You are on page 1of 64

Gastos Mdicos

Condiciones generales
Gastos Mdicos Mayores

Flex Plus

Condiciones generales

ndice
I. Definiciones
1. Accidente
2. Antigedad AXA Individual
3. Antigedad AXA
4. Antigedad Reconocida
5. Asegurado(a)
6. Cncer Metastsico
7. Coaseguro
8. Compaa
9. Contratante
10. Contrato de Seguro o Pliza
11. Deducible
12. Deducible de Conversin Garantizada
13. Endoso
14. Enfermedad o Padecimiento
15. Enfermedad Mental
16. Enfermedad Crnica y Degenerativa
17. Evento
18. Fecha de Alta
19. Gama Hospitalaria
20. Hospital, Clnica o Sanatorio
21. Hospitalizacin
22. Madre Asegurada
23. Medicamento
24. Mdico
25. rtesis y Aparatos Ortopdicos
26. Padecimiento Congnito
27. Padecimiento Gentico
28. Padecimientos Preexistentes
29. Pago Directo
30. Pago por Rembolso
31. Periodo de Espera
32. Periodo de Pago de Siniestro
33. Plan
34. Politraumatismo
35. Politraumatizado
36. Prestadores en Convenio
37. Programacin de Cirugas
38. Prtesis
39. Prtesis auditiva

Pgina
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
10
11
11
11
11
11
12
12
12
12
12

Condiciones generales

Pgina
40. Recin Nacido
41. Siniestro
42. Signo
43. Sntoma
44. Solicitud
45. Suma Asegurada
46. Tabulador Mdico
47. Urgencia Mdica o Emergencia Mdica
48. Vigencia

12
12
12
12
12
12
13
13
13

II. Objeto del Seguro

13

III. Cobertura bsica

13

a. Gastos Mdicos Mayores cubiertos


1. Honorarios Mdicos
2. Gastos Hospitalarios
3. Cuidados en Casa
4. Terapias de Rehabilitacin
5. Tratamientos de Radioterapia y/o Quimioterapia
6. Ciruga Reconstructiva
7. Trasplante de rganos
8. Estudios de Laboratorio y Gabinete
9. Prtesis, Implantes, Injertos y Aparatos Ortopdicos
10. Tratamiento Dental por Accidente
11. Prctica Amateur de Deportes
12. Ambulancia
13. Consultas Psiquitricas
14. Medicina Alternativa
b. Gastos cubiertos con periodo de espera
1. Queda amparado a partir de 10 (diez) meses
2. Queda amparado a partir de 12 (doce) meses
3. Queda amparado a partir de 24 (veinticuatro) meses
4. Queda amparado a partir de 48 (cuarenta y ocho) meses
c. Servicios de Asistencia incluidos
1. Proteccin Dental
2. Tu mdico 24 horas

14
14
14
15
15
16
16
16
16
16
17
17
17
18
18
18
18
20
20
21
22
22
22

Condiciones generales

Pgina
IV. Coberturas adicionales con costo

23

1. Medicamentos fuera del Hospital (MFH)


23
2. Maternidad Extendida (MATE)
24
3. Preexistencias (PRE)
24
4. Deducible Cero por Accidente (DED0)
25
5. Complicaciones de Gastos Mdicos Mayores no cubiertos (CGMM) 26
6. Cobertura Nacional (CoNa)
26
7. Reconocimiento de Derecho de Conversin (RDC)
27
8. Conversin Garantizada (CGAR)
27
9. Emergencia en el Extranjero (EMER)
27
10. Enfermedades cubiertas en el Extranjero (ECE)
29
11. Atencin en el Extranjero (ATEX)
29
12. Cliente distinguido (DIST)
32
a) Servicios de Asistencia adicionales con costo
33
1. Servicios de Asistencia en Viajes (SAV)
33
2. Proteccin Dental Integral (PDI)
36
V. Exclusiones (gastos no cubiertos)

37

VI. Clusulas generales

41

1. Cobertura del Contrato de Seguro


2. Contrato de Seguro o Pliza
3. Eliminacin de Periodos de Espera
4. Periodo de Beneficio
5. Periodo de Gracia
6. Periodo al Descubierto
7. Correccin del Contrato de Seguro y Notificaciones
8. Vigencia
9. Primas
10. Cancelacin o Terminacin del Contrato
11. Terminacin de Contrato
12. Terminacin Anticipada
13. Revelacin de Comisiones
14. Altas
15. Bajas
16. Ajustes
17. Cambio de Plan
18. Determinacin de Preexistencia en Caso de Duda
19. Separacin de Pliza
20. Renovacin y/o Recontratacin
21. Rehabilitacin

41
41
41
42
43
43
43
43
43
44
44
44
44
45
45
45
45
46
46
46
46

Condiciones generales

Pgina
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

Prescripcin
Zona de Cobertura (Territorialidad)
Moneda
Omisiones o Inexactas Declaraciones
Agravacin del Riesgo
Competencia
Edad
Siniestros
Pago de Indemnizaciones de Siniestros
Inters Moratorio
Beneficios Fiscales
Peritaje Mdico
Clusula especial de Servicios de Asistencia AXA Assistance

47
47
47
48
48
48
49
49
50
50
52
52
53

VII. Artculos citados en las condiciones generales

58

VIII. Registro

63

AXA Seguros, S.A. de C.V.


Gastos Mdicos Mayores Flex Plus
Condiciones generales

I. Definiciones
Para efectos de este contrato de seguro se considerarn las siguientes definiciones:

1. Accidente

Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, sbita y violenta, que produce lesiones que
requieran atencin mdica o causen la muerte del Asegurado. No se considerarn Accidentes las

lesiones corporales o la muerte provocada intencionalmente por el Asegurado.

No se considerarn Accidentes aquellos casos donde la primera atencin mdica y/o


el primer gasto mdico se realice despus de los primeros 90 (noventa) das naturales
siguientes a la fecha en que ocurri el acontecimiento que le dio origen.
Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un Accidente, su tratamiento mdico o quirrgico,
as como sus recurrencias o recadas, complicaciones y secuelas se considerarn un mismo Siniestro.

2. Antigedad en AXA Individual

Periodo que la Compaa puede reconocer al Asegurado, de acuerdo con las polticas de aceptacin vigentes,
al haber estado cubierto de forma continua en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual/Familiar en
esta Compaa con caractersticas similares a este producto. La fecha de Antigedad en AXA Individual se
encuentra estipulada en la cartula de Pliza.

3. Antigedad en AXA

Periodo que la Compaa puede reconocer al Asegurado al haber estado cubierto de forma continua
e ininterrumpida en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Colectivo con esta Compaa. La fecha de
Antigedad en AXA se encuentra estipulada en la cartula de Pliza.

4. Antigedad Reconocida

Periodo que la Compaa puede reconocer al Asegurado al haber estado cubierto en forma continua e
ininterrumpida en un seguro de Gastos Mdicos Mayores con esta u otra compaa de seguros legalmente
establecida y cuya finalidad es el reconocimiento de Antigedad.
La fecha de Antigedad Reconocida se encuentra estipulada en la cartula de Pliza.
Si la Pliza se cancela, no se renueva o no se recontrata, el Asegurado perder su Antigedad.

5. Asegurado(a)

Persona incluida en la Pliza, con derecho a los beneficios del presente contrato de seguro.

ndice

6. Cncer Metastsico

El Cncer que se ha propagado desde la parte del cuerpo donde comenz (el sitio primario) a otras partes
del cuerpo.

7. Coaseguro

Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos despus de aplicar el Deducible,
ste se aplicar en toda reclamacin presentada a la Compaa, relacionada con el Siniestro que le dio
origen y respecto de cada gasto cubierto. Dicho porcentaje, as como el monto mximo a cargo del Asegurado
por este concepto, quedan indicados en la cartula de la pliza. Este concepto no es rembolsable

y tampoco compensable.

8. Compaa

AXA Seguros, S.A. de C.V.

9. Contratante

Persona fsica o moral que ha solicitado la celebracin del contrato de seguro para s o para terceras personas
y que se obliga a efectuar el pago de la prima del seguro.

10. Contrato de Seguro o Pliza

Este contrato de seguro est conformado por:


a) Las declaraciones de los solicitantes proporcionadas en la solicitud del seguro.
b) La cartula de la pliza.
c) Condiciones generales.
d) Endosos.
e) Cualquier otra informacin proporcionada por el Contratante y/o Asegurado para la contratacin de esta
Pliza, incluyendo cuestionario y formatos de la Compaa que, ste o un tercero, hayan requisitado
a solicitud de la Compaa.

11. Deducible

Monto fijo que aplica a los primeros gastos erogados en cada Siniestro, que corre a cuenta del Asegurado y
se encuentra estipulado en la cartula de la Pliza. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este monto,
comienza la obligacin de pago a cargo de la Compaa, hasta por la Suma Asegurada contratada. Este

concepto no es rembolsable y tampoco compensable.


12. Deducible de Conversin Garantizada

Es la cantidad fija que aplica a los primeros gastos erogados para cada Siniestro y que corre a cuenta de la
Pliza colectiva en la que se encuentra asegurado el solicitante.
En caso de contratacin de la cobertura Conversin Garantizada, este Deducible sustituye al Deducible general
descrito en el numeral inmediato anterior y lo deja sin efecto.

13. Endoso

Convenio escrito que, por acuerdo entre el Contratante y la Compaa, modifica las condiciones generales
del contrato de seguro y forma parte de ste. Lo sealado por estos documentos prevalecer sobre las
condiciones generales y especiales aplicables en todo aquello en que se contrapongan.

14. Enfermedad o Padecimiento

Toda alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes de origen interno o externo en el estado
fisiolgico del organismo y amerite tratamiento mdico o quirrgico.
Las alteraciones que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las sealadas en el prrafo
anterior o derivadas del propio tratamiento mdico o quirrgico, as como sus recurrencias o recadas,
complicaciones y secuelas que se puedan presentar, se considerarn una misma Enfermedad o Padecimiento.

ndice

15. Enfermedad Mental

Todas aquellas catalogadas en el DSM IV. Diagnostical and Stadistical Manual of Mental Disorder (Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) de la Asociacin Americana de Psiquiatra cuya primera
edicin fue publicada en 1952.

16. Enfermedad Crnica y Degenerativa

Enfermedades o Padecimientos regularmente asociados con la edad y el envejecimiento, tambin se asocian


a factores como la edad, el exceso de peso, factores hereditarios, hbitos nocivos que atentan contra su
salud. Estos padecimientos pueden estar presentes sin que la persona que los tiene pueda sentir alguna
molestia o sntoma. Los padecimientos crnicos y degenerativos afectan prcticamente a cualquier rgano
o tejido del cuerpo humano.

17. Evento

Ocasin en que se utilice algn servicio mdico y/o se efecte algn gasto como consecuencia del mismo
Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.

18. Fecha de Alta

Fecha a partir de la cual el Asegurado comienza a formar parte de esta Pliza.

19. Gama Hospitalaria

Listado de Hospitales, Clnicas o Sanatorios que el Contratante selecciona libremente al momento de la


contratacin y puede acceder a ellos para su atencin o tratamiento mdico y que se encuentra incluido en
el listado de Prestadores en Convenio.
La Compaa podr actualizar la Gama Hospitalaria o modificarla sin previo aviso. El nombre de la Gama
Hospitalaria contratada se encuentra especificado en la cartula de Pliza.
Dicho listado no limita, ni excluye el derecho y la voluntad del Asegurado para que ste elija o seleccione
libremente, el Hospital, Clnica o Sanatorio en que decida ser atendido.

20. Hospital, Clnica o Sanatorio

Cualquier institucin legalmente autorizada para la prestacin de los servicios mdicos, hospitalarios o
quirrgicos de pacientes.

Para efectos de esta Pliza, no se considera Hospital, Clnica o Sanatorio a casas para
ancianos, casas de descanso, clnicas para tratamientos naturales, termales, masajes,
estticos u otros tratamientos similares.
21. Hospitalizacin

Estancia continua en un Hospital, Clnica o Sanatorio, siempre y cuando sea mdicamente justificada y
comprobable para la atencin de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto; dicha estancia inicia en
el momento en que el Asegurado ingresa al Hospital y concluye con el alta que otorgue el Mdico tratante,
o con la carta responsiva que firmen l, los familiares o el Mdico que, en tal caso, sern responsables del
paciente Asegurado.

22. Madre Asegurada

Persona incluida en esta Pliza, en quien se lleva a cabo el proceso de gestacin y da a luz al producto.

23. Medicamento

Toda preparacin o producto farmacutico empleado para el tratamiento de un Accidente, Enfermedad o


Padecimiento cubierto, el cual se encuentra registrado bajo este rubro en la farmacopea de los Estados Unidos
Mexicanos (FEUM) o en la farmacopea del pas donde sea dispensado, entendiendo como farmacopea el

ndice

documento expedido por la Secretara de Salud (en el caso de Mxico) que consigna los mtodos generales de
anlisis y los requisitos sobre identidad, pureza y calidad de los frmacos, aditivos, medicamentos, productos
biolgicos y dems insumos para la salud.

24. Mdico

Profesional de la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesin, que puede ser
Mdico general, Mdico especialista, alpata u homepata, certificado por la Secretara de Educacin Pblica
o autoridad competente para realizar los procedimientos mdicos correspondientes al grado de especialidad
con que cuente. El Mdico especialista, adicionalmente, deber contar con la autorizacin para ejercer la
especialidad de que se trate, mediante el comprobante de posgrado y cdula profesional de especialidad
correspondiente, adems de estar certificado por el Consejo de la Especialidad de que se trate.
El Mdico ser elegido libremente por el Asegurado y/o sus familiares, para el tratamiento, atencin o
intervencin quirrgica.

25. rtesis y Aparatos Ortopdicos

Cualquier aparato o aditamento mecnico que ayuda al correcto funcionamiento del sistema musculoesqueltico.
Los auxiliares mecnicos son aquellos aparatos, artefactos o equipos que facilitan el desplazamiento o
movimiento de las personas que cursan una Enfermedad o Padecimiento o se encuentran en el periodo
de recuperacin de la salud como muletas, bastones, andaderas, camas ortopdicas, trapecio, barras,
barandales, gra ortopdica y silla de ruedas.

26. Padecimiento Congnito

Enfermedad o Padecimiento con la que se nace y que se origina en el periodo que va desde la fecundacin,
durante el desarrollo del producto en el tero materno y hasta el momento de nacer.

27. Padecimiento Gentico

Enfermedad o Padecimiento que resulta de una anormalidad en el nmero o la estructura de los cromosomas
humanos.

28. Padecimientos Preexistentes

Se entender por Enfermedades o Padecimientos preexistentes aquellos que presenten una o varias de las
caractersticas siguientes:
a) Que sus Sntomas y/o Signos se hayan manifestado de manera evidente antes de la Fecha de Alta del
Asegurado dentro de esta Pliza.
b) Que se haya realizado un diagnstico mdico previo al inicio de cobertura del Asegurado al amparo de esta
Pliza.
c) Que sus Sntomas y/o Signos no hayan podido pasar desapercibidos, debiendo manifestarse antes del inicio
de la vigencia de la Pliza.
d) Que se compruebe su existencia previamente a la celebracin del contrato, se haya declarado su existencia
o que se compruebe, mediante un expediente clnico, donde se haya elaborado un diagnstico por un Mdico
legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio
reconocido de diagnstico.
e) Que a consecuencia de ellos y previamente a la celebracin del contrato, el Asegurado o el Contratante
haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento mdico de la Enfermedad
o Padecimiento de que se trate.

29. Pago Directo

Proceso mediante el cual la Compaa realiza el pago al Prestador en Convenio, por la atencin mdica
brindada a un Asegurado.

ndice

10

En caso de que el Asegurado requiera y solicite la atencin de los Prestadores en Convenio, podr hacer uso de
este servicio, previa autorizacin por escrito de la Compaa, quien efectuar el pago de los gastos cubiertos
por la Pliza a los Prestadores en Convenio, quedando a cargo del Asegurado los gastos no cubiertos, as
como el Deducible y el Coaseguro que correspondan.

30. Pago por Rembolso

Restitucin por parte de la Compaa de los gastos cubiertos y erogados por el Asegurado, de acuerdo a lo
estipulado en el contrato de seguro.
El Pago por Rembolso opera para aquellos gastos cubiertos por la Pliza en que:
a) El servicio mdico se hubiere proporcionado por prestadores que no tengan firmado con la Compaa
un Convenio para Pago Directo.
b) La Compaa no hubiera contado con la oportunidad y viabilidad para verificar la situacin de procedencia
del caso, de tal forma que no se hubiera prestado el Servicio de Pago Directo.

31. Periodo de Espera

Tiempo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de inicio de
vigencia de la cobertura o alta del Asegurado en esta Pliza y hasta la fecha de la realizacin del Siniestro,
a fin de que determinados gastos puedan ser cubiertos por la Compaa, tal como se describen en los
apartados correspondientes.
Los periodos de espera solo pueden ser eliminados o reducidos por el reconocimiento de antigedad ya sea
en AXA, en AXA Individual o en otra compaa de seguros, segn corresponda.

32. Periodo de Pago de Siniestro

Lapso elegido por el Asegurado al momento de la contratacin de la Pliza, durante el cual la Compaa
se compromete a pagar los gastos mdicos y hospitalarios procedentes en que incurra el Asegurado, de
acuerdo a las especificaciones del presente contrato de seguro.
El Periodo de Pago de Siniestro iniciar desde la fecha del primer gasto para cada Accidente, Enfermedad o
Padecimiento de que se trate y perdurar por el lapso elegido por el Asegurado estipulado en la cartula de
la Pliza, considerando que el Contrato de Seguro se encuentre vigente y al corriente en el pago de la prima
o bien dentro del Periodo de Gracia.
Para todos los efectos del presente contrato se entender como fecha de primer gasto el gasto ms
antiguo en que el Asegurado incurre para la atencin de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.
La fecha del primer gasto ser aquella que aparezca en el recibo o factura ms antigua que el asegurado o
la Compaa hayan pagado para la atencin de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento.

33. Plan

Conjunto de coberturas y/o condiciones seleccionadas por el Asegurado y/o Contratante, que integran un
Contrato de Seguro, tales como Gama Hospitalaria, Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Periodo de Pago
de Siniestro, Tabulador Mdico, coberturas adicionales, entre otras, incluyendo sus Endosos, que indican al
Asegurado los beneficios a que tiene derecho.
Cuando el Contratante solicita alguna modificacin a las coberturas y/o condiciones de su Pliza dentro de
las opciones que la Compaa ofrece, se considerar como un Cambio de Plan.

34. Politraumatismo

Conjunto de lesiones producidas en forma simultnea a causa de un Accidente.

ndice

11

Los siguientes Politraumatismos pueden presentarse solos o en combinacin:


a. Traumatismo craneoenceflico II/III.
b. Hemorragias internas y dao en rganos del trax y/o abdomen, por trauma contuso o penetrante.
c. Fractura en tres huesos distintos de diferente regin anatmica.
Tales Politraumatismos debern ser descritos en el mismo Accidente y se consideran como un mismo Siniestro.

35. Politraumatizado

Asegurado que, a consecuencia de un Accidente, presenta un conjunto de lesiones (Politraumatismo).

36. Prestadores en Convenio

Hospitales, Mdicos, laboratorios, gabinetes, farmacias y proveedores de equipo mdico independientes con
los que la Compaa ha celebrado Convenios de Pago Directo. Dicho conjunto podr sufrir modificaciones por
parte de la Compaa en cualquier momento y sin previo aviso. Esta lista no limita, ni restringe de manera
alguna al Asegurado para que ste seleccione libremente el Hospital, Mdico, laboratorio, gabinete, farmacias
y proveedores diversos.

Al ser el Asegurado quien elige el Mdico, Hospital, laboratorio, gabinete o farmacia con
quien desea atenderse, la Compaa no se hace responsable por las deficiencias o fallas
en la prctica mdica, ni por los servicios prestados por los proveedores.
La Compaa nicamente es responsable del pago a los Prestadores en Convenio o por
el Rembolso al Asegurado de los gastos mdicos y hospitalarios procedentes y cubiertos
por este contrato de seguro.
37. Programacin de Cirugas

Proceso previo a la realizacin de cualquier intervencin quirrgica con Hospitalizacin, ciruga ambulatoria o
tratamiento mdico, mediante el cual se valora la procedencia de pagos de los gastos mdicos y hospitalarios
que se generen por la intervencin o tratamiento, as como en su caso el Servicio de Pago Directo.

38. Prtesis

Aparatos, implantes o tejidos utilizados para reemplazar, de forma parcial o total, la funcin de una
parte del esqueleto u rgano.

39. Prtesis Auditiva

Pieza o implante especial con finalidad de mejorar o restituir la audicin.

40. Recin Nacido

Es el producto del embarazo, desde el momento de nacimiento y hasta los primeros 30 (treinta) das de vida.

41. Siniestro

Suma de los gastos mdicos y hospitalarios generados por un mismo Accidente, Enfermedad o Padecimiento,
as como la indemnizacin por Maternidad.

42. Signo

Corresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad o Padecimiento que se detecta
objetivamente mediante una exploracin mdica y/o resultado de estudios de laboratorio y/o gabinete.

43. Sntoma

Fenmeno o anormalidad fisiolgica y subjetiva que manifiesta el Asegurado; el cual revela una Enfermedad
o Padecimiento y sirve para determinar su naturaleza.

ndice

12

44. Solicitud de Seguro

Documento que comprende la voluntad del Contratante para adquirir este seguro y expresa la proteccin
solicitada e informacin para la debida evaluacin del riesgo. Este documento forma parte del Contrato.

