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1re partie (Modules transdisciplinaires) - Module 2 : De la conception la naissance - Objectif 19 :

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum


Rdaction : A Danion-Grillat, D Sibertin-Blanc, MR Moro, MA Zimmermann - Relecture 2008 : JP Raynaud

Objectifs : Connatre :
Les signes prcoces et les troubles psychiques survenant au cours de la grossesse
Les signes prcoces et les troubles psychiques survenant dans le post-partum
Les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la grossesse et du post-partum
Les risques de troubles du dveloppement de lenfant dont la mre prsente des troubles psychiques dans le post-partum
Les dysfonctionnements spcifiques de la relation mre-bb en fonction des troubles psychiques prsents par une mre dans
le post-partum
Les principes et les conduites thrapeutiques pendant la grossesse
Les principes et les conduites thrapeutiques dans le post-partum

1. Introduction
Grossesse et mise au monde d'un enfant sont des vnements physiologiques pour une femme mais
reprsentent aussi de vritables preuves physiques et psychiques.
Grossesse et post-partum sont des moments de remaniement et de fragilit psychique dans un certain
continuum : la relation de la mre avec son bb aprs l'accouchement est plus ou moins en continuit
avec celle de la grossesse, malgr la sparation de la naissance. Les liens mre-bb prennent racines
dans une relation de proximit, de reconnaissance et de langage dans laquelle le corps de l'enfant et de
sa mre, les capacits sensorielles et motrices du nouveau-n, l'tat psychique et physique maternel
jouent un rle essentiel. L'tablissement de liens mre-bb de bonne qualit et donc le dveloppement
psychique du bb peuvent tre entravs par une moindre possibilit du bb dvelopper ses
capacits et soutenir les interactions avec sa mre, ou par l'atteinte psychique et l'histoire de celle-ci.
Les pathologies de la grossesse et du post-partum reprsentent donc une gravit potentielle pour les
premires relations mre-enfant et le dveloppement psychique du bb.
L'tude et la prise en charge de l'ensemble de ces donnes aussi bien pour la mre que pour le bb,
constituent le champ de la psychiatrie prinatale.
Les troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum correspondent aux tats
psychopathologiques lis la priode de la gravido-puerpralit (grossesse, accouchement, postpartum, allaitement, sevrage, mais aussi avortement volontaire ou mdical et mort ftale in utero).
Ils concernent toutes les manifestations allant des tats ractionnels ou nvrotiques simples aux
psychoses graves aigus, confuso-oniriques, en passant par les tats dpressifs.
Laccs la maternit et la prise en compte du bb donnent une spcificit particulire la pathologie
psychiatrique de la grossesse et du post-partum, en particulier aux symptmes danxit et dlirants.
Les soins concernent non seulement la mre et le nourrisson, mais de faon plus gnrale la triade premre-enfant et la famille. Dans le cadre de la prinatalit, ces soins reprsentent des enjeux
considrables, en terme de prvention, pour lavenir psychique de lenfant.
Toute pathologie psychique, tout vnement antrieur (mort dun enfant, deuil rcent, strilit, etc.)
connus avant la grossesse doivent dterminer des attitudes prcises de prvention et/ou de soins
(chimiothrapie, suivi psychothrapique et psychiatrique prcis, suivi obsttrical intensif).
Limportance des remaniements psychiques dans la priode de la grossesse et du post-partum permet
une grande efficacit des thrapeutiques qui sont apportes cette priode.
Des manifestations psychiques ne sont pas rares aussi chez les hommes, dans le temps de la grossesse de leur compagne et
surtout au moment de laccouchement : il peut sagir de simples manifestations dangoisse, parfois de sentiments passagers de
dpersonnalisation, parfois enfin de vritables pisodes psychotiques aigus volution plus ou moins rapidement favorable.

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Lintervention du psychiatre dadultes se justifie en ce qui concerne la pathologie maternelle et celle du


psychiatre denfants concerne laccs la parentalit des parents et le devenir de lenfant.
Il est indispensable quils travaillent en quipe.
2. Clinique
2.1. Grossesse
2.1.1. Crise identitaire de la grossesse et troubles psychiques transitoires
Cest une crise narcissique avec sensation de plnitude, de compltude, troubles motionnels et
modification du caractre. Ces symptmes sont dus aux transformations corporelles et aux changements
didentit lis au statut social et familial (passage du statut de fille celui de mre, pas toujours
spcifique dune premire grossesse).
Les troubles prsents au cours des 3 trimestres de la grossesse, sont variables :
- Au cours du 1er trimestre, la labilit motionnelle est importante. Elle se caractrise par des moments
danxit, une irritabilit, un vcu dpressif sans manifestation clinique de dpression. Ces tats
transitoires sont quasi constants et sous-tendus par la peur davoir un enfant anormal, de le perdre, de
ne pas tre la hauteur , de dcevoir. Alors que le bb nest pas encore peru directement, la femme
enceinte manifeste frquemment des envies alimentaires compulsives, des nauses et des
vomissements auxquels contribueraient des facteurs hormonaux.
- Au cours du 2me trimestre, linstabilit motionnelle et langoisse diminuent, la ralit de la grossesse
tant mieux perue (mouvements foetaux, chographies).
- Au cours du 3me trimestre, langoisse maternelle se centre sur la peur de laccouchement et de
lanormalit de lenfant.
Ces symptmes ont une valeur dadaptation non pathologique priori. Ils ne le deviennent quen fonction
de leur intensit.
2.1.2. Manifestations psychiques au cours de la grossesse
2.1.2.1. Vomissements
Extrmement frquents en dbut de grossesse, ils ne sont en gnral pas considrs comme
pathologiques, de mme que les nauses. Ils reprsentent le type de symptomatologie psychosomatique
le plus classique de la grossesse.
Cependant dans 10 20 % des cas leur intensit ncessite des soins spcifiques.
2,5 revtiront un caractre de gravit et ncessitent alors une prise en charge pluridisciplinaire en
milieu hospitalier.
2.1.2.2. Troubles anxieux
Manifestation normale de la grossesse, ils sont plus frquents au cours du 1er et du 3me trimestre. Les
manifestations phobiques autour du droulement mme de la grossesse ou de ltat du foetus sont
classiques. Il sagit parfois de vritables crises de panique ou dobsessions avec peur de tuer lenfant qui
nest pas encore n. Lexpression symptomatique de langoisse peut aussi prendre la forme de
contractions utrines et/ou de menace daccouchement prmatur.
2.1.2.3. Etats dpressifs de la grossesse
Ils sont dintensit lgre ou moyenne et ne surviennent que dans 10 20 % des cas. Leur
symptomatologie nest pas spcifique la grossesse. Plus frquents en dbut de gestation, ils sont
favoriss par des facteurs psychosociaux : grossesse ladolescence, difficults affectives ou
matrielles, antcdents personnels ou familiaux.
Face des symptmes fonctionnels, il faut savoir voquer un tat dpressif sous-jacent.

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- Syndrome dpressif mineur : les symptmes durent au minimum une semaine (DSM-IV) avec un
tableau habituel associant dysphorie, asthnie, ruminations anxieuses, insomnies, plaintes somatiques,
vomissements parfois incoercibles, perte ou prise de poids.
- Syndrome dpressif majeur : plus rare pendant la grossesse ; ses signes sont ceux dune dpression

classique : ralentissement psychomoteur, asthnie, anorexie, crises de larmes itratives, sentiment


dimpuissance et dincapacit, de honte, de culpabilit, redoubl par la crainte que ce malaise ne nuise
au foetus et/ou naboutisse un avortement. Il peut exister des ides suicidaires.
En gnral, une dpression clinique pendant la grossesse nest pas prdictive dun tat dpressif dans le
post-partum. Mais lorsquune dpression se manifeste proximit du terme, elle peut se prolonger audel de laccouchement voire saggraver dans le post-partum.
2.1.2.4. Troubles psychotiques
Un premier pisode dlirant, maniaque ou dpressif majeur est rare au cours de la grossesse.
Une dcompensation de troubles psychotiques chroniques, est galement rare.
Il est mme classique de dire que la grossesse joue un rle protecteur .
Laggravation dune psychose chronique est 5 fois moins frquente pendant la grossesse que dans le
post-partum. La dcompensation survient au voisinage du terme.
La survenue dune grossesse chez une femme prsentant une psychose chronique ncessite une
surveillance prcise et une coordination entre obsttriciens, psychiatres dadultes et psychiatres
denfants, mdecin traitant, famille de la patiente, travailleurs sociaux et parfois juge des enfants.
Les femmes atteintes de psychose chronique appartiennent un groupe risque en ce qui concerne les
complications obsttricales : naissance prmature, mortalit nonatale accrue, hypotrophie foetale en
raison de nombreux facteurs : plus mauvaise adhsion au suivi obsttrical, prise de mdicaments
antipsychotiques, conduites addictives multiples, mauvaises conditions socio-conomiques, etc.
2.1.2.5. Toxicomanie et V.I.H.
Ces situations posent des problmes spcifiques au cours de la grossesse (traitements de substitution,
sevrage, passage du virus au niveau du foetus, incertitude quant au devenir de lenfant). Un sevrage ne
doit pas tre dbut en cours de grossesse (voir objectif 45, module 3).
2.2. Post-partum
2.2.1. Post-partum blues
Historiquement nomm le syndrome du 3me jour , il survient entre le 2me et le 5me jour aprs
laccouchement et nest pas pathologique au sens strict du terme.
Il sagit de manifestations psychiques et somatiques mineures, contemporaines de la monte laiteuse,
observes dans 50 80 % des cas et en principe transitoires :
- Asthnie
- Crises de larmes signant une lgre tendance dpressive
- Labilit de lhumeur
- Anxit relative aux soins apporter au bb et aux capacits maternelles (surtout lors dune 1re
grossesse)
- Plaintes somatiques
- Irritabilit envers lentourage
- Troubles du sommeil
Lvolution est favorable en quelques heures quelques jours (4 au maximum) sans traitement
spcifique.
Le post-partum blues peut tre lgrement dcal dans le temps aprs une csarienne.
Aucun lien exclusif na t tabli avec la dflation hormonale du post-partum. Il faut plutt envisager une conjonction de facteurs
somatiques et surtout psychologiques : puisement physique de laccouchement, sentiment dtre vide
narcissiquement, rencontre avec le bb rel et ses besoins, deuil de lenfant imaginaire , prise de conscience de
lampleur de la tche, dlaissement de la jeune accouche au profit du nouveau-n

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Dans 10% des cas il persiste au-del de quelques jours et est alors le point de dpart dun pisode dpressif prcoce du postpartum qui peut avoir un effet rapide sur les relations de la mre et de lenfant.

2.2.2. Pathologies puerprales du post-partum


Les complications psychiatriques sont plus nombreuses dans le post-partum que pendant la grossesse.
La grande majorit des troubles mentaux du post-partum surviennent dans les 2 premiers mois aprs
laccouchement voire mme dans les 2 premires semaines.
Lincidence de la parit sur le risque morbide est variable, mais il est frquemment admis que la
vulnrabilit de la primipare ge est plus grande.
La frquence des psychoses puerprales proprement dites (2 5) apparat en France en lger dclin
par rapport au sicle dernier. Lamlioration des conditions mdico-sociales semble avoir t
dterminante. En revanche, les tats dpressifs du post-partum sont en constante augmentation (15
20%) et reprsentent lheure actuelle un vritable problme de sant publique.
Le pdopsychiatre est ici particulirement attentif limpact de la pathologie de la mre sur le
dveloppement de lenfant et leurs relations. Le risque dinfanticide, inhrent ce type de pathologie, doit
toujours tre une proccupation non seulement pour les psychiatres, mais aussi pour les gyncologuesobsttriciens. Les soins apporter la mre prennent donc une valeur de prvention pour lenfant.
2.2.2.1. Psychoses puerprales (ou du post-partum)
On distingue classiquement les psychoses dlirantes aigus de survenue prcoce dans le post-partum
des tats dpressifs psychotiques contemporain du sevrage.
Actuellement, on considre que la majorit des psychoses du post-partum sont des psychoses
dysthymiques. Elles revtent alors une allure particulire du fait dune dsorganisation profonde de la
conscience et de fluctuations thymiques amples et rapides.
2.2.2.1.1. Etats psychotiques aigus confuso-dlirants

En gnral dbut brutal, dans les 3 premires semaines aprs laccouchement avec pic de frquence au
10me jour.
- Phase prodromique : brve, elle associe pleurs, plaintes somatiques (hypochondriaques), asthnie,
rumination anxieuse, agitation nocturne et insomnie progressive saggravant de cauchemars.
Une confusion mentale sinstalle progressivement avec doutes sur la naissance et sur lintgrit
corporelle (utrus en particuliers), ainsi que des fluctuations de ltat de conscience. Sajoutent un
dsintrt croissant pour lenfant et un rejet progressif du contact physique avec celui-ci.
- Phase dtat : tableau polymorphe, correspondant lexplosion dlirante avec illusions perceptives,

hallucinations auditives et visuelles associes des moments de perturbation de la conscience


(confusion). Dlire de type onirode, mal structur, avec recrudescence vesprale, fluctuant dans son
intensit et dans son expression. Gnralement perscutoire et terrifiant. Grande instabilit de lhumeur
avec passages rapides de lagitation la stupeur.
La symptomatologie psychiatrique nest en rien spcifique par rapport celle dune bouffe dlirante
aigu, mais les thmes dlirants le sont : dans un climat dangoisse majeure, ils sont centrs sur la
relation de la mre son enfant et/ou sur le conjoint : thmes mystiques ou mgalomaniaques, dni de
la maternit, ides de substitution ou de subtilisation du bb, dni du lien dalliance ou de paternit avec
le conjoint, devenu un sosie , conviction que lenfant est malade, va mourir Sentiments dtranget
et de dpersonnalisation.
Langoisse est majeure de mme que la labilit thymique qui peut prendre le devant du tableau.
La mre est dans lincapacit de soccuper de son enfant et davoir une relation affective avec lui.
Le risque dinfanticide et/ou suicidaire est trs important.

