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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Recomendaciones Teraputicas en menores de 12 aos de edad


Consenso de Expertos 2003
Tibisay Triana
Antonio Gonzlez Mata
Ivelisse Natera
Roque Aouad
I.- DEFINICION:
Se define como neumona adquirida en la comunidad (NAC) aquella en que las
manifestaciones clnicas se inician en el ambiente extrahospitalario o en las primeras 72
horas del ingreso; en esta definicin el IDSA incluye aquellas manifestaciones que se
inician 14 das despus del egreso hospitalario.
II.- EPIDEMIOLOGIA:
Las neumonas constituyen una de las primeras causas de morbi-mortalidad en
pases en desarrollo.
En Venezuela, el grupo de edad ms afectado son los menores de 5 aos y en
especial, los menores de un ao (Grfico 1), en los que se evidencia que la tasa de
morbilidad es de dos a tres veces mayor que en los otros grupos de edad.
Grfico 1. Morbilidad por neumonas en nios. Tasa x 10.000 habitantes. Venezuela 19972001. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica MSDS.

400
300
Tasa

200
100
0

< 1 ao

1997 1998 1999 2000 2001


239,4 373 359,7 342,8 315,9

1- 4 aos 80,11 124,6 137,2 129 197,6


5-14 aos

8,7

13

17,9 18,6 19,2

En cuanto a la mortalidad por neumona, para el ao 2001 ocup el quinto lugar en


menores de 15 aos, entre todas las causas de muerte (Tabla 1).
Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14 aos. Venezuela Ao 2001.
Diagnosticadas segn grupos de edad, ambos sexos. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica.
MSDS.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nmero de Muertes
< 1 ao
1- 4 aos
4936
1460
267
323
400
911
305
519
300
300
258
136
144
57
32
113

Total

Causa de Muerte
5-14 aos
Afecciones del perodo neonatal
4936
Anomalas congnitas
146
1873
Accidentes
654
1377
Infecciones intestinales
1216
81
Influenza y neumona
900
Deficiencias de la nutricin
41
599
Cncer
235
371
Infecciones del SNC
46
247
Suicidios y Homicidios
145
177
Septicemia
113
.
Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. DEAE-MSDS. Venezuela 1997-2001.

III.- ETIOLOGIA:
En pediatra, determinar el diagnstico etiolgico de las neumonas se ve dificultado
por lo cruento del abordaje de las vas areas inferiores en nios, la existencia de una gran
variabilidad etiolgica de acuerdo a la edad del nio y a la insuficiente sensibilidad que
poseen las tcnicas diagnsticas rutinariamente empleadas. Slo se logra aislar el agente
etiolgico entre un 40 y 60 % de los casos. Sin embargo, existen varios parmetros que
pueden ser determinantes en la sospecha del agente etiolgico involucrado, entre los cuales
destaca la edad del paciente.
Los virus continan siendo la primera causa de neumona en nios, excepto en los
recin nacidos en quienes predomina el componente bacteriano.
Entre la etiologa bacteriana el Streptococcus pneumoniae contina ocupando el
primer lugar. En los ltimos aos esta bacteria ha presentado prdida de la sensibilidad a la
penicilina (tabla 2).
Tabla 2. SIREVA. Porcentaje de Resistencia de S pneumoniae en enfermedades invasivas,
en menores de 5 aos de edad.
Ao/Antibiticos
1999
2000
2001
Penicilina
16
32,7
24,2
Cloranfenicol
12,5
5,3
15
TMP-SX
20,8
28,1
30
Clindamicina
12,5
29,8
28,3
Eritromicina
12,5
33
38,3
Tetraciclina
20,8
31,6
35
Spadola E, Snchez D. Seccin de Bacteriologa de Instituto Nacional de HigieneRafael
Rangel. Proyecto SIREVA.

40%.