45. Suma Asegurada

Lmite mximo de responsabilidad de la Compaa por cada Asegurado y para cada Accidente, Enfermedad o
Padecimiento cubierto y considerado como un mismo Siniestro, de acuerdo a las estipulaciones consignadas
en el contrato de seguro. Esta Suma Asegurada es elegida por el Contratante al momento de la contratacin
y se encuentra estipulada en la cartula de pliza.

46. Tabulador Mdico

Listado de los montos de honorarios mdicos por tipo de procedimiento, que la Compaa cubrir por cada
Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, y que incluye los honorarios de cirujanos, ayudantes, instrumentistas
y anestesilogos. El tabulador es seleccionado libremente por el Contratante al momento de la contratacin; el
nombre del Tabulador Mdico contratado se encuentra especificado en la cartula de pliza.
El listado correspondiente puede consultarse en el documento Tabuladores Mdicos, que se encuentra
publicado en la pgina de internet axa.mx

47. Urgencia Mdica o Emergencia Mdica

Alteracin repentina de la salud del Asegurado, que se manifiesta a travs de signos y sntomas agudos
que ponen en peligro su vida, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus rganos y, por lo tanto,
propician que el Asegurado requiera de atencin mdica inmediata.

48. Vigencia

Periodo previsto en la Cartula de la Pliza, durante el cual surte plenamente sus efectos el contrato de seguro.

II. Objeto del Seguro


El objeto del presente contrato es resarcir los gastos por servicios mdicos procedentes en que el
Asegurado incurra con motivo de un Padecimiento, Enfermedad o Accidente, de acuerdo a un diagnstico
mdico definitivo, hasta por la Suma Asegurada contratada y estipulada en la cartula de pliza, as como
el Periodo de Pago de Siniestro elegido y contratado por el Asegurado ajustndolos previamente a las
limitaciones consignadas en este Contrato de Seguro.
Estos gastos quedarn cubiertos de acuerdo a los lmites y condiciones estipulados en esta Pliza,
considerando que el Contrato de Seguro se encuentre vigente y al corriente en el pago de la prima o bien
cumpla con lo estipulado en las clusulas de Periodo de Beneficio o del Periodo de Gracia.

Este producto consta de una cobertura bsica y coberturas adicionales con costo que
el Asegurado puede contratar a su eleccin, las cuales se especifican en la cartula
de pliza y estarn sujetas a las limitaciones estipuladas en este Contrato de Seguro.

III. Cobertura Bsica


Quedan cubiertos los gastos erogados en territorio nacional por tratamientos y/o procedimientos que sean
mdicamente necesarios, prescritos por un Mdico y proporcionados por instituciones o personas autorizadas
legalmente para el ejercicio de su actividad; se cubren los gastos correspondientes hasta agotar la Suma
Asegurada o Periodo de Pago de Siniestro contratado, lo que ocurra primero, aplicando Deducible y Coaseguro
estipulados en la cartula de Pliza:
Aplican condiciones contratadas y especificadas en cartula de pliza.

ndice

13

a. Gastos Mdicos Mayores cubiertos


1. Honorarios Mdicos

Se cubrirn los honorarios derivados de las atenciones prestadas por un Mdico al Asegurado por:
I. Honorarios Mdicos sin intervencin quirrgica.
II. Honorarios Mdicos con intervencin quirrgica.
Los honorarios mdicos sern cubiertos con base en los montos establecidos en el Tabulador Mdico
contratado.
Cuando el Asegurado asista con un Mdico que pertenezca al Tabulador Mdico contratado, no estar
obligado al pago de diferencia alguna por este concepto.
En caso de intervencin quirrgica, los honorarios mdicos sern cubiertos de acuerdo al Tabulador Mdico
contratado y con base en la siguiente tabla:
Mdico

Porcentaje sobre Tabulador Mdico

Cirujano

100%

Anestesilogo

30%

Primer Ayudante

20%

Segundo Ayudante

10%

Cuando en una misma sesin quirrgica se practiquen al Asegurado dos o ms procedimientos teraputicos,
la Compaa pagar nicamente el importe del mayor que resulte del Monto por Procedimiento Teraputico,
o uno de ellos si los montos son iguales. Sin embargo, si el mismo cirujano realiza otra intervencin
independiente a la efectuada en otra parte del cuerpo del paciente, considerando que existen dos
incisiones dentro de una misma sesin, los honorarios sern cubiertos al 100% (cien por ciento) para
la intervencin que tenga el valor ms alto y 50% (cincuenta por ciento) de la o las siguientes.
En el caso de Pago por Rembolso, la cantidad que se liquide por este concepto incluir las atenciones
prestadas al Asegurado por los cirujanos, ayudantes, instrumentistas y anestesilogos, consultas
postoperatorias, as como por visitas que eligi libremente el Asegurado para su atencin, de acuerdo
al lmite establecido por el Monto por Procedimiento Teraputico.
En el caso de la atencin mdica brindada a un Asegurado Politraumatizado, para el pago de los
Honorarios Mdicos se seguir el procedimiento anterior; sin embargo, si se requiere la intervencin de
otro especialista, los honorarios de ste sern cubiertos al (100%) cien por ciento segn el Monto por
Procedimiento Teraputico.
Si hubiere necesidad de una nueva intervencin quirrgica y se practicare dentro de las 24 horas siguientes
a la conclusin de la primera, ambas se considerarn como una misma; si la nueva intervencin se
efecta despus del lapso sealado, se entender como una intervencin distinta e independiente de
la primera.

2. Gastos Hospitalarios

Quedan cubiertos los siguientes gastos generados por una hospitalizacin:


a) Habitacin privada estndar con bao.
b) Alimentos: sern cubiertos los gastos por alimentos suministrados al Asegurado por prescripcin
del Mdico tratante.
c) Estudios de Laboratorio y Gabinete prescritos por el Mdico tratante y relacionados al Accidente,
Enfermedad o Padecimientos cubierto.

ndice

14

d) Sala de operaciones, de curaciones, terapia intensiva o salas especializadas para atenciones


especficas.
e) Trasfusiones de Sangre: quedan cubiertos los gastos por transfusiones de sangre, aplicaciones
del plasma, suero y otras substancias semejantes, as como las pruebas de compatibilidad, que
correspondan al nmero de donaciones que reciba el Asegurado.
f) Medicamentos dentro del hospital: quedan cubiertos los Medicamentos administrados al Asegurado
en el Hospital, Clnica o Sanatorio siempre que sean prescritos por los Mdicos tratantes, que
estn relacionados con el Accidente, Enfermedad o Padecimiento y cuya comercializacin en
territorio nacional est autorizada.
g) Equipo de Anestesia y Material Mdico necesario para la atencin del Asegurado.
h) Gastos del Acompaante: se cubre nicamente el costo de la cama extra para el acompaante
del Asegurado afectado.
i) Atencin general de Enfermera.

3. Cuidados en casa

Quedan cubiertos los gastos derivados de los siguientes cuidados en casa:


a) Enfermera: quedan cubiertos los honorarios de enfermera, que bajo prescripcin del Mdico
tratante y justificacin mdica, sean necesarios para la convalecencia y/o administracin de
medicamentos de alta especialidad, rehabilitacin pulmonar, alimentacin parenteral domiciliaria; lo
antes descrito se pagar por un periodo mximo de 30 (treinta) das continuos o 720 (setecientas
veinte) horas, lo que ocurra primero. A juicio de la Compaa este periodo se podr extender por
30 (treinta) das ms, siempre y cuando se encuentre mdicamente justificado y sea programado
y coordinado por esta Compaa. Quedan excluidos de este servicio en los casos de

administracin de Medicamentos por va oral e intramuscular as como cuidados


generales y servicios de acompaamiento, as como los enfermeros(as) que no
estn legalmente autorizadas para ejercer su profesin.

b) Consumo de Oxgeno: quedan cubiertos los gastos por consumo de oxgeno, siempre que sean
prescritos por el Mdico tratante.
c) Renta de equipo tipo Hospital: cualquier mobiliario, material, maquinaria o herramienta que
resulte indispensable para continuar la atencin del Asegurado en su domicilio, siempre y cuando
se encuentre justificado por el Padecimiento cubierto y el servicio sea autorizado, programado
y coordinado por la Compaa, cumpliendo con las caractersticas funcionales solicitadas por el
Mdico tratante.

4. Terapias de rehabilitacin

Quedan cubiertos los gastos por las siguientes terapias de rehabilitacin: fsica, neurorehabilitacin,
hidroterapia, inhaloterapia y fisioterapia a consecuencia de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento
cubierto, siempre y cuando sean prescritas por el Mdico tratante, se realicen en centros especializados
certificados y sean proporcionados por personal que cuente con cdula de especialidad para ejercer
medicina fsica y de rehabilitacin expedida por la Direccin General de Profesiones de la Secretaria de
Educacin Pblica. El pago estar sujeto a lo estipulado en el Tabulador Mdico contratado.
Se cubren 30 (treinta) sesiones de terapia de rehabilitacin. Este periodo se podr extender por 30 (treinta)
sesiones ms, siempre y cuando se encuentre mdicamente justificado, sea autorizado y programado
por la Compaa.

Quedan excluidas las siguientes terapias: ocupacional, de lenguaje, recreativa,


cognoscitiva y/o psicolgica, vocacional y todas aquellas consideradas como
tratamientos basados en medicina alternativa y complementaria con beneficio incierto
y/o con fines preventivos.

ndice

15

5. Tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia


Quedan cubiertos los gastos por tratamientos de radioterapia y quimioterapia, siempre y cuando sean
prescritos por el Mdico tratante.
Para cualquier tipo de cncer, se cubren los tratamientos, an sin haber contratado la cobertura adicional
con costo del apartado IV. Coberturas adicionales con costo inciso 1. Medicamentos fuera del Hospital
(MFH).

No estn cubiertos los gastos mdicos y hospitalarios generados con motivo de


tratamientos experimentales.
6. Ciruga Reconstructiva
Se cubren los gastos por ciruga reconstructiva a consecuencia de un Accidente y Enfermedad cubierto,
siempre y cuando sea mdicamente necesario.

7. Trasplante de rganos
Se cubren los gastos del Asegurado receptor del trasplante y del donante definitivo, siempre y cuando se
trate de un donador vivo.
En el caso del donador definitivo slo se cubrirn los gastos de ciruga, estudios de compatibilidad, estudios
de imagenologa y Hospitalizacin, nicamente durante el evento de donacin o extraccin del rgano.

Quedan expresamente excluidos los gastos de los candidatos a donacin.


En caso de donadores cadavricos se cubrirn nicamente los gastos del receptor.

Quedan cubiertos los trasplantes de clula madre para tratamientos de leucemia, linfomas y enfermedades
hematopoyticas, siempre y cuando no sean consideradas experimentales (no aprobados por el Consejo
de Salubridad General del Gobierno Federal Mexicano). No se pagarn los gastos por obtencin,

refrigeracin o preparacin de las clulas madre para ser trasplantadas.


El trasplante de crnea quedar cubierto exclusivamente por Accidente y en caso de Enfermedad o
Padecimiento Congnito y/o Gentico ser cubierto siempre y cuando el Asegurado haya nacido dentro
de la vigencia de la Pliza.

No obstante lo sealado en el prrafo anterior, en ningn caso la Compaa cubrir los


gastos por trasplante de crnea en Enfermedades o Padecimientos Preexistentes, an
con la contratacin de la cobertura de Padecimientos Preexistentes.
8. Estudios de Laboratorio y Gabinete
Quedan cubiertos los gastos por anlisis de laboratorio o estudios de rayos X, istopos radioactivos, de
electrocardiografa, encefalografa o de cualesquiera otros indispensables para el diagnstico o tratamiento
de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.

9. Prtesis, Implantes, Injertos y Aparatos Ortopdicos


Quedan cubiertos los gastos originados por la renta o colocacin de Prtesis, Aparatos Ortopdicos e
implantes que se requieran a consecuencia de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, siempre
que sean indicados por el Mdico Tratante, no sean consideradas experimentales y con aprobacin previa
del gasto de la Compaa.
En aquellos casos en los que el costo de la renta sea superior al de la compra, se cubrir la compra
nicamente con la aprobacin previa de la Compaa.

ndice

16

Se cubren slo una vez implantes, injertos, Prtesis y Aparatos Ortopdicos por un mismo Accidente,
Enfermedad o Padecimiento. No se cubrirn los reemplazos o reposiciones por cualquier

causa de los mismos.

Para el caso de marcapasos y bombas de infusin de insulina, se cubrirn los reemplazos, siempre y
cuando cumpla las siguientes caractersticas:
Que la primera colocacin haya sido cubierta por AXA y,
Hayan pasado 10 (diez) aos contados a partir de la colocacin. Los reemplazos efectuados
antes de este periodo, no estarn cubiertos; y,
Cuando se haya concluido la vida til del aparato, entendiendo por vida til la especificada por el
fabricante y las marcas se encuentren dentro de los Prestadores en convenio siempre y cuando
no sean consideradas experimentales; y,
Se encuentre dentro del periodo de pago de siniestro contratado.

No obstante lo sealado en el prrafo anterior, en ningn caso la Compaa cubrir los


gastos por Enfermedades o Padecimientos Preexistentes an con la contratacin de
la cobertura Padecimientos Preexistentes.
10. Tratamiento Dental por Accidente
Se cubren los gastos por tratamientos necesarios para restaurar o reemplazar los dientes naturales
daados o perdidos a consecuencia de un Accidente cubierto. La cobertura incluye colocacin de prtesis
dentales, siempre que el tratamiento dental de emergencia y el primer gasto o atencin mdica se lleve
a cabo dentro de los primeros 90 (noventa) das naturales siguientes a dicho Accidente.

11. Prctica Amateur de Deportes


Se cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la prctica de
deportes de forma ocasional y no profesional, es decir que no recibe remuneracin o beneficios materiales
a cambio de dicha prctica. Se incluyen deportes peligrosos, excepto lo estipulado en el apartado

V. Exclusiones (Gastos no cubiertos) inciso 25.


12. Ambulancia

Queda cubierto el gasto por servicio de ambulancia area y terrestre, hacia o desde el Hospital, en
territorio nacional que sea necesario medicamente, a consecuencia de un Accidente, Enfermedad o
Padecimiento cubierto.

Esta cobertura no aplica cuando:


a) El motivo del traslado no sea por indicacin mdica.
b) El traslado del paciente, por cualquier circunstancia, sea impedido por una autoridad
competente, con motivo de sus facultades legales y hasta que tal circunstancia se
solucione.
c) El paciente no est autorizado por un Mdico para el traslado hacia el destino
elegido.
Adems de lo anterior, la Ambulancia area no quedar cubierta cuando:
d) El paciente no tenga confirmada su reservacin de Hospital y de ambulancia terrestre
en el destino.
e) Los horarios o las condiciones meteorolgicas no permitan la operacin segura en
el helipuerto.

ndice

17

La Ambulancia Area solo se cubrir por pago por rembolso.


13. Consultas psiquitricas

Se cubren como mximo 10 (diez) consultas psiquitricas cuando a juicio del Mdico tratante sean
necesarias, para cualquiera de las siguientes causas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Vctima de robo con violencia


Vctima de secuestro
Vctima de violacin
Politraumatismo con lesiones que impliquen cambio radical en la calidad de vida del Asegurado.
Amputacin de una extremidad completa.
Las siguientes Enfermedades o Padecimientos:
Cncer en fase terminal.
Insuficiencia renal crnica.
Ciruga de las coronarias: operacin quirrgica con trax abierto, para la colocacin de hemoductos
(bypass) ya sea de las venas o arterias para la revascularizacin del miocardio.
Infarto al miocardio que requiera de revascularizacin coronaria o bypass, o exista dao
neurolgico irreversible.
VIH y SIDA
Accidente vascular cerebral con dao permanente o cuando se diagnostique invalidez total y
permanente a causa de estas Enfermedades o Padecimientos.
Trasplante de rganos mayores.
Accidente de columna cuando se determine seccin medular total o parcial.

Nota: Las consultas se cubrirn de acuerdo al Tabulador Mdico contratado.


Exclusiones, en ningn caso se cubrirn las consultas psiquitricas derivadas de una
causa distinta a las mencionadas anteriormente.
14. Medicina alternativa

Bajo este concepto se cubren nicamente los gastos por tratamientos de acupuntura para clnica del
dolor, as como los honorarios de homepatas y quiroprcticos que cuenten con cdula profesional y que
sean recomendados por el Mdico tratante.

b. Gastos cubiertos con periodo de espera

Se cubren los gastos resultantes de los eventos que a continuacin se mencionan, una vez que se haya
cumplido el Periodo de Espera que en cada caso se estipula. Las lesiones a consecuencia de un

Accidente cubierto que presenten el carcter de Politraumatismo se cubrirn por esta


Pliza sin considerar Periodos de Espera.
El periodo de espera se cuenta a partir de la Fecha de Alta en esta Pliza o la Fecha de Antigedad que
aplique en cada caso de acuerdo a lo establecido ms adelante para cada periodo de espera, siempre y
cuando esta Pliza se encuentre en vigor y de acuerdo a las condiciones contratadas.

1. Queda amparado a partir de 10 (diez) meses


1.1 Ayuda por Maternidad
La Compaa pagar la Suma Asegurada especificada en la cartula de Pliza para esta cobertura, sin
aplicar Deducible ni Coaseguro, siempre y cuando la Asegurada al momento del parto o cesrea tenga
por lo menos 10 (diez) meses de cobertura continua en la presente Pliza o de Antigedad Reconocida
en AXA Individual en un plan con esta cobertura contratada.

Para esta cobertura no aplica el reconocimiento de ningn tipo de antigedad diverso


al sealado en el prrafo anterior.

ndice

18

1.2 Complicaciones del embarazo


nicamente quedarn cubiertos los gastos mdicos y hospitalarios que se generen a consecuencia
de las siguientes complicaciones del embarazo, siempre y cuando la Asegurada tenga por lo menos
diez meses de cobertura continua en la presente pliza o de Antigedad Reconocida en AXA Individual
en un plan con esta cobertura contratada:
1) Embarazo extrauterino.
2) Embarazo molar.
3) Los estados de fiebre puerperal.
4) Los estados de eclampsia y enfermedad hipertensiva del embarazo.
5) Placenta acreta.
6) Placenta previa.
7) Atona uterina.
8) bito o muerte fetal o huevo muerto retenido.
9) Diabetes gestacional.
10) Cerclaje.

Este beneficio no aplica para los siguientes eventos, sin importar cul sea su origen
o complicacin y su forma de tratamiento:
a) Aborto.
b) Complicaciones del embarazo, parto, cesrea o puerperio que no se encuentren
explcitamente mencionadas en esta cobertura.
c) Complicaciones y/o gastos del embarazo, parto o puerperio as como los
gastos relacionados con el recin nacido, tratamiento de infertilidad y/o
esterilidad y cuando se haya realizado un tratamiento para la reproduccin
asistida excepto lo especificado en el apartado IV. Coberturas adicionales
con costo inciso 5. Complicaciones de Gastos Mdicos Mayores no cubiertos
(CGMM).
1.3 Coberturas del Recin Nacido
Se cubren desde el primer da de nacido, los gastos por los tratamientos mdicos y quirrgicos
del recin nacido inmaduro y/o prematuro, as como Enfermedades o Padecimientos ocurridas al
nacimiento, siempre y cuando al nacimiento del menor la Madre Asegurada tenga por lo menos diez
meses de cobertura continua en la presente pliza o de Antigedad Reconocida en AXA Individual y
se haya notificado el nacimiento a la Compaa dentro de los 30 (treinta) das naturales siguientes al
nacimiento, mediante la obligacin del pago del alta del(de los) nuevo(s) Asegurado(s).
Se cubre circuncisin nicamente por fimosis.

Quedan excluidos los gastos del cunero fisiolgico por recin nacido sano.
1.4 Padecimientos Genticos
Se cubren los gastos por Padecimientos Genticos de los Asegurados incluidos en la Pliza, siempre y
cuando sean dados de alta durante los 30 (treinta) primeros das naturales siguientes de su nacimiento
y la Madre Asegurada tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en la presente Pliza o
de Antigedad Reconocida en AXA Individual al momento del nacimiento.
Para el caso de los Asegurados nacidos fuera de una Pliza de Gastos Mdicos Mayores con la
Compaa, se cubren los Padecimientos Genticos, a partir de 5 (cinco) aos de edad, siempre
y cuando sus Signos o Sntomas hayan pasado desapercibidos, no sean aparentes a la vista o no
hayan sido diagnosticados, ni realizado tratamiento mdico previo a la fecha de alta del Asegurado
en esta Pliza.

ndice

19

1.5 Padecimiento Congnitos


Se cubren los gastos por Padecimientos Congnitos de los Asegurados incluidos en la Pliza, siempre y
cuando sean dados de alta durante los 30 (treinta) primeros das naturales siguientes de su nacimiento
y la Madre Asegurada tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en la presente Pliza o
de Antigedad Reconocida en AXA Individual al momento del nacimiento.
Se cubre implante coclear para los Asegurados que cumplan las caractersticas enunciadas en el
prrafo anterior.
Para el caso de los Asegurados cuya alta en esta pliza sea posterior a los 30 (treinta) primeros
das naturales siguientes de su nacimiento, se cubren los Padecimientos Congnitos a partir de
alta del Asegurado, siempre y cuando sus Signos o Sntomas hayan pasado desapercibidos, no sean
aparentes a la vista o no hayan sido diagnosticados, ni realizado tratamiento mdico previo a la
fecha de alta del Asegurado en esta Pliza.