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Evolution de ces tats confuso-dlirants :


- Dans la majorit des cas, volution favorable et sans squelle en quelques semaines quelques mois.
- Parfois, mode dentre dans une pathologie chronique de type schizophrnique.
- Lpisode peut rester unique ou se rpter loccasion de grossesse(s) ultrieure(s).
2.2.2.1.2. Episodes thymiques majeurs

Dbutent classiquement + tard que les tats psychotiques aigus, parfois mme au moment du sevrage.
- Formes dysthymiques
Surviennent brutalement dans les 15 premiers jours du post-partum.
Caractrises par une agitation psychomotrice incessante, des fluctuations thymiques amples et rapides.
Des thmes rotiques et maniaques se greffent sur un fond dpressif dallure mlancolique.
- Formes mlancoliques
Peuvent sinstaller aprs une brve phase dagitation confusionnelle.
Les thmes de culpabilit (classiques dans ce type de pathologie) convergent sur lenfant et ceux
dindignit et de dshonneur, sur la patiente, spcifiquement dans son rle maternel.
Sentiments de vide affectif vis vis du bb et ides de catastrophe venir, dont la mre se sent
responsable. Un suicide, parfois mme de type altruiste (mre + bb), ou un infanticide sont toujours
redouter, surtout lorsque lauto-accusation est intense.
- Etats maniaques
Isols, ils sont plus rares, de mme que les tats mixtes.
La manie puerprale est de dbut brutal et survient dans les 2 semaines qui suivent laccouchement.
Agitation intense, hallucinations et dlire frquents : ides de toute puissance, de mission divine.
Lvolution peut se faire vers une phase dpressive.

2.2.2.2. Etats dpressifs non mlancoliques


2.2.2.2.1. Dpressions mineures du post-partum
Frquence (15 20% des mres) et rpercussions sur le dveloppement du jeune enfant longtemps
mconnues et minimises.
Ces pisodes dpressifs surviennent dans lanne qui suit laccouchement, dans les des cas dans les
3 6 semaines qui suivent laccouchement.
La symptomatologie fait parfois suite celle du post-partum blues et/ou est du mme type mais plus
intense et durable.
Elle associe, un degr plus ou moins important, les signes classiques de la dpression.
Sy surajoutent des sentiments dincapacit et des auto-accusations, en relation avec les soins apports
lenfant et considrs comme jamais suffisamment parfaits. Ces soins sont raliss sans plaisir.
Anxit et sentiments de faute vis--vis du nourrisson trs prsents, de mme que des phobies
dimpulsion, ce qui oblige la mre mettre le bb distance delle pour rduire son angoisse et
entrane un appauvrissement des contacts dans les soins et les moments ludiques.
Ces troubles et le malaise interne ressenti sont minimiss par la patiente dprime par crainte de
dcevoir ou dinquiter son entourage. Il nest par rare dailleurs que le mdecin consult banalise ou
nglige ces symptmes (erreur importante !).
Quand les plaintes sont exprimes, elles portent essentiellement sur des manifestations fonctionnelles
ou somatiques, souvent rencontres dans la dpression masque : asthnie, cphales ou douleurs
hypochondriaques erratiques, dfaut de concentration, impression dpuisement, insomnie, perte ou
prise de poids.
La symptomatologie de ces tats dpressifs, trop discrte et relativement atypique, peut ntre reprable
que par les signes suivants :

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- Troubles fonctionnels prcoces du nourrisson, trs sensible aux affects de sa mre : troubles du
sommeil, difficults alimentaires, anorexie, vomissements, rgurgitations, prise de poids insuffisante,
pleurs prolongs difficile calmer,
- Craintes excessives sur la sant de lenfant, multiplication de consultations pour se rassurer.
Lobservation des interactions de la mre dprime avec son bb est aussi un bon indicateur clinique :
- Seuil de tolrance trs faible aux cris et pleurs du bb, avec sentiment dincomptence dfinitive.
- Phobies dimpulsion avec angoisse panique de faire mal lenfant, le blesser, le jeter par la fentre, le
noyer. Ces fantasmes meurtriers, de type nvrotique, non dlirant, ne sont en principe pas suivis de
passage lacte.
- Sollicitude anxieuse vis vis du bb, de son sommeil, de sa sant, de son autonomie (difficile
confier une personne extrieure).
- Conduites de maternage dites opratoires : pas dengagement motionnel ; la mre ne sollicite pas
son enfant pour des changes de vocalises, de regards ou dans des jeux ; les contacts se rsument aux
soins corporels, donns en suivant scrupuleusement les rgles de puriculture de faon mcanique,
routinire et sans plaisir.
Parfois, les mcanismes projectifs lemportent sur la dpression et/ou la rpression des affects et ouvrent
la voie des situations de maltraitance, encourages par les comportements de lenfant :
- La mre attribue au bb ses propres sentiments agressifs contre lui ;
- elle interprte ses cris, ses pleurs, ses vitements du regard comme lexpression de sentiments hostiles
envers elle ;
- elle sengage avec lui dans un rapport de force sans culpabilit, justifiant la brutalit de ses gestes
comme des mesures ducatives appropries.
Lorsquils se prolongent (ce qui est le cas si le diagnostic nest pas port et/ou des soins appropris
donns), ces symptmes et comportements maternels peuvent menacer le dveloppement
psychoaffectif du nourrisson en lexposant durablement un risque de carence affective et des
alternances imprvisibles de rejet et dabandon. Par ses manifestations fonctionnelles bruyantes
(troubles du sommeil, anorexie, coliques idiopathiques, etc.), le nourrisson attire lattention mais risque
galement daccrotre le malaise de la mre et ses ractions inappropries.
Ce type de dpression peut samender rapidement si loccasion est donne ces femmes de reconnatre leur souffrance, de
voir quelle est entendue, de la verbaliser sans majorer leur sentiment de culpabilit. Cela peut se faire dans le cadre de
consultations thrapeutiques mre-bb (pouvant galement associer le pre), conduites par le pdiatre, le mdecin gnraliste
ou lquipe de PMI.
Le recours au psychiatre, ncessaire en cas de symptmes persistants chez la mre comme chez lenfant, doit tre explicit et
accompagn.
Sans cet abord, les symptmes sestompent peu peu mais le vcu dpressif maternel demeure et maintient le risque dun
dveloppement disharmonieux de lenfant.

2.2.2.2.2. Cas particuliers des dpressions post-abortum (aprs IVG), aprs mort in utero et/ou
interruption mdicale de grossesse (IMG)
Classiquement plus rares, mais en fait souvent mconnues.
IVG et IMG sont dcides selon des procdures lgales et un protocole mdical stricts.
Elles nen sont pas moins traumatiques sur le moment et dans laprs-coup, gnrant des sentiments de
culpabilit, de honte et de mise en doute dune parentalit future.
IVG et surtout IMG peuvent tre lorigine de dpressions ractionnelles.
Des sentiments de culpabilit sont frquents, surtout si linterruption a t pratique pour des motifs
dordre somatique (malformation, maladie gntique du foetus) ou si la mre sest sentie contrainte
daccepter .
Le foeticide et lattente de laccouchement (entre 24 et 48 heures) sont des priodes particulirement
anxiognes.
Limportance de la dpression dpend en grande partie de lge gestationnel et de lhistoire personnelle
de la mre.

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Le deuil de lenfant mort avant la naissance est particulirement difficile accomplir pour les parents et
reprsente un facteur de risque potentiel indniable pour la survenue dune dpression lors dune future
grossesse.
Le travail de deuil suit un long et prouvant cheminement, surtout si la dcouverte de lanomalie du
foetus est proche du terme. Lvnement est volontiers inscrit dans une trame fantasmatique qui prend le
sens dune maldiction et/ou dune punition mrite et donne au bb mort le statut dun tre qui restera
idalis.
Des manifestations anxio-dpressives avec sentiment de culpabilit peuvent resurgir distance dune
interruption volontaire de grossesse, lors dune grossesse suivante, surtout si des complications
obsttricales ou concernant le ftus surviennent.
Les quipes de maternit semploient organiser un rituel funraire. La prsentation du foetus mort lors dune interruption
mdicale de grossesse ou dune mort in utero peut tre une geste important pour permettre aux parents de prendre en compte
la ralit du foetus mort, de pouvoir en faire le deuil, comme pour un enfant ordinaire et de linscrire dans leur histoire
familiale. Ce geste ne doit en aucun cas tre impos et ne peut se faire quaprs que les parents en aient compris le sens et
laient accept. Si le travail de deuil est inaccessible aux parents (en fait, le plus souvent la mre), le bb mort (foetus) risque
dtre transform en un secret indicible livr au seul pouvoir de limagination avec le risque dtre inscrit jamais comme un tre
drel voir idalis (et donc ventuellement perscuteur) dans les penses et les fantasmes maternels.
Il en est de mme en cas denfant mort in utero.

