You are on page 1of 2

FORM INDIKASI MASUK DAN KELUAR ICU

No
.
1.

Membutuhkan ventilator

2.

Kesadaran dengan GCS 8

3.

Sudah diintubasi

4.

RR < 8 x/mnt or > 35 x/mnt ( adanya gangguan

Kriteria Fisiologis

ventilasi : hypoxia and hypercapnia)


5.

HR < 40 x/mnt atau > 150 x/mnt (tidak stabil


dengan gambaran EKG mengancam nyawa)

6.

PaO2 < 50-60 mmHg 3

7.

SpO2 < 90% ( dengan udara ruangan )

8.

PaCO2 50 mm Hg 3

9.

pH < 7,1 or > 7,7 4

Kesimpulan
Kriteria Fisiologis untuk masuk perawatan intensive di
ICU memenuhi 2 atau lebih kriteria diatas.

Masuk
Y/T

Keluar
Y/T

FORM INDIKASI MASUK DAN KELUAR IMC


No.

Kriteria Fisiologis

1.

Tidak membutuhkan ventilator

2.

Kesadaran GCS > 8 atau 15 (tidak


diintubasi) dengan kondisi hemodynamic
stabil.

3.

Membutuhkan perawatan dan pengawasan


yang ketat (Inotropic, vasoactive agent,
insulin drip, dan koreksi elektrolit).

4.

Kelainan fungsi satu organ dengan risiko


tinggi akan terjadi komplikasi.

5.

Membutuhkan

perawatan

perioperative

pasien operasi risiko tinggi.


6.

MAP 60 mmHg.

7.

Gula darah > 250 mg/dl dengan pH < 7,35 ,


osml > 280 mg/dl

8.

Natrium serum 120 mmol/L atau 150


mmol/L3

9.

Potasium Serum < 3,5 mmol/L atau> 5,5


mmol/L 3

10.

Calsium serum ( ion) < 1 mmol/L atau > 1,3


mmol/L 3

11.

Calsium serum ( total) < 8,5 mg/dl atau >


11 mg/dl 3

Masuk
Y/T

Keluar
Y/T