2. Queda amparado a partir de 12 (doce) meses

Se cubren, a partir de 12 (doce) meses de cobertura continua en la presente Pliza o de Antigedad


Reconocida del Asegurado afectado, los gastos resultantes por Accidente o Enfermedad de:
2.1 Padecimientos de columna vertebral, excepto hernias de disco.
2.2 Padecimientos en vas urinarias incluyendo clculos en vas urinarias.
2.3 Cualquier Padecimiento de la vescula y vas biliares, incluyendo clculos, disquinesia, tumores
y colangitis.
2.4 Padecimientos ginecolgicos.
2.5 Padecimientos de glndulas mamarias incluyendo cncer, derivado del cncer de glndulas
mamarias se cubre la reconstruccin de sta.
2.6 Padecimientos del piso plvico.
2.7 Endometriosis que no est relacionada con la esterilidad.
2.8 Insuficiencia venosa de miembros inferiores, varicocele y vrices en la vulva.
2.9 Padecimientos de rodilla.
2.10 Enfermedades cido ppticas o de reflujo gastroesofgico

Los Padecimientos o Enfermedades anteriormente mencionados no quedarn


cubiertos si son Preexistentes a la contratacin de la pliza, salvo lo especificado
en el apartado IV. Coberturas adicionales con costo inciso 3. Preexistencias (PRE).
3. Queda amparado a partir de 24 (veinticuatro) meses

Se cubren, a partir de 24 meses de cobertura continua en la presente pliza o Antigedad Reconocida


del Asegurado afectado, los gastos resultantes por Accidente, Enfermedad o Padecimiento de:
3.1 Nariz y senos paranasales.
3.2 Hemorroides y enfermedades ano rectales.
3.3 Amgdalas y adenoides.
3.4 Hernias de pared abdominal, o eventraciones postquirrgicas, y hernias de disco o protusiones
discales.
3.5 Circuncisin nicamente por fimosis, siempre y cuando haya pasado por una segunda opinin
mdica.
3.6 Padecimientos de prstata incluyendo cncer.
3.7 Ciruga para correccin de cataratas (incluyendo lente intraocular).

Estas Enfermedades o Padecimientos no quedarn cubiertos si son Preexistentes


a la contratacin de la pliza, salvo lo especificado en el apartado IV. Coberturas
adicionales con costo inciso 3. Preexistencias (PRE).

ndice

20

4. Queda amparado a partir de 48 (cuarenta y ocho) meses

Se cubren, a partir de 48 (cuarenta y ocho) meses de cobertura continua en la presenta pliza, los gastos
resultantes por Enfermedad de:
4.1 VIH y SIDA
Se cubren los gastos por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), siempre y cuando no hayan sido detectados antes o durante el periodo de 48 (cuarenta
y ocho) meses; es decir, deber ser diagnosticado positivo a los estudios serolgicos y confirmado
una vez que se ha cubierto el Periodo de Espera ya mencionado.
Se podr reconocer la Antigedad de AXA Individual para reduccin de periodos de espera de esta
cobertura, siempre y cuando, el Asegurado haya tenido contratada esta cobertura de manera ininterrumpida
en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual con esta Compaa.

Tampoco sern cubiertos durante el mismo lapso, los estudios de diagnstico para
la deteccin de VIH o SIDA.
4.2 Ciruga baritrica
Se cubre los gastos una vez que se ha cubierto el Periodo de Espera especificado para esta cobertura,
por nica ocasin y solo uno de los siguientes procedimientos de ciruga baritrica:
Gastrectoma en manga (Sleeve o manga gstrica)
Colocacin de banda gstrica ajustable (Lap-band)
Bypass (puente) gstrico
Switch duodenal
Lo anterior, siempre y cuando, el Asegurado cumpla con los cuatro siguientes requisitos:
Tenga ms de 40% (cuarenta por ciento) de ndice de masa corporal (IMC) y,
Sea menor de 40 (cuarenta) aos y,
Sea diagnosticado con obesidad mrbida y/o Diabetes Mellitus tipo 2 y/o hipertensin arterial
y/o discapacidad grave y minusvala a causa del exceso de peso y,
Sea la primera ciruga baritrica en la vida del Asegurado.

No se cubren consultas pre y post operatorias.


En ningn otro caso se cubrirn los Procedimientos enlistados anteriormente. Para
la cobertura de este Procedimiento no aplica Reconocimiento de Antigedad de
ningn tipo.

ndice

21

c. Servicios de Asistencia incluidos


1. Proteccin Dental

Mediante este servicio los Asegurados sern referidos por la Compaa con los prestadores de servicios
dentales que sta designe; aplica nicamente en territorio nacional.
Los servicios dentales otorgados por este beneficio son:
Sin costo:

Evaluacin completa
Una radiografa panormica al ao
Una limpieza dental al ao

Con costo preferencial son:


Pagando 30% de su precio

Limpiezas dentales adicionales


Consulta periodontal completa
Raspado y alisado periodontal por cuadrante
Radiografas periapicales y series radiogrficas
Amalgamas
Resinas
Extraccin simple
Endodoncia

Proteccin Dental
para nios incluye tratamientos
Sin costo:
Pagando 30% de su precio
Evaluacin completa
Una radiografa
panormica al ao

Extraccin simple
Radiografas periapicales y
series radiogrficas

Una limpieza dental con


flor al ao

Resinas, entre otros

2. Tu mdico 24 horas
a. Asistencia Mdica Telefnica

A peticin del Beneficiario, el Equipo de Mdicos de AXA Assistance le asistir orientndolo telefnicamente
sobre problemas menores o dudas con relacin a:
Utilizacin de medicamentos.
Sntomas o molestias que le aquejen.
Este servicio ser proporcionado las 24 (veinticuatro) horas de los 365 (trescientos sesenta y cinco)
das del ao.
El Equipo de Mdicos de AXA Assistance no emitir ningn diagnstico, pero a solicitud del Beneficiario
se le direccionar para:
Programar la visita de un Mdico a domicilio con un costo preferencial para el Beneficiario.
Programar el envo de una ambulancia terrestre.

Ni la Compaa ni AXA Assistance sern responsables respecto a alguna atencin


o falta de ella cometida por los Mdicos o instituciones mdicas.

ndice

22

b. Envo de Mdico a Domicilio (Consulta Domiciliaria)

A solicitud del Beneficiario, AXA Assistance gestionar el envo de un mdico general hasta su
Residencia Permanente o al lugar donde se encuentre en el momento de solicitarlo.
El Beneficiario pagar nicamente un costo preferencial de $250 (doscientos cincuenta) pesos
M.N. en cada visita domiciliaria directamente al mdico que proporcione el servicio, al momento
que finalice la consulta domiciliaria.
AXA Assistance proporcionar este servicio en las principales ciudades de la Repblica Mexicana,
especificados en la clusula especial de Servicios de Asistencia; en los dems lugares, AXA
Assistance har lo posible por ayudar al Beneficiario a contactar con un Mdico u Hospital con la
mayor celeridad.

c. Envo de ambulancia terrestre (Traslado Mdico Terrestre)

AXA Assistance con el consentimiento del Asegurado gestionar su traslado del Beneficiario al
centro hospitalario ms cercano, si ste sufre lesiones o traumatismos a causa de Enfermedad o
Accidente y a juicio del equipo mdico de AXA Assistance, sea necesaria su hospitalizacin. Si fuera
necesario por razones mdicas, se realizar el traslado bajo supervisin mdica, por los medios ms
adecuados; ambulancia terrestre, de terapia intensiva, intermedia o estndar, al centro hospitalario
ms cercano y apropiado, de acuerdo a las heridas o lesiones que el Beneficiario presente.
Sern vlidos tambin los traslados de Hospital a Hospital o de Hospital a la Residencia Permanente
del Beneficiario, cuando stos sean recomendados por el equipo de mdicos de AXA Assistance.
Este servicio est limitado a 2 (dos) eventos gratuitos y est sujeta su disponibilidad en la
localidad que corresponda.

Este servicio no incluye la utilizacin de transporte areo de ningn tipo.

IV. Coberturas adicionales con costo


Para las siguientes coberturas adicionales con costo quedan cubiertos los gastos erogados por tratamientos
y/o procedimientos que sean mdicamente necesarios, prescritos por un Mdico y proporcionados por
instituciones o personas autorizadas legalmente para el ejercicio de su actividad; siempre y cuando sean
contratadas a peticin del Asegurado Titular o Contratante. Se cubren los gastos correspondientes, hasta
agotar la Suma Asegurada o Periodo de Pago de Siniestro contratados lo que ocurra primero, aplicando
Deducible y Coaseguro estipulados en la cartula de Pliza:

1. Medicamentos fuera del Hospital (MFH)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, la Compaa responder por el rembolso
de gastos por medicamentos fuera del hospital a consecuencia de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento
cubierto, nicamente en territorio nacional.
Lmite de responsabilidad
Para esta cobertura aplican los siguientes lmites y condiciones:
a) La Suma Asegurada es la contratada y estipulada en la cartula de Pliza.
b) Aplican condiciones contratadas y estipuladas en cartula de Pliza. Para la aplicacin de Deducible
y Coaseguro se utiliza lo establecido en la Seccin VI. Clusulas Generales, clusula 29. Pago de
Indemnizaciones, apartado 29.1. Aplicacin de Coaseguro de estas condiciones generales.

ndice

23

Exclusiones:
a) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales.
b) Para esta cobertura no se podr contratar el Periodo de Pago de Siniestro de 4 meses.
2. Maternidad Extendida (MATE)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, la Compaa podr incrementar la Suma
Asegurada bsica para la cobertura de Ayuda por Maternidad, la nueva Suma Asegurada se especifica en la
cartula de Pliza.
La Compaa pagar la Suma Asegurada de esta cobertura, siempre y cuando la Asegurada cumpla con un
Periodo de Espera de 10 meses de cobertura continua en ella y con la misma opcin de Suma Asegurada. Si
se solicita un incremento en la Suma Asegurada de esta cobertura, correr un nuevo periodo de espera de
10 (diez) meses a partir de dicho cambio para obtener el beneficio de la nueva Suma Asegurada.
Lmite de responsabilidad
Para esta cobertura aplican los siguientes lmites y condiciones:
a) La Suma Asegurada es indemnizatoria y se encuentra indicada en la cartula de la Pliza para esta
cobertura, y no aplicar Deducible, ni Coaseguro.

Nota: en ningn caso se cubrirn gastos adicionales al importe sealado en la cartula de


Pliza. La Suma Asegurada no es acumulable con la cobertura de Ayuda por Maternidad.
Exclusiones
a) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales.
3. Preexistencias (PRE)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, la Compaa cubrir los gastos por
Padecimientos Preexistentes en los trminos de estas Condiciones Generales, aplicando los siguientes
lmites y condiciones establecidos:
a) Preexistencia declarada:

Despus de 2 (dos) aos de cobertura continua en la presente Pliza y con esta cobertura contratada
en esta Compaa, quedan cubiertos los gastos por los Padecimientos Preexistentes amparables en
esta cobertura que hayan sido declarados por el Asegurado en la solicitud de este contrato, siempre y
cuando durante dicho periodo no reciba tratamiento, ni presente sntomas y/o signos, ni haya erogado
gastos para la atencin del mismo.
b) Preexistencia no declarada:

Despus de 5 (cinco) aos de cobertura continua en la presente Pliza y con esta cobertura
contratada en esta Compaa, quedan cubiertos los gastos por los Padecimientos Preexistentes
amparables en esta cobertura que no hayan sido declarados por el Asegurado en la solicitud de este
contrato. Estos gastos se cubrirn, siempre y cuando durante dicho periodo no se haya presentado
sntomas y/o signos, ni reciba tratamiento, ni haya erogado gastos para la atencin del mismo.
Una vez transcurridos los periodos de espera sealados en los prrafos anteriores, el Asegurado podr
solicitar la aplicacin de esta cobertura.
Se podr reconocer la Antigedad de AXA Individual para reduccin de periodos de espera de esta cobertura,
siempre y cuando, el Asegurado haya tenido contratada esta cobertura de manera ininterrumpida en una
Pliza de Gastos Mdicos Mayores Individual con esta Compaa.

ndice

24

Lmite de responsabilidad
Para esta cobertura aplican los siguientes lmites y condiciones:
a) En caso de Preexistencia Declarada aplicar la Suma Asegurada para la Cobertura Bsica, estipulada
en la cartula de pliza. Los gastos contabilizan para el agotamiento de la Suma Asegurada bsica.
b) La Suma Asegurada para Preexistencia no declarada ser:
Antigedad con esta
cobertura:
5 - 9 aos
10 aos en adelante

Suma Asegurada
$400,000
$800,000

c) Aplican condiciones contratadas y estipuladas en cartula de pliza. Para la aplicacin de Deducible


y Coaseguro se utiliza lo establecido en la Seccin VI. Clusulas Generales, clusula 29. Pago de
Indemnizaciones, apartado 29.1. Aplicacin de Coaseguro de estas condiciones generales.

Exclusiones
a) Queda excluido todo tipo de gasto erogado como consecuencia de un Padecimiento
Preexistente antes de cumplirse el Periodo de Espera.
b) Los gastos que sean complementarios de un siniestro reclamado en otras Plizas
de seguro de otras compaas dentro del periodo de espera.
c) Los siguientes Padecimientos Preexistentes:
I. Enfermedades crnicas y degenerativas, como: Diabetes Mellitus, esclerosis
mltiple, artritis reumtide, lupus eritematoso, hipertensin, espondilitis
anquilosante, enfermedades reumticas o autoinmunes. Estas enfermedades
son enunciativas ms no limitativas.
II. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA)
III. Padecimientos oncolgicos.
IV. Padecimientos neurolgicos.
V. Padecimientos cardiacos, Accidentes Vasculares Cerebrales.
VI. Padecimientos reumatalgicos y/o autoinmunes
VII. Cualquier Padecimiento o tratamiento que requiera de un trasplante de rgano
y las consecuencias del mismo.
d) Padecimientos preexistentes estipulados en los Endosos de Exclusin de esta
Pliza en caso de existir.
e) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales.
4. Deducible Cero por Accidente (DED0)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, la Compaa exenta al Asegurado del pago
del Deducible en caso de un Accidente, siempre y cuando el monto total de los gastos cubiertos sea superior
a $2,000 (dos mil pesos 00/100 M.N.).
En caso de Accidente cubierto se modifica la clusula 29. Pago de Indemnizaciones, apartado 29.1. Aplicacin
de Coaseguro de estas condiciones generales, a quedar como sigue:
a) A los gastos cubiertos se descontar, nicamente la cantidad por concepto de Coaseguro de acuerdo
al porcentaje y al tope de Coaseguro establecidos en la cartula de la Pliza.
b) El Coaseguro y los lmites citados en el contrato de seguro se aplicarn para cada Accidente cubierto.

ndice

25

Este beneficio aplica solamente en territorio nacional.


Exclusiones
a) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales.
5. Complicaciones de Gastos Mdicos Mayores no cubiertos (CGMM)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, la Compaa cubrir los gastos mdicos
erogados en territorio nacional, a consecuencia de cualquier complicacin derivada de:
a) Tratamientos o procedimientos teraputicos de carcter esttico o plstico.
b) Tratamientos de calvicie, obesidad, reduccin de peso, anorexia, bulimia o esterilidad.
c) Procedimientos teraputicos o tratamientos para control de fertilidad, natalidad, infertilidad e impotencia
sexual.
d) Procedimientos teraputicos de nariz o senos paranasales.
e) Tratamientos dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales.
Quedan cubiertos los gastos:
a) De las complicaciones siempre y cuando se confirme la Urgencia Mdica. Al estar estabilizada y
controlada la condicin patolgica o traumtica del Asegurado cesar la Urgencia Mdica; y por lo
tanto, los efectos del beneficio de esta cobertura.
Lmite de responsabilidad
Para esta cobertura aplican los siguientes lmites y condiciones:
a) La Suma Asegurada para este beneficio es de $600,000 M.N.
b) Para la aplicacin de Deducible y Coaseguro se utiliza lo establecido en la Seccin VI. Clusulas
Generales, clusula 29. Pago de Indemnizaciones, apartado 29.1. Aplicacin de Coaseguro de estas
condiciones generales.

Exclusiones
a) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales y
que no se mencionen especficamente dentro de esta cobertura.
6. Cobertura Nacional (CoNa)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, el Asegurado podr recibir atencin mdica
en cualquier parte del territorio nacional (dentro de la Repblica Mexicana), aplicando las condiciones y lmites
contratados en la Pliza, eliminando el aumento de Coaseguro establecido en el inciso c) del apartado 29.1.
Aplicacin de Coaseguro de la clusula 29. Pago de Indemnizaciones seccin VI. Clusulas Generales de
estas condiciones generales.
Lmite de responsabilidad
Para esta cobertura aplican los siguientes lmites y condiciones:
a) Aplica la Suma Asegurada de la Cobertura Bsica estipulada en la Cartula de Pliza.
b) Aplican Deducible y Coaseguro establecidos en la cartula de la Pliza.

ndice

26

Exclusiones
a) Gastos que se originen a consecuencia de Padecimientos Preexistentes a la
contratacin de esta cobertura adicional.
b) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales.
7. Reconocimiento de Derecho de Conversin (RDC)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, la Compaa reconocer los padecimientos
que hayan sido diagnosticados a partir del alta del Asegurado en una pliza de Gastos Mdicos Mayores
Colectivo de esta compaa, siempre y cuando se cumpla:


El Asegurado haya estado cubierto de forma continua e ininterrumpida en la pliza colectiva y;


No hayan transcurrido ms de 45 (cuarenta y cinco) das naturales posteriores a la baja del Asegurado
de la pliza colectiva al momento de la contratacin de esta Pliza y;
Los padecimientos se encuentren cubiertos bajo las condiciones contratadas en esta Pliza.

Quedan cubiertos los gastos:


a) Para la cobertura bsica y coberturas adicionales con costo descritas en la cartula de pliza, de
acuerdo a lo estipulado en la seccin III. Cobertura Bsica y en la seccin IV. Coberturas adicionales
con costo de estas condiciones generales.
Lmite de responsabilidad
a) Aplican los lmites y condiciones contratados, estipulados en la cartula de Pliza.
b) Para la aplicacin de Deducible y Coaseguro se utiliza lo establecido en la Seccin VI. Clusulas
Generales, clusula 29. Pago de Indemnizaciones, apartado 29.1. Aplicacin de Coaseguro de estas
condiciones generales.

Exclusiones
a) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales.
b) Padecimientos preexistentes a esta Pliza salvo aquellos que cumplan con las
caractersticas y condiciones para ser reconocidos por esta cobertura.
c) Padecimientos preexistentes a la fecha de alta del Asegurado en la pliza colectiva.
d) Padecimientos excluidos expresamente a travs de Endosos incluidos en esta
Pliza.
8. Conversin Garantizada (CGAR)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, la Compaa se obliga a pagar el importe
de los gastos mdicos y hospitalarios que erogue el Asegurado, una vez rebasado el Deducible de Conversin
Garantizada, con motivo de la atencin mdica de alguno de los Accidentes, Enfermedades o Padecimientos
amparados en este Contrato de Seguro.
Con la contratacin de esta cobertura la Compaa otorga los siguientes beneficios:

ndice

27

La Compaa cubrir los gastos mdicos y hospitalarios en que incurra el Asegurado de acuerdo a las
condiciones estipuladas y contratadas por esta Pliza, una vez rebasado el Deducible de Conversin
Garantizada estipulado en la cartula de la Pliza.
Una vez concluida la pliza de Gastos Mdicos Colectivo, el Asegurado podr solicitar la cancelacin
de esta cobertura sustituyendo el Deducible de Conversin Garantizada por el Deducible contratado
y estipulado en la cartula de la Pliza, sin pasar por el proceso de seleccin mdica.

La Compaa reconocer los padecimientos iniciados desde la contratacin de esta cobertura para
la continuacin del pago siniestro.