La etiologa mixta virus-virus, bacteria-virus o bacteria-bacteria oscila entre un 8 a

A continuacin inclumos, por orden de frecuencia, la siguiente clasificacin del


agente etiolgico en neumona segn el grupo de edad:
Recin nacido:
Streptococcus grupo B
Enterobacterias (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus)
Staphylococcus aureus
Listeria monocytogenes
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Virus (Herpes simplex, Citomegalovirus, Enterovirus)
1 mes - 2 meses:
C. trachomatis
Virus (Sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza, adenovirus)
Streptococcus pneumoniae
Bordetella pertussis
Streptococcus grupo B
Enterobacterias
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Ureaplasma urealyticum
2 meses - 6meses:
C. trachomatis
Virus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Bordetella pertussis
6 meses - 5 aos:
Virus (Sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza, adenovirus, rhinovirus)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Streptococcus grupo A
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Mayores de 5 aos:
Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Virus (Sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza, adenovirus, rhinovirus)
IV.- EVALUACION DIAGNOSTICA:
Historia clnica
Hematologa completa
Protena C reactiva cuantitativa
Hemocultivo
Serologa especfica
Reaccin de Cadena de Polimerasa
Radiografa de trax postero anterior y lateral
SaO2 (Oxmetro de pulso o gases arteriales):
* Se debe realizar de forma rutinaria.
* La ausencia de cianosis no descarta hipoxemia.
En caso de derrame pleural : citoqumico, Gram y cultivo
del lquido pleural y ecosonograma pleural.
V.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
MENORES DE 2 AOS DE EDAD
MAYORES DE 2 AOS DE EDAD
- F Resp. > 70 x min.
-F Resp. > 50 x min.
-No se alimenta
Signos de deshidratacin.
CRITERIOS VALIDOS PARA AMBOS GRUPOS
- SaO2 < 92 %.
- Dificultad respiratoria
- Cianosis.
-Apnea , quejido
-Neumona complicada
- Social: familiares no garantizan supervisin adecuada
VI.- CLASIFICACION DE LAS NEUMONAS SEGN LA SEVERIDAD
CLINICA:.
Neumona Discreta o Leve: Taquipnea sin retraccin torcica.
Neumona Moderada: Retraccin torcica, cianosis y sin
problemas para alimentarse.
Neumona Severa: Retraccin torcica con cianosis y dificultad
para alimentarse.
VII.- FACTORES DE RIESGO PARA Streptococcus pneumoniae RESISTENTE A
PENICILINA.

Tratamiento reciente con betalactmicos (ltimos 3 meses).


Asistencia a guardera u hogares de cuidado diario.
Hospitalizacin reciente.
Menores de 36 meses de edad.

VIII.- RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:


El tratamiento inicial de la NAC es emprico e incluye:
1) Medidas Generales:
Oxigenoterapia de acuerdo a la saturacin de oxgeno.
Aporte de lquidos.
Es contraproducente y est contraindicada la fisioterapia
respiratoria.
Tratamiento de la fiebre y del dolor.
2) Antibioticoterapia: Se debe tomar en consideracin varios aspectos:
Germen probable para el grupo de edad.
Caractersticas clnicas y radiolgicas.
Historia de contactos (Micoplasma pneumoniae; virus sincitial respiratorio,
Influenza).
Factores de riesgo para resistencia bacteriana.
Patrones locales de sensibilidad bacteriana.
Esquema de inmunizaciones (Hib, Streptococcus pneumoniae, Infuenza).
Caractersticas del husped (Inmunocompetente o inmunosuprimido).
Identificado el germen dar tratamiento especfico.
A continuacin se especifica el tratamiento de las NAC en pediatra considerando la
edad de paciente, el patrn radiolgico y la severidad.
RECIEN NACIDO
PATRON LOBAR O PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: LEVE, MODERADA O GRAVE.
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO
Ampicilina + Aminoglicsido*
Ampicilina + Cefalosporina IIIG.
Oxacilina + Cefalosporina IIIG**
u
Oxacilina + Aminoglicsido**
*Excluda infeccin del SNC.
**Sospecha infeccin estafilocccica.

