa
restriccin del movimiento de pared torcica, puede ser
necesaria escarotomia de pared torcica

CIRCULACIN-REANIMACIN DEL
SHOCK POR QUEMADURAS
0.5ml/kg/h de orina en
adultos
Medicin de volumen sanguneo circulante: medicin horaria de gasto urinario 1ml/kg/h de orina en
nios <30kg
Colocar sonda vesical

Administracin inicial de liquidos en paciente quemado


2-4ml de ringer lactato/kg de peso/ SCQ/ primeras 24 hrs

Para mantener volumen circulatorio sanguneo adecuado y proveer una adecuada perfusion renal.
en primeras 8 horas despues de quemadura
restantede durante las prximas 16 horas

Arritmias: primer signo de hipoxia, anormalidades electroliticas, y acido base

SCQ: 36%
70kg
2-4 ml x 70 x 36: 5040-10080
2520 -5040: primeras 8 hrs
315-630

REVISIN
SECUNDARIA Y
ANEXOS

EXAMEN FISICO

D O C U M E N TAC I N

Lesiones asociadas

Iniciar hoja de balance de lquidos

Pesar al paciente

Tratamiento recibido..

CIRCULACIN PERIFERICA EN QUEMADURAS


CIRCUNFENCIALES DE LAS EXTREMIDADES
Descartar un sindrome compartimental
Presin >30mmHg provoca necrosis muscular

Signos de sindrome compartimental


incremento de dolor con movimientos paso vos, tension,
entumecimiento y disminucin del pulso distal

Insertase aguja conectada a tubo de presin: medir


presin dentro del compartimento.
>30mmHg indicacin de escarotomia

MANTENER LA CIRCULACIN
PERIFRICA
Quitar joyas de extremidades
Evaluar estado de la circulacin distal, cianosis, deterioro de llenado capilar y signos
neurologicos profresivos, dolor y parntesis.
Evaluacin de pulsos perifricos (doppler)
Aliviar el compromiso circulatorio: escarotomia.
Fasciotomia es muy rara

N A R C OT I C O S A N A L G E S I C O S Y
S E DA N T E S

ANTIBITICOS

Inquieto por hipoxemia o hipovolemia

No estan indicados en periodo inicial.

Mejora: administracin oxigeno y lquidos


Analgsicos, narcotifcos y sedantes deben
ser administrados en dosis pequea y
frecuentes por via I.V. Solamente.
Solo con cubrir herida mejora el dolor

QUEMADURAS QUMICAS
Remover la distancia rpidamente y dar atencin inmediata a la herida.
Polvo seco: eliminar con cepillo antes de irrigar con agua
Eliminar sustancia lavando el area con gran cantidad de agua
Ducha o manguera 20-30 min
Alcali: irrigacin mas prolongada

TRASLADO DEL PACIENTE


Quemaduras de 2 y 3 grado que afectan mas de 10% en
cualquier paciente
Quemaduras de 2 y 3 grado compromiso de cara, ojos, odos,
manos, pies, genitales, peron, piel que cubre articulaciones
principales
Quemadura de 3er grado de cualquier tamao y edad

Quemaduras elctricas significativas

Quemaduras qumicas significativas

Quemaduras por inhalacin


Quemaduras en pacientes con enfermedad preexistente que
podra complicar el tx
Paciente quemado que tiene otro traumatismo asociado, tiene
una morbimortalidad aumentada: atendido primero por centro
de trauma
Nios con quemaduras que son atendidos sin personal ni equipo
adecuado.
Quemaduras en pacientes con sospecha de abuso o negligencia
a menores de edad.

REGENERACION EPITELIAL
limpieza de la superficie quemada
anestesia

friccin de la superficie quemada con una compresa steril y grandes cantidades de solucin
salina steril
cepillado de la herida (eliminar los cuerpos extraos y los restos cutneos necrticos
ampollas es preferible dejarlas intactas
desbridadas diariamente y cada 3-5 das reevaluadas por el cirujano

cubren con apsitos secos

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE


ESPESOR PARCIAL SUPERFICIALES
desbridamiento quirrgico
tratamiento tpico especfico (ambiente hmedo)
agente antimicrobiano tpico
apsito oclusivo seco biolgico o sinttico
Si libera grandes exudados apsitos hidrocoloides absortivos
agentes tpicos con plata
cremas de Sulfadiazina Ag o de Nitrato de Ag

Acticoat, mallas de Silicona

QUEMADURAS PROFUNDAS O
DE ESPESOR TOTAL

limpieza quirrgica de la zona quemada


Cura oclusiva con un antimicrobiano tpico
Excisin precoz (24h-5da) extirpacin tangencial del
tejido quemado
Cobertura de la solucin de continuidad
un autoinjerto
un aloinjerto
un xenoinjerto,
un sustituto de piel artificial

queratinocitos cultivados del propio paciente


permiten obtener en tres semanas injertos de
aproximadamente 75 m2 a partir de una
muestra de 1cm2
Epicel es un autotrasplante epidrmico
cultivado que se utiliza especialmente en
paciente con quemaduras muy extensas y
aporta solo la capa superficial de la piel
sustitutos de piel con una estructura en bicapa:
una capa interna, dermis y que est constituida
por una malla de colgeno y proteoglucanos
una capa externa, epidermis y est formada por
silicona.

retira la capa externa de silicona y queda una


base neodrmica

Integra es un sustituto de piel en bicapa.


capa interna es una matriz compuesta por proteinas y fibras
capa ms externa es una lmina transparente de Silicona que acta como una barrera de
proteccin.
tratamiento de grandes quemaduras, asi como para su posterior reconstruccin