You are on page 1of 6

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT: RS FAMILY MEDICAL CENTER
Nama

: Kevina Suwandi

Nim

: 11.2016.043

Dr.Pembimbing

: dr. Setiawan Aslim

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.E

Nama Suami : Tn. B

Umur

: 26 Tahun

Umur

:30 Tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

:SMA

Agama

: Islam

Agama

:Islam

Suku/Bangsa : Sunda
Alamat

: jl.Dili no 31

Suku/Bangsa :Sunda
Alamat

:jl.Dili no 31

I.ANAMNESIS
1. - Keluhan Utama
Muntah sejak 2 hari SMRS
- Keluhan Tambahan
Mual disertai nyeri pada perut
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke poliklinik kandungan RS FMC dengan keluhan muntah-muntah
sejak 2 hari SMRS, keluhan muntah disertai dengan adanya mual terlebih dahulu dan

nyeri pada perut bagian tengah. Pasien berkata mual dan muntah dirasakan setiap habis
makan, muntah sebanyak 5 kali.
Satu hari SMRS pasien berkata mual dan muntah dirasa semakin berat, pasien
muntah setiap habis minum air sehingga nafsu makan dan minum pasien berkurang.
Muntah 6-7 kali. Pasien juga merasa lemas dan pusing. Pada awalnya muntah
masih terdapat ampas, sekarang muntah hanya berupa cairan berwarna kekuningan
saja, tidak ada darah, dan pasien juga berkata muntah tidak menyemprot. Pasien
mengaku nafsu makan berkurang dan merasa lemas dan mengganggu aktivitas seharihari.
Pasien mengaku sedang hamil dengan usia kehamilan 12 Minggu. Pasien berkata
ini merupakan kehamilan pertama, dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya, pasien
juga berkata tidak ada riwayat penggunaan KB sebelumnya. Riwayat ANC selama
kehamilan baik, dan rutin ke bidan setiap bulannya. Pasien berkata tidak ada keluarnya
keputihan, flek, ataupun darah serta lendir.
Pasien berkata tidak memiliki riwayat penyakit Asma(-), darah tinggi (-), kencing
manis (-), maag (+)
3. Riwayat Haid
Haid pertama umur

: 12 tahun

Siklus

: teratur , 28 hari

Lamanya

: 6-7 hari

4. Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah/belum/tidak
Kawin : 1 kali

Dengan suami sekarang sudah 1 tahun

5. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Pertama: (hamil ini) aterm, ANC teratur tiap bulan di bidan.
Vitamin selama hamil (+) berupa asam folat

6. Riwayat Keluarga Berencana


Pasien belum pernah menggunakan KB dalam bentuk apapun sebelumnya
7. Hal-hal lain
II.PEMERIKSAAN JASMANI
1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Keadaan gizi
: gizi kurang
Kesadaran
: Compos Mentis
Kontak psikik
: Baik
TD: 90/60 mmHg
HR: 84x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 36,7o
TB: 150cm
BB: 36 kg
Kulit
: warna sawo matang, tidak ikterik
Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran
Kepala
: normocephali
Mata
: konjungtiva pucat (+), sklera kuning (-)
Telinga
: dalam batas normal
Mulut/gigi
: dalam batas normal
Hidung
: Secret -/Leher
: tiroid tidak membesar
Dada
: simetris
Jantung
: BJ 1-2 murni reguler. Murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: suara nafas vesicular, Rh (-/-), Wheezing (-/-)
Punggung
: lengkung tulang vertebra baik
Penimbunan Lemak : Merata
Ekstremitas
: pitting (-/-)
Pertumbuhan rambut : Kumis (-), ketiak (+) rambut tipis, pubis (+), betis (+)
rambut tipis
Sensibilitas
: sensitive
2. Pemeriksaan Payudara
Bentuk payudara simetris. Tidak tampak massa/ kelainan pada kulit. Tidak teraba
massa.
3. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: perut datar. Linea nigra (+). Striae (-).
Palpasi
: perut supel, turgor kulit baik. Nyeri tekan (-).
TFU
: 1 jari diatas Simfisis Pubis
Auskultasi
: bising usus (+) normal.
III.PEMERIKSAAN GINEKOLOGI(tidak dilakukan)
IV.LABORATORIUM(Data sekunder,diberikan sebelum pemeriksaan kasus)
Tanggal 13 oktober 2016 pukul 11.53
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin

11,8 g/dL

Leukosit

6.600 /mm3

Hematokrit

34,2 %

Trombosit

191.000/UL

Tanggal 13 oktober 2016 pukul 12.43


URINE LENGKAP
Kimia Urine
Warna

kuning

Kejernihan

Agak Keruh

pH

6,0

Berat Jenis

1.015

Protein

Negatif

Glukosa

Negatif

Urobilinogen 0,2
Bilirubin

Negatif

Keton

Negatif

Darah Samar Negatif


Nitrit

Negatif

Mikroskopik Urine
Eritrosit

0-1

Leukosit

1-2

Epitel

+1

Kristal

Negatif

Silinder

Negatif

Bakteri

Negatif

V.PEMERIKSAAN LAIN(tidak dilakukan)


VI.URAIAN MASALAH
Pasien memiliki keluhan mual,muntah sampai kurang lebih 5 kali lalu disertai
nyeri pada perut bagian tengah. Nafsu makan dan minum menurun. Tekanan darah
menurun. Pasien tidak apatis.

Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi ke dalam 3


tingkatan.
Tingkat I. Ringan

Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu


merasa lemah, intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun
dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi meningkat sekitar 100 kali per menit,
tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit berkurang, lidah kering, mata cekung,
urin sedikit tetapi masih normal.

Tingkat II. Sedang

Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih mengurang lidah
mengering dan tampak kotor, nadi 100-140x permenit, suhu kadang-kadang naik
dan mata sedikit ikterik. Berat badan turun dan mata cekung, tensi turun,
hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Dapat pula tercium aseton dalam hawa
pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam

kencing.
Tingkat III. Berat
Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen
sampai

koma,

nadi

kecil

dan

cepat,

suhu

meningkat

dan

tensi

menurun.1,Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai


ensefalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental.
VII.DAFTAR MASALAH
Diagnosis:
Wanita 26 tahun G1P0A0, usia kehamilan 12 minggu janin tunggal hidup intrauterin
dengan Hiperemesis Gravidarum grade I
Dasar diagnosis:
-

Mual,muntah sampai kurang lebih 5 kali


Nyeri pada perut bagian bawah
Nafsu makan dan minum menurun.
Tekanan darah menurun.

Differensial diagnosis:
1. Appendicitis akut.

Dasar diagnosis:

- nyeri pada perut


Yang tidak mendukung:
- Defance musculare
- Rebound tenderness
2. Gastritis dan ulkus peptikum.
Dasar diagnosis: nyeri perut
Yang tidak mendukung:
- Riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan Non-Steroidal Anti
Inflammation Drugs (NSAID).
- Diare
VIII.RENCANA PERMULAAN
a. Rencana Terapi
1. IVFD Asering 500 cc + ondancentron 8 mg 40 tpm
2. IVFD D5 + neurobion 5000 + metoclopramide 1 amp 40 tpm
Diberikan selang seling kecuali neurobion 5000 ( 1x/ 24 jam )
3. Progesteron 400 mg atau Utrogestan 200 mg
Diberikan 1x/vaginam tiap malam
b. Edukasi
- Makan tinggi kalori
- Makan berserat halus
- Tirah baring
IX.PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

You might also like