2.2.2.3. Etats schizophrniques


La clinique nest en rien spcifique dans le post-partum (voir 2me partie, objectif 278).
Cependant, la puerpralit prcipite frquemment la dcompensation dun tat psychotique dj connu
mais stabilis pendant la grossesse. Elle peut aussi marquer lentre dans une schizophrnie.
Le tableau clinique associe :
- dysthymie
- discordance ido-affective
- alternance de moments dagitation et de dpression dlirante allant parfois jusqu la catatonie.
Du fait de la symptomatologie schizophrnique et plus particulirement de la discordance maternelle
(attitude de repli hostile, bizarreries dans le comportement, alternance de dsintrt et de rapprochement
excessif vis vis lenfant, soign de manire aberrante), ladaptation la maternit est trs souvent
svrement compromise chez ces femmes schizophrnes.
Les troubles des interactions sont le plus souvent majeurs en qualit et en quantit. Il est alors
ncessaire dapporter des soins la relation mre-bb, de faon prventive mais aussi thrapeutique.

2.2.3. Les facteurs de risque des troubles psychiques de la grossesse et du post-partum


La prvalence des tats dpressifs du post-partum est importante :
- 5 10 % pour les tats dpressifs avrs
- 10 20 % pour les dpressions mineures
De nombreuses tudes pidmiologiques montrent que les troubles psychiques de la puerpralit sont
statistiquement corrls des facteurs de risque, sans que la prsence de ceux-ci puisse tre
considre comme prdictive lchelle individuelle.
Leur accumulation peut tre dterminante.
Leur connaissance a permis de dterminer une politique de prvention bien que les difficults de sa mise
en oeuvre soit relles.
Pour la dpression au cours de la grossesse :
- le jeune ge (adolescence)
- grossesse pathologique
- menace daccouchement prmatur
- difficults conjugales, socio-conomiques
- antcdents daccidents obsttricaux, lorigine dune nvrose traumatique obsttricale
- antcdents davortements spontans ou provoqus
- antcdents dabus sexuels ou de maltraitance au cours de lenfance

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Pour le post-partum blues :


- primiparit
- accouchement trs mdicalis
- prsence de troubles motionnels pendant les dernires semaines de la gestation
Pour la dpression du post-partum :
- ge maternel de moins de 20 ans
- primiparit plus de 30 ans
- csarienne
- svrit du post-partum blues
- conflits conjugaux
- grossesse non dsire avec discussion autour dune ventuelle IVG
- attitude ngative, voire dngation pendant la grossesse
- isolement affectif, liens conflictuels mre-fille, absence de la grand-mre maternelle, du pre de lenfant
- dcs dun enfant prcdent
- facteurs de stress (conditions de laccouchement, douleurs intenses, prmaturit, maladie ou
malformation du bb, deuil dun enfant mort antrieurement, etc.)
- enfant malform, n prmatur et/ou ayant prsent des complications nonatales (hospitalisations,
sparations)
- antcdents psychopathologiques ou psychiatriques personnels ou familiaux (grand-mre maternelle)
- vnements familiaux majeurs dans lenfance : deuil(s), sparation(s), placement(s)
- difficults socio-conomiques
Pour les psychoses du post-partum :
- primiparit
- csarienne non anticipe (urgence)
- deuil prinatal
- antcdents psychopathologiques ou psychiatriques personnels svres : troubles de lhumeur,
psychose puerprale
- traumatismes dans lenfance, en particuliers svices sexuels
- secrets de filiation et/ ou relations mre/fille gravement perturbes
2.2.4. Infanticide et nonaticide
Le nonaticide est le meurtre de lenfant, en gnral par sa mre, dans les 24 heures qui suivent sa
naissance. Cet acte dramatique, quil faut absolument savoir prvenir, pose la question du dni de
grossesse par la mre et son entourage et donc de labsence de tout suivi de la grossesse. Il est
rarement le fait de femmes prsentant un dlire aigu. Il est important dans ces situations de se poser la
question de lexistence dantcdents de relations incestueuses pre-fille.
En revanche, linfanticide, pratiqu par le pre ou la mre, pose plus souvent la question dun dlire aigu,
dans le cas dune psychose puerprale de type dlirante et/ou mlancolique.
2.2.5. Dcompensations organiques
A loccasion dune grossesse ou du post-partum, une pathologie organique peut se dcompenser
(sclrose en plaque, tumeur crbrale) et prendre alors un masque psychiatrique confusionnel.

3. Etiopathognie
Les manifestations psychiatriques de la grossesse et du post-partum ne peuvent se comprendre que
parce que lvnement de la maternit est resituer dans le dveloppement de la personnalit de la
femme. Lambivalence maternelle, les difficults de laccs la fonction maternelle ainsi que la fragilit et
les remaniements psychiques, riches en rsonances inconscientes, et inhrents cette priode, rendent
la jeune mre particulirement vulnrable. Une maternit, quelle soit premire ou multiple, demande des
exigences adaptatives particulirement fortes.

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Le dbut de la grossesse est une crise narcissique que vit la femme avec un sentiment de plnitude, de toute puissance, mais
aussi parfois dinquitude et de repli sur soi. Le dsir denfants reprsente un ensemble complexe qui mle des sentiments
(conscients et inconscients) plus ou moins ambivalents et doit tre distingu de la volont davoir un enfant. Le dsir denfant
permet, au fil des mois de la grossesse, la prise de conscience de lexistence de cet enfant et sa vritable attente. Au dbut, le
foetus est indistinct de la mre. Progressivement celle-ci construit des reprsentations imaginaires de son bb partir de ses
rveries, de la perception des mouvements foetaux, mais aussi des images chographiques. Les reprsentations mentales
quelle se fait sont doubles, imaginaires et conscientes dune part, fantasmatiques et inconscientes dautre part, car sappuyant
sur son histoire oedipienne. Laccouchement permet lavnement de lenfant rel.
Ltat psychique maternel volue depuis les dernires semaines de la grossesse jusquau post-partum pour permettre
linstallation de ce que Winnicott a nomm la proccupation maternelle primaire cest--dire une hypersensibilit transitoire
de la mre son nouveau-n et une attention toute particulire de celle-ci aux besoins de lenfant. Cet tat physiologique et
transitoire permet dassurer au nouveau-n un sentiment de continuit psychique et aux liens mre-bb de stablir, ce qui est
essentiel pour le devenir psychique du bb.

Plusieurs types de facteurs sont prendre en compte dans le dclenchement des pathologies
puerprales :
Les facteurs psychodynamiques semblent avoir un rle essentiel : le travail psychique de la maternit
remet en question les tapes du dveloppement psychosexuel de la petite fille et ractualise ses
fantasmes oedipiens infantiles. Il interroge galement le dsir denfant.
La grossesse peut sintgrer alors dans une exprience oedipienne non labore, laissant affleurer des fantasmes dinceste
avec sentiments de honte et de culpabilit, dautant plus quil y a eu exprience(s) relle(s) dinceste. Il modifie de plus le statut
de la femme qui de fille devient mre.