Para la contratacin de esta cobertura es indispensable que el Asegurado acredite documentalmente y a


satisfaccin de la Compaa, encontrarse previamente Asegurado en una Pliza de Gastos Mdicos Mayores
Colectivo con sta u otra Compaa, as como el importe de la Suma Asegurada pactada en aqulla.
En ningn caso y bajo ninguna circunstancia esta cobertura ser aplicable para el pago de gastos mdicos u
hospitalarios en que incurra el asegurado derivados de forma directa o indirecta de Accidentes, Enfermedades o
Padecimientos, ocurridos, diagnosticados o respecto de los cuales se haya generado un gasto con anterioridad
a la contratacin de esta Cobertura.
El pago de los gastos mdicos u hospitalarios en que incurra el Asegurado en afectacin de su pliza
colectiva contratada con esta u otra Aseguradora, no obliga a la Compaa al pago de los gastos mdicos u
hospitalarios excedentes del deducible de conversin garantizada en afectacin de esta cobertura, pues su
pago o reembolso est sujeto a los trminos y condiciones de las presentes condiciones generales.
Los efectos de la cancelacin de esta cobertura son:
a) Dejar sin efecto la cobertura Conversin Garantizada, prevaleciendo vigente el contrato de seguro
individual contratado el cual estar sujeto a los trminos y limitantes establecidos en estas
condiciones generales y cuya Suma Asegurada y Periodo de Pago de Siniestro sern los contratados
y estipulados en la cartula de Pliza, asimismo para la aplicacin de Deducible y Coaseguro aplicar
lo establecido en la Seccin VII. Clusulas Generales, clusula 29. Pago de Indemnizaciones,
apartado 29.1. Aplicacin de Coaseguro de estas condiciones generales.
b) La Compaa continuar pagando los gastos mdicos y hospitalarios que se hayan determinado como
procedentes por la Compaa, generados a partir de la fecha de contratacin de esta cobertura,
en base a los trminos y limitantes establecidos en estas condiciones generales.
c) La Compaa respetar la Antigedad generada en la cobertura cancelada para la reduccin de
periodos de espera con base en los trminos y limitantes establecidos en estas condiciones generales,
para la reduccin de periodos de espera incluyendo la cobertura de Ayuda por Maternidad, SIDA
o VIH, Ciruga Baritrica. En caso de que al momento de contratacin de Conversin Garantizada
cuente con las coberturas de Preexistencia y Maternidad Extendida se reconocer la antigedad
para reducir periodos de espera.
El Asegurado deber solicitar por escrito la cancelacin de esta cobertura, dentro de los 30 (treinta) das
naturales posteriores a la terminacin de la pliza de Gastos Mdicos Mayores Colectivo o aqul en que se
haya separado definitivamente de dicha Colectividad Asegurada; en caso de que el Asegurado no cumpla
con esta obligacin, la Compaa quedar liberada de cualquier obligacin relativa al beneficio de Conversin
garantizada.
Lmite de responsabilidad
Para esta cobertura aplican los siguientes lmites y condiciones:
a) La Suma Asegurada es la contratada en la cobertura Bsica y estipulada en la cartula de pliza.
b) Aplican condiciones contratadas y estipuladas en cartula de pliza. Para la aplicacin de Deducible
y Coaseguro se utiliza lo establecido en la Seccin VI. Clusulas Generales, clusula 29. Pago de
Indemnizaciones, apartado 29.1. Aplicacin de Coaseguro de estas condiciones generales.

ndice

28

Exclusiones
i. Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones Gastos no Cubiertos de estas condiciones generales.
ii. La contratacin de esta cobertura deja sin efecto la cobertura de Ayuda por
Maternidad y Maternidad Extendida.
9. Emergencia en el Extranjero (EMER)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, quedan cubiertos los gastos mdicos
erogados por el Asegurado en caso de presentar una Urgencia Mdica por algn Accidente, Enfermedad o
Padecimiento cubierto, mientras se encuentre en viaje de placer o negocios, fuera de la Repblica Mexicana.
Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica o traumtica del Asegurado, cesar la Urgencia
Mdica y, por lo tanto, los efectos de esta cobertura.
La Compaa pagar la reclamacin en Moneda Nacional, de acuerdo al tipo de cambio vigente en el lugar y
fecha en que deba hacerse el pago de los gastos cubiertos.
Gastos cubiertos:
Quedan cubiertos los gastos por concepto de:
a) Cuarto semiprivado y alimentos del Asegurado.
b) Honorarios por intervencin quirrgica, consultas mdicas y servicios mdicos profesionales como
anestesilogos y enfermeras.
c) Suministros en el Hospital: Medicamentos, material mdico, equipos anestsicos y sala de operaciones.
d) Servicio de diagnstico: exmenes de laboratorio y gabinete.
e) Servicio de ambulancia terrestre: en la localidad hacia o desde el Hospital, siempre y cuando sea
Mdicamente necesario.
f) Prtesis, rtesis y Aparatos Ortopdicos necesarios para el tratamiento mdico, a excepcin de
reemplazos.
Lmite de responsabilidad
Para esta cobertura aplican los siguientes lmites y condiciones:
a)
b)
c)
d)
e)

Suma Asegurada de 100,000 USD (cien mil dlares americanos).


Deducible de 100 USD (cien dlares americanos).
No aplica Coaseguro.
Esta cobertura es aplicable nicamente bajo la modalidad de Pago por Rembolso.
La Suma Asegurada y Deducible que corresponden a la presente cobertura son independientes y
no son acumulables.

Esta cobertura no aplica:


a) Para las complicaciones del embarazo y del(los) recin nacido(s), el parto y la
cesrea, posteriores a la semana 28 de gestacin.
b) Cualquier tipo de rehabilitacin y/o servicio de enfermera en domicilio.
c) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales.
10. Enfermedades cubiertas en el Extranjero (ECE)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, el Asegurado tendr derecho a ampliar su
zona de cobertura (Territorialidad) a territorio extranjero (fuera de la Repblica Mexicana) por los gastos para la
atencin mdica del Asegurado en el extranjero, a consecuencia de las Enfermedades descritas ms adelante,

ndice

29

cuyo inicio de Signos o Sntomas, diagnstico y primeros gastos se originen a partir de la contratacin de
esta cobertura adicional y que cumplan con el periodo de espera establecido en las presentes condiciones
generales para las Enfermedades amparadas por esta cobertura y son:
10.1 Cncer

Se cubre el cncer con metstasis, cncer de pncreas, cncer de hgado, cncer en el sistema
nervioso o localizado en los aparatos linfticos, circulatorios, leucemia y melanoma maligno.

Queda excluido cualquier tipo de cncer que no se establezca en el prrafo anterior.

10.2 Enfermedades Cerebrovasculares y Cerebrales



Se cubren los tratamientos mdicos y quirrgicos derivados de tumores benignos y malignos del
sistema nervioso central, as como tumores o malformaciones del aparato circulatorio, localizado en
el sistema nervioso central, isquemia, trombosis y hemorragia cerebral.

Quedan excluidos los tumores en presencia del Virus de Inmunodeficiencia


Humana (VIH), Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA); ataque isqumico
transitorio, lesiones por traumatismo craneoenceflico, as como las Enfermedades
o Padecimientos no citadas en el prrafo inmediato anterior.

10.3 Enfermedades de las coronarias que requieren ciruga


Se cubre la intervencin quirrgica de trax abierto para la colocacin de hemoductos para la
revascularizacin del miocardio. La necesidad de este tipo de intervenciones deber ser demostrada
mediante angiografa coronaria.

Quedan excluidos los procedimientos quirrgicos como la angioplastia con


colocacin de stent y sus complicaciones como la tromblisis u otras Enfermedades
o Padecimientos con tratamientos similares.

10.4 Trasplantes de rganos Mayores



Quedan cubiertos nicamente los trasplantes de los siguientes rganos: corazn, pulmn, pncreas,
rin, hgado y mdula sea.

Se cubren los gastos del donante por trasplante de rganos. En caso de un donante vivo, se
consideran gastos cubiertos los gastos mdicos en que incurra el donante durante el acto quirrgico
de donacin, excluyendo gastos pre y postquirrgicos de donacin, as como cualquier
gratificacin o remuneracin que l mismo reciba. En caso de donadores cadavricos se
cubrirn nicamente los gastos del receptor.

10.5 Infarto del miocardio


10.6 Enfermedades renales
10.7 Padecimientos de columna

Para acceder al beneficio, amparado por esta cobertura, el Asegurado tendr la obligacin de enviar
a la Compaa con al menos 10 (diez) das hbiles de anticipacin a la fecha de admisin al Hospital
o centro de trasplante, el informe mdico, el aviso de una Enfermedad o Padecimiento, la historia
clnica y el resultado de estudios practicados. Lo anterior a fin de que la Compaa determine la
autorizacin del caso en el extranjero.

ndice

30

En caso de Urgencia Mdica tendr que notificar durante las 24 (veinticuatro) horas siguientes el
ingreso al Hospital.

10.8 Segunda Opinin Mdica en Estados Unidos



Esta cobertura ofrece el acceso a un programa de consulta mdica especializada para Asegurados
que padecen Enfermedades graves cubiertas, a travs de los prestadores en convenio de Mdicos
consultantes en los Estados Unidos de Norteamrica, con el propsito de emitir una opinin mdica
calificada relacionada con la Enfermedad grave cubierta.
Para acceder al beneficio, amparado por esta cobertura, el Asegurado deber cumplir con alguno de los
siguientes requisitos:
a) Que se trate de afecciones mayores enlistadas anteriormente, amparadas en la presente cobertura
y que no requieran manejo de urgencia, o que el tiempo permita realizar los trmites necesarios para
la coordinacin de este beneficio.
b) Enfermedad o Padecimientos, que por su complejidad sea requerido el servicio de Case Management
(UGE acompaamiento durante el siniestro).
Para solicitar el servicio de Segunda Opinin Mdica, el Asegurado deber presentar debidamente requisitado
y firmado a la Compaa el formato inicial diseado para solicitar este servicio, en el que se incluye solicitud
del servicio de Segunda Opinin Mdica Internacional para:


Ratificar el diagnstico.
Corroborar el tratamiento.
Obtener alternativas de tratamiento.

Para poder llevar a cabo el servicio de Segunda Opinin Mdica Internacional, es necesario presentar:






Tarjeta que lo identifica como Asegurado de la Compaa.


Identificacin oficial con fotografa.
Aviso de Accidente o Enfermedad.
Historia clnica completa debidamente requisitada por su Mdico tratante que incluya: Accidente,
Enfermedad o Padecimiento actual, antecedentes personales no patolgicos, antecedentes patolgicos
con diagnstico, tiempo de evolucin y tratamiento.
Resmenes clnicos de los Mdicos que lo han atendido. Si ha estado hospitalizado, copia de su
expediente clnico.
Resultados de todos los exmenes que le hayan practicado, en el caso de estudios especiales como
rayos X, tomografas, resonancia magntica, ultrasonido, placas y algunos otros.
Solicitud debidamente requisitada del servicio de Segunda Opinin Mdica Internacional.

En caso de que el Mdico que realice la segunda opinin mdica necesitara estudios adicionales, se entender
que esos gastos se harn de acuerdo a los procedimientos tradicionales establecidos para Servicio de Pago
Directo o Pago por Rembolso.
La respuesta de la segunda opinin mdica se entregar al Asegurado en dos maneras: en el formato original
que el Mdico interconsultante emiti en ingls y con su respectiva traduccin al espaol.
Lmite de responsabilidad
Para esta cobertura aplican los siguientes lmites y condiciones:
a) La Suma Asegurada ser la misma que se contrat para la Cobertura Bsica estipulada en la
Cartula de Pliza para su uso tanto en territorio nacional como en el extranjero.
b) Aplican Deducible y Coaseguro establecidos en la cartula de la pliza, independientemente si
los gastos fueron erogados en territorio nacional o extranjero. Para la aplicacin de Deducible y
Coaseguro se utiliza lo establecido en la Seccin VI. Clusulas Generales, clusula 29. Pago de
Indemnizaciones, apartado 29.1. Aplicacin de Coaseguro de estas condiciones generales.

ndice

31

Esta cobertura no aplica para:


Gastos que se originen a consecuencia de Padecimientos Preexistentes a la contratacin
de esta cobertura adicional.
a) Casos en los que el Asegurado no cumpla con la precertificacin.
b) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales.
11. Atencin en el Extranjero (ATEX)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, el Asegurado tendr derecho a ampliar su
zona de cobertura a territorio extranjero (fuera de la Repblica Mexicana) aplicando las condiciones y lmites
contratados y establecidos para esta Pliza.
Lmite de responsabilidad
Para esta cobertura aplican los siguientes lmites y condiciones:
a) La Suma Asegurada ser la misma que se contrat para la Cobertura Bsica estipulada en la
Cartula de Pliza para su uso tanto en territorio nacional como en el extranjero.
b) Aplican Deducible y Coaseguro establecidos en la cartula de la Pliza, independientemente si
los gastos fueron erogados en territorio nacional o extranjero. Para la aplicacin de Deducible y
Coaseguro se utiliza lo establecido en la Seccin VI. Clusulas Generales, clusula 29. Pago de
Indemnizaciones, apartado 29.1. Aplicacin de Coaseguro de estas condiciones generales.

Exclusiones
a) Gastos que se originen a consecuencia de Padecimientos Preexistentes a la
contratacin de esta cobertura adicional.
b) Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la
seccin V. Exclusiones (Gastos no Cubiertos) de estas condiciones generales.
12. Cliente distinguido (DIST)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de esta cobertura, la Compaa otorga los siguientes beneficios:
12.1. Ascenso a cuarto suite en territorio nacional

De acuerdo a esta cobertura se ofrece un ascenso del cuarto privado estndar a cuarto suite,
exclusivamente en territorio nacional, siempre y cuando la Hospitalizacin sea derivada o a consecuencia
de Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto por estas condiciones generales. Este beneficio
est sujeto a la disponibilidad del cuarto suite dentro del Hospital.

Este beneficio cubrir de lo que resulte menor entre:


Un mximo de 2 (dos) veces el costo del cuarto sencillo estndar o
El cuarto suite, siempre y cuando sea la suite inmediata superior al cuarto privado estndar.

Este beneficio no aplica para:


Las coberturas de Ayuda por Maternidad, Maternidad Extendida, Emergencias en
el Extranjero, Enfermedades cubiertas en el Extranjero y Atencin en el Extranjero.

12.2. Paquete de Admisin



De acuerdo a esta cobertura se establece que la Compaa cubrir el paquete de admisin considerado
como los primeros artculos de uso personal que se le entregan al paciente al momento de ingresar
al Hospital.

ndice

32

Este beneficio opera siempre y cuando la Hospitalizacin sea derivada o a consecuencia de un


Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto por estas condiciones generales de Gastos Mdicos
Mayores Individual.

12.3. $500.00 (quinientos) pesos por da de indemnizacin para alimentos del acompaante, por un
mximo de 30 das, siempre y cuando estos gastos sean erogados durante el evento hospitalario
cubierto por la Compaa.
12.4. $100.00 (cien) pesos por da de indemnizacin para gastos de estacionamiento, por un mximo de
30 das, siempre y cuando estos gastos sean erogados durante el evento hospitalario cubierto por
la Compaa.

a. Servicios de Asistencia adicionales con costo


1. Servicios de Asistencia en Viajes (SAV)

Mediante la contratacin y el pago de la prima de este servicio, la Compaa otorga los Servicios de Asistencia
que se citan a continuacin y sern proporcionados a travs de AXA ASSISTANCE, empresa especializada en
programas de asistencia.
1.1.Beneficios

a. Traslado mdico a un centro mdico apropiado

En caso de que un Beneficiario sufra Accidente, Enfermedad o Padecimiento ocurrido despus del
inicio del Viaje o durante el transcurso del mismo, tales que el Equipo Mdico de AXA ASSISTANCE,
en contacto con el Mdico que atienda al Beneficiario, recomienden su Hospitalizacin, AXA
ASSISTANCE gestionar:
a) El traslado del Beneficiario al centro hospitalario ms cercano; y
b) Si fuera necesario por razones mdicas:
El traslado del Beneficiario, bajo supervisin mdica, por los medios ms adecuados
(incluyndose sin limitacin, ambulancia area, avin de lnea regular o ambulancia de terapia
intensiva, media o estndar) al centro hospitalario ms apropiado a las particularidades
de las heridas o de la Enfermedad del Beneficiario.
Si las condiciones mdicas permiten el traslado del Beneficiario, el Equipo Mdico
de AXA ASSISTANCE organizar el traslado, bajo supervisin mdica y en avin de lnea
regular, al Hospital o centro mdico ms apropiado a su Residencia Permanente. El Equipo
Mdico de AXA ASSISTANCE y el Mdico tratante tomarn las disposiciones necesarias
para este traslado.
Beneficiarios: la Familia Asegurada.

b. Boleto viaje redondo para un familiar y gastos de hospedaje

En caso de Hospitalizacin del Beneficiario a consecuencia de Accidente, Enfermedad o Padecimientos


ocurridos despus del inicio del Viaje o durante el transcurso del mismo y de que su Hospitalizacin se
prevea de una duracin superior a 5 (cinco) das, AXA ASSISTANCE gestionar y pondr a disposicin
de una persona designada por el Beneficiario un boleto ida y vuelta (clase econmica con origen
en la ciudad de Residencia Permanente del Beneficiario) a fin de acudir a su lado.
Adems AXA ASSISTANCE gestionar el hospedaje de la persona designada hasta un mximo de
$1,000.00 (mil) pesos M.N. por da, durante 10 (diez) das naturales.
Beneficiarios: la Familia Asegurada.

ndice

33

c. Boleto redondo para un familiar

En caso de Hospitalizacin del Beneficiario y de que su Hospitalizacin se prevea de una duracin


superior a 10 (diez) das, la Compaa de Asistencia pondr a disposicin de una persona designada
por el Beneficiario un boleto de ida y vuelta (clase econmica con origen en la ciudad de Residencia
Permanente del Beneficiario) a fin de acudir a su lado.

d. Boleto para profesional reemplazante

Si el Beneficiario resultara con una incapacidad para realizar el trabajo para el cual fue enviado,
y que dicha incapacidad se prevea de una duracin mayor de 5 (cinco) das naturales, segn el
criterio del Mdico tratante y el Equipo Mdico de AXA ASSISTANCE, a consecuencia de Accidente,
Enfermedad o Padecimientos (no producido por trabajos de carcter manual y ocurridos despus
del inicio del Viaje o durante el transcurso del mismo), AXA ASSISTANCE gestionar un boleto areo
de ida y vuelta (clase econmica) en lnea comercial, a un profesional reemplazante de la misma
empresa, para que supla y realice los trabajos que le estaban encomendados.
Beneficiarios: el Solicitante Titular

e. Referencia a intrpretes y consejeros legales, incluyendo el pago y envo de


abogado

A solicitud del Beneficiario y en caso de una demanda civil o penal en su contra, ocurrida despus
del inicio del Viaje o durante el transcurso del mismo, AXA ASSISTANCE gestionar los honorarios
de un abogado para atender su defensa, hasta un mximo de $25,000.00 (veinticinco mil) pesos
M.N. en conjunto, por concepto de honorarios de abogado, fianzas y/o cauciones, con mximo de
3 (tres) eventos por ao y Pliza.
Este Beneficio no aplica si el problema es debido a la actividad profesional del Beneficiario o por
implicaciones en trfico o posesin de drogas, estupefacientes o enervantes, o su consumo, o por
ingestin de bebidas alcohlicas, as como por darse a la fuga del lugar de los hechos o abandonar
los procesos legales instalados en su contra.
Beneficiarios: la Familia Asegurada.

f. Repatriacin mdica a su hogar o a un centro de rehabilitacin

En caso de que un Beneficiario sufra un Accidente, Enfermedad o Padecimiento tales que el Equipo
Mdico de AXA Assistance, en contacto con el Mdico que atienda al Beneficiario, recomiende su
Hospitalizacin, la Compaa de Asistencia organizar y pagar:
a) El traslado del Beneficiario al centro hospitalario ms cercano y si fuera necesario por razones
mdicas.
b) El traslado, bajo supervisin mdica, por los medios ms adecuados (incluyndose sin
limitacin, ambulancia area, avin de lnea comercial o ambulancia) al centro hospitalario
ms apropiado de acuerdo a las heridas o lesiones que presente el Beneficiario.
c) Si las condiciones mdicas permiten su traslado o repatriacin, el Equipo Mdico de AXA
Assistance organizar el traslado o repatriacin, bajo supervisin mdica y en avin de lnea
comercial, al Hospital o centro mdico ms cercano a su Residencia Permanente. El Equipo
Mdico de AXA Assistance y el Mdico tratante tomarn las medidas necesarias para este
traslado o repatriacin.

g. Transmisin de mensajes de emergencia para comunicarle a sus familiares


informacin necesaria
La Compaa de Asistencia se encargar de transmitir a peticin del Beneficiario, los mensajes
urgentes que le soliciten derivados de una Situacin de Asistencia.

h. Traslado de restos Mortales, gestin de trmites para el traslado incluyendo, la


preparacin del cuerpo, documentacin necesaria y el pago del traslado o entierro
local

ndice

34

En caso de fallecimiento del Beneficiario, la Compaa de Asistencia realizar todas las formalidades
necesarias (incluyendo cualquier trmite legal) y se har cargo de:
a) El traslado del cadver o cenizas hasta el lugar de inhumacin en la ciudad de Residencia
Permanente del Beneficiario; o,
b) A peticin de los herederos o Representantes del Beneficiario, inhumacin en el lugar donde
se haya producido el deceso, la Compaa de Asistencia se har cargo de estos gastos slo
hasta el lmite de la equivalencia del costo en caso de traslado del cuerpo prevista en el
apartado anterior.

i. Asistencia en robo o prdida de equipaje y de documentos extraviados. En caso


de recuperacin, se realizar el reenvo

En el caso de robo o extravo de equipaje o efectos personales del Beneficiario, la Compaa de


Asistencia le asesorar para la denuncia de los hechos y le ayudar en su localizacin. Si los objetos
fuesen recuperados, la Compaa de Asistencia se har cargo de su reenvo hasta el lugar donde
se encuentre el Beneficiario o hasta su Residencia Permanente.
En caso de robo o prdida de documentos esenciales para la continuacin del viaje, como son;
pasaporte, visa, boletos de avin, etc., la Compaa de Asistencia proveer de la informacin
necesaria, as como del procedimiento a seguir con las autoridades locales, con el fin de obtener
el reemplazo de dichos documentos perdidos o robados.

j. Asistencia mdica en el extranjero hasta por 10,000 (diez mil) USD

Gastos Mdicos y de Hospitalizacin.


