You are on page 1of 9

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Alamat : Jln.Barito Ds.Purwasari

Purwasari,
No
Lampiran
Perihal

:
:
:

445/
/PKM-KK I/2016
1 (satu) berkas
Order/Pesanan

November 2016

Kepada Yth.
Sdr. Pimpinan
diJambi

Dengan Hormat,
Berdasarkan kebutuhan untuk system Administrasi dan pelaporan
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di FKTP Puskesmas
KuamangKuning I Tahun 2016, maka dengan ini kami mengajukan
order/pesanan 1 unit laptop merk Toshiba, apabila saudara berminat kiranya
dapat penawaran harga 1 unit laptop Thoshiba tersebut paling lambat 7 (tujuh)
hari sejak tanggal surat ini.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

FKTP PuskesmasKuamangKuning I
Kepala
Dr. Roni Eka Putra
NIP. 197610182008011002

55t – C5300 No Seri XF.149583C Jumlah 1 Unit Mengetahui. Roni Eka Putra NIP. 197610182008011002 . NamaAlat Laptop Thosiba Type Satelit C. FKTP PuskesmasKuamangKuning I Kepala Dr.DAFTAR SPESIFIKASI LAPTOP YANG DI BUTUHKAN N o 1.

Hardware.Seri Juml ah XF. Komputer PC. Notebook. printer.0 00 Selanjutnya dapat kami sampaikan bahwa harga tersebut sudah termasuk pajak dan biaya materai Dengan disampaikannya surat penawaran ini. 24 Mei 2016 No Lampiran Perihal : : : /SZ/V/2016 Kepada Yth. Kepala FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I diKuamang Kuning I Penawaran Harga Dengan Hormat. Hormat Kami Toko SAZA Computer SYAIFUL BAKRI Pimpinan . PelepatDusunPurwasariKuamangKuning 1 SPAKecamatanPelepatIlirKabupatenBungoTelp. Laptop Thosiba Type Satelit C. dll Jl. Sehubungan dengan Surat Bapak Nomor : 445/ 483 /PKM-KK I/2016 Tanggal 23 Mei 2016 perihal Order/Pesanan 1 Unit Laptop merk Thoshiba maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga 1 Unit Laptop merk Thoshiba sesuai pesanan bapak sebagai berikut: No Nama Alat 1. 081384395064 Kuamang Kuning I. maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan.149583 C 1 unit Harga Rp 6.“SAZA KOMPUTER” Sparepart.55tC5300 No. Instalasi Software.990.

Kuamang Kuning 1 SPA NilaiKontrak : Rp.(Enam juta Sembilan ratus Sembilan puluh ribu rupiah) Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. Barito Ds.Purwasari Purwasari.6.PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUAMANG KUNING I Alamat : Jln.Pimpinan SAZA Komputer diMuara Bungo Dengan hormat. tanggal 24 Mei 2016. Mengetahui FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I Kepala Dr.000. Sdr.990. 25 Mei 2016 No Lampiran Perihal : : : 445/ 484 /PKM-/2016 Penunjukan Pengadaan Kepada Yth. maka bersama ini kami tunjuk Toko : NamaToko NamaPimpinan Alamat : SAZA Computer : SyaifulBakri : Jl. 197610182008011002 . RoniEka Putra NIP.Pelepat DusunPurwasari. Setelah mempelajari berkas penawaran yang saudara sampaikan kepada kami sesuai dengan surat saudara Nomor: /SZ/V/2016.