Les facteurs lis une vulnrabilit psychique antrieure la grossesse reprsentent des facteurs de
risque certains pour le dveloppement dune pathologie du post-partum : pisode de psychose
dysthymique puerprale ; maladie maniaco-dpressive ; personnalit immature, schizode ; psychose
chronique schizophrnique ; nvrose grave.
Les facteurs de stress :
- Facteurs biologiques : lampleur des bouleversements endocriniens est voque comme facteur
tiologique des pathologies puerprales.
- Facteurs gyncologiques et obsttricaux : mort in utero, interruption mdicale de grossesse lors dune
prcdente grossesse, craintes pour la sant de lenfant, accouchement difficile et douloureux,
hmorragies, dystocie, csarienne (surtout sous anesthsie gnrale), accouchement prmatur,
primiparit.
Les facteurs psychosociaux et lhistoire personnelle des parents sont galement importants prendre
en compte. Il sagit de facteurs socio-conomiques, environnementaux, circonstanciels. Labsence de
support social et le stress existentiel favorisent une dsorganisation pathologique (mre seule ou sans
repres familiaux, dissensions conjugales, perte dun parent ou dun enfant antrieurement, conditions
sociales dfavorables).
Les facteurs culturels sont importants comme lont montr les travaux rcent sur les femmes
migrantes. La migration est en particulier un facteur de risque pour la dpression tardive du post-partum.
La langue et les reprsentations culturelles de la grossesse et de lenfant doivent tre prises en compte
dans la prvention et le soin des femmes migrantes enceintes ou rcemment accouches.
4. Les dysfonctionnements maternels et leurs consquences sur la relation mre-bb
Il est ncessaire de diffrencier les troubles aigus en rapport direct avec la puerpralit, des troubles
psychotiques chroniques ractivs dans les suites du post-partum.
4.1. Les bbs et leurs mres prsentant une psychose puerprale
Les conditions de vie dun nouveau-n avec une mre dlirante, qui dnie plus ou moins son existence,
sont trs prcaires et les perturbations des relations mre-bb sont massives.

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Langoisse maternelle est majeure.


Laccouchement a souvent t vcu comme une mutilation ; le nourrisson lui est apparu peu peu
tranger, dangereux, incomprhensible.
La mre devient de plus en plus distante vis--vis de son bb et les perturbations des interactions sont
majeures.
Les psychiatres pour enfants et adultes insistent, la suite de Racamier en France, sur le fait que tenter de maintenir lenfant
proximit de sa mre, dans des conditions de scurit prcises, joue un rle tant curatif (sur le dlire) que prventif (dune
volution chronique). La prsence de son enfant prs delle, grce des rencontres mdiatises par lquipe soignante, peut
permettre la mre, une fois le dlire apais, de remettre en route un processus dattachement son enfant. Lavenir de lenfant
dpend dailleurs beaucoup des soins que lon peut apporter la mre. La prise en charge de lenfant, qui doit se faire avec une
grande attention, permet dapporter celui-ci une continuit de soins essentielle pour ltablissement dun sentiment de
continuit psychique .

4.2. Les bbs et leurs mres dprimes


Les tats dpressifs du post-partum, particulirement mlancoliques, supposent un rejet inconscient de
lenfant, fortement culpabilis.
Les effets ngatifs sur le dveloppement de lenfant des dpressions maternelles, survenant dans les
premiers mois de la vie de celui-ci, sont indniables : situations haut risque pour le dveloppement
psychique du bb.
La mre dprime ninvestit pas le corps de son enfant ou seulement sur un mode opratoire : rgles de
puriculture rigides, non prise en compte des besoins rels de lenfant.
Elle ne suscite ni changes ni interactions entre lui : le bb subit une privation quantitative et surtout
qualitative au niveau des contacts et des interactions.
Dans les cas extrmes, le comportement maternel est nocif : ngligences graves, svices. La mre
maltraitante est souvent une mre dprime qui ne contrle pas son hostilit vis--vis du bb, qui na
pas investi son enfant et garde son gard une hostilit persistante.
La clinique montre des interactions perturbes car :
- Interactions moins frquentes, peu nombreuses et pauvres au niveau du regard, des mimiques, des
paroles maternelles, des vocalises du bb.
- Interactions discontinues avec des micro-ruptures de la part de lenfant comme de sa mre. Ceci peut
induire une vritable dpression chez le nourrisson.
- Accrochage physique la mre plus constant que pour un bb de mre non dprime.
Ces perturbations relationnelles peuvent tre lorigine, si aucun soin nest apport la mre, des
troubles comportementaux (agitation psychomotrice ou apathie), relationnelles ou expressions
somatiques de lenfant, tous signes dune souffrance psychique grave.
4.3. Les bbs et leurs mres prsentant une psychose chronique de type schizophrnique
Cliniquement et sur le plan du pronostic, la relation dune mre schizophrne avec son bb est trs
spcifique.
La dcompensation ne se produit en gnral que dans les mois qui suivent laccouchement.
Les capacits de maternage des mres psychotiques chroniques sont trs affectes par les troubles
psychotiques.
Ces mres sont trs attaches leurs bbs et en mme temps soumises des dsirs fusionnels avec
lenfant et des peurs archaques danantissement et de dvoration par celui-ci.
La prise en compte de lenfant rel, avec ses exigences, est particulirement difficile.
Les comportements de la mre vis--vis de son bb sont inadapts, imprvisibles, parfois incohrents
et mme dangereux, dans la mesure o elle ne peroit pas toujours ses besoins ni plus tard ses dsirs et
o elle ne se le reprsente pas spar delle. Cela ne lempche pas daimer son enfant et de le dire.
La clinique montre dimportantes perturbations au niveau des interactions entre la mre et son bb,
notamment :
- au niveau du regard : non accrochage visuel, dtournement du regard
- des cris
- du dialogue tonique
- du comportement alimentaire
- de lattention : le bb est dans un tat dhypervigilance inquite

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- de laffectivit : expression de malaise, dinquitude, de tristesse chez le nourrisson.


Ces perturbations relationnelles peuvent tre lorigine de graves troubles dans le dveloppement de
lenfant.
Un placement familial dans une famille daccueil ou un relais de la mre par un membre de la famille
(pre, grands-parents, etc.) ne doit pas empcher, quand ltat de la mre le permet, que des liens entre
celle-ci et son enfant soient nous et maintenus.
Il semble que les enfants de parents malades mentaux chroniques reprsentent un groupe risque
accru en ce qui concerne la frquence dapparition dune schizophrnie.
4.4. Les mres VIH+ et leurs bbs
A lheure actuelle, moins de 20 % des bbs de mres porteuses du VIH sont eux-mmes atteints par la
maladie.
Le diagnostic datteinte du bb par le VIH ne peut tre port avec certitude quaprs quelques semaines
de vie). Cette atteinte est alors :
- soit massive, entranant la mort de lenfant en quelques mois,
- soit sur le mme mode que chez ladulte, la maladie voluant alors en une dizaine dannes.
Les enfants de mres VIH+ sont donc :
- soit des bbs dont le pronostic vital est limit cours ou moyen terme,
- soit des bbs potentiellement orphelins.
Les relations et les interactions de ces mres avec leurs bbs sont trs dpendantes de ltat de leur
maladie. A part en phase terminale, ces mres ne prsentent pas de trouble des interactions spcifiques.
Leurs ractions peuvent cependant tre paradoxales au moment du diagnostic :
- leur attachement lenfant peut redoubler quand elles apprennent sa sropositivit
- ou au contraire elles peuvent se dtacher plus ou moins de lenfant, dans une sorte de sparation
anticipe, quand elles apprennent quil est srongatif.
La question de la toxicomanie ventuelle des mres porteuses du VIH, avec une certaine marginalit, est
prendre galement en compte.

