You are on page 1of 1

Data Kesehatan Mahasiswa Baru

Fakultas Pertanian Universitas Padjadjaran 2014
Nama
NPM
No Tlp. Orangtua/Wali
Jenis Kelamin
Program Studi

2x3

:
:
:
:
:

(Foto
Terbaru)

1. Penyakit apa yang sering anda alami? ..............................................................................................
Bagaimana
gejalanya
/
penyebab
dari
penyakit
tersebut? ...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.....
Kapan itu terjadi? ..............................................................................................................................
Apakah mempunyai obat sendiri?…………......................…… ..............……………......................
2. Penyakit berat apakah yang pernah anda alami dalam kurun waktu 1 tahun terakhir?
………………………………………………………………………………….................…...
3. Apakah anda pernah mengalami fraktur / patah tulang akibat kecelakaan? .................. Kapan itu
terjadi?…………………………………………… .................. ............………………………………..
4. Apakah anda pernah melakukan operasi yang diakibatkan oleh fraktur? ......... Kapan itu terjadi?..
…………………………………… .................. ....……………………………………………
5. Apakah anda pernah melakukan operasi yang diakibatkan oleh adanya penyakit dalam atau penyakit
Berat ?........... Kapan itu terjadi?……...………………………………………………………………...
6. Apakah anda mempunyai alergi, baik itu alergi terhadap lingkungan maupun alergi yang diakibatkan
oleh

makanan

/

obat

tertentu?

(kalau

ada

jelaskan

dengan

detail)

…………………………………………………………………..………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
7. Adakah
Obat
pribadi
yang
harus
dibawa
dan
Obat
apa
yang
sering
digunakan? ...............................................................................................................................................
...................
8. Apakah anda mempunyai Phobia?...............Apa?........... ........................................................................
Tulis ulang dikolom bawah dengan menggunakan pena.
“Dengan ini saya menyatakan bahwa pengisian Data Kesehatan Mahasiswa Baru
Fakultas Pertanian Universitas Padjadjaran 2014 adalah Benar, Tidak dalam tekanan
dan ditulis secara sadar.”

Jatinangor
…………................ 2014

(____________)
Catatan : Jawaban diisi langsung di kertas ini dengan menggunakan pena.