Roni Eka Putra Jabatan : Kepala FKTP PuskesmasKuamangKuning I Alamat : Jln. Nama Jabatan : SyaifulBakri : PimpinanToko Alamat : Jl. kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Barito Ds.terhitung Tanggal 23 Mei 2016 sampai 29 Mei 2016 4.000.Purwasari Selanjutnyadisebut PIHAK I (PERTAMA) II. Nama : dr. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah pengadaan dengan jumlah sebagaimana tersebut diatas di terima dengan lengkap dan baik 100 %. perihal Penawaran Harga Barang. tanggal 24 Mei 2016. untuk melaksanakan pekerjaan Pengadaan Laptop untuk Kegiatan Operasional Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I Tahun Anggaran 2016 dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Kepala FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I Nomor : 445/ 484 /PKM-KK I/2015.pada FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I itu harus selesai dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender .990.PelepatDusunPurwasariKuamangKuning 1 SPA Selanjutnya disebut PIHAK II (DUA) Berdasarkan : 1. Barito Ds. 6. disertai dengan Berita Acara Serah Terima . Barang yang di pesanan adalah Laptop Masing-masing 1 (satu) Unit 3. Harga penunjukan pelaksanaan pekerjaan adalahRp.Purwasari SURAT PERINTAH KERJA NOMOR : 445/ 485 /PKM-KK I/2016 Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh enam bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas. Pimpinan Toko Nomor : /SZ/V/2016. 2.PPn dan Bea Materai 2.(Enam Juta Sembilan ratus Sembilan puluh ribu Rupiah) harga tersebut sudah termasuk PPh.PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUAMANG KUNING I Alamat : Jln.. Penyelesaiaan pekerjaan pengadaan laptop merk Thoshiba dengan jumlah sebagai mana tersebut diatas . tanggal 25 Mei 2016 perihal Penunjukan Pengadaan Laptop Merk Thoshiba FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I Maka PIHAK I (PERTAMA) member perintah kepada PIHAK II (KEDUA).

6. 8. Jika dari keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka tidak mungkin dilakukan pembayaran atas beban Anggaran. Pembayaran denda tersebut diatas dilakukan pihak Kedua paling lambat 7 (tujuh) hari sejak pihak kedua menerima pemberitahuan dari pihak pertama dan dibayar langsung kepada Bendahara Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I untuk selanjutnya disetorkan Kas Daerah.Barang serta bukti pembayaran sebesar Rp. maka Surat Perintah Kerja (SPK) in idinyatakan BATAL dan Pihak Kedua dikenakan denda sebagaimana yang tersebut diatas.(Enam Juta Sembilan Ratus Sembilan puluh ribu Rupiah) 5. 6. printer. Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditandatangani dengan biaya materai yang cukup. RoniEka Putra NIP. Barang yang telah dikirim sampai FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I wajib diuji fungsikan. 7.maka pihak kedua dikenakan denda untuk setiap hari keterlambatan 1% dari jumlah harga borongan.000. 197610182008011002 “SAZA KOMPUTER” Sparepart.. PIHAK II (KEDUA) Toko SAZA Computer PIHAK I (PERTAMA) FKTP PuskesmasKuamangKuning I Kepala SyaifulBakri Pimpinan Dr. Komputer PC. Bila terjadi keterlambatan dalam penyelesaian pekerjaan dari waktu yang telah ditentukan atau melampaui batas waktu yang telah ditentukan . Hardware. dll . Notebook. untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan sebaik-baiknya.990. Instalasi Software.

Nama : SAZA Komputer Jabatan : PimpinanToko Computer Alamat : Jl. Asahan Rt. PelepatDusunPurwasariKuamangKuning 1 SPAKecamatanPelepatIlirKabupatenBungoTelp.RoniEka Putra : Kepala Puskesmas FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I : Jl. kepada Pihak II (Kedua) dalam keadaan baik dan cukup berupa: N NamaAlat Type No.Jl. kami yang bertanda tangan dibawah ini : I.55tC5300 XF. Laptop Thosiba Satelit C.Purwasari. Yang Menerima Pihak II (kedua) Kepala FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I Dr.Jamabi Disebut PIHAK II (Kedua) Dalam hal ini Pihak I (Pertama) telah menyerahkan pengadaan Laptop yang berasal dari Pengadaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I Tahun Anggaran 2016.149583C Baik dan sudah diuji fungsikan Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya. 197610182008011002 Yang Menyerahkan Pihak I (Pertama) Syaiful Bakri Pimpinan PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO .Roni Eka Putra NIP. 081384395064 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG NOMOR : 445/ 32 /SZ/V/2016 Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Delapan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas. Nama Jabatan Alamat : dr. Pelepat Dusun Purwasari Kuamang Kuning 1 SPA Disebut PihakI (Pertama) II.Seri Kondisi o 1. PelepatIlir .37/01 Ds.

000..990.DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUAMANG KUNING I Alamat : Jln..Jambi Disebut PIHAK I (Pertama) 2. Nama Jabatan Alamat : Syaiful Bakri : Pimpinan Toko SAZA Computer : Jl.37 Ds. 6. tanggal 26 Mei 2016.(Enam Juta sembilan ratus Sembilan puluh ribu rupiah) Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. tanggal 25 Mei 2016 perihal Penunjukan Pengadaan Laptop Tahun 2016. 197107202005012007 Mengetahui KepalaPuskesmasKuamangKuning I Dr. 8. 4.. tanggal 24 Mei 2016 perihal Penawaran Harga Barang. Berita Acara SerahTerima Barang No : 32/ SZ /VI/2016.990.Purwasari. Yang Menerima Pihak I (Pertama) Yang Menyerahkan Pihak I (Pertama) Bendahara Dana Kapitasi JKN SyaifulBakri Pimpinan Sri NurwatiAM.Purwasari SURAT BERITA ACARA PEMBAYARAN NOMOR : 445/ 486 /PKM-TA/2016 Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas. Nama Jabatan Alamat : Sri Nurwati. 197610182008011002 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO .kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Surat Pimpinan Toko SAZA Computer Nomor : 29 / SZ /V/2016. Maka PIHAK II (Kedua) berhak mendapatkan pembayaran uang sebesar 100% x Rp. Surat Perintah Kerja Nomor : 445/ 485/PKM-KK I/2016.6.RoniEka Putra NIP. 2. 3.PelepatIlir .= Rp.Keb NIP.Pelepat Dusun Purwasari Kuamang Kuning 1 SPA Disebut PIHAK II (Kedua) Berdasarkan : 1. tanggal 23 Mei 2016 perihal Penawaran Kerjasama Pengadaan Laptop.Asahan Rt. 6.(Enam Juta Sembilan ratus Sembilan puluh ribu Rupiah) 7. 5. Jenis pekerjaan adalah pengadaan Laptop masing – masing 1 (satu) unit.Barito Ds. Nilai Order Rp. Surat Kepala FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I Nomor : 445/484 /PKM-KK I. Surat Kepala Puskesmas Kuamang Kuning I Nomor : 445/ 483 /PKM-KK I.000. AMKeb : Bendahara JKN FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I : Jl.990. tanggal 28 Mei 2016 6.000.

Selanjutnya disebut PIHAK II (Kedua) Dalam hal ini Pihak Pertama menyatakan dengan sesungguhnya telah menyerahkan barang berupa 1 (satu) Unit Laptop merk Thoshiba pada Pihak Kedua dalam keadaan baik dan cukup. .196608171987031008 Yang Menyerahkan Pihak I (Pertama) Kepala FKTP PuskesmasKuamangKuning I Dr.Sei Mengkuang Ds.Purwasari BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG NOMOR : 445/ 487 /PKM KKI/2016 Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas. Nama Jabatan Alamat : Ahmad Ansori : Bendahara Barang FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I : Jl. Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.Kuning Gading. Barito Ds. Yang Menerima Pihak II (kedua) BendaharaBarang FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I AHMAD ANSORI NIP.Purwasari Kec.DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUAMANG KUNING I Jln. 197610182008011002 . Nama Jabatan Alamat : dr.PelepatIlir Disebut PIHAK I (Pertama) 3.Roni Eka Putra NIP. Barito Ds. kami yang bertanda tangan dibawah ini : I.Roni Eka Putra : Kepala Puskesmas FKTP Puskesmas Kuamang Kuning I : Jln.