5. Conduites thrapeutiques
Centres sur :
- la mre dune part
- et les relations mre-enfant dautre part, voire mme sur les relations pre-mre-bb.
But : soigner la pathologie maternelle et viter que cette pathologie ait de lourdes consquences sur le
dveloppement psychique de lenfant par lintermdiaire des troubles interactifs entre celui-ci et sa mre
malade.
Dans ce but se dveloppent de plus en plus en France des units mre-bb qui permettent des soins et des
hospitalisations conjointes en protgeant linstallation du lien mre-bb.
La particularit des hospitalisations mre-bb est de comporter une dimension de soins du lien qui se noue entre la mre et
lenfant, que ce soin institutionnel et/ou psychothrapique soit prventif ou curatif.

5.1. Conduites thrapeutiques durant la grossesse


Dans la plupart des cas les soins sont ambulatoires.
Peuvent ncessiter un double axe psychothrapique et/ou chimiothrapique.
Peuvent aussi se faire dans un cadre hospitalier : gyncologie-obsttrique et/ou psychiatrie.
5.1.1. Ecouter les femmes enceintes
Les troubles psychiques de la grossesse sont trs souvent corrls des facteurs psychoaffectifs et/ou
dpendants de conditions obsttricales actuelles ou anciennes.
Il est donc important que les sages-femmes et les obsttriciens soient sensibiliss ces questions et
puissent les prendre en charge en premire intention.

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Une coute attentive, par lobsttricien, des angoisses de la femme enceinte peut dnouer nombre de
troubles anxieux de la grossesse.
Les psychiatres doivent, en plus dune ventuelle intervention directe, pouvoir assurer un travail
indirect avec les quipes dobsttrique.
5.1.2. Traitements mdicamenteux
La prescription de psychotropes pendant la grossesse est un vritable dilemme et oblige choisir entre 2
positions :
- Traiter la mre et risquer une exposition du foetus aux psychotropes avec toutes les consquences
possible sur son dveloppement ;
- ou sabstenir de tout traitement, provoquant de ce fait mme un risque de dcompensation de ltat
maternel avec ses consquences sur la mre et lenfant.
Quelle que soit la pathologie, la prise en charge thrapeutique doit toujours prendre en compte les
risques ventuels des mdications psychotropes pour le foetus et lexacerbation des troubles
psychiatriques de la mre.
Les connaissances sur les risques potentiels des psychotropes sont incompltes.
Linquitude actuelle porte essentiellement sur le risque morphologique, cest--dire le risque tratogne secondaire
lexposition foetale pendant les 12 premires semaines de gestation.
Le risque nonatal (symptmes physiques ou comportementaux nots aprs la naissance) et les risques postnataux
(comportementaux, psychomoteurs et cognitifs) plus long terme sont encore trs peu abords dans la littrature actuelle.

Il est fortement souhaitable de ne pas prescrire de psychotropes une femme enceinte au


cours du 1er trimestre.
5.1.2.1. Troubles anxieux
Ils sont dans la plupart des cas amliors par un soutien psychothrapique individuel ou une relaxation.
Les mthodes de prparation laccouchement ddramatisent et ont souvent un effet bnfique. Elles
comportent un aspect pdagogique et psychophysiologique ainsi quune dimension psychothrapique
importante.
Les psychotropes seront prescrits avec grande prudence.
Les molcules le plus souvent utilises sont des benzodiazpines.
Les benzodiazpines
Utilises trs communment dans de nombreuses situations, tant pour lanxit que linsomnie ou encore
lpilepsie. Comme la moiti des grossesses ne sont pas programmes, lexposition accidentelle aux
benzodiazpines durant le 1er trimestre est trs frquente.
Conduite tenir
en dbut de grossesse, si la prescription de benzodiazpines savre ncessaire et incontournable,
prfrer les benzodiazpines les plus anciennes, du groupe nordazpam ;
en fin de grossesse, si ncessaire, on donne de loxazpam temps de demi-vie intermdiaire ;
toujours essayer dviter les traitements prolongs ;
si larrt des benzodiazpines est dcid, le faire trs progressivement.

5.1.2.2. Troubles thymiques


Leur traitement dpend de lintensit et de la forme clinique. Plusieurs types de molcules.
5.1.2.2.1. Les antidpresseurs
Les antidpresseurs tricycliques
- La prescription des antidpresseurs tricycliques reste dactualit, surtout en cas de pathologie
dpressive maternelle grave (pisode dpressif majeur), sous surveillance.
- Adapter les posologies en fin de grossesse en les rduisant lgrement pour viter des effets toxiques
sur le nouveau-n.

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- Tout arrt brutal en fin de grossesse est dconseill. Possibilit dun tableau de sevrage aigu avec
consquences ftales et nonatales (souffrance foetale et convulsions) dommageables.
- Important risque de rechute en post-partum en labsence de reprise du traitement.
Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS)
Dans la mesure o lon apprhende de mieux en mieux les effets dltres de la dpression maternelle
sur le dveloppement futur de lenfant1, il est judicieux daider ces mres trs rapidement aux diffrents
stades de leur grossesse.
Les confrences de consensus amricaines parues en 2001 traduisent les mmes proccupations et
encouragent la prescription dantidpresseurs ds le 1er trimestre en cas de dpression svre, pisode
unique ou rcurrent (la psychothrapie tant effectue en parallle).
Durant le dernier trimestre on prconise la rintroduction des antidpresseurs en cas dantcdent de
dpression majeure rcurrente ou de dpression post-partum. Mais malgr les travaux publis une telle
proposition nest pas risque zro pour lenfant venir.

5.1.2.2.2. Les thymorgulateurs


Les sels de lithium
La grossesse nest plus une contre-indication absolue la lithiothrapie.
Cette modification de lAMM fait suite une rvaluation de la tratogense du Lithium et montre un
impact moindre.
Plusieurs tudes confirment la possibilit dun effet malformatif rel mais faible du Lithium, touchant
essentiellement le coeur et les gros vaisseaux.
Envisager sur un mme plan les risques encourus par le foetus dune part et ceux encourus par la mre
aprs interruption du Lithium, dautre part (rechute),
Discuter des risques possibles de la contraception, de la planification prnatale avec toute femme en ge
de procrer et sous Lithium.
Selon William (2000), 2 situations sont envisageables :
Si la planification prnatale est possible, 3 options possibles :
- arrter progressivement le Lithium, sachant que le taux de rcurrence est plus lev en cas darrt rapide (Suppes
1991),
- arrter le Lithium avant la conception et pendant le 1er trimestre,
- continuer le Lithium pendant la grossesse dans le cas o une femme maniaco-dpressive a prsent des rechutes
svres avant linstauration du Lithium, mettant ainsi sa sant et sa vie en pril par larrt du Lithium.
Si la grossesse est imprvue : la discussion porte sur les bnfices/risques de la poursuite du Lithium, avec possibilit :
- de continuer le Lithium pendant la grossesse en fonction des antcdents de la mre et de sa situation actuelle
(frquence-gravit),
- darrter le Lithium progressivement et de surveiller ltat de la mre,
- lextrme, denvisager un avortement.
En cas de poursuite du Lithium pendant la grossesse, on prconise :
de donner la dose minimale efficace
en multipliant les prises afin dviter les pics plasmatiques et de se limiter une lithmie basse, deffectuer une surveillance
renforce de la lithmie,
dintensifier les surveillances chographiques et ainsi impliquer plus particulirement les gyncologues-obsttriciens dans le
diagnostic morphologique,
dinformer largement les femmes sur les co-prescriptions (prise dconseille danti-inflammatoires non strodiens), les
risques de dshydratation, de toxicit.
En fin de grossesse, il y a un risque de dsquilibre du traitement avec augmentation de llimination rnale du Lithium si bien
que lon peut tre amen augmenter la posologie. Pour lenfant, il est souhaitable darrter ou de diminuer le Lithium dans la
semaine prcdant laccouchement, de prvoir son accueil par une quipe pdiatrique informe du contexte, de rechercher une
ventuelle intoxication au Lithium, de rechercher une ventuelle malformation congnitale, deffectuer un bilan thyrodien.
En post-natal, on prconise une surveillance de ltat mental de la mre (risque important de rechute) avec rintroduction du
Lithium ( dose rduite par rapport la dose antrieure) quelques jours aprs la dlivrance, un contrle de la lithmie aprs une