La Compaa de Asistencia proporcionar y tomar a su cargo los servicios mdicos necesarios
hasta el lmite mximo del equivalente en Moneda Nacional a $5,000 (cinco mil) U.S. Dlares por
viaje y hasta el equivalente en Moneda Nacional a $10,000 (diez mil) U.S Dlares por ao para
cada Beneficiario de la Pliza.

Quedan excluidos costos de prtesis, anteojos y lentes de contacto, aparatos


auditivos, dentaduras, ciruga plstica, revisiones de salud peridicas tipo check
up o rutinarias, gastos mdicos y de Hospitalizacin realizados fuera del Pas de
Residencia cuando hayan sido prescritos antes de comenzar el viaje u ocurridos
despus del retorno del Beneficiario.
k. Gastos dentales por urgencia (mximo $500 (quinientos) USD)

En el caso de que un Beneficiario sufra problemas agudos que requieran tratamiento odontolgico
de urgencia, se proporcionarn los servicios odontolgicos de urgencia, hasta un mximo de $500
(quinientos) U.S. Dlares.

l. Gastos de hotel por convalecencia (Mximo $100 (cien) USD x da)

AXA ASSISTANCE gestionar los gastos necesarios para la prolongacin de la estancia en un hotel
escogido por el Beneficiario, inmediatamente despus de haber sido dado de alta del Hospital, a
consecuencia de Accidente, Enfermedad o Padecimientos ocurridos despus del inicio del Viaje
o durante el transcurso del mismo, si esta prolongacin ha sido prescrita por el Mdico local y el
Equipo Mdico de AXA ASSISTANCE. Este beneficio est limitado a $1,000.00 (mil) pesos M.N.,
por da, con un mximo de 5 (cinco) das naturales consecutivos por ao.
Beneficiarios: la Familia Asegurada.

m. Regreso anticipado al domicilio en caso de fallecimiento de un familiar de primer


grado, por lnea area comercial y clase econmica

La Compaa de Asistencia organizar y tomar a su cargo los gastos suplementarios para el regreso
anticipado del Beneficiario, por avin de lnea comercial (clase econmica), en caso de fallecimiento
de un Familiar en Primer Grado, en la ciudad de Residencia Permanente, siempre que no pueda
utilizar su boleto original para el regreso.

ndice

35

Los Servicios de Asistencia en viajes aplica slo para viajes no mayores a 60


das. El servicio est disponible las 24 horas.
2. Proteccin Dental Integral (PDI)

Mediante la contratacin de este servicio, la Compaa referir en territorio nacional, al Asegurado con el
prestador de servicios que sta designe a efecto de obtener un costo preferencial en los siguientes servicios:

Extraccin de terceros molares


Maxilofacial

Extraccin quirrgica de restos radiculares


Extraccin sencilla de restos radiculares
Ferulizacin
Biopsia de tejidos duros
Biopsias intraorales (tejidos blandos)
Drenado de absceso intraoral
Frenilectoma

Gingivectoma por arcada


Gingivoplastia
Raspado y alisado radicular abierto por cuadrante
Raspado y alisado radicular cerrado por cuadrante
Alargamiento de corona (por diente)
Injerto de hueso bovino
Injerto de hueso musculoesqueletal
Cua distal
Injerto de tejido conectivo
Terapia de mantenimiento periodontal

Corona en metalporcelana
Endoposte de fibra de vidrio
Endoposte vaciado
Incrustacin en porcelana

Periodoncia

Prtesis

Proteccin Dental Integral


para nios, incluye adicionalmente:
2 selladores gratis Pagando el 30% de su precio en las posteriores
1 resina infantil gratis

Este servicio de asistencia slo puede ser contratado dentro de los primeros 30 (treinta) das de vigencia
de la Pliza.

Cancelacin.

Este servicio de asistencia slo podr ser cancelado durante los primeros 30 (treinta) das naturales de
vigencia de la Pliza y a peticin del Asegurado.

ndice

36

V. Exclusiones (Gastos no cubiertos)


El presente Contrato de Seguro no cubre gastos que se originen por:
1. Padecimientos Preexistentes excepto lo estipulado en el inciso IV. Coberturas
Adicionales con costo en el numeral 3. Preexistencias en caso de contratacin.
2. Cualquier Enfermedad o Padecimiento cuyo inicio se haya manifestado en cualquier
periodo al descubierto, as como cualquier gasto que se haya erogado en dicho
periodo.
3. Prematurez, inmadurez fetal, malformaciones y Enfermedad o Padecimientos
congnitos de los Asegurados nacidos fuera de la cobertura de esta Pliza, excepto
lo especficamente mencionado en la cobertura 1.5 Padecimientos Congnitos
para nacidos fuera de la vigencia de la Pliza.
4. Aborto sin importar cual sea su causa, as como sus complicaciones.
5. Interrupcin del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar cual sea
su causa, as como sus complicaciones.
6. La renta por el almacenamiento de clulas madre en un banco destinado para este
fin. Gastos de criopreservacin de cordn umbilical.
7. Los gastos de la madre biolgica y de la mujer gestante en caso de maternidad
subrogada.
8. Complicaciones y/o gastos del embarazo, parto o puerperio as como los gastos
relacionados con el recin nacido, cuando se haya realizado un tratamiento para la
reproduccin asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. No se cubrirn los
tratamientos o procedimientos para control de la fertilidad, infertilidad o la natalidad
y reproduccin asistida ni cualquiera de sus complicaciones, independientemente de
sus causas y/o sus orgenes, salvo lo especificado en la cobertura de Complicaciones
de Gastos Mdicos no cubiertos numeral 5. Del apartado IV. Coberturas adicionales
con costo.
9. Donacin de rganos y sus complicaciones, cuando el Asegurado sea el donante.
Ni los gastos originados por complicaciones mdicas o quirrgicas de donadores
de rganos. Estudios de compatibilidad, estado general de salud, entre otros,
aplicados a posibles donadores para el Asegurado, excepto lo estipulado en la
cobertura 7. Trasplante de rganos.
10. Tratamientos por Enfermedades y/o Accidentes originados a consecuencia
de toxicomana y/o drogadiccin, as como sus respectivos tratamientos de
desintoxicacin.
11. Tratamientos por Enfermedades originados a consecuencia del alcoholismo, as
como sus respectivos tratamientos de desintoxicacin.

ndice

37

12. Procedimientos o tratamientos de carcter esttico, cosmetolgico o plstico


o para la calvicie, salvo lo especificado en la cobertura de complicaciones de
Gastos Mdicos no cubiertos no cubiertos numeral 5. Del apartado IV. Coberturas
adicionales con costo.
13. Tratamientos dietticos, de obesidad y de anorexia y bulimia, as como sus
complicaciones, salvo lo especificado en el inciso IV. Coberturas adicionales con
costo numeral 5. Complicaciones de Gastos Mdicos no cubiertos.
14. Procedimientos o tratamientos para la correccin y/o manejo de obesidad o reduccin
de peso, incluyendo la ciruga baritrica para tratamiento de diabetes y para reflujo,
salvo lo especificado en la cobertura 4.2. Ciruga baritrica y lo especificado en el
inciso IV. Coberturas adicionales con costo numeral 5. Complicaciones de Gastos
Mdicos no cubiertos.
15. Cualquier tipo de estudio y/o tratamiento para corregir alteraciones del sueo,
apnea del sueo, roncopatas, as como sus complicaciones.
16. Gastos mdicos derivados de tratamientos psiquitricos o psicolgicos, trastornos
de enajenacin mental, trastornos de la conducta, estados de depresin psquica o
nerviosa, histeria, neurosis, psicosis o cualesquiera que sean sus manifestaciones
clnicas. La Compaa no pagar ningn gasto por concepto de los tratamientos
y/o terapias antes mencionadas aun cuando stas deriven de una Enfermedad o
Accidente amparado en este contrato de seguro.
17. Gastos mdicos derivados de tratamientos y/o terapias de rehabilitacin o motoras,
de aprendizaje, neurolingsticas y de lenguaje, cualquiera que sea su origen. La
Compaa no pagar ningn gasto por concepto de los tratamientos y/o terapias
antes mencionadas aun cuando stas medicamente se encuentren justificadas
y deriven de una Enfermedad o Accidente amparado en este contrato de seguro.
18. Tratamientos o procedimientos para tratar la impotencia sexual o la disfuncin
erctil, aun cuando sean causados por Enfermedades o Accidentes cuyos gastos
estn cubiertos.
19. Tratamientos o procedimientos teraputicos con el fin de corregir el astigmatismo,
presbicia (presbiopa), hipermetropa, aberraciones pticas o visuales, miopa,
queratocono o cualquier otro trastorno de la refraccin y estrabismo, as como
la adquisicin de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y anillos
intracorneales.
20. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales por Enfermedad
aun cuando sean causados por complicaciones de Enfermedad o Padecimientos,
cuyos gastos estn cubiertos, excepto lo mencionado en el inciso C. Servicios de
Asistencia incluidos numeral 1. Proteccin Dental de estas condiciones generales.
21. Tratamientos basados en medicina alternativa y complementaria, con beneficio
incierto y/o con fines preventivos.

ndice

38

22. Gastos mdicos y hospitalarios derivados de Tratamientos experimentales.


23. Gastos mdicos y hospitalarios derivados de tratamientos y/o medicamentos que
no estn legalmente autorizados en Mxico, es decir, no aprobados por el Consejo
de Salubridad General del Gobierno Federal Mexicano.
24. Gastos mdicos y hospitalarios derivados de tratamientos experimentales aun
cuando los medicamentos utilizados en ellos cuenten con registro y autorizacin
para su uso y comercializacin en Mxico.
25. Cualquier gasto mdico derivado de tratamientos mdicos cuya eficacia o beneficio
a la salud de los asegurados no est plenamente probado.
26. Las lesiones autoinflingidas y el intento de suicidio, aun cuando se hayan cometido
en estado de enajenacin mental.
27. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como ocupante de algn automvil,
motocicleta o cualquier otro vehculo similar, en carreras, pruebas o contiendas
de seguridad, resistencia o velocidad.
28. Lesiones que el Asegurado sufra derivado de la prctica de box thai, motonutica
y automovilismo (cualquier campeonato avalado por la Federacin Internacional
de Automovilismo o cualquier otra categora equivalente en riesgo) en cualquiera
de sus modalidades, as como los Accidentes derivados de la prctica profesional
de cualquier deporte.
29. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero, mecnico o
miembro de la tripulacin de aeronaves que no pertenezcan a una lnea comercial
legalmente establecida, y concesionada, para el servicio regular de pasajeros
sujeta a itinerarios, frecuencia de vuelos y horarios regulares, as como vuelos en
aviones ultra ligeros con y sin motor.
30. Honorarios mdicos cuando el Mdico sea el mismo Asegurado o familiar del
Asegurado, entendindose como familiar padres, hijos, cnyuge, hermanos, tos,
abuelos.
31. Honorarios de mdicos, fisioterapeutas, quiroprcticos o de acupuntura, homeopticos
proporcionados por personas sin cdula profesional que los acredite como mdicos
legalmente autorizados para realizar dichos tratamientos.
32. Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento mdico y/o
quirrgico.
33. Gastos realizados por acompaantes del Asegurado durante el internamiento de
ste en un hospital, clnica o sanatorio, salvo la cama extra y lo especificado en
el inciso IV. Coberturas adicionales con costo numeral 11. Cliente distinguido.
34. Gastos personales del Asegurado o los acompaantes.
35. Atencin de recin nacidos sanos (cunero, incubadora, pediatra).

ndice

39

36. Las siguientes frmulas o preparaciones y productos:


a) Frmulas lcteas.
b) Suplementos y complementos alimenticios.
c) Multivitamnicos.
d) Cosmticos y dermatolgicos.
e) Medicamentos fuera del hospital, salvo lo estipulado en la clausula IV. Coberturas
adicionales con costo numeral 1. Medicamentos fuera del Hospital.
f) Medicamentos que no estn amparados por una receta mdica.
g) Medicamentos no autorizados para su venta en Mxico.
h) Medicamentos de accin de terapia celular.
i) Medicamentos que no tengan relacin con el Accidente, Enfermedad o
Padecimiento cubierto.
j) Frmulas naturistas.
k) Tcnicas y tecnologas mdicas que no estn aprobadas por la FDA, (por sus siglas
en ingls Food and Drug Administration), de los Estados Unidos de Amrica, con
base en el nivel de evidencia clnica y cientfica, salvo lo expresamente excluido.
l) Gastos por medicamentos que no se encuentren registrados bajo este rubro en
la farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (FEUM) o en la farmacopea
del pas donde sea dispensado.
37. Gastos erogados fuera de la repblica mexicana a excepcin de lo especificado
en el apartado IV. Coberturas adicionales con costo en el inciso 8. Emergencias
en el Extranjero (EMER), 9. Enfermedades cubiertas en el Extranjero (ECE) y 10.
Atencin en el Extranjero (ATEX).
38. Reposicin de aparatos ortopdicos y prtesis que el Asegurado ya utilizaba en
la fecha de contratacin de esta Pliza, sin importar la naturaleza o causas de su
reposicin.
39. Aparatos auditivos e implantes cocleares.
40. Compra o renta de zapatos ortopdicos, plantillas y alerones ortopdicos.
41. Curas de reposo o descanso y exmenes mdicos iniciales para la comprobacin
del estado de salud, conocidos como check up.
42. Cualquier gasto que no est expresamente citado en la seccin IV. Gastos Mdicos
Mayores Cubiertos de las presentes condiciones generales.

ndice

40

VI. Clusulas generales


1. Cobertura del Contrato de Seguro

Inicio de Cobertura del Contrato


Fecha a partir de la cual cada uno de los Asegurados cuenta con la proteccin ofrecida en este Contrato de
seguro de acuerdo a lo siguiente:
a)
b)
c)

Accidente. Los Asegurados inscritos en la Pliza, quedarn cubiertos en el caso de Accidente amparado,
a partir de la fecha de Ingreso del Asegurado en la Pliza.
Enfermedad. Si se trata de una Enfermedad o Padecimiento, salvo mencin contraria, sta quedar
cubierta luego de transcurrir 30 das a partir de la fecha de alta del Asegurado en la Pliza, lapso
que no aplica cuando se trate de renovaciones o Urgencias Mdicas.
La Suma Asegurada indicada en la cartula de la pliza aplicar para cada uno de los Accidentes,
Enfermedades o Padecimientos cubiertos por el presente contrato, por Asegurado, por el periodo de
pago de siniestro contratado y el periodo de pago del beneficio y no ser reinstalable.

2. Contrato de Seguro o Pliza

Mediante este contrato, la Compaa se obliga a cubrir al Asegurado por los gastos erogados en trminos y
condiciones del mismo, hasta por la Suma Asegurada contratada y estipulada en la cartula de pliza, as
como el periodo de pago de siniestro contratado ajustndolos previamente a las limitaciones consignadas.
Este contrato de seguro est formado por:
a)

Las declaraciones del Contratante y Asegurado proporcionadas por escrito a la Compaa, incluyendo
la Solicitud del Seguro.
b) Cartula de pliza.
c) Registro de Asegurados.
d) Condiciones generales.
e) Endosos.
f ) Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebracin del mismo.

3. Reconocimiento de Antigedad

Beneficio que se otorga al Asegurado cuando ha estado cubierto de forma continua e ininterrumpida en una
pliza de Gastos Mdicos Mayores con sta u otra compaa, siempre y cuando sea reconocido al momento
de la contratacin de este seguro previa acreditacin por parte del Asegurado a la Compaa de la continuidad
de cobertura en esta o en otra compaa.
Este beneficio aplica para:

a. Antigedad en AXA Individual

Este beneficio consiste exclusivamente en eliminar o reducir el Periodo de Espera de las Enfermedades o
Padecimientos cubiertos conforme a estas Condiciones Generales, citados en el inciso b) Gastos cubiertos
con periodo de espera de la seccin III. Cobertura bsica de estas condiciones generales, incluyendo:
Ayuda por Maternidad.
VIH o SIDA.
Preexistencias, en caso de contratacin.

Excepto Ciruga baritrica.

ndice

41

b. Antigedad en AXA

Este beneficio consiste exclusivamente en eliminar o reducir el Periodo de Espera de las Enfermedades o
Padecimientos cubiertos conforme a estas Condiciones Generales, citados en el inciso b) Gastos cubiertos
con periodo de espera de la seccin III. Cobertura bsica de estas condiciones generales, excepto:

Ayuda por Maternidad, salvo si tiene contratada la cobertura adicional con costo
Reconocimiento de derecho de conversin de la seccin IV.
Ciruga baritrica.
VIH o SIDA, salvo si tiene contratada la cobertura adicional con costo Reconocimiento
de derecho de conversin de la seccin IV.
Preexistencias de la seccin IV coberturas adicionales con costo.

c. Antigedad Reconocida

Este beneficio consiste exclusivamente en eliminar o reducir el Periodo de Espera de las Enfermedades o
Padecimientos cubiertos conforme a estas Condiciones Generales, citados en el inciso b) Gastos cubiertos
con periodo de espera de la seccin III. Cobertura bsica de estas condiciones generales, excepto:
Ayuda por Maternidad.
Ciruga baritrica.
VIH o SIDA.
Preexistencias.

4. Periodo de Beneficio
Este periodo aplica:
a)

En caso de terminacin.
No renovacin o cancelacin del Contrato de Seguro, la Compaa cubrir el pago de siniestros
ocurridos dentro de la vigencia del Contrato, teniendo como lmite, lo que ocurra primero de:
i) El agotamiento de la Suma Asegurada; o
ii) El agotamiento del Periodo de Pago de Siniestro contratado; o
iii) Los gastos erogados hasta el perodo de 5 (cinco) das posteriores a la terminacin, cancelacin
o trmino de la vigencia, salvo que los gastos tengan relacin directa o indirecta con el siniestro o
reclamacin que dio origen a la terminacin anticipada, limitndose en este caso, la obligacin de
la Compaa al pago de los gastos mdicos pendientes que se hayan presentado a la Compaa
con anterioridad a la fecha de terminacin del contrato; o
iv) La recuperacin de la salud o vigor vital respecto del Accidente, Enfermedad o Padecimiento
cubierto que haya afectado al Asegurado.

b)

Si la pliza se renueva o recontrata.


Sin interrupcin alguna a peticin del Contratante, se continuarn pagando los gastos complementarios
por cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto hasta agotar la Suma Asegurada o Periodo
de Pago de Siniestro o la recuperacin de la salud o vigor vital respecto del Accidente, Enfermedad
o Padecimiento cubierto que haya afectado al Asegurado, lo que ocurra primero, siempre y cuando la
renovacin o recontratacin mantenga condiciones de aseguramiento congruentes con las originalmente
contratadas en lo que se refiere a:
i) Periodo de beneficio en caso de cancelacin o no renovacin.
ii) Ubicacin geogrfica y ubicacin en plan de acuerdo con el nivel de costos de los Prestadores
en Convenio.
iii) Coberturas adicionales (opcionales).
iv) Participacin del Asegurado en el siniestro (Deducible y Coaseguro).

ndice

42

5. Periodo de Gracia

Lapso contado a partir de la fecha de inicio de vigencia de la pliza o primer recibo para el pago de la prima,
que tiene el Contratante para liquidar el total de la prima o la fraccin correspondiente.
Si no hubiese sido pagada la prima o la fraccin correspondiente, en los casos de pago en parcialidades,
dentro del trmino estipulado en la cartula de pliza, los efectos del contrato cesarn automticamente a
las doce horas del ltimo da de ese plazo.
En caso de siniestro dentro del periodo de gracia, la Compaa podr deducir de la indemnizacin, el total de
la prima pendiente de pago, o las fracciones de sta no liquidadas hasta completar la totalidad de la prima
correspondiente al periodo del seguro contratado. En este caso no proceder el servicio de Pago Directo.
Durante el periodo de gracia para el pago de la prima o cualquiera de sus fracciones, no aplicar el pago de
gastos mdicos mediante la modalidad de Pago Directo para ningn siniestro, los cuales en su caso podrn
ser tramitados bajo el esquema de rembolso.

6. Periodo al Descubierto

Periodo durante el cual el Asegurado no goza de los beneficios del presente contrato de seguro. Se genera
por falta de pago de primas. No proceder el pago de gastos erogados durante este periodo o Padecimientos
o Accidentes cuyos sntomas y/o signos se hayan manifestado durante dicho periodo.

7. Correccin del Contrato de Seguro y Notificaciones


a)

b)

Correccin del Contrato de Seguro


Si el contenido de la Pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podr
pedir la rectificacin correspondiente dentro de los 30 (treinta) das naturales posteriores a la fecha de
inicio de vigencia de la pliza. Transcurrido este plazo, se considerarn aceptadas las estipulaciones
de la Pliza o de sus modificaciones (artculo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Slo tendrn
validez las modificaciones acordadas previamente entre el Contratante y la Compaa que consten
por escrito mediante los Endosos registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas. Los
agentes o cualquier otra persona no autorizada especficamente por la Compaa carecen de facultad
para hacer modificaciones o correcciones al Contrato de Seguro y sus Endosos.
Notificaciones
Toda comunicacin entre la Compaa, el Asegurado y/o el Contratante debern hacerse por escrito
a los domicilios sealados en la cartula de la Pliza. El Contratante deber notificar por escrito a la
Compaa cualquier cambio de domicilio efectuado durante la vigencia de la Pliza. Las notificaciones
que la Compaa haga al Contratante, se dirigirn al ltimo domicilio que ste haya proporcionado
por escrito a la Compaa.

