Professional Documents
Culture Documents
: Kevina Suwandi
Nim
: 11.2016.043
Dr.Pembimbing
Tanda Tangan
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.E
Umur
: 26 Tahun
Umur
:30 Tahun
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
:SMA
Agama
: Islam
Agama
:Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Alamat
: jl.Dili no 31
Suku/Bangsa :Sunda
Alamat
:jl.Dili no 31
I.ANAMNESIS
1. - Keluhan Utama
Muntah sejak 2 hari SMRS
- Keluhan Tambahan
Mual disertai nyeri pada perut
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke poliklinik kandungan RS FMC dengan keluhan muntah-muntah
sejak 2 hari SMRS, keluhan muntah disertai dengan adanya mual terlebih dahulu dan
nyeri pada perut bagian tengah. Pasien berkata mual dan muntah dirasakan setiap habis
makan, muntah sebanyak 5 kali.
Satu hari SMRS pasien berkata mual dan muntah dirasa semakin berat, pasien
muntah setiap habis minum air sehingga nafsu makan dan minum pasien berkurang.
Muntah 6-7 kali. Pasien juga merasa lemas dan pusing. Pada awalnya muntah
masih terdapat ampas, sekarang muntah hanya berupa cairan berwarna kekuningan
saja, tidak ada darah, dan pasien juga berkata muntah tidak menyemprot. Pasien
mengaku nafsu makan berkurang dan merasa lemas dan mengganggu aktivitas seharihari.
Pasien mengaku sedang hamil dengan usia kehamilan 12 Minggu. Pasien berkata
ini merupakan kehamilan pertama, dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya, pasien
juga berkata tidak ada riwayat penggunaan KB sebelumnya. Riwayat ANC selama
kehamilan baik, dan rutin ke bidan setiap bulannya. Pasien berkata tidak ada keluarnya
keputihan, flek, ataupun darah serta lendir.
Pasien berkata tidak memiliki riwayat penyakit Asma(-), darah tinggi (-), kencing
manis (-), maag (+)
3. Riwayat Haid
Haid pertama umur
: 12 tahun
Siklus
: teratur , 28 hari
Lamanya
: 6-7 hari
4. Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah/belum/tidak
Kawin : 1 kali
5. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Pertama: (hamil ini) aterm, ANC teratur tiap bulan di bidan.
Vitamin selama hamil (+) berupa asam folat
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Keadaan gizi
: gizi kurang
Kesadaran
: Compos Mentis
Kontak psikik
: Baik
TD: 90/60 mmHg
HR: 84x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 36,7o
TB: 150cm
BB: 36 kg
Kulit
: warna sawo matang, tidak ikterik
Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran
Kepala
: normocephali
Mata
: konjungtiva pucat (+), sklera kuning (-)
Telinga
: dalam batas normal
Mulut/gigi
: dalam batas normal
Hidung
: Secret -/Leher
: tiroid tidak membesar
Dada
: simetris
Jantung
: BJ 1-2 murni reguler. Murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: suara nafas vesicular, Rh (-/-), Wheezing (-/-)
Punggung
: lengkung tulang vertebra baik
Penimbunan Lemak : Merata
Ekstremitas
: pitting (-/-)
Pertumbuhan rambut : Kumis (-), ketiak (+) rambut tipis, pubis (+), betis (+)
rambut tipis
Sensibilitas
: sensitive
2. Pemeriksaan Payudara
Bentuk payudara simetris. Tidak tampak massa/ kelainan pada kulit. Tidak teraba
massa.
3. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: perut datar. Linea nigra (+). Striae (-).
Palpasi
: perut supel, turgor kulit baik. Nyeri tekan (-).
TFU
: 1 jari diatas Simfisis Pubis
Auskultasi
: bising usus (+) normal.
III.PEMERIKSAAN GINEKOLOGI(tidak dilakukan)
IV.LABORATORIUM(Data sekunder,diberikan sebelum pemeriksaan kasus)
Tanggal 13 oktober 2016 pukul 11.53
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin
11,8 g/dL
Leukosit
6.600 /mm3
Hematokrit
34,2 %
Trombosit
191.000/UL
kuning
Kejernihan
Agak Keruh
pH
6,0
Berat Jenis
1.015
Protein
Negatif
Glukosa
Negatif
Urobilinogen 0,2
Bilirubin
Negatif
Keton
Negatif
Negatif
Mikroskopik Urine
Eritrosit
0-1
Leukosit
1-2
Epitel
+1
Kristal
Negatif
Silinder
Negatif
Bakteri
Negatif
Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih mengurang lidah
mengering dan tampak kotor, nadi 100-140x permenit, suhu kadang-kadang naik
dan mata sedikit ikterik. Berat badan turun dan mata cekung, tensi turun,
hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Dapat pula tercium aseton dalam hawa
pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam
kencing.
Tingkat III. Berat
Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen
sampai
koma,
nadi
kecil
dan
cepat,
suhu
meningkat
dan
tensi
Differensial diagnosis:
1. Appendicitis akut.
Dasar diagnosis:
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam