You are on page 1of 2

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PENINGGALAN IBU KARMINI

Pada
hari
ini Sabtu
Tanggal 12
November
2016.
Tempat
di ..................................................................................................................................................
.... Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Wakiya
Keluarga dari
: Putra dari Ibu Narimi ( keponakan Ibu Karmini )
Alamat
: Ds.Weru Lor, Blok Karang Baru Rt09/Rw03 Kec.Weru Kab.CRB
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, selaku pemegang titipan barang sepeninggalan Ibu
Karmini.
Nama
: Robana
Keluarga dari
: Putra dari Bapak Kalbi ( keponakan Ibu Karmini )
Alamat
:
Nama
Keluarga dari
Alamat

: Udin
: Putra dari Bapak Kadmina ( Keponakan Ibu Karmini )
:

Nama
Keluarga dari
Alamat

: Hanto
: Putra dari Ibu Suratmi ( Keponakan Ibu Karmini )
:

Nama
Keluarga dari
Alamat

: Kadimi / H.Ido Ranido


: Putra dari Ibu Narimi ( Keponakan Ibu Karmini )
:

Nama
: Mario
Keluarga dari
: Anak dari Bapak Hamdiya ( Anak Tiri Ibu Karmini )
Alamat
:
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No
Jenis Barang
Jumlah
1

1 Berkas

Surat sertifikat tanah yang berada di Ds.weru Lor


Blok Karang Baru.
Seperangkat perhiasan Emas

Uang tunai

Rp.

gram

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara
ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat
dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menerima :
PIHAK KEDUA

Yang Menyerahakan,
PIHAK PERTAMA

Robana
(..)

Wakiya
(..)

Saksi

( ...)

(..)

(..)

(..)

(..)

(..)