8. Vigencia

Salvo pacto en contrario, la vigencia de este Contrato de Seguro ser de un ao y entra en vigor desde la
fecha estipulada en la cartula de la pliza.

9. Primas

Es la contraprestacin econmica prevista en el Contrato de Seguro a cargo del Contratante, a favor de la


Compaa, cuyo pago podr ser pactado de forma anual o en parcialidades, segn establezca la presente pliza.
La prima total de la Pliza es la suma de las primas de cada uno de los Asegurados correspondientes a
las coberturas contratadas, de acuerdo con su ocupacin, sexo y edad alcanzada en la fecha de inicio de
vigencia o fecha de alta del Asegurado. En cada renovacin, la prima se actualizar de acuerdo con la edad
alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando las tarifas en vigor a esa fecha, registradas en nota
tcnica ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas. El incremento de primas en cada renovacin ser
el que resulte de calcular y actualizar, con informacin suficiente, homognea y confiable, los parmetros de
la prima conforme a lo establecido para tales efectos en la nota tcnica.

ndice

43

La prima correspondiente a cada uno de los recibos vencer al inicio de cada periodo pactado, estipulado
en la cartula de la pliza. Si no hubiese sido pagada la prima o la fraccin correspondiente, en los casos
de pago fraccionado, dentro del trmino estipulado en la cartula de pliza, los efectos del contrato cesarn
automticamente a las doce horas del ltimo da de ese plazo, de conformidad con el artculo 40 de la Ley
Sobre el Contrato de Seguro.
Cualquier prima vencida y no pagada ser deducida de cualquier cantidad a favor del Asegurado.
Lugar de pago
Las primas convenidas podrn ser pagadas mediante pago referenciado en banco o a travs de transferencia
electrnica de fondos a favor de AXA Seguros, S.A. de C.V.; para lo cual, el Contratante deber obtener y
conservar el comprobante de dicha operacin para futuras referencias y aclaraciones. Los pagos de primas
tambin podrn efectuarse mediante domiciliacin bancaria; servirn como recibo el estado de cuenta del
cliente o el comprobante de pago del banco emisor.

10. Cancelacin del Contrato

Este contrato podr cesar en sus efectos en el siguiente caso:


a) Si el Contratante no realiza el pago de la prima respectiva dentro del plazo convenido.

11. Terminacin de Contrato

Este contrato podr cesar en sus efectos o resolverse por mutuo consentimiento en el siguiente caso:
a) Cuando el Contratante decide dar por terminado el Contrato de Seguro. Si esto ocurre despus de
los 30 (treinta) das naturales de inicio de vigencia de la Pliza, la Compaa devolver 60% de la
prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la Pliza (prima no devengada)
sin incluir derechos de pliza, siempre y cuando no exista un siniestro abierto en la vigencia durante
este perodo. En caso contrario se devolver el total de la prima pagada siempre y cuando no exista
un siniestro abierto.

12. Terminacin Anticipada

En esta Clusula, el Contratante y la Compaa reconocen y ratifican que, acorde a lo establecido en la Ley
Sobre el Contrato de Seguro, el presente contrato est regido por el principio de la buena fe.
El Contratante expresamente conviene en que la Compaa estar facultada para dar por terminado
anticipadamente el presente contrato, y sin necesidad de intervencin judicial alguna, cuando del anlisis
de la informacin o la documentacin que presenten los asegurados o contratante para sustentar cualquier
reclamacin de pago o rembolso, se pueda presumir razonablemente que el Contratante, el Asegurado, los
representantes de stos con la finalidad de hacer incurrir en error a la Compaa, disimule o altere cualquier
hecho que incida directa o indirectamente de cualquier forma, en las obligaciones que conforme a este
Contrato asume la Compaa, tales como:
a) Disimular, omitir o declarar falsa o inexactamente, las circunstancias correspondientes a la realizacin o
reclamacin del siniestro y/ o las consecuencias de la reclamacin o de la realizacin del siniestro; o,
b) Falsificar o alterar los documentos, pblicos o privados en que se fundamente su reclamacin; o,
c) Utilizar y/o presentar documentos falsificados o alterados ya sean pblicos como privados para
fundar la existencia o actualizacin del riesgo amparado o cualquier reclamacin de pago o rembolso
o fundar o justificar cualquier situacin o circunstancia relativa al siniestro.
Al efecto, la Compaa notificar por escrito y de manera fehaciente al Contratante y al Asegurado la terminacin
anticipada del contrato, los motivos de la misma y los elementos de conviccin con que al respecto cuente,
dentro de los 15 (quince) das hbiles siguientes a la fecha en que la propia Compaa haya contado con los
elementos, documentos o informaciones, inherentes al hecho correspondiente.

ndice

44

Recibido el aviso a que se refiere el prrafo anterior por el Contratante o el Asegurado o los representantes
de stos, cesarn los efectos a futuro del Contrato de Seguro terminado anticipadamente, y la Compaa
quedar liberada de cualquier obligacin de pago o responsabilidad de cualquier otro tipo relacionados con
la reclamacin que motiv la terminacin anticipada del Contrato, as como de las derivadas del siniestro
que con su presentacin se pretenda concretar o afectar.
Sin embargo, la Compaa cumplir ntegramente y de acuerdo con los Lmites Mximos de Responsabilidad,
Sumas Aseguradas y dems trminos y condiciones pactadas en este Contrato, incluyendo las obligaciones
de pago derivadas o que puedan derivarse de las reclamaciones y siniestros que se hubieren presentado y
reclamado con anterioridad vlidamente hasta antes de la terminacin anticipada y sean distintos a la que
motiv la terminacin anticipada del Contrato.
Bajo ninguna circunstancia la Compaa pagar reclamaciones de pago presentadas con posterioridad a
la fecha en que se haya notificado la terminacin anticipada de contrato.
Lo mismo se observar en el caso de que, el Contratante y/o el Asegurado o los representantes de stos,
incurriendo en cualquiera de las causales previstas en esta Clusula, hayan obtenido un lucro indebido en
perjuicio de la Compaa.
En todo caso, la Compaa tendr derecho a conservar la prima devengada hasta el momento de la terminacin,
pero reintegrar al contratante o asegurado, segn corresponda, la parte que, en las circunstancias descritas,
se deje de devengar.

13. Revelacin de Comisiones

Durante la vigencia de la Pliza, el Contratante podr solicitar por escrito a la Compaa que le informe el
porcentaje de la prima que, por concepto de comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario o
persona moral por su intervencin en la celebracin de este Contrato de Seguro. La Compaa proporcionar
dicha informacin, por escrito o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder de 10 (diez) das
hbiles posteriores a la fecha de recepcin de la solicitud.

14. Altas

Cualquier persona que cumpla los requisitos establecidos por la Compaa podr ser incluida en la cobertura
mediante solicitud del Contratante y aceptacin de la Compaa, conforme a las pruebas de asegurabilidad
que queda facultada para pedir.
Para que los hijos nacidos durante la vigencia de la Pliza queden cubiertos desde su fecha de nacimiento
hasta la fecha de vencimiento de la misma, se debe cumplir lo siguiente:
Que la Madre Asegurada que d a luz tenga al menos 10 meses de alta en esta Pliza o de Antigedad
Reconocida en AXA Individual, al momento del parto o cesrea y
Se notifique a la Compaa dentro de los 30 das posteriores a ocurrido el nacimiento.
En ambos casos la Compaa cobrar al Contratante una prima calculada proporcionalmente desde la fecha
del movimiento hasta el vencimiento de la Pliza y emitir el recibo correspondiente.
Una vez aceptada la inclusin del Asegurado, deber efectuarse el pago de la prima correspondiente.

15. Bajas

En caso de solicitar la baja de algn(os) de el(los) Asegurados de la Pliza, deber realizarse por escrito
con firma del Contratante. La baja aplicar a partir de la fecha de la solicitud de la misma y por lo tanto los
beneficios del seguro para estas personas cesarn desde ese momento, devolvindose al Contratante 60%
de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la Pliza (prima no devengada) sin
incluir derechos de pliza.

ndice

45

16. Ajustes

En caso de altas de Asegurados o de aumento de beneficios, la Compaa cobrar al Contratante una prima
calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento de la Pliza y emitir el
recibo correspondiente. En el caso de bajas de Dependientes Econmicos o disminucin de beneficios, se
proceder en forma similar, devolvindose al Contratante 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no
transcurrido de vigencia de la Pliza (prima no devengada) sin incluir derechos de pliza.
Cuando el Contratante solicite cambio de Plan o de condiciones, la Compaa podr reconocer antigedad
siempre y cuando las nuevas condiciones solicitadas sean congruentes en cobertura, Suma Asegurada,
Periodo de Pago de Siniestro, Gama Hospitalaria, Deducible y Coaseguro. Lo anterior, en el entendido de que
la Compaa podr llevar a cabo procedimientos de seleccin mdica.

17. Cambio de Plan

En caso de que la Compaa acepte el cambio de plan solicitado por el Contratante y la pliza cuente con un
siniestro abierto, ste se pagar con las condiciones menores entre ambos planes, aplicando el Coaseguro
mayor y ajustando el Deducible y tope de Coaseguro al mayor entre ambos planes.

18. Determinacin de Preexistencia en Caso de Duda

A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la Preexistencia de Enfermedades y/o Padecimientos,


la Compaa, como parte del procedimiento de suscripcin, podr requerir al Asegurado que se someta a
un examen mdico.
Al Asegurado que se haya sometido al examen mdico a que se refiere el prrafo anterior, no podr aplicrsele
la clusula de preexistencia respecto de enfermedad y/o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que
se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen mdico.
En el caso de que el Asegurado manifieste la existencia de una enfermedad y/o padecimiento ocurrido antes
de la celebracin del contrato, la Compaa podr o no aceptar el riesgo declarado.

19. Separacin de Pliza

Cualquier Asegurado que haya solicitado su baja de la Pliza, podr solicitar su inclusin a una pliza nueva o
a una pliza existente en el mismo plan, coberturas y caractersticas, si dicha solicitud y el pago de la prima
de Seguro correspondiente se realiza dentro de los 30 (treinta) das naturales siguientes a la fecha de su
baja. No requerir para ello pruebas de asegurabilidad.
En caso contrario podr contratar una Pliza nueva pasando por el proceso de contratacin de Pliza nueva.

20. Renovacin y/o Recontratacin

Este Contrato de Seguro se renovar por periodos de un ao. Dicha renovacin, se realizar a peticin del
Contratante dentro de los ltimos 30 das de vigencia de cada periodo.
La renovacin y/o recontratacin de la pliza se har de acuerdo a los planes que se encuentren vigentes,
siempre y cuando el Contratante lo solicite previa notificacin por escrito durante los ltimos 30 (treinta) das
naturales de vigencia de la pliza.
El pago de prima acreditada mediante el recibo, extendido en las formas usuales de la Compaa, se tendr
como prueba suficiente de tal renovacin.
En el caso de Asegurados con siniestros en curso de pago, si a consecuencia de Enfermedad, Accidente, acto
de autoridad o delincuencia, demuestra que se encontraba totalmente impedido o incapacitado para manifestar
su voluntad de renovar dentro del plazo previsto para la renovacin; la Compaa, a solicitud del Asegurado
dentro de los 30 das posteriores al momento en que hubiese recobrado la capacidad de manifestarlo y sin
que el periodo de la presunta incapacidad o impedimento exceda de 1 ao, le renovar y/o recontratar el
seguro en cuestin y reconocer sus derechos derivados de la antigedad que dicho plan tena, as como el

ndice

46

pago de los gastos mdicos que se hubiesen derivado de padecimientos cubiertos en el seguro en cuestin,
debiendo el Asegurado cubrir el pago de las primas que en su caso debi pagar a la Compaa durante el
periodo que estuvo incapacitado.
En el caso de Asegurados en los que no existan siniestros en curso de pago, si a consecuencia de Enfermedad,
Accidente, acto de autoridad o delincuencia, demuestra que se encontraba totalmente impedido o incapacitado
para manifestar su voluntad de renovar dentro del plazo previsto para la renovacin; la Compaa, a solicitud
del Asegurado, dentro de los 30 das posteriores al momento en que hubiese recobrado la capacidad de
manifestarlo y sin que el periodo del presunto impedimento o incapacidad exceda a 1 ao, le renovar y/o
recontratar el seguro en cuestin y reconocer sus derechos derivados de la antigedad que tena dicho
plan, as como el pago de los gastos mdicos que se hubiesen derivado de padecimientos cubiertos en el
seguro en cuestin erogados durante la vigencia que termin, debiendo el Asegurado cubrir las primas que en
su caso debi pagar a la Compaa durante el periodo que estuvo incapacitado. En estos casos la Compaa
no cubrir los gastos mdicos derivados de enfermedades o accidentes erogados con posterioridad a los 30
das siguientes a la fecha de conclusin del periodo inmediato anterior de vigencia del seguro.

21. Rehabilitacin

Si la pliza se cancela por falta de pago, el Contratante podr rehabilitar el seguro, si dentro de los 30
(treinta) das siguientes al trmino del periodo de gracia sealado en la clusula 9. Primas de la seccin VI.
Clusulas generales, paga la prima o la parte correspondiente a ella si se ha pactado su pago fraccionado.
Los efectos del presente seguro se rehabilitarn a partir de la hora y da sealados en el comprobante de
pago. En caso de que el comprobante de pago no contenga la hora se entender rehabilitado el seguro desde
las cero horas de la fecha de pago. En caso de pago fraccionado, aplica nicamente para el primer recibo.

En ningn caso, la Compaa cubrir siniestros ni sus complicaciones, ocurridos durante


el periodo al descubierto, as como Padecimientos detectados durante este periodo.
22. Prescripcin
Todas las acciones que se deriven del presente Contrato de Seguro prescribirn en dos aos, contados en
los trminos del artculo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les
dio origen, salvo los casos de excepcin consignados en el artculo 82 que establece lo siguiente: Todas las
acciones que se deriven de un Contrato de Seguro prescribirn en dos aos, ... el plazo no correr en caso
de omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el da en que la empresa
haya tenido conocimiento de l; y si se trata de la realizacin del siniestro, desde el da en que haya llegado a
conocimiento de los interesados, quienes debern demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realizacin.
La prescripcin se interrumpir no slo por causas ordinarias, sino tambin por el nombramiento de perito
la iniciacin del procedimiento conciliatorio establecido en el artculo 68 de la Ley de Proteccin y Defensa
al Usuario de Servicios Financieros.
Asimismo, el trmino de la prescripcin se suspende al interponer una reclamacin ante la Unidad
Especializada de Atencin de Consultas y Reclamaciones de la Compaa, conforme a lo dispuesto por
el artculo 50 bis de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

23. Zona de Cobertura (Territorialidad)

Los gastos mdicos debern ser erogados dentro de la Repblica Mexicana.


En caso de contratar una de las siguientes coberturas adicionales: Emergencia en el Extranjero, Enfermedades
cubiertas en el Extranjero, Atencin Mdica en el Extranjero, los gastos mdicos erogados fuera del territorio
nacional podrn ser cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas condiciones generales para dichas
coberturas adicionales.
Para efectos de este Contrato solamente estarn protegidos por este seguro los Asegurados que vivan
permanentemente en la Repblica Mexicana.

ndice

47

El Contratante y/o Asegurado tienen la obligacin de notificar a la Compaa el lugar de residencia de sus
Asegurados cuando stos no vivan en el mismo domicilio del Titular, as como el cambio de residencia de
los mismos.
La Compaa podr solicitar la documentacin que considere necesaria para corroborar la residencia o
el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para atencin fuera del
territorio nacional.

24. Moneda

Los valores del contrato de seguro estn denominados en moneda nacional. Los montos que aparecen en
este documento se reflejan de acuerdo a la moneda o unidad de valor elegida al momento de la contratacin.
Todos los pagos en el Contrato de Seguro debern efectuarse en Moneda Nacional al tipo de cambio que
publique el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin del da en que se realicen dichos pagos
de conformidad con el artculo 8 de la Ley Monetaria vigente al momento de hacer el pago. La moneda en
que se emiti este Contrato de Seguro no podr ser modificada, es decir, no habr conversin de moneda
en Suma Asegurada ni Prima.
Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones del Contrato,
sern reembolsados en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones en Moneda
extranjera pagaderas en la Repblica Mexicana dictado por el Banco de Mxico y publicado en el Diario Oficial
de la Federacin del da en que se realice el rembolso de dichos gastos.

25. Omisiones o Inexactas Declaraciones

El contratante y/o Asegurado estn obligados a declarar por escrito a la Compaa, de acuerdo con el
cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las
condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del Contrato
de Seguro, de acuerdo a lo establecido en el artculo 8 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Si el Contrato de Seguro se celebra por un representante del Asegurado, debern declararse todos los
hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado de acuerdo a lo
establecido en el artculo 9 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deber declarar todos los hechos importantes
que sean o deban ser conocidos del tercero asegurado o de su intermediario, de acuerdo a lo establecido
en el artculo 10 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refieren los artculos 8, 9 y 10 de la Ley
sobre el Contrato de Seguro, facultar a la Compaa para considerar rescindido de pleno derecho el contrato,
aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro.
La Compaa comunicar en forma autntica al asegurado o a sus beneficiarios, la rescisin del contrato
dentro de los treinta das naturales siguientes a la fecha en que la propia empresa conozca la omisin o
inexacta declaracin.

26. Agravacin del Riesgo

Para todos los efectos del presente contrato es cuando se produce un nuevo estado distinto al que exista
al celebrarse el Contrato de Seguro, respecto de lo declarado en la solicitud y que sirvi de base para la
apreciacin del riesgo por parte de la Compaa; as como lo derivado de situaciones en las que el Asegurado
se haya expuesto en incumplimiento a los artculos 52, 53 y 54 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
El Asegurado deber comunicar a la Compaa las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el
curso del seguro, dentro de las 24 horas siguientes al momento en que las conozca. Si el Asegurado omitiere
el aviso de agravacin de riesgo o si l provoca una agravacin esencial del riesgo, cesarn de pleno derecho
las obligaciones de la Compaa en lo sucesivo de acuerdo a lo establecido en el artculo 52 de la Ley sobre
el Contrato de Seguro.

ndice

48

27. Competencia

En caso de controversia, el reclamante podr hacer valer sus derechos ante:


a) La Unidad Especializada de Atencin de Consultas y Reclamaciones de la Compaa.
b) El Protector del Asegurado AXA, sujeto a los trminos y condiciones de su operacin. Trminos y
Condiciones en www.elprotectoraxa.com.mx.
c) La Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(Condusef), pudiendo a su eleccin, determinar la competencia por territorio, en razn del domicilio
de cualquiera de sus delegaciones, en trminos de los artculos 50 Bis y 68, 70,71 y 72 bis de la Ley
de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, y 136 de la Ley General de Instituciones
y Sociedades Mutualistas de Seguros.
Las reclamaciones por riesgos cubiertos bajo el presente contrato debern presentarse dentro del trmino
de 2 (dos) aos contados a partir de que se suscite el hecho que les dio origen, como lo dispone el artculo
65 de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
De no someterse las partes al arbitraje de la Condusef, o de quien sta o la Compaa proponga, se dejarn
a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante los tribunales competentes del domicilio
de dichas delegaciones. En todo caso, queda a eleccin del reclamante acudir ante las referidas instancias
administrativas o directamente ante los citados tribunales.
Datos de contacto:
Unidad Especializada de Atencin a Clientes de AXA Seguros (UNE):
Telfonos:
En el territorio nacional: 01 800 737 76 63 (opcin 1)
En el Distrito Federal: 5169 2746 (opcin 1)
Direccin: Insurgentes Sur 3900, Col. Tlalpan, Del. Tlalpan C.P. 14000, en la Ventanilla Integral de atencin
de AXA. Para consultar otras oficinas de atencin en el pas ver: www.axa.mx/Personas/ServicioAXA/
centrosatencion
En el horario de atencin de lunes a jueves de 8:00 a 17:30 horas y viernes de 8:00 a 16:00 horas.
Registro electrnico de comentarios: axa.mx/Personas/ServicioAXA/Contactanos/Paginas/Quejas.aspx
Condusef
Telfonos:
En el territorio nacional: 01 800 999 8080
En el Distrito Federal: (55) 53 40 0999
Direccin: Av. Insurgentes Sur #762, Col. Del Valle, Mxico, D.F., C.P. 03100.
Para consultar las oficinas de atencin en el resto del pas ver:
www.condusef.gob.mx/index.php/oficinas-de-atencin
Registro electrnico de comentarios:
asesoria@condusef.gob.mx

28. Edad

a) La edad de aceptacin para la contratacin del seguro ser desde el primer da de nacido y hasta
los 64 aos. En los casos de renovacin, la Pliza podr ser renovada de acuerdo a las clusulas de
Renovacin. Para este Contrato de Seguro no existe un lmite de edad para la renovacin.
b) Si a consecuencia de inexacta declaracin, la edad del Asegurado, al tiempo de la celebracin o en
su caso de la renovacin del Contrato de Seguro, hubiere estado fuera de los lmites fijados, los
beneficios de la presente Pliza quedarn rescindidos de acuerdo a lo establecido en los artculos
171, 172 y 173 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
c) Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicacin de la edad del Asegurado, y la prima pagada
fuese inferior a la que correspondiera realmente, la responsabilidad de la Compaa se reducir en la
proporcin que exista entre la prima correspondiente a la edad real y la prima de la edad declarada.
Para este clculo se tomarn las tarifas vigentes a la fecha de celebracin del Contrato de acuerdo

ndice

49

con el artculo 172 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. A partir de la comprobacin de la edad real
se realizar el ajuste correspondiente en primas.
d) Cuando exista un error en la edad imputable a la Compaa, se calcular la prima en base a la edad
real realizando la devolucin de prima en caso de que la prima de la edad real resulte menor. En caso
de que la prima resulta mayor el ajuste se realizar a partir de la fecha de deteccin de dicho error.