MENORES DE 2 MESES DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: LEVE
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Macrlidos VO*
Eritromicina o Claritromicina:
10 14 das
Azitromicina:
5 6 das
*Considerar el egreso a las 48 72 h

MENORES DE 2 MESES DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: MODERADA O GRAVE.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Ampicilina + Cefalosporina IIIG + Macrlidos

MENORES DE 2 MESES DE EDAD


PATRON LOBAR
FORMA CLINICA: LEVE, MODERADA O GRAVE.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

Ampicilina + Aminoglicsido*
Ampicilina + Cefalosporina IIIG.
Oxacilina + Cefalosporina IIIG**
u
Oxacilina + Aminoglicsido**
*Excluda infeccin del SNC.
**Sospecha infeccin estafilocccica.

MAYORES DE 2 MESES A 6 MESES DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: LEVE
TRATAMIENTO AMBULATORIO
No indique antibiticos
Observar

MAYORES DE 2 MESES A 6 MESES DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: MODERADA

TRATAMIENTO AMBULATORIO
Amoxicilina 80 100 mg/k/da (c/8h)*
Amoxicilina - ac.clavulnico**
Ampicilina - sulbactan**
Cefuroxime axetil.
Cefprozil
Cefpodoxime.
Ceftriaxone IM
Macrlido***
* Dosis alta de amoxicilina c/12h tiene
indicacin en otitis y sinusitis.
** Si el patrn de resistencia de Hib es
importante y/o el paciente no es inmunizado
considerar a las aminopenicilinas con inhibidor
de betalctamasas de inicio.
***Investigar C. trachomatis y/o B. pertussis

MAYORES DE 2 MESES A 6 MESES DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: GRAVE.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
* Cefuroxima
* Cefotaxima
+ Macrlidos
* Ceftriaxona
* Si no hay respuesta adecuada o hay deterioro
clnico
considerar
tratamiento
antiestafilocccico (oxacilina clindamicina).

MAYORES DE 2 MESES A 6 MESES DE EDAD


PATRON LOBAR
FORMA CLINICA: LEVE
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Amoxicilina 80 -100 mg/k/da (c/8h)*
Amoxicilina - ac.clavulnico**
Ampicilina - sulbactan**
Cefuroxime axetil.
Cefprozil
Cefpodoxime.
Ceftriaxone IM
* Dosis alta de amoxicilina c/12h tiene
indicacin en otitis y sinusitis.
** Si el patrn de resistencia de Hib es
importante y/o el paciente no es inmunizado
considerar a las aminopenicilinas con inhibidor
de betalctamasas de inicio.

MAYORES DE 2 MESES A 6 MESES DE EDAD


PATRON LOBAR
FORMA CLINICA: MODERA O GRAVE.
.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
* Penicilina Cristalina: 250.000 - 450.000
Uds/kg/da
** Cefuroxima.
** Cefotaxima o Ceftriaxona.
Evaluar la respuesta a la PNC a las 72 horas; si
resulta no satisfactoria rotar a Cefalosporinas de
III G y considerar cobertura antiestafilocccica.
*Si el paciente est inmunizado contra Hib la
eleccin es PNC, a dosis dependiente de factores de
riesgo para resistencia bacteriana.
** Paciente no inmunizado contra Hib

MAYORES DE 6 MESES A 5 AOS DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: LEVE
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Observar
Considere cultivo y/o serologas virales

MAYORES DE 6 MESES A 5 AOS DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: MODERADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Amoxicilina 80-100 mg/k/da (c/8h)*.
Amoxicilina - ac.clavulnico**
Ampicilina - sulbactan**
Cefuroxime
Cefprozil
Cefpodoxime.
Ceftriaxone IM
Macrlidos***
* Dosis alta de amoxicilina c/12h tiene indicacin
en otitis y sinusitis.
** Si el patrn de resistencia de Hib es
importante y/o el paciente no es inmunizado
considerar a las aminopenicilinas con inhibidor de
betalactamasas de inicio.
*** En sospecha de M. pneumoniae

