You are on page 1of 7

Laporan Kasus

Katarak Senilis Matur OS, Katarak Senilis Imatur OD


Oleh:
Davin Pannaausten
11.2013.307

Pembimbing :
dr. Vanessa M T, SpM

Fakultas Kedokteran UKRIDA


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 24 Agustus s/d 26 September 2015
RS Family Medical Center (FMC), Sentul

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 2 September 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul
Tanda Tangan
Nama

: Davin Pannaausten

NIM

: 11-2013-307

Dr. Pembimbing

: dr. Vanessa M T,SpM.

-------------------

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Tanggal Pemeriksaan

: Tn TKH
: 59 tahun
: Laki-laki
: Wiraswasta
: 26 Agustus 2015

ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 26 Agustus 2015
Keluhan Utama:
Mata kiri tidak dapat melihat sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan:
Mata kanan buram sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh mata kirinya buram sejak empat bulan SMRS.

Pasien

merasa seperti ada awan di mata kirinya. Mata kiri dirasa semakin lama semakin
buram sampai satu minggu SMRS pasien tidak dapat melihat dengan mata kirinya.
Mata kanan pasien juga dikeluhkan pasien buram sejak 1 minggu terakhir. Pasien
merasa ada kabut yang menghalangi penglihatannya di mata sebelah kanan. Keluhan
belekan, mata berair disangkal oleh pasien. Pasien tidak merasakan sakit di area mata.

Riwayat Penyakit Dahulu


a. Umum
- Asthma
- Hipertensi
- Diabetes Melitus
- Stroke
- Alergi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak tahu
: tidak ada
: tidak ada

b. Mata
- Riwayat sakit mata sebelumnya
- Riwayat penggunaan kaca mata
- Riwayat operasi mata
- Riwayat trauma mata sebelumnya

III.

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:


Penyakit mata serupa : tidak ada
Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma
: tidak ada
Diabetes
: tidak ada
Glaukoma
: tidak ada
Alergi
: tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah
: 120/80mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: afebris
B. STATUS OPTHALMOLOGIS
KETERANGAN
1. VISUS
Visus

OD
0,7

2. KEDUDUKAN BOLA MATA


Eksoftalmos
Tidak ada
Enoftalmos
Tidak ada
Deviasi
Tidak ada
Gerakan Bola Mata
Bebas ke segala arah
Strabismus
Tidak ada
Nistagmus
Tidak ada
3. SUPERSILIA
Warna
Simetris

Hitam
Simetris

OS
1/
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bebas ke segala arah
Tidak ada
Tidak ada
Hitam
Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR


Edema
Tidak Ada
Hiperemis
Tidak Ada
Nyeri tekan
Tidak Ada
Ektropion
Tidak ada
Entropion
Tidak ada
Blefarospasme
Tidak ada
Trikiasis
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Ptosis
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR


Hiperemis
Tidak Ada
Krepitasi
Tidak ada
Folikel
Tidak ada
Papil
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Anemis
Tidak ada
Lithiasis
Tidak ada
Korpus alienum
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar
Pendarahan Subkonjungtiva
Pterigium
Pinguekula
Nevus Pigmentosus
Kista Dermoid

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

7. SKLERA
Warna
Ikterik

Putih
Tidak Ada

Putih
Tidak ada

8. KORNEA
Kejernihan
Permukaan
Infiltrat
Ulkus
Perforasi
Arkus Senilis
Edema

Jernih
Rata
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Jernih
Rata
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

9. BILIK MATA DEPAN


Kedalaman
Kejernihan
Hipopion
Intraocular lense
10. IRIS
Warna
11. PUPIL
Letak
Bentuk
Refleks Cahaya Langsung
Refleks Cahaya Tak Langsung
12. LENSA
Kejernihan
Letak
Shadow test

Dalam
Jernih
Tidak ada
Tidak ada

Dalam
Jernih
Tidak ada
Tidak ada

Coklat

Coklat

Ditengah
Bulat
+
+

Keruh
Di tengah
Positif

13. FUNDUS OCULI


Batas
Tegas
Warna
Orange
Ekskavasio
Tidak ada
Rasio Arteri : Vena
2:3
C/D Ratio
0,4
Macula Lutea
Refleks +
Retina
Tidak tampak kelainan
Eksudat
Tidak ada
Perdarahan
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Ablasio
Tidak ada
14. PALPASI
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Tensi Oculi

IV.

Tidak ada
Tidak ada
N/palpasi

Ditengah
Bulat
+
+

Keruh
Di tengah
Negatif

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Tidak ada
Tidak ada
N/palpasi

RESUME
Anamnesis
Serorang laki-laki 59 tahun datang ke poliklinik mata FMC dengan keluhan
mata sebelah kiri tidak melihat sejak satu minggu SMRS. Awalnya pasien mulai

merasakan mata kirinya buram sejak 4 bulan SMRS. Pasien merasa seperti ada awan
yang menghalangi mata kirinya. Mata kirinya dirasa semakin lama semakin buram
hingga akhirnya tidak melihat 1 minggu SMRS. Mata kanan pasien terasa buram
sejak 1 minggu SMRS. Mata kanannya dirasakan berkabut menurut pasien. Pasien
belum pernah mengenakan kacamata
Dari status oftalmologis didapatkan :
OD
0,7
Jernih
Dalam
Bulat, refleks
positif
Normal
Keruh,

V.
VI.

Visus
Kornea
COA
cahaya Pupil

Shadow

Iris
test Lensa

OS
1/
Jernih
Dalam
Bulat,

refleks

cahaya

positif
Normal
Keruh, shadow test negatif

positif
Tidak tampak kelainan

Funduskopi

Tidak dapat dinilai

N/palpasi

Tekanan bola mata

N/palpasi

DIAGNOSIS KERJA
Katarak senilis matur OS, katarak senilis imatur OD
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
--Non-medikamentosa :
Melakukan rujukan ke spesialis mata, untuk dilakukan operasi katarak OS
dan penanganan lebih lanjut katarak OD
Edukasi:

VII.

Memberitahu pasien mengenai katarak


Memberitahukan kepada pasien untuk tidak menunda pergi ke dokter mata
PROGNOSIS
OCCULI DEXTRA (OD)
OCCULI SINISTRA (OS)
Ad Vitam
:
Bonam
Bonam
Ad Fungsionam
:
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam
Ad Sanationam

Dubia ad Bonam

Dubia ad Bonam

VIII.

FOLLOW UP
1 September 2015
Visus:
OD:
0,9-1
PH
OS : 1/

1,0-2

S+0,50

C-0,75

130

1,0