29. Siniestros

En toda reclamacin, el reclamante deber comprobar a la Compaa la realizacin del siniestro, y deber
presentar las formas de declaracin que para tal efecto se le proporcionen, los documentos mdicos y estudios
relacionados con el evento reclamado, as como los comprobantes originales de los gastos efectuados debern
cumplir con las disposiciones fiscales vigentes al momento de su expedicin, en ningn caso se aceptarn
notas de ventas. En caso de no cumplirse estos requisitos, la Compaa quedar liberada de cualquier
obligacin derivada de la correspondiente reclamacin, de acuerdo a lo siguiente:
a) Es obligacin del reclamante dar aviso por escrito a la Compaa sobre cualquier padecimiento
derivado de un Accidente o Enfermedad, en el transcurso de los primeros 5 das hbiles siguientes
de que ste ocurra.
b) Para proceder al pago de la Cobertura de Tratamiento Psiquitrico o Psicolgico por robo con violencia
o violacin, es requisito indispensable que el Reclamante adjunte la copia simple de la denuncia de
hechos presentada ante el Ministerio Pblico competente.
La Compaa quedar liberada de cualquier obligacin derivada de la correspondiente reclamacin cuando:
a) El Contratante o Asegurados obstaculicen la obtencin de informacin o investigaciones de la Compaa
con motivo de determinarse las circunstancias de la realizacin del siniestro y las consecuencias del
mismo.
b) El Asegurado no presente la informacin o documentacin solicitada por la Compaa sobre los
hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de
su realizacin y las consecuencias del mismo, dentro del trmino establecido en la clusula 21.
Prescripcin de estas condiciones, de conformidad con lo establecido en los artculos 69 y 70 de la
Ley Sobre el Contrato de Seguro.

30. Pago de Indemnizaciones de Siniestros

Siempre y cuando los gastos mdicos rebasen el Deducible contratado, la cuanta del pago se determinar
de la siguiente manera:
a) Se sumarn todos los gastos mdicos cubiertos por un mismo Padecimiento, ajustndolos a los
lmites y condiciones establecidos en el Contrato de Seguro.
b) A la cantidad resultante sealada en el prrafo anterior se descontar, primero el Deducible y despus
la cantidad por concepto de Coaseguro, de acuerdo al porcentaje y Coaseguro mximo establecido
en la cartula de la pliza.
c) El Deducible, Coaseguro as como sus lmites citados en el Contrato de Seguro se aplicarn para
cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.
d) La Compaa pagar al Asegurado, o a quien corresponda la indemnizacin que proceda, dentro de
los 30 (treinta) das naturales siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas
para fundamentar la reclamacin.
e) En caso de que el Asegurado desee que los gastos equivalentes al monto del Deducible sean
cubiertos por otras Plizas de Seguro de esta u otra institucin, deber presentar a la Compaa la
documentacin necesaria para comprobar la erogacin de dichos gastos.

ndice

50

30.1. Aplicacin de Coaseguro


a) Si el Asegurado decide acudir a un hospital con clasificacin diferente a la contratada, se aplicar
un porcentaje adicional al Coaseguro contratado sobre la factura hospitalaria, de acuerdo al
siguiente esquema:
Gama
Hospitalaria
contratada

Gama Hospitalaria de la atencin


Diamante

Esmeralda

Zafiro

Diamante

Coaseguro contratado

Reduccin de 5 puntos
Reduccin de 5 puntos
porcentuales sobre el Coaseguro porcentuales sobre el
contratado
Coaseguro contratado

Esmeralda

Aumento de 10 puntos
porcentuales sobre el
Coaseguro contratado

Coaseguro contratado

Zafiro

Aumento de 20 puntos
porcentuales sobre el
Coaseguro contratado

Aumento de 10 puntos
porcentuales sobre el Coaseguro Coaseguro contratado
contratado

Reduccin de 5 puntos
porcentuales sobre el
Coaseguro contratado

b) Todos los hospitales que no se encuentren en convenio, sern considerados como Gama
Hospitalaria Diamante para la aplicacin del coaseguro.
c) Si el asegurado recibe la atencin mdica en una zona distinta a la zona en donde se emiti
la Pliza, se aplicar el aumento o disminucin de Coaseguro sobre la factura hospitalaria, de
acuerdo a la siguiente tabla excepto para Emergencias Mdicas:
Zona de
atencin
contratada

Zona de atencin hospitalaria


Metropolitana

Monterrey

Guadalajara

Otra

Metropolitana

Coaseguro contratado

Coaseguro contratado

Reduccin de 5 puntos Reduccin de 5 puntos


porcentuales sobre el porcentuales sobre el
Coaseguro contratado Coaseguro contratado

Monterrey

Aumento de 10 puntos
porcentuales sobre el
Coaseguro contratado

Coaseguro contratado

Coaseguro contratado

Coaseguro contratado

Guadalajara

Aumento de 15 puntos
porcentuales sobre el
Coaseguro contratado

Aumento de 10 puntos
porcentuales sobre el Coaseguro contratado
Coaseguro contratado

Coaseguro contratado

Otra

Aumento de 20 puntos
porcentuales sobre el
Coaseguro contratado

Aumento de 15 puntos Aumento de 10 puntos


porcentuales sobre el porcentuales sobre el Coaseguro contratado
Coaseguro contratado Coaseguro contratado

d) En caso de que el Asegurado reciba la atencin mdica en una zona diferente y Gama Hospitalaria
contratados, aplicar la combinacin (suma) de las tablas presentadas en el inciso a y c.
e) En todos los casos existe un tope de Coaseguro a pagar por el Asegurado, que vara de acuerdo
al porcentaje de Coaseguro contratado y de la Gama Hospitalaria o Zona de atencin utilizada,
como se muestra en el siguiente cuadro:

ndice

51

Tope de Coaseguro

Coaseguro
contratado

Atencin en Gama
Hospitalaria o Zona de atencin
Superior/Diferente
$90,000

5%

Contratada o inferior
$30,000

10%

$35,000

$105,000

20%

$60,000

$120,000

30%

$80,000

$160,000

30.2 Beneficio de Aviso previo


Es el proceso por el cual el Asegurado notifica a la Compaa los eventos enlistados ms adelante,
pudiendo obtener un beneficio de reduccin de 5 puntos porcentuales sobre el coaseguro contratado.
a) Para todo tipo de cncer, leucemia, linfomas o melanomas (ciruga y/o quimioterapia y/o
radioterapia) diagnosticados con estudio de patologa, excepto carcinoma In Situ de piel; as
como Enfermedades o Padecimientos de columna vertebral, el Asegurado deber cumplir con:
Dar aviso a la Compaa desde el inicio del Padecimiento o un mximo 5 (cinco) das posteriores
al diagnstico y,
No haber iniciado tratamiento mdico derivado de dicho Padecimiento.
b) Cualquier programacin de ciruga con hospitalizacin, se deber:
Dar aviso a la Compaa desde el inicio del Padecimiento o un mximo 5 (cinco) das
posteriores al diagnstico o,
Dar aviso a la Compaa 5 (cinco) das antes de ingresar al hospital y,
No haber iniciado tratamiento mdico derivado de dicho Padecimiento.
c) Para hospitalizaciones en el extranjero, se deber:
Dar aviso a la Compaa desde el inicio del Padecimiento o un mximo 5 (cinco) das
posteriores al diagnstico o,
Dar aviso a la Compaa 10 (diez) das antes de ingresar al hospital en el extranjero y,
No haber iniciado tratamiento mdico derivado de dicho Padecimiento.
El diagnstico se determinar con la informacin mdica inicial proporcionada por el Mdico que
estableci el diagnstico definitivo as como los estudios que evidenciaron el Padecimiento.
Aplicacin de coaseguro para el Beneficio de Aviso previo:
Una vez que el Asegurado haya cumplido con las condiciones anteriores, el coaseguro se disminuir
en 5 puntos porcentuales sobre el gasto hospitalario, al contratado y especificado en la cartula
de pliza.

En adicin a lo sealado en la seccin V. Exclusiones (Gastos no cubiertos), esta


cobertura no ampara:
a) Cualquier procedimiento no aprobado por las instituciones nacionales o
internacionales de salud.
31. Inters Moratorio

En caso de que la Compaa, no obstante haber recibido los documentos e informacin que le permitan
conocer el fundamento de la reclamacin que le haya sido presentada, no cumpla con la obligacin de pagar
la Suma Asegurada dentro de los 30 (treinta) das naturales siguientes a la fecha en que la Compaa haya
recibido los documentos e informacin que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin en los
trminos del artculo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, se obliga a pagar al Asegurado o Beneficiario

ndice

52

un inters moratorio de acuerdo con lo establecido en el artculo 135 Bis de la Ley General de Instituciones
y Sociedades Mutualistas de Seguros durante el lapso que dure la mora.

32. Beneficios Fiscales

Constituyen deducciones personales para el Asegurado las primas por seguros de gastos mdicos,
complementarios o independientes de los servicios de salud proporcionados por instituciones pblicas de
seguridad social, siempre que el Beneficiario sea el propio contribuyente, su cnyuge o la persona con quien
vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes en lnea recta, conforme al artculo 151, fraccin
VI de la Ley del Impuesto sobre la Renta.
Siempre que se utilice el sistema de Pago por Rembolso el Asegurado ratifica que a su eleccin contrat por
nombre y cuenta de la Compaa los proveedores de los servicios mdicos tales como hospitales, farmacias,
laboratorios, proveedores de equipo mdico, incluyendo aparatos y prtesis que sean personas morales,
hasta por los montos sealados en los tabuladores y lmites de cobertura de esta pliza.
Los gastos que el Asegurado haya realizado por nombre y cuenta de la Compaa a favor de dichos proveedores
le sern restituidos sujeto a los tabuladores y lmites de cobertura de esta pliza.
El Asegurado podr hacer deducible de impuestos, en los trminos de la legislacin fiscal, las cantidades
que haya pagado en exceso de los lmites de responsabilidad de la Compaa; o bien, de los gastos no
cubiertos por la pliza.

33. Peritaje Mdico

En caso de que la Compaa notifique la improcedencia de una reclamacin a causa de Preexistencia, el


reclamante podr solicitar por escrito a la Compaa en su domicilio, la designacin de un Perito Mdico elegido
de comn acuerdo entre el el reclamante y la Compaa, para que este a travs de a un arbitraje privado
decida si los gastos mdicos que motivan la reclamacin del asegurado, derivan o no de un padecimiento
preexistente.
La Compaa acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este rbitro y
sujetarse al procedimiento y resolucin de dicho arbitraje, l mismo vincular al reclamante y por este hecho
se considerar que renuncia a cualquier otro derecho para dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje estar establecido por el Perito Mdico elegido por el reclamante y por la
Compaa quienes al momento de acudir a ella debern firmar el convenio arbitral.
El laudo que emita, vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no
tendr costo alguno para el reclamante.

34. Clusula especial de Servicios de Asistencia AXA Assistance

Siempre que se utilice con la primera letra en mayscula en este apartado, los trminos definidos a continuacin
tendrn el significado que aqu se les atribuye.
a. Beneficiario(s)
Personas que se encuentran dadas de alta en la Pliza.
b. Equipo Mdico de AXA Assistance
El personal mdico y asistencial apropiado que est gestionando los Servicios de Asistencia por
cuenta de AXA Assistance a un Beneficiario.
c. Representante
Cualquier persona, sea o no acompaante del Beneficiario que realice gestin alguna para posibilitar
la prestacin de los Servicios de Asistencia.

ndice

53

d. Servicios de Asistencia
Los Servicios Asistenciales que gestiona AXA Assistance a los Beneficiarios en los trminos de estas
condiciones generales, para los casos de una situacin de asistencia de un Beneficiario.
e. Situacin de Asistencia
Todo acontecimiento ocurrido al Beneficiario en los trminos y con las limitaciones establecidas
en estas condiciones generales, as como las dems situaciones descritas, que dan derecho a la
gestin de los Servicios de Asistencia.
f. Territorialidad
Los Servicios de Asistencia que se mencionan en estas Condiciones Generales, se gestionarn en
cualquier lugar de la Repblica Mexicana desde la propia Residencia Permanente del Beneficiario.
g. Viaje
Se considera que una persona se encuentra de Viaje cuando est a ms de 100 (cien) kilmetros
del centro de su poblacin de Residencia Permanente, al ocurrir una Situacin de Asistencia, hasta
por un periodo mximo de 60 (sesenta) das naturales consecutivos, despus de los cuales los
Servicios de Asistencia quedarn sin efecto.
h. Pas de Residencia
Para fines de este contrato, Repblica Mexicana.
i. Residencia Permanente (Domicilio)
El domicilio habitual en la Repblica Mexicana del Beneficiario tal como aparece en la cartula de
pliza o cualquier otro medio razonable de comprobacin.
j. Servicios de Asistencia
Los Servicios Asistenciales que gestione AXA Assistance a los Beneficiarios en los trminos de estas
Condiciones Generales, para los casos de una situacin de asistencia de un Beneficiario.
34.1. Obligaciones del Beneficiario
a. Solicitud de Asistencia
En caso de una Situacin de Asistencia y antes de iniciar cualquier accin, el Beneficiario llamar
al telfono que la Compaa le proporcione para tal servicio y proporcionar los datos siguientes:
Lugar donde se encuentra y nmero de telfono donde AXA Assistance podr contactar con el
Beneficiario o su representante.
Su nombre y su nmero de pliza.
Descripcin del problema o dolencia que le aqueje y el tipo de ayuda que precise.
El Equipo de Mdicos de AXA Assistance tendr libre acceso al Beneficiario y a su historia clnica,
para conocer su situacin y si tal acceso le es negado AXA Assistance no tendr obligacin de
gestionar ninguno de los Servicios de Asistencia.
b. Traslado Mdico Terrestre
En los casos de traslado mdico y a fin de facilitar una mejor intervencin de AXA Assistance, el
Beneficiario o su representante debern facilitar:
El nombre, direccin y nmero de telfono del hospital o centro mdico donde el Beneficiario
est ingresado o el lugar donde se encuentre.
El nombre, direccin y nmero de telfono del mdico que atienda al paciente y, de ser necesario,
los datos del mdico que habitualmente atienda al Beneficiario.

ndice

54

El equipo de Mdicos de AXA Assistance o sus representantes debern tener libre acceso al expediente
mdico y al Beneficiario para valorar las condiciones en las que se encuentra. Si se negara dicho
acceso, el Beneficiario perder el derecho a los Servicios de Asistencia.
En cada caso, el Equipo de Mdicos de AXA Assistance decidir cundo es el momento ms
apropiado para el traslado y determinar las fechas y los medios ms adecuados para el traslado,
considerando las circunstancias especiales del caso.
c. Imposibilidad de notificacin a AXA Assistance
Los servicios a que se refieren estas condiciones configuran la nica obligacin a cargo de AXA
Assistance, y slo en casos de absoluta y comprobada urgencia o imposibilidad del Beneficiario para
solicitarlos en los trminos de estas condiciones, dicho Beneficiario podr acudir directamente a
terceros en solicitud de los servicios; en tal supuesto, AXA Assistance podr rembolsar al Beneficiario
las sumas que hubiera erogado, pero exclusivamente cuando se trate de utilizacin urgente de
ambulancia terrestre. En ningn otro supuesto habr lugar a rembolso.

En caso de peligro de la vida


En situacin de peligro de muerte, el Beneficiario o su Representante debern actuar siempre con
la mxima celeridad para organizar el traslado del herido al hospital ms cercano del lugar donde
se haya producido el Accidente o la Enfermedad con los medios ms inmediatos y apropiados o
tomar las medidas ms oportunas, y tan pronto como les sea posible contactarn al telfono que
la Compaa le proporcione para tal servicio para notificar la situacin.
Uso de ambulancia terrestre sin previa notificacin a AXA Assistance
A consecuencia de Accidente o Enfermedad, que comporte la utilizacin urgente de una ambulancia
terrestre sin previa notificacin a AXA Assistance, el Beneficiario o su Representante, debern
contactar al telfono que la Compaa le proporcione para tal servicio a ms tardar dentro de las 24
(veinticuatro) horas siguientes al Accidente o Enfermedad.

A falta de dicha notificacin, AXA Assistance considerar al Beneficiario como responsable de los
costos y gastos ocurridos.

34.2. Normas generales


a. Mitigacin
El Beneficiario deber coadyuvar para tratar de evitar que los efectos de las Situaciones de Asistencia
se agraven.
b. Prescripcin de las reclamaciones
Cualquier reclamacin relativa a una Situacin de Asistencia deber ser presentada dentro de los
90 (noventa) das naturales de la fecha en la que se produzca, transcurridos los cuales se extinguir
cualquier derecho en contra de AXA Assistance y del prestador del servicio.
c. Personas que prestan los Servicios de Asistencia
Las personas que prestan los Servicios de Asistencia son en su mayor parte, contratistas independientes
elegidos por AXA Assistance con la adecuada titulacin y competencia, segn los niveles medios del
lugar, momento y circunstancias en que se gestionen los Servicios de Asistencia; AXA Assistance

y la Compaa sern responsables por la gestin de los servicios de acuerdo con


lo estipulado en este contrato, no obstante, ni la Compaa ni AXA Assistance
sern responsables con respecto a alguna atencin o falta de ella cometida por
los mdicos o instituciones mdicas, por acciones u omisiones del Beneficiario
que empeoren su estado de salud o si ste no sigue las instrucciones de manera
precisa.

ndice

55

d. Subrogacin
AXA Assistance quedar subrogada, hasta el lmite de los gastos realizados y de las cantidades
pagadas al Beneficiario, en los derechos y acciones que puedan corresponder al Beneficiario por
hechos que hayan dado lugar a la gestin de los Servicios de Asistencia.

34.3. Exclusiones particulares de los Servicios de Asistencia en viajes


I.
Las Situaciones de Asistencia ocurridas despus de trascurridos 60 (sesenta)
das naturales en viajes o vacaciones realizadas por los Beneficiarios.
II.
Las Situaciones de Asistencia ocurridas en viajes o vacaciones realizadas
por los Beneficiarios en contra de la prescripcin de algn mdico.
III. Los Beneficiarios no tendrn derecho a ser rembolsados por AXA Assistance.
IV.
Las Situaciones de Asistencia que sean generadas por cirugas programadas.
V. Tambin quedan excluidas las Situaciones de Asistencia que sean
consecuencia de:
a. La participacin del asegurado en guerra, invasin, actos de enemigos
extranjeros, hostilidades (se haya declarado la guerra o no), rebelin, guerra
civil, insurreccin, actos de terrorismo, pronunciamientos, manifestaciones,
movimientos populares, radioactividad o cualquier otra causa de fuerza
mayor.
b. Enfermedades o Accidentes imputables a fenmenos de la naturaleza de
carcter extraordinario tales como inundaciones, marejadas, terremotos,
erupciones volcnicas y tempestades ciclnicas, avalanchas de lodo,
nevada, avalanchas de nieve, tsunami, golpe de mar, huracn, trombas,
vientos tempestuosos, fenmenos hidrometeorolgicos y/o granizo.
c. Autolesiones o participacin del Beneficiario en actos criminales.
d. La participacin del Beneficiario en rias o combates, salvo en caso de
defensa propia.
e. La prctica de deportes como profesional, la participacin en
competiciones oficiales y en exhibicin.
f. La participacin del Beneficiario en cualquier clase de carreras,
competiciones, exhibiciones o contiendas y/o pruebas de seguridad,
velocidad y/o resistencia.
g. Las irradiaciones procedentes de la transmutacin o desintegracin
nuclear, de la radioactividad o de cualquier tipo de Accidente causado
por combustibles nucleares.
h. La participacin del Beneficiario en actos delictivos o contrarios a la
moral o a las buenas costumbres.
i. Traslados por las razones naturales y normales del embarazo, del parto
o por ciruga programada de cesrea.
j. Enfermedades mentales o enajenacin y estados depresivos.