MAYORES DE 6 MESES A 5 AOS DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: GRAVE.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
* Penicilina Cristalina
** Cefuroxima
** Cefotaxima
** Ceftriaxona

Macrlidos

Evaluar la respuesta a la PNC a las 72 horas; si


resulta no satisfactoria rotar a Cefalosporinas de
III G y considerar cobertura antiestafilocccica..
*Si el paciente est inmunizado contra Hib la
eleccin es PNC, a dosis dependiente de factores
de riesgo para resistencia bacteriana.
** Paciente no inmunizado contra Hib

MAYORES DE 6 MESES A 5 AOS DE EDAD


PATRON LOBAR
FORMA CLINICA: LEVE
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Amoxicilina 80 -100 mg/k/da (c/8h)*.
Amoxicilina - ac.clavulnico**
Ampicilina - sulbactan**
Cefuroxime
Cefprozil
Cefpodoxime
Ceftriaxone IM
* Dosis alta de amoxicilina c/12h tiene indicacin
en otitis y sinusitis.
** Si el patrn de resistencia de Hib es
importante y/o el paciente no es inmunizado
considerar a las aminopenicilinas con inhibidor
de betalctamasas de inicio.

MAYORES DE 6 MESES A 5 AOS DE EDAD


PATRON LOBAR
FORMA CLINICA: MODERADA O GRAVE.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Cefuroxima
Cefotaxima
Ceftriaxona
+ Oxacilina o Clindamicina*
* Si se sospecha Staphylococcus.

MAYORES DE 5 AOS DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: LEVE Y MODERADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Macrlidos

MAYORES DE 5 AOS DE EDAD


PATRON INTERSTICIAL
FORMA CLINICA: GRAVE.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Penicilina Cristalina*
Cefuroxima
Cefotaxima*
+ Macrlidos
Ceftriaxona*
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Amoxicilina 80 - 100 mg/k/da (c/8h)*.
Amoxicilina
- ac.clavulnico**
*Si no hay respuesta
adecuada considerar
Ampicilina
sulbactan**
cobertura -antiestafilocccica.
Cefuroxime
Cefprozil
Cefpodoxime
Ceftriaxone IM
* Dosis alta de amoxicilina c/12h tiene indicacin
en otitis y sinusitis.
** Si el patrn de resistencia de Hib es
importante y/o el paciente no es inmunizado
considerar a las aminopenicilinas con inhibidor
de betalctamasas de inicio.

MAYORES DE 5 AOS DE EDAD


PATRON LOBAR
FORMA CLINICA: LEVE

MAYORES DE 5 AOS DE EDAD


PATRON LOBAR
FORMA CLINICA: MODERADA O GRAVE.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
* Penicilina Cristalina
Cefuroxima
** Cefotaxima
** Ceftriaxona

Macrlidos

*Evaluar la respuesta a la PNC a las 72 horas;


si resulta no satisfactoria rotar a Cefalosporinas
de III G
**Considerar cobertura antiestafilocccica si no
hay respuesta satisfactoria o hay evidencia de
deterioro clnico.

NAC CON DERRAME PLEURAL, EMPIEMA O NECROTIZANTE


TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Cefotaxima
o
Ceftriaxona

+ Oxacilina o Clindamicina

* Considerar tratamiento emprico inicial con


Vancomicina

IX.-TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO CON VANCOMICINA:

Reaccin de hipersensibilidad grave a betalctamicos


Shock sptico.
Sospecha de meningitis.
Sospecha de MRSA hasta excluir la resistencia a clindamicina.
Inmunocomprometidos.

X.- TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO CON ANTIBIOTICOS DE AMPLIO


ESPECTRO (CEFALOSPORINAS DE III O IV GENERACIN, LINEZOLID)

Pacientes Graves.
Inmunocomprometidos.
Reporte en el rea de Streptococcus pneumoniae de alto nivel de resistencia MIC >
4 mcg/ml.

