Professional Documents
Culture Documents
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DEFINISI
ETIOLOGI
MANIFISTASI KLINIS
PATOFISIOLOGI (Buat Diagram Panah)
KOMPLIKASI
PENGOBATAAN
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
ANALISA DATA
N
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
O
DS : DO :
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
LAPORAN KASUS
RASIONAL
NAMA : ....
NIM
: ....
AKEDEMI KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
- Nama
: ...
- Jenis Kelamin
: ...
- Agama
: ...
- Status kawin
: ...
- Pendidikan
: ...
- Pekerjaan
: ...
- Suku/Bangsa
: ...
- Alamat
: ...
- Tgl masuk RS
: ...
- Tgl Pengkajian
: ...
- Diagnosa Medis
: ...
: ...
- Umur
: ...
- Jenis Kelamin
: ...
- Pendidikan
: ...
- Pekerjaan
: ...
- Alamat
: ...
: ...
B. KELUHAN UTAMA
E. STATUS PSIKOLOGI
F. STATUS SOSIAL
G. STATUS SPIRITUAL
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
: .
2. kesadaran (GCS)
: .
3. TTV
: .
4. BB/TB
- tekanan darah
- nadi
: .
- pernafasan
: .
- suhu
: .
: .
N
O
SEBELUM SAKIT
SESUDAH SAKIT
NUTRISI
A. MAKAN
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Porsi
d. Makanan kesukaan
e. Makanan pantangan
f. Nafsu makan
g. Cara makan sendiri /dibantu
h. Kesulitan makan
B. MINUM
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Cara minum sendiri/dibantu
Masalah ;
2. ELIMINASI
A. BAB
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Warna
d. Konsistensi
e. Obstipasi
f. Penggunaan pencahar
g. Diare (cantumkan .cc)
h. Stoma (Colostomi, Ileustomy)
i. Cara pengeluaran sendiri/dibantu
B. BAK
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Warna
d. Bau, darah
e. Kesulitan
f. Inkontinensia
g. Hematuria
h. Penggunaan kateter
i. Cara proses pengeluaran dibantu
/ sendiri
MASALAH :
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
1.
Waktu tidur malam
a. Malam, pukul
b. Siang, pukul
c. Lamanya
d. Kebiasaan pengantar tidur
e. Masalah tidur
MASALAH :
4. PERSONAL HYGIENE
Pemeliharaan badan (mandi)
a. Frekuensi
b. Penggunaan sabun atau tidak
c. Cara melakukan sendiri atau
dibantu
Pemeliharaan mulut dan gigi
a. Frekuensi
b. Penggunaan sikat gigi atau
tidak
K. TERAPI PENGOBATAN
M.
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
O
1
DS :
Pasien
Hipertermi
mengatakan
DO :
2
Perubahan
nutrisi
Intolerasi
aktivitas
N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dan seterusnya
NO
DX.
KEPERAWATAN
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
IM
RASIONAL
OBSERVASI TANDA
TGL
09.00
MELAK
TANDA VITAL
PEMER
-
TANDA
RR = 3
SUHU
NADI =
TD = 1
KOMPRES HANGAT
BASAH
10.00
MELAK
HANGA
BAGIA
SUHU
MENJA
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
:
:
:
:
3. FARMAKOLOGI
....................................................................................................................................................
4. ANALISA DATA
N
DATA
O
PRIMARY SURVEY
1. AIRWAY :
2. BREATHING :
3. CIRCULATION :
4. DISABILITY :
5. EXPOSURE :
SECONDARY SURVEY
1. SAMPLE :
2. TANDA
TANDA
ETIOLOGI
MASALAH
4.
VITAL :
DOTS :
PEMERIKSAAN FISIK
5.
HEAD TO TOE :
PEMERIKSAAN
3.
PENUNJANG :
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
.
..
6. ASUHAN KEPERAWATAN
NO.
DIAGNOSA
1.
PRIMARY SURVEY
2.
SECONDARY SURVEY
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
IMPLEMENTASI
EVALUASI