ndice

56

k. Exmenes de la vista, con el fin de conseguir o corregir una graduacin,


as como procedimientos quirrgicos como queratotomas radiales u
otro tipo de cirugas con el fin de modificar errores refractarios.
l. Trasplante de rganos o miembros de cualquier tipo.
m. Enfermedades o estados patolgicos producidos por la ingestin
intencionada o administracin de txicos (drogas), narcticos o por la
utilizacin de medicamentos sin prescripcin mdica.
n. Suicidio o Enfermedades y lesiones resultantes del intento de suicidio.
o. Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesin de carcter
manual.
p. La muerte o lesiones originadas de actos realizados por el Beneficiario
con dolo o mala fe.
q. Lesiones o padecimientos menores, tales que no ameriten traslado en
ambulancia, como pueden ser: gripas, catarros, fracturas de dedos,
dolores agudos de cabeza, mencionadas de manera ilustrativa, ms no
limitativa.
r. Si por cualquier circunstancia, el Beneficiario se encontrara en calidad
de detenido por cualquier autoridad.
s. No se prestarn los Servicios de Asistencia cuando el Beneficiario no
tenga identificacin oficial.
t. La falta de la autorizacin expresa para el traslado del Beneficiario por
parte del Mdico tratante, que certifique su estabilidad clnica.
u. Rescate o aquellas situaciones en las que el Beneficiario se encuentre
bajo circunstancias que obstaculicen o impidan el acceso a l o que
pongan en peligro la vida de las personas que pudiesen proporcionarle
los Servicios de Asistencia, por encontrarse en lugares o zonas remotas,
inaccesibles, de muy difcil y peligroso acceso, muy lejanos a una poblacin
o va donde no pueda circular con seguridad y adecuadamente una
ambulancia, una gra, as como cualquier lugar o terreno cuya morfologa
o circunstancias exijan el concurso de especialistas en rescate de
cualquier tipo. A continuacin se expresan de forma enunciativa ms
no limitativa, algunos ejemplos: bosques, selvas, caminos, desiertos,
montaas, mares, lagos, presas, ros, playas, sitios alejados de carreteras
y poblaciones, as como barrancos, cuevas, laderas, picos y cimas de
cerros, montaas, sierras, plataformas petroleras, barcos, yates y dems
Accidentes del terreno o lugar.

ndice

57

VII. Artculos citados en las condiciones generales


Leyes Aplicables
El presente Contrato de Seguro se regir por lo dispuesto en la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros, Ley Sobre el Contrato de Seguro, Cdigo de Comercio y dems leyes y reglamentos
de la Repblica Mexicana vigentes y aplicables.
Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros
Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro
al hacerse exigibles legalmente, deber pagar al acreedor una indemnizacin por mora de
acuerdo con lo siguiente:
I.- Las obligaciones en moneda nacional se denominarn en Unidades de Inversin, al valor
de stas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se har en moneda nacional al valor
que las Unidades de Inversin tengan a la fecha en que se efecte el mismo.
Adems, la empresa de seguros pagar un inters moratorio sobre la obligacin denominada
en Unidades de Inversin conforme a lo dispuesto en el prrafo anterior, cuya tasa ser igual
al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados
en Unidades de Inversin de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el
Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los
meses en que exista mora;
II.- Cuando la obligacin principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago
de esa obligacin, la empresa de seguros estar obligada a pagar un inters moratorio que se
calcular aplicando al monto de la propia obligacin, el porcentaje que resulte de multiplicar
por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en dlares de los Estados
Unidos de Amrica, de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco
de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en
que exista mora;
III.- En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el clculo del inters moratorio
a que aluden las fracciones I y II de este artculo, el mismo se computar multiplicando por
1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
IV.- En todos los casos, los intereses moratorios se generarn por da, desde aqul en que
se haga exigible legalmente la obligacin principal y hasta el da inmediato anterior a aqul Art. 135 bis
en que se efecte el pago. Para su clculo, las tasas de referencia debern dividirse entre
trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el nmero de das correspondientes
a los meses en que persista el incumplimiento;
V.- En caso de reparacin o reposicin del objeto siniestrado, la indemnizacin por mora
consistir en el pago del inters correspondiente a la moneda en que se haya denominado
la obligacin principal conforme a las fracciones I y II de este artculo y se calcular sobre el
importe del costo de la reparacin o reposicin;
VI.- Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias
establecidas en este artculo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtir efecto
legal alguno. Estos derechos surgirn por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley
para la exigibilidad de la obligacin principal, aunque sta no sea lquida en ese momento.
Una vez fijado el monto de la obligacin principal conforme a lo pactado por las partes o en la
resolucin definitiva dictada en juicio ante el juez o rbitro, las prestaciones indemnizatorias
establecidas en este artculo debern ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto
de la obligacin principal as determinado;
VII.- Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamacin, aun cuando no se hubiere
demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo, el juez
o rbitro adems de la obligacin principal, deber condenar al deudor a que tambin cubra
esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y
VIII.- Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y trminos legales, no cumple con las
obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas le
impondr una multa de mil a diez mil das de salario, y en caso de reincidencia se le revocar
la autorizacin correspondiente.

ndice

58

En materia jurisdiccional, para el cumplimiento de la sentencia ejecutoriada que se dicte en


el procedimiento, el Juez de los autos requerir a la empresa de seguros, si hubiere sido
condenada, para que compruebe dentro de las setenta y dos horas siguientes, haber pagado
las prestaciones a que hubiere sido condenada y en caso de omitir la comprobacin, el
Juez lo comunicar a la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de
Servicios Financieros a efecto de que ordene el remate de valores invertidos propiedad de la
empresa de seguros, para pagar a la persona en cuyo favor se hubiere dictado la sentencia.
Dicha Comisin deber cumplir con la solicitud que al efecto le haga el Tribunal dentro de los
quince das hbiles siguientes a la fecha en que la reciba.
La competencia por territorio para demandar en materia de seguros ser determinada, a
eleccin del reclamante, en razn del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la
Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros.
Asimismo ser competente el Juez del domicilio de dicha delegacin; cualquier pacto que se
estipule contrario a lo dispuesto en este prrafo, ser nulo.
Ley Sobre el Contrato de Seguro
El proponente estar obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo
con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que
puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el
momento de la celebracin del contrato.
Si el contrato se celebra por un representante del asegurado, debern declararse todos los
hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado.
Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deber declarar todos los
hechos importantes que sean o deban ser conocidos del tercero asegurado o de su intermediario.
Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el
asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de los treinta das que sigan al da
en que reciba la pliza. Transcurrido este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones
de la pliza o de sus modificaciones.
Cualquier omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refieren los artculos 8, 9 y
10 de la presente ley facultar a la empresa Aseguradora para considerar rescindido de pleno
derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realizacin del Siniestro.
El Asegurado deber comunicar a la empresa Aseguradora las agravaciones esenciales que
tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al
momento en que las conozca. Si el Asegurado omitiere el aviso o si l provoca una agravacin
esencial del riesgo, cesarn de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo.
Para los efectos del artculo anterior se presumir siempre:
I.- Que la agravacin es esencial, cuando se refiera a un hecho importante para la apreciacin
de un riesgo de tal suerte que la empresa habra contratado en condiciones diversas si al
celebrar el contrato hubiera conocido una agravacin anloga;
II.- Que el asegurado conoce o debe conocer toda agravacin que emane de actos u omisiones
de sus inquilinos, cnyuge, descendientes o cualquier otra persona que, con el consentimiento
del asegurado, habite el edificio o tenga en su poder el mueble que fuere materia del seguro.
Lo dispuesto en los dos artculos anteriores no impedir que en el contrato se pacten
expresamente determinadas obligaciones a cargo del asegurado con el fin de atenuar el
riesgo o impedir su agravacin.
La empresa aseguradora tendr el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase
de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan
determinarse las circunstancias de su realizacin y las consecuencias del mismo.
Las obligaciones de la empresa quedarn extinguidas si demuestra que el asegurado, el
beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan
o declaran inexactamente hechos que excluiran o podran restringir dichas obligaciones.
Lo mismo se observar en caso de que, con igual propsito, no le remitan en tiempo la
documentacin de que trata el artculo anterior.

ndice

59

Art. 136

Art. 8

Art. 9
Art. 10
Art. 25

Art. 47
Art. 52

Art. 53

Art. 54
Art. 69
Art. 70

El crdito que resulte del contrato de seguro vencer treinta das despus de la fecha en
que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el
fundamento de la reclamacin.
Ser nula la clusula en que se pacte que el crdito no podr exigirse sino despus de haber
sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio.
Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirn:
I.- En cinco aos, tratndose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida.
II.- En dos aos, en los dems casos.
En todos los casos, los plazos sern contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.
El plazo que trata el artculo anterior no correr en caso de omisin, falsas o inexactas
declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el da en que la empresa haya tenido
conocimiento de l; y si se trata de la realizacin del siniestro, desde el da en que haya
llegado a conocimiento de los interesados, quienes debern demostrar que hasta entonces
ignoraban dicha realizacin.
Tratndose de terceros beneficiarios se necesitar, adems, que stos tengan conocimiento
del derecho constituido a su favor.
Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicacin de la edad del asegurado, la
empresa no podr rescindir el contrato, a no ser que la edad real al tiempo de su celebracin,
est fuera de los lmites de admisin fijados por la empresa, pero en este caso se devolver
al asegurado la reserva matemtica del contrato en la fecha de su rescisin.
Si la edad del asegurado estuviere comprendida dentro de los lmites de admisin fijados por
la empresa aseguradora, se aplicarn las siguientes reglas:
I. Cuando a consecuencia de la indicacin inexacta de la edad, se pagare una prima menor de
la que correspondera por la edad real, la obligacin de la empresa aseguradora se reducir
en la proporcin que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en
la fecha de celebracin del contrato;
II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la
inexactitud de la indicacin sobre la edad del asegurado, tendr derecho a repetir lo que hubiera
pagado de ms conforme al clculo de la fraccin anterior, incluyendo los intereses respectivos;
III. Si a consecuencia de la inexacta indicacin de la edad, se estuviere pagando una prima
ms elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estar obligada a reembolsar
la diferencia entre la reserva existente y la que habra sido necesaria para la edad real del
asegurado en el momento de la celebracin del contrato. Las primas ulteriores debern
reducirse de acuerdo con esta edad, y
IV. Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad
manifestada en la solicitud, y sta se encuentra dentro de los lmites de admisin autorizados,
la empresa aseguradora estar obligada a pagar la suma asegurada que las primas cubiertas
hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real.
Para los clculos que exige el presente artculo se aplicarn las tarifas que hayan estado en
vigor al tiempo de la celebracin del contrato.
Si en el momento de celebrar el contrato de seguro, o con posterioridad, el asegurado presenta
a la empresa pruebas fehacientes de su edad, la institucin anotar la pliza o le extender
otro comprobante y no podr exigir nuevas pruebas cuando haya de pagar el siniestro por
muerte del asegurado.
Cuando por la prdida de las actas de Registro Civil, el asegurado o los beneficiarios en
su caso, no puedan comprobar su edad con dichas constancias ni con otros documentos
fehacientes, podrn rendir informacin testimonial ante juez competente, con citacin de la
empresa aseguradora, para comprobar ese hecho. El mismo procedimiento debern seguir
los beneficiarios de la pliza si no les es dable comprobar su parentesco por los medios
normales que establece la legislacin civil correspondiente.

ndice

60

Art. 71

Art. 81

Art. 82

Art. 171

Art. 172

Art. 173

Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros


Cada Institucin Financiera deber contar con una Unidad Especializada que tendr por objeto Art. 50 bis
atender consultas y reclamaciones de los Usuarios. Dicha Unidad se sujetar a lo siguiente:
I. El Titular de la Unidad deber tener facultades para representar y obligar a la Institucin
Financiera al cumplimiento de los acuerdos derivados de la atencin que se d a la reclamacin;
II. Contar con encargados regionales en cada entidad federativa en que la Institucin Financiera
tenga sucursales u oficinas de atencin al pblico;
III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operacin y organizacin corrern a cargo de
las Instituciones Financieras;
IV. Deber recibir la consulta, reclamacin o aclaracin del Usuario por cualquier medio que
facilite su recepcin, incluida la recepcin en las sucursales u oficinas de atencin al pblico
y responder por escrito dentro de un plazo que no exceda de treinta das hbiles, contado a
partir de la fecha de su recepcin, y
V. El titular de la Unidad Especializada deber presentar dentro de los diez das hbiles
siguientes al cierre de cada trimestre, un informe a la Comisin Nacional de todas las
consultas, reclamaciones y aclaraciones recibidas y atendidas por la Institucin Financiera
en los trminos que la Comisin Nacional establezca a travs de disposiciones de carcter
general que para tal efecto emita.
La presentacin de reclamaciones ante la Unidad Especializada suspender la prescripcin
de las acciones a que pudieren dar lugar.
Las Instituciones Financieras debern informar mediante avisos colocados en lugares visibles
en todas sus sucursales la ubicacin, horario de atencin y responsable o responsables de la
Unidad Especializada. Los Usuarios podrn a su eleccin presentar su consulta o reclamacin ante
la Unidad Especializada de la Institucin Financiera de que se trate o ante la Comisin Nacional.
Las Unidades Especializadas sern supervisadas por la Comisin Nacional.
Las reclamaciones debern presentarse dentro del trmino de dos aos contados a partir de Art. 65
que se presente el hecho que les dio origen, a partir de la negativa de la Institucin Financiera
a satisfacer las pretensiones del Usuario o, en caso de que se trate de reclamaciones por
servicios no solicitados, a partir de que tuvo conocimiento del mismo.
La reclamacin podr presentarse por escrito o por cualquier otro medio, a eleccin del Usuario, en el
domicilio de la Comisin Nacional o en cualquiera de las Delegaciones o en la Unidad Especializada a
que se refiere el artculo 50 Bis de esta Ley, de la Institucin Financiera que corresponda.
La Comisin Nacional, deber agotar el procedimiento de conciliacin, conforme a las Art. 68
siguientes reglas:
I. El procedimiento de conciliacin slo se llevar a cabo en reclamaciones por cuantas
totales inferiores a tres millones de unidades de inversin, salvo tratndose de reclamaciones
en contra de instituciones de seguros en cuyo caso la cuanta deber de ser inferior a seis
millones de unidades de inversin.
I Bis. La Comisin Nacional citar a las partes a una audiencia de conciliacin que se realizar
dentro de los veinte das hbiles siguientes contados a partir de la fecha en que se reciba
la reclamacin.
La conciliacin podr celebrarse va telefnica o por otro medio idneo, en cuyo caso la Comisin
Nacional o las partes podrn solicitar que se confirmen por escrito los compromisos adquiridos.
II. La Institucin Financiera deber, por conducto de un representante, rendir un informe
por escrito que se presentar con anterioridad o hasta el momento de la celebracin de la
audiencia de conciliacin a que se refiere la fraccin anterior;
III. En el informe sealado en la fraccin anterior, la Institucin Financiera, deber responder
de manera razonada a todos y cada uno de los hechos a que se refiere la reclamacin, en
caso contrario, dicho informe se tendr por no presentado para todos los efectos legales a
que haya lugar;
La institucin financiera deber acompaar al informe, la documentacin, informacin y
todos los elementos que considere pertinentes para sustentarlo, no obstante, la Comisin
Nacional podr en todo momento, requerir a la institucin financiera la entrega de cualquier
informacin, documentacin o medios electromagnticos que requiera con motivo de la
reclamacin y del informe;

ndice

61

IV. La Comisin Nacional podr suspender justificadamente y por una sola ocasin, la audiencia
de conciliacin. En este caso, la Comisin Nacional sealar da y hora para su reanudacin,
la cual deber llevarse a cabo dentro de los diez das hbiles siguientes.
La falta de presentacin del informe no podr ser causa para suspender la audiencia referida.
V. La falta de presentacin del informe dar lugar a que la Comisin Nacional valore la
procedencia de las pretensiones del Usuario con base en los elementos con que cuente o se
allegue conforme a la fraccin VI, y para los efectos de la emisin del dictamen, en su caso,
a que se refiere el artculo 68 Bis.
VI. La Comisin Nacional cuando as lo considere o a peticin del Usuario, en la audiencia
de conciliacin correspondiente o dentro de los diez das hbiles anteriores a la celebracin
de la misma, podr requerir informacin adicional a la Institucin Financiera, y en su caso,
diferir la audiencia requiriendo a la Institucin Financiera para que en la nueva fecha presente
el informe adicional;
Asimismo, podr acordar la prctica de diligencias que permitan acreditar los hechos
constitutivos de la reclamacin.
VII. En la audiencia respectiva se exhortar a las partes a conciliar sus intereses, para tal
efecto, el conciliador deber formular propuestas de solucin y procurar que la audiencia se
desarrolle en forma ordenada y congruente. Si las partes no llegan a un arreglo, el conciliador
deber consultar el Registro de Ofertas Pblicas del Sistema Arbitral en Materia Financiera,
previsto en esta misma Ley, a efecto de informar a las mismas que la controversia se podr
resolver mediante el arbitraje de esa Comisin Nacional, para lo cual las invitar a que, de
comn acuerdo y voluntariamente, designen como rbitro para resolver sus intereses a la propia
Comisin Nacional, quedando a eleccin de las mismas, que sea en amigable composicin
o de estricto derecho.
Para el caso de la celebracin del convenio arbitral correspondiente, a eleccin del Usuario la
audiencia respectiva podr diferirse para el solo efecto de que el Usuario desee asesorarse
de un representante legal. El convenio arbitral correspondiente se har constar en el acta
que al efecto firmen las partes ante la Comisin Nacional.
En caso que las partes no se sometan al arbitraje de la Comisin Nacional se dejarn a salvo
sus derechos para que los hagan valer ante los tribunales competentes o en la va que proceda.
En el evento de que la Institucin Financiera no asista a la junta de conciliacin se le impondr
sancin pecuniaria y se emplazar a una segunda audiencia, la cual deber llevarse a cabo
en un plazo no mayor a diez das hbiles; en caso de no asistir a sta se le impondr una
nueva sancin pecuniaria.
La Comisin Nacional entregar al reclamante, contra pago de su costo, copia certificada del
dictamen a que se refiere el artculo 68 Bis, a efecto de que lo pueda hacer valer ante los
tribunales competentes;
La solicitud se har del conocimiento de la Institucin Financiera para que sta manifieste
lo que a su derecho convenga y aporte los elementos y pruebas que estime convenientes en
un plazo que no exceder de diez das hbiles.
Si la Institucin Financiera no hace manifestacin alguna dentro de dicho plazo, la Comisin
emitir el dictamen con los elementos que posea.
VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para la resolucin de la reclamacin, el
mismo se har constar en el acta circunstanciada que al efecto se levante. En todo momento,
la Comisin Nacional deber explicar al Usuario los efectos y alcances de dicho acuerdo; si
despus de escuchar explicacin el Usuario decide aceptar el acuerdo, ste se firmar por
ambas partes y por la Comisin Nacional, fijndose un trmino para acreditar su cumplimiento.
El convenio firmado por las partes tiene fuerza de cosa juzgada y trae aparejada ejecucin;

ndice

62

IX. La carga de la prueba respecto del cumplimiento del convenio corresponde a la Institucin
Financiera y, en caso de omisin, se har acreedora de la sancin que proceda conforme a
la presente Ley, y
X. Concluidas las audiencias de conciliacin y en caso de que las partes no lleguen a un
acuerdo se levantar el acta respectiva. En el caso de que la Institucin Financiera no firme
el acta, ello no afectar su validez, debindose hacer constar la negativa.
Adicionalmente, la Comisin Nacional ordenar a la Institucin Financiera correspondiente
que registre el pasivo contingente totalmente reservado que derive de la reclamacin, y dar
aviso de ello a las Comisiones Nacionales a las que corresponda su supervisin.
En el caso de instituciones y sociedades mutualistas de seguros, la orden mencionada en el
segundo prrafo de esta fraccin se referir a la constitucin e inversin conforme a la Ley
en materia de seguros, de una reserva tcnica especfica para obligaciones pendientes de
cumplir, cuyo monto no deber exceder la suma asegurada. Dicha reserva se registrar en
una partida contable determinada.
En los supuestos previstos en los dos prrafos anteriores, el registro contable podr ser
cancelado por la Institucin Financiera bajo su estricta responsabilidad, si transcurridos
ciento ochenta das naturales despus de su anotacin, el reclamante no ha hecho valer sus
derechos ante la autoridad judicial competente o no ha dado inicio el procedimiento arbitral
conforme a esta Ley.
El registro del pasivo contingente o la constitucin de la reserva tcnica, segn corresponda,
ser obligatoria para el caso de que la Comisin Nacional emita el dictamen a que hace
referencia el artculo 68 Bis de la presente Ley. Si de las constancias que obren en el
expediente respectivo se desprende, a juicio de la Comisin Nacional, la improcedencia de
las pretensiones del Usuario, sta se abstendr de ordenar el registro del pasivo contingente
o la constitucin de la reserva tcnica, segn corresponda.
XI. Los acuerdos de trmite que emita la Comisin Nacional no admitirn recurso alguno.
En caso de que la Institucin Financiera incumpla con cualesquiera de las obligaciones Art. 70
derivadas del convenio de conciliacin, la Comisin Nacional ordenar a la Institucin Financiera
correspondiente que registre el pasivo contingente que derive de la reclamacin, o en su caso,
como reserva en trminos de lo establecido en el artculo 68 fraccin X.
Las Delegaciones Regionales, Estatales o Locales de la Comisin Nacional en las que se Art. 71
presente una reclamacin, estarn facultadas para substanciar el procedimiento conciliatorio
y, en su caso, arbitral acogido por las partes, hasta la formulacin del proyecto de laudo.
Las Instituciones Financieras podrn cancelar el pasivo o reserva, cuando haya sido decretada Art. 72
la caducidad de la instancia, la preclusin haya sido procedente, la excepcin superveniente
de prescripcin proceda o exista sentencia que haya causado ejecutoria en la que se absuelva
a la Institucin. Tambin podr cancelarla cuando haya efectuado pago con la conformidad
del Usuario

VIII. Registro
La documentacin contractual y la nota tcnica que integran el producto Flex Plus, estn registradas ante la
Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los Artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D
de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros bajo el registro CNSF-S0048-0624-2014
de fecha 18 de noviembre del 2014.

ndice

63

Llmanos sin costo

01 800 911 9999

AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100, Mxico, D.F.
Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 axa.mx

AI-287 NOVIEMBRE 2014

axa.mx