XI.- CONTROL RADIOLOGICO:

En caso de neumona complicada: neumona necrotizante,


derrame pleural, empiema o absceso.
Neumona redonda.
Ausencia de respuesta teraputica al tratamiento.
Inmunocomprometidos.
Si la evolucin clnica es satisfactoria, lo ideal es realizarla entre
los 14 y 21 das despus de la resolucin completa de los
sntomas.

XII.- RECORDAR:
La penicilina y otros betalactmicos alcanzan concentraciones en el intersticio y alvolo
pulmonar mayor o igual a CIM de la mayora de los Streptoccocus pneumoniae con
sensibilidad intermedia y algunos de alta resistencia. El NCCLS tomando estas
consideraciones modific el punto de corte para resistencia intermedia y alta de cefotaxima
y ceftriaxona en infecciones fuera del SNC (susceptible: Menor o igual a 1 mcg/ml,
intermedio: 2,0 mcg/ml, y resistente: Mayor o igual a 4 mcg/ml).
El derrame o la efusin pleural se desarrolla ocasionalmente en nios con
neumonas adquiridas en la comunidad y en las que se presenta cursa con efusiones no
complicadas que se resuelven con el tratamiento mdico para la neumona. Sin embargo, en
los ltimos aos ha habido un aumento en las neumonas bacterianas con efusiones
complicadas desconocindose las causas a este incremento en la frecuencia.
En la etiologa de las neumonas con efusiones complicadas (pH < 7.1, glucosa <
40mg/dl, LDH>1000, pus macroscpico, Gram con presencia de bacterias) el Streptoccocus
pneumoniae es el patgeno predominante seguido del Staphylococcus aureus y
Streptoccocus pyogenes.

En presencia de un paciente con derrame pleural que presente ms de 10mm de


reaccin pleural en la radiografa de decbito lateral debe realizarse la toracocentesis (en
derrames masivos no drenar ms de 10 cc/kg de peso), analizar el citoqumico, cultivo y
Gram del lquido pleural. Si el lquido presenta caractersticas de una efusin complicada
debe realizarse la toracotoma y drenaje pleural con aspiracin y sistema cerrado de dos o
ms frascos. A los cuatro das de la toracotoma el espacio pleural debe hallarse libre y
estril con normalizacin de la frecuencia respiratoria y de la temperatura en los primeros
siete das de tratamiento.
XIII.- DURACION DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA:

En general nunca menos de 10 das (ej. 3 das parenteral y 7 das


va oral), cada caso debe individualizarse.
En los pacientes con neumona comprobada por Staphylococcus o
con neumona complicada prolongar el tratamiento por 21 das.

XIV.- CRITERIOS DE INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS:

Incapacidad de mantener una SaO2 > 92 % con una FiO2 > 0,6.
Paciente en shock.
Incremento de la frecuencia respiratoria y el pulso con dificultad
respiratoria severa con o sin aumento en la PaCO2.
Apnea o respiracin irregular.

XV.- CRITERIOS DE EGRESO:


Siempre despus de 72 horas de haber iniciado el tratamiento
hospitalario y si ha ocurrido:
Disminucin de episodios de tos.
Mejora de mecnica ventilatoria (disminucin del tiraje,
reduccin de la frecuencia respiratoria, alivio del dolor
intercostal): < de 60 rpm en < 2 meses
< de 50 rpm en pacientes de 2 a 12 meses
< de 40 rpm en > de 12 meses
Afebril, por lo menos durante las ltimas 48 horas.
Tendencia a normalizar cuenta y frmula blanca.
Tolerancia de la va oral.

BIBLIOGRAFA

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en Imprenta.

Direccion de Vigilancia Epidemiolgica. DEAE-MSDS. Venezuela 1998 2002.


Spadolo et al. SIREVA. Seccin de Bacteriologa INH.