Ahnams (1995) : enfants aux niveaux dactivit infrieure ; Jones (1998) : asymtrie droite lEEG ; Lundy
(1999) : chelle de Brazelton perturbe.

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semaine, une contre-indication de lallaitement dans la mesure ou le Lithium passe dans le lait maternel et entrane un
phnomne dhypotonie chez lenfant (Sikes, 1976).

La carbamazpine et lacide valproque


Connaissant limportance du taux de rechute chez les femmes atteintes de troubles bipolaires, il faut
utiliser ces molcules, en cas darrt du Lithium, en sentourant de certaines prcautions.
Lexposition au Tgrtol ou lacide valproque lors du 1er trimestre tant associe une majoration des
anomalies de fermeture du tube neural (spina bifida, mylomningocle) : viter la prise de ces
produits lors des 3 premiers mois de grossesse (le tube neural se formant, dans lespce humaine,
entre le 17me et le 28me jours post-conceptionnels).
Nanmoins, si une grossesse est envisage il convient :
- De reposer lindication de la poursuite dun tel traitement en fonction des antcdents psychiatriques et
pileptiques, du nombre de rechutes antrieures, de lintolrance au Lithium,
- Dutiliser la dose minimale de thymorgulateur.
Dansky (1992) a montr que leffet sur le tube neural tait li un taux sanguin bas des folates maternels. Or lacide valproque
abaisse les folates par un mcanisme dinhibition enzymatique.

- De mettre en place, bien que non valide formellement, une prvention par lacide folique des
anomalies du tube neural chez la femme enceinte traite par la carbamazpine ou lacide valproque :
elle sera entreprise 2 mois avant et 1 mois aprs la conception sous forme de supplmentation en acide
folique (5 mg/jour),
- Deffectuer un diagnostic antnatal avec surveillance chographique du tube neural ds la 12-13me
semaine damnorrhe,
- De prconiser un apport en vitamine K1 (20mg/j) et vitamine D2 (1000 1500 UI/jour) les 3 derniers
mois de la grossesse en cas de traitement par carbamazpine ;
- De prconiser une surveillance avec NFS, fibrinogne et temps de coagulation (TC) avant
laccouchement et chez le nouveau-n la naissance en cas de traitement par acide valproque,
- De dconseiller lallaitement maternel en raison dun passage non ngligeable dans le lait.
5.1.2.3. Schizophrnies chroniques et tats dlirants
Lhospitalisation en psychiatrie est bien sur prconise en cas de recrudescence de la symptomatologie
pendant la grossesse.
Larticulation entre les quipes dobsttrique, de psychiatrie gnrale et de pdopsychiatrie est
particulirement indique. Le suivi mdical et psychiatrique est essentiel ici. Il faut savoir cependant que
dans cette pathologie particulirement, la malade peut compltement chapper un suivi psychiatrique
(marginalisation) si lon ny est pas attentif. En gnral, on prconise la diminution des neuroleptiques
voire leur arrt en fin de grossesse afin dviter un syndrome extrapyramidal chez le nouveau-n.
Les neuroleptiques classiques :
Il est important dviter si possible la prescription de neuroleptiques au cours du 1er trimestre mais de
poursuivre pendant la grossesse pour viter une dcompensation maternelle et le recours des doses
de neuroleptiques plus importantes (donc plus toxiques).
Toujours prfrer les monothrapies (phnothiazine et butyrophnone sont les mieux connues).
Actuellement, la tendance est lutilisation des nouveaux neuroleptiques.
Diminuer le nombre total de mdicaments pris par la patiente.
viter les correcteurs.
Diminuer progressivement les posologies dans le dernier mois de la grossesse.
viter les neuroleptiques injectables qui favorisent les modifications tensionnelles brutales chez la mre
et donc une souffrance foetale.
viter les produits retard en fin de grossesse.
Du fait de limprgnation neuroleptique, prvoir laccueil du nouveau-n en service spcialis pour
surveillance digestive et neurologique.

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En pratique, si une prescription mdicamenteuse est indispensable :


- Choisir une monothrapie, un produit connu, ayant une demi-vie courte.
- Diminuer les posologies avant laccouchement.
- Prvenir les pdiatres pour laccueil du nouveau-n.
- Dans tous les cas, valuer les bnfices et les risques pharmacologiques et ne pas hsiter solliciter
lavis dun psychiatre, mais en prparant la patiente ce rendez-vous.

5.2. Conduites thrapeutiques dans le post-partum


Les difficults daccs la parentalit justifient de plus en plus la prsence dun psychiatre et plus
particulirement dun pdopsychiatre la maternit et les conduites thrapeutiques font une place
importante au bb, dans une dmarche prventive.
Les remaniements identitaires importants de cette priode de la grossesse et du post-partum ainsi que la
notion de transparence psychique qui permet un accs facilit aux conflits inconscients cette
priode de la vie dune femme conduisent insister sur le fait que les interventions psychiatriques auprs
dune mre pendant sa grossesse ou dans le post-partum sont frquentes et sont en gnral dune
bonne efficacit tant curative que prventive.
A ct des abords chimiothrapiques, dautres formes de soins sont possibles dans cette priode du
post-partum :
- Prise en charge ambulatoire dans le cadre de consultations mre-bb.
- Hospitalisation de jour mre-nourrisson (ou plus rarement parents-nourrisson), lorsque la mre
prsente une pathologie dpressive non mlancolique ou anxieuse grave.
- Hospitalisation conjointe en unit mre-nourrisson, essentiellement prconise dans les
dcompensations psychotiques aigus, les dpressions graves et les dcompensations psychotiques
chroniques.
5.2.1. Conduites thrapeutiques dans le post-partum blues
Il sagit essentiellement dassurer un climat affectif, chaleureux, humanis au cours du sjour la
maternit, ce qui doit faire diminuer la frquence dattitudes pathognes et aide de faon indniable la
rsolution rapide du post-partum blues.
La formation psychologique du personnel des maternits et de nonatalogie est essentielle.
Le rle du pdopsychiatre auprs des quipes prend ici toute sa valeur.

5.2.2. Conduites thrapeutiques dans les dpressions et psychoses du post-partum


A la suite des anglo-saxons et en France des travaux de Racamier, on a prconis lintroduction de
lenfant dans le champ thrapeutique et la non sparation de lenfant davec sa mre malade afin de
leur permettre tous deux de dvelopper des liens les plus sains et le plus rapidement possible.
Lorsque les capacits maternelles sont particulirement dfaillantes, une hospitalisation mre-bb peut
permettre de prendre le temps pour valuer la situation et/ou prparer une sparation ou une prise en
charge amnage de lenfant, sans urgence.
Il est intressant de souligner que la majorit des units dhospitalisation mre-bb se situent dans les pays anglosaxons dans les services de psychiatrie dadultes alors quen France, dans leur majorit, mais pas exclusivement,
elles se situent dans des services de psychiatrie pour enfants. Pour autant, une collaboration troite entre
psychiatres denfants et psychiatres dadultes est essentielle.

5.2.2.1. Prise en charge institutionnelle


Lorsque la mre prsente une pathologie psychiatrique lourde, la prise en charge institutionnelle de la
mre et du bb repose sur le traitement mdicamenteux et les soins des interactions.

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Ce sont surtout les interactions comportementales qui sont vises, les interactions affectives tant plutt
prises en compte dans le cadre dun travail psychothrapique mre-bb.
A la suite de Racamier, beaucoup insistent en effet sur lhospitalisation conjointe de la mre et de son
bb, en veillant videmment leur scurit mutuelle.
Le cadre institutionnel (Unit Mre-Bb) a un rle contenant vis--vis de la pathologie psychiatrique de la mre et fournit un
tayage la fonction maternelle.
Dans la mesure du possible et lorsque la pathologie nest pas trop intense, ces mres sont amenes soccuper de leurs
enfants tout en pouvant galement se dcharger de cette responsabilit certains moments sur lquipe soignante. Cela permet
une prvention du trouble du lien en voie dtablissement entre la mre et son bb. En ce qui concerne lenfant, ltayage
institutionnel permet de mettre en route une supplance ncessaire la continuit des soins lorsque la mre nest pas mme
de la prodiguer.

Sinon, des rencontres mdiatises et prudentes par leurs soignants respectifs doivent tre organises.
Le principe est dviter une rupture prmature dun lien dattachement en train de se constituer qui ferait
du bb, son retour aprs une longue sparation, un inconnu ou pire un tranger menaant pour sa
mre : ceci favorisant alors les conditions pour quil soit menac de maltraitance tout en tant expos
une rupture des liens construits auprs dune mre de substitution. Ces rencontres mdiatises peuvent
en elles-mmes avoir un effet apaisant sur le dlire de la mre en la confrontant la ralit de son bb
et en prservant lavenir du processus dattachement.

5.2.2.2. Traitements mdicamenteux


Le traitement de ltat dpressif associe :
- Chimiothrapie (antidpresseurs et anxiolytiques),
- Psychothrapie mre-bb,
- Soutien psychosocial dans le cadre dun travail en rseau entre le service de maternit, la P.M.I, les
services sociaux, les services ou secteurs de psychiatrie (enfant et adulte),
- Hospitalisation en milieu spcialis si ncessaire et si possible en hospitalisation conjointe.
Traitements des psychoses puerprales :
Quel que soit le type clinique, lhospitalisation urgente en psychiatrie simpose toujours, en raison du trs
grand risque de passage lacte suicidaire et/ou dinfanticide, en veillant :
- au maintien des relations entre la mre et son bb, pour que celle-ci intgre sa prsence,
- la scurit du bb, en le mettant labri des impulsions meurtrires de sa mre (les units
dhospitalisation mre-bb conues cet effet sont encore trs rares en France),
- la participation du pre.
La sismothrapie demble (2 ou 3 sances par semaine pendant 2 ou 3 semaines) doit tre parfois
dcide en urgence en raison de la rapidit de ses effets.
La prescription de neuroleptiques et dantidpresseurs doit tenir compte de lallure et de lvolution
clinique de la pathologie de la mre mais aussi de lvolution de ses relations avec son bb.
Lallaitement se discute alors puisque ces traitements passent pour la plupart dans le lait maternel. Avec
le lithium, il est recommand de donner les ttes juste avant la prise mdicamenteuse pour viter au
nourrisson dtre expos au pic srique.
La disparition du dlire maternel ne signifie pas larrt des soins et du suivi. Un encadrement vigilant doit
tre maintenu pendant les mois suivants auprs de la mre et de son enfant.
Ces situations ncessitent une bonne coordination entre obsttriciens, psychiatres dadulte, psychiatres
denfant, famille ou conjoint de la patiente, travailleurs sociaux et parfois juges des enfants.
5.2.2.3. Travail psychothrapique

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A considrer dun point de vue prventif mais aussi curatif.


- Travailler sur la relation qui unit la mre et lenfant lorsque lenfant ne prsente pas de trouble
spcifique.
- De par son action sur les modalits interactives, la psychothrapie maternelle aura un rle prventif
pour lenfant.
- Le travail autour inclut le pre et sappuie sur lui, lorsque cela est possible.

5.2.2.4. Evaluation des capacits maternelles


La prise en charge du lien mre-bb nexclut pas, bien au contraire, une certaine valuation des
capacits parentales en fonction de lvolution des troubles, surtout lorsque la mre prsente une
pathologie psychiatrique.
En effet, la question de la chronicit des troubles psychiatriques et de la gravit du handicap qui en
dcoule est importante prendre en compte en ce qui concerne le dveloppement psychoaffectif dun
enfant.
Lquipe infirmire a un rle majeur jouer, ct du maintien de la scurit du bb, dans lvaluation
des comptences de la mre soccuper de son enfant. Cette valuation pourra dboucher parfois sur
un placement de lenfant.
5.2.2.5. Evolution
Lvolution sous traitement est variable :
- Dans 70% des cas : gurison dfinitive en quelques semaines ou mois.
- Dans 20 30 % des cas : rechutes lors des grossesses ultrieures.
- Dans 10 15 % des cas : volution vers la schizophrnie ou une psychose maniaco-dpressive
(lanamnse des patientes atteintes de psychose maniaco-dpressive montre que le a prsent le
premier accident thymique en priode de post-partum).
Chez les mres traites pour un tat schizophrnique, on observe souvent une amlioration au cours de
la grossesse. Mais une surveillance troite simpose aprs laccouchement et au cours des premiers
mois, la reprise des symptmes pouvant survenir demble ou plus tard au moment du sevrage ou
lorsque le bb commence acqurir la marche et exprime ses premires manifestations dautonomie.
Ladaptation de ces mres la maternit est souvent svrement compromise et ncessite un
encadrement thrapeutique vigilant lgard des relations mre-enfant, exigeant parfois un contrle
judiciaire.
5.2.2.6. Soins en rseaux
La fin dune hospitalisation dans une unit mre-bb psychiatrique nest pas forcment synonyme
darrt du traitement.
Intrt de rseaux de soins qui permettent des quipes mdicales et/ou mdico-sociales dintervenir
auprs dune mre et de son bb des temps particuliers (service de psychiatrie dadultes, de
gyncologie, de pdopsychiatrie, PMI, secteur social, juge pour enfants, etc.).
Prvention et dpistage prcoces de facteurs de risque de dcompensation psychiatrique deviennent
possibles grce lattention des gyncologues-obsttriciens, des maternits, de la PMI, des pdiatres,
des gnralistes, des familles et leur ouverture la dimension psychique de la grossesse et du postpartum.
Ce dpistage prcoce permet dinstituer des soins rapides qui viteront ventuellement une